DIABETES: CONSIDERACIONES BASICAS EN ODONTOLOGIA

DIABETES: CONSIDERACIONES BASICAS EN ODONTOLOGIAMECANISMOS DE ABSORCION DE LA GLUCOSAMECANISMO FISIOPATOLOGICOS DE LA DIABETESAFECCIONES SISTEMICAS POR HIPERGLUCEMIAMANEJO ODONTOLOGICO ADECUADO DEL PACIENTE CON DIABETES

EN FILOSOFIA SON MAS ESENCIALES LAS PREGUNTAS QUE LAS RESPUESTASKarl Jaspers.

EN MEDICINA TAMBIENDr. Bermdez

La glucosaEs el principal sustrato energtico de la clulaPara su ingreso requiere una protena transportadora en la membrana celularSe han descrito dos sistemas de transporte de glucosa y de otros monosacridos:Transportadores de sodio y glucosa llamados SGLTY los transportadores de la glucosa llamados GLUT

Como se absorbe la glucosaLos hidratos de carbono forman una parte importante de la dieta humana. Para su utilizacin deben ser digeridos a monosacridos y posteriormente absorbidos Su digestin se lleva a cabo en dos fases: intraluminal (hidrolisis del almidon por las alfas amilasas) y parietal (por las enzimas del epitelio del intestino delgado)Finalmente el color juega un importante papel por su actuacin frente a los HC que no han sido previamente absorbidos, rescatando parte de la energa procedente de su fermentacin bacteriana.

La absorcin de HC consiste en el transporte de los mismos desde la luz intestinal hasta la sangre o sistema linftico a traves de las clulas epiteliales de la mucosa intestinal

Generalidades de la diabetes

Resistencia a la insulinaRespuesta disminuida al efecto fisiolgico de la insulina, con defectos en el metabolismo de la glucosa, lpidos, protenas y la funcin del endotelio vascular.

Prevalencia el 92-98 % de pacientes con DM2

Afecta a musculo estriado, hgado y tejido adiposo

causas: inactividad, obesidad, infecciones crnicas no tratadas

Medicamentos, hiperinsulinemia, AGL elevadosDiabetes Sndrome metablico caracterizado por una deficiencia en la produccin, liberacin y accin de la insulina a nivel celular.

Hiperglucemia sostenida que da como resultado un deterioro sistmico.

Enfermedad sistmica crnico-degenerativa con predisposicin hereditaria y de factores ambientales.

Se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas.Clasificacin Tipo 1: insulino dependiente.Tipo2 : no insulino dependiente ObesosNo obesosDiabetes secundaria asociadas con ciertas condiciones o sndromes.Disminucin de tolerancia a la glucosa (niveles entre normales y diabticos) Diabetes gestacional (intolerancia a glucosa durante el embarazo)

Patogenia

En DMT2, la masa de Islotes Pancreticos se reduce significativamenteLa insulina pierde sus capacidades estimulantesLos receptores de insulina pierden sensibilidadLa glucosa se preserva y acumula en el torrente sanguneo y se fija a los tejidos

35% clulas 65% clulas 52% clulas 48% clulas B

CANTIDAD Y EFECTOS NOCIVOS DE LA GLUCOSACUANDO LO DULCE SE VUELVE AMARGO

GLUCOSA Y SUS EFECTOSMolcula de glucosa

2PROTEINAGLUCOSILACINCADENA DE AMINOACIDOS NORMAL

CADENA DE AMINOACIDOS GLUCOSILADOS

DIABETES MELLITUSAlteracin en la produccin, cantidad, calidad o accin de la insulina o defectos e los receptores celulares. Dicha alteracin genera hiperglucemia sostenida.Se impide la absorcin de la glucosa hacia las clulasSe genera un acumulo de glucosa en la sangre y tejidosLa glucosa interacta con el oxigenoLa glucosa interacta diversas protenasLas protenas glucosiladas se vuelven disfuncionalesGeneran la activacin del sistema inmune

Glucosilacin enzimticaLa glucosilacin es la reaccin en la que un hidrato de carbono, es decir, un donante de glucosilo, esta unido a un grupo funcional hidroxilo u otro de otra molcula (N,O)La glucosilacin se refiere principalmente al proceso enzimtico que conecta glucosa a las protenas, lpidos u otros mediadores orgnicos.Se trata de un proceso de sitio especifico enzima dirigida, en oposicin a la reaccin qumica no enzimtica de la glucosilacin

BIOQUIMICA DE LA GLUCOCILACION NO ENZIMTICA DE PROTENAS

Una de las principales consecuencias fisiopatologicas de la hiperglucemia, la constituye la excesiva interaccin qumica de la glucosa con las protenas sin que haya una intervencin enzimticaEste proceso depende exclusivamente de la concentracin de la glucosa y del tiempo de contacto de este monosacrido con las protenas.El proceso de glucosilacin de las protenas se ha dividido convenientemente en dos etapas inicial o temprana y tarda o avanzada

PROTEINAS COMNMENTE GLUCOSILADAS DURANTE LOS ESTADOS DE HIPERGLUCEMIAHemoglobinaTransporte de oxigenoAlbuminaFuncin osmtica y transporteAntitrombina IIIControl de la coagulacinFibringenoControl de la coagulacinFibrinaControl de la coagulacinLDL (low density lipoprotein)Transporte de colesterolColgenoEstructura tisularMembranas endotelialesintegridad de pared vascular

Membrana glomerularFiltracin glomerularCapsula del cristalinoEnfoque de luz a la retinaProtena de mielinaConduccin del impulso elctricoTubulinaTransporte axonalProtena del cristalinoTransparencia del cristalinoHDL (high density lipoprotein)Transporte reversa de colesterol

