pere plans academia

COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES

Pere Plans RubióDirecció General de Salut Pública

Departament de Salut de Catalunya

Acadèmia de Ciències Mèdiques19 de maig de 2010

• Gasto farmacèutic en estatines• Recomanacions per reduir el colesterol• Tractaments per reduir el colesterol• Cost-efectivitat de les estatines per prevenir la

cardiopatia coronària• Cost-efectivitat de les estatines per reduir el

colesterol-LDL• Recomanacions per reduir el colesterol amb

estatines basades en el cost-efectivitat

Cost-efectivitat de les estatines

0

400

800

1200

20032008

Millio

ns d

e €

Costos de les estatines a Espanya

Font: MSCInformación Terapéutica del SNC, 2004 i 2009

Gasto farmacèutic en estatines

• Demogràfiques: - Envelliment de la població• Noves estatines• Cribatge del colesterol• Aplicacíó de les recomanacions per reduir el colesterol • Programes preventius• Augment de la demanda• Augment de prescripcions

• Control de les prescripcions • Genèrics• Preus de referència• Limitació del pressupost • Guies de pràctica clínica • Programes preventius• Co-pagaments• Recomanacions basades en el cost-efectivitat

Representa el 7% del gasto farmacèutic total

Augmenten el gasto Disminueixen el gasto

Definició d’hipercolesterolèmia

Lípid Concentració Nivell de colesterol

Colesterol LDL ≥ 190 mg/dl160-189 mg/dl130-159 mg/dl100-129 mg/dl<100 mg/dl

Molt elevatElevatModeradament elevatÒptim altÒptim

Colesterol total ≥ 240 mg/dl200-239 mg/dl<200 mg/dl

ElevatModeradament elevatÒptim

Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl40-59 mg/dl< 40 mg/dl

ElevatNormalBaix

Triglicèrits ≥ 500 mg/dl200-499 mg/dl150-199 mg/dl< 150 mg/dl

Molt elevatElevatModeradament elevatÒptim

Recomanacions per reduir elcolesterol amb estatines (NCEP)

Grup de risc C-LDL ObjectiuRisc elevat

• Cardiopatia, diabetis, altra malaltia cardiovascular• Risc de cardiopatia 20 % en 10 anys

≥ 130 mg/dl < 100 mg/dl

Risc moderat

• ≥ 2 factors de risc + risc de 10-20 %• ≥ 2 factors de risc + risc de <10 %

≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl

< 130 mg/dl < 130 mg/dl

Risc baix

• 0-1 factors de risc ≥ 190 mg/dl < 160 mg/dl

Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009

Factors de risc

Edat > 45 anys en homes

Edat > 55 anys en dones

Tabaquisme

Hipertensió arterial: ≥140/90 mmHg, tractament

Diabetis

Colesterol HDL >60 mg/dl resta 1 factor de risc

Antecedents familiars de cardiopatia

Tractaments hipolipemiants

C-total C-LDL C-HDL TG Fàrmac Dosis % % % %

Estatines 5-80 mg ↓ 15-40 ↓ 20-55 ↑ 5-12 ↓ 10-25

Resines 10-24g ↓ 15 ↓ 10-13 ↑ 2-3 =

Gemfibrozil 1.2g ↓ 15 ↓ 10-15 ↑ 10 ↓ 20-50 Ezetimiba 10 mg ↓ 20 ↓ 16 = ↓ 10

C: colesterol, TG: triglicèrits

Resines

Colesterol

NPC1L1

Esters deColesterol

X

Ezetimiba

Colesterol

Mecanisme d’acció dels fàrmacs

XFibrats

XEstatines

Receptor-LDL

ACAT

ABCG5/G8

X

Colesterol

VLDL

• Costos de medicació• Costos dels efectes secundaris• Costos de control i seguiment• Costos de la cardiopatia coronària• Reducció dels casos de cardiopatia coronària• Augment de l’esperança de vida

- Anys de vida guanyants (AVG)

- Anys de vida guanyants ajustats per qualitat de

vida (AVAQ)

Cost-efectivitat per prevenir la cardiopatia coronària

MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES

1,000 Individus

(edat)

risc decardiopatiacoronària

Viu sense cardiopatia

Mort per altra causa

mort per cardiopatiacoronària

Cardiopatiacoronària:

infart miocardiangor estable

angor inestable

n cicles

COSTOS DEMALALTIA

cardiopatia


angor inestable

INCIDÈNCIA

Factors de risc

Colesterol LDL

Edat i sexe

Tabaquisme

Pressió arterial sistòlica

Diabetis

Hipertrofia ventricular

La incidencia i mortalitat per cardiopatía coronaria s’estima per cada grup d’edat i sexe amb l’equació de Framingham: 1 P (CPC)= ----------- 1 + e*-k

L’exponent k depend de l’edat, colesterol-LDL (COL), presió arterial sistòlica (PAS), tabaquisme, hipertrofia ventricular (HVI), Intolerància a la glucosa/diabetis (Gluc)

k= -19.77 + 0.37 Edat - 0.02 Edat*2 + 0.026 COL + 0.016 PAS + 0.558 tabaquisme + 1.053 HVI + 0.602 Gluc -0.0003

Avaluació de l’efectivitat

Determinació del risc de cardiopatia

Risc de cardiopatia per a cada persona Incidència i mortalitat per cardiopatia en la població Odds Ratio per a cada factor de risc, tenint en compte els efectes d’altres factors de risc

Exemple: risc per a un nivell de colesterol de 300 mg/dl vs. 240 mg/dl és:

OR=e*β(300-240)=e*0.026(300-240)=e*1.56=4.76

Infart de miocardi Angina complicada Angina no complicada Mort subtada per cardiopatia Mort no subtada per cardioparta Casos de cardiopatia secundaris

Casos de cardiopatia coronària


1,000 Individus

(edat)

risc decardcopatiacoronària

Viu sense cardiopatía

Mort per altra causa

mort per cardiopatiacoronaria

cardiopatiaCoronària:


angor inestable

n cicles

COSTOS DETRACTAMENT

ESTATINA

Tractament

Tractament

COSTOS DEMALALTIA

Cardiopatia


angor inestable

Tractament

COST NET DEL TRACTAMENT

Tractament

↓ COLESTEROL-LDL


INCIDÈNCIA

Outputs per avaluar el cost-efectivitat

L’incidència i mortalitat de la cardiopatia coronària per 1000 persones, segons l’edat, sexe i nivell de colesterol

Els anys de vida perduts per 1,000 persones

La reducció de la cardiopatia coronària i l’augment de l’esperança de vida que pot aconseguir el tractament hipolipemiant

Costos del tractaments i els costos de la cardiopatia coronària, segons l’edat, sexe i nivell de colesterol

Costos directes que es poden reduir amb el tractament hipolipemiant

Anys de vida perduts per 1,000 en els homes amb 280 mg/dl de colesterol amb i sense tractament amb estatines

40 45 50 55 60 65 70 750

250

500

750

1000

1250

Sense tractament lovastatina 20 mg/dia

Edat

AV

per

du

ts p

er 1

,000

Anys de vida perduts per 1,000 en les dones amb 280 mg/dl de colesterol amb i sense tratament amb estatines

40 45 50 55 60 65 70 750

250

500

750

1000

1250

Sense tractament Lovastatina 20mg/dia

Edat

AV

per

du

ts p

er 1

,000

Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en els homes tractats amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell de colesterol i l’edat

40 45 50 55 60 65 70 750

50

100

150

200

250

300

350

400

240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl360 mg/dl

Edat

AV

G p

er 1

,000

in

.

Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en les dones tractades amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell de colesterol i l’edat

40 45 50 55 60 65 70 750

25

50

75

100

125

150

240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl

360 mg/dl

Edat

AV

G p

er 1

,000

in

.

Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia de lovastatina en els homes, segons el nivell de colesterol i l’edat

40 45 50 55 60 65 70 750

500

1000

1500

2000

2500

240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl360 mg/dl

Edat

Co

sto

s d

irec

tes

red

uït

s p

er i

n.

Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia de lovastatina en les dones, segons el nivell de colesterol i l’edat

40 45 50 55 60 65 70 750

200

400

600

800

240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl

360 mg/dl

Edat

Co

sto

s d

irec

tes

red

uït

s p

er i

n.

Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en els homes amb 300 mg/dl de colesterol

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-690

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

lovastatina 20mg colestiramina 12g lovastatina 40mg gemfibrozilo 1.2g

colestiramina 24g lovastatin 80mg

Edat

Co

st-e

fect

ivit

at x

1000

€

Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998

Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en les dones amb 300 mg/dl de colesterol