Enfoque odontolgico de ladiabetesmellitus y sus complicaciones bucalesComplicaciones bucales causadas por ladiabetesmellituslas personas condiabetesson altamente susceptibles a las infecciones y que cuando las padecen, estas llegan a ser ms severas y de mayor duracin y dificultad para combatirlasla boca, como en otras zonas especficas de nuestro cuerpo, conviven un gran nmero de colonias de microorganismos que en condiciones normales desempean un papel primordial en el mantenimiento de la salud del individuo. Pero cuando este equilibrio se rompe, algunos microorganismos llegan a ser patgenos, es decir, capaces de comenzar un proceso de agresin en contra de su medio. Para que esto suceda, es necesario que se generen las condiciones idneas que favorezcan el desarrollo y la proliferacin de estos microbios.Ladiabetesmellitus es un padecimiento metablico con repercusiones sistmicas, es decir que afecta todos los sistemas del cuerpo y la boca no es su excepcin.

Cules son las complicaciones bucales ms importantes de la diabetesmellitus?Caries dental.Debido a las altas concentraciones deglucosaen el fluido salival, lo cual genera las condiciones ideales para el desarrollo del principal microorganismo responsable de la cariesEnfermedadperiodontal o periodontitis.Tal vez la ms comn, agresiva y destructiva de las complicaciones bucales de ladiabetes. Se caracteriza por una afectacin de las encas, en la cual comienza a apreciarse desde un sangrado constante y profuso, hasta la formacin deabscesosen la enca, las cuales causan dolor, inflamacin, mal aliento y en los casos ms dramticos y complicados, la prdida seriada de piezas dentales.Xerostomia.Es causada por dos factores: 1) La deshidratacin provocada por el padecimiento general en sus etapas iniciales,debido a la prdida excesiva de lquidos a travs de la orina y 2) Por la afectacin y agrandamiento de las glndulas salivares.

Retardo en la cicatrizacin.Las protenas que se encuentran circulando en la sangre se descomponen por efecto directo de la elevada cantidad deglucosa, lo cual provoca que los efectos reparativos de estas se vean disminuidos o alterados. La protena que se encarga principalmente de la cicatrizacin es el colgeno, la cual se ve ms afectada por el efecto nocivo de laglucosa. De ah el retardo y la disminucin en la cicatrizacin de las heridas.Candidiasis o infeccions por hongos oportunistasAlteraciones del gusto.Causadas principalmente por la afectacin de las terminaciones nerviosas gustativas, aparte de los efectos que causa el tratamiento con sulfonilureas.

Por qu es tan importante evitar las infecciones en la boca?Se ha demostrado que la presencia de infecciones crnicas en el cuerpo aumenta la resistencia de las clulas al efecto de lainsulina, dificultando su accin y, por ende, elevando los niveles deglucosaen sangre. La caries crnica no tratada puede degenerar en un proceso infeccioso, favoreciendo la formacin de abscesos y la diseminacin del contenido purulento a zonas prximas a la raz, como hueso y encas o incluso dientes vecinos.Se ha demostrado que las infecciones en las encas son mas comunes, mas agresivas y mas destructivas en los pacientes con diabetes cuando:A. se tiene mayor tiempo de padecer la enfermedadb. el control metabolico de paciente no ha sido adecuado por largos periodos de tiempoc. cuando las medidas de higiene bucal han sido escasas o inadecuadasExiste una estrecha relacin entre las infecciones de origen dental y otros padecimientos sistmicos debido a la proliferacin bacteriana sistmica que pueden llegar a generar o incluso por el simple factor de riesgo que las infecciones acarrean dentro de las endocarditis, septicemias, fiebre reumtica, complicaciones renales y procesos celulticos graves.

MANEJO MEDICO-ODONTOLOGICOEvaluacin:Cada paciente es diferente pudiendo ser el manejo fcil para algunos, pero difcil para otros. Es por eso que la historia clnica debe recolectar informacin acerca de signos sugerentes de diabetes, as como sus manifestaciones orales antes mencionadas.Si el paciente relata ser diabtico, es necesario saber desde cundo presenta la enfermedad, ya que su severidad depende de la duracin de sta.

Se necesita saber el tipo de diabetes y cmo la controla.Debemos saber si ha tenido complicaciones.Debemos conocer los resultados de los exmenes de laboratorio ms recientes. Es fundamental anotar en la ficha clnica el nombre y telfono del mdico tratante. Con esta informacin podemos relacionar su condicin oral con su estado sistmico y determinar si existe la necesidad de una evaluacin mdica previa al tratamiento.

TRATAMIENTOEl paciente diabtico pobremente o no controlado no debe recibir tratamiento odontolgico electivo hasta que su condicin sea estable y tenga una evaluacin medica previa.En caso de realizar tratamientos quirrgicos o periodontales de urgencia. Es necesaria una profilaxis antibitica para reducir el riesgo de infecciones postoperatorias y el retardo en la cicatrizacin.

Pacientes con DMNID o DMID controladas pueden ser tratados como pacientes no diabticos en la mayora de los procedimientos odontolgicos de rutina, los cuales deben ser de corta duracin, en las primeras horas de la maana, atraumticos y, en lo posible, libres de estrs.En pacientes diabticos bien controlados debe usarse un anestsico local con vasoconstrictor para asegurar un efecto anestsico profundo.

Pacientes con DMID inestable as como aquellos irresponsables o mal controlados, podran requerir cuidados especiales y coordinacin con el mdico tratante.Para realizar tratamientos quirrgicos extensos, incluyendo ciruga periodontal, puede ser necesaria la hospitalizacin, ya que sta permite un monitoreo mdico constante y poder ajustar los niveles de insulina requeridos antes, durante y despus del tratamiento odontolgico.