35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-690

50

100

150

200

250

300

350

400

lovastatina 80mg colestiramina 24g gemfibrocilo 1.2g lovastatina 40mg

colestiramina 12g lovastatin 20mg

Edat

Co

st-e

fect

ivit

at x

1000

€

Anàlisi de sensibilitat

Variable Cost-efectivitat (€) Variació

Resultats de l’estudi 34.415

Costos de tractament + 10 % - 10 %

37.856 38.143

+ 10 % - 10 %

Efectivitat + 10 % - 10 %

31.369 38.143

- 9 %+ 11 %

Abandonament + 10 % 34.712 0 %

Costs de la cardiopatia

+ 10 % - 10 %

33.862 34.999

- 2 %+ 2 %

Taxa de descomptede costos i efectes

3 % 7 %

28.666 41.283

- 17 %+ 17 %

Taxa del 0 % pels efectes

13.965 - 59 %


Cost-efectivitat de la prevenció primària per a la lovastatina 20 mg/dl en persones amb 300 mg/dl als als Estats Units

Pressiódiastòlica(mmHg)

Taba-quisme

Obesitat>130 % del pes ideal

Edat (anys)

34-44 45-54 55-64 65-74 75-84

Homes<95<95<95<95

>105>105>105>105

- + - + - + - +

- - + + - - + +

330.000 170.000 170.000 83.000 130.000 63.000 58.000 24.000

110.000 73.000 62.000 39.000 48.000 29.000 24.000 13.000

58.000 49.000

37.000 31.000 28.000 24.000 17.000 15.000

58.000 61.000

43.000 45.000 38.000 30.000 21.000 23.000

150.000150.000130.000

120.000 83.000 80.000 70.000 66.000

Dones

<95<95<95<95

>105>105>105>105

- + - + - + - +

- - + + - - + +

1.500.000 990.000 800.000 500.000 530.000 390.000 280.000 195.000

320.000 250.000 180.000 140.000 140.000 140.000 77.000 62.000

130.000 120.000 81.000 75.000 56.000 54.000 35.000

34.000

110.000 99.000 92.000 83.000 86.000 81.000 72.000 67.000

110.000 99.000 92.000 83.000 86.000 81.000 72.000 67.000

Goldman et al, JAMA 1991

Cost-efectivitat per reduir el colesterol-LDL

• Reducció del colesterol-LDL en %• Costos de medicació per any• Costos dels efectes secundaris per any• Costos de control i seguiment per any

- visites mèdiques

- colesterol total, LDL, HDL, triglicèrits

- funció hepàtica

- mioglobina, creatinfofoquinasa cada dos anys

Cost-efectivitat de les estatines per reduir el celesterol-LDL al 2008

• Atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg/dia• Simvastatina 10, 20, 40 mg/dia• Lovastatina 20, 40, 80 mg/dia• Fluvastatina 20, 40, 80 mg/dia• Pravastatina 10, 20, 40 mg/dia

L’efectivitat per reduir el colesterol-LDL es va determinar desenvolupant un meta-anàlisi que va incloure els estudios publicats entre 1993 y 2006, d’acord amb els criteris següents:

• monoteràpia• tractament previ de 2 mesos• més de 16 setmanas de tractament farmacológic• asignació aleatòria al grup de tractament i control• medició dels resultats doble ceg • resultats en termes de reducció del colesterol-LDL

L’EFICÀCIA/EFECTIVITAT es va definir com la reducció mitja del colesterol-LDL observada en grupo de tractament des de l’inici de l’estudio, menys la reducció observada en el grupo control

Efectivitat

Efectivitat per reduir el colesterol-LDL

Atorvastatina 10,20,40,80 mg

Simvastatina 10, 20, 40 mg

Lovastatina 20,40, 80 mg

Fluvastatina 20, 40, 80 mg

Pravastatina 10, 20, 40 mg

0

10

20

30

40

50

60

Red

ucci

ó de

l col

este

rol-L

DL

(%)

• COSTOS DE MEDICACIÓ Segons PVP

• COSTOS DE SEGUIMIENT I CONTROL PER ANY 2 visitas médicas 1 análisi del colesterol total, LDL i HDL, triglicerits i enzims hepátics, 1 anàlisi de mioglobina i creatinfosfoquinasa cada 2 anys

• COSTOS DELS EFECTES ADVERSOS Tenint en compte que un 1.5 % dels pacients poden presentar problemas digestius i musculars moderats, que es poden sol.lucionar suspenent el tractament, i que requereixen dos visites mèdiques

Costos

Costos per any del tractament

Atorvastatina 10,20,40,80mg

Simvastatina 10, 20, 40 mg




0

500

1000

1500

2000

2500

€

Cost-efectivitat mig i incremental

Cost-efectivitat mig

Cost-efectivitat incremental

Indica el cost per aconseguir una unitat d’efectivitat

Costos 100 € = = 5 € per cada 1% de reducció Efectes 20 %

Cost A – Cost B 120 € – 100 € 20 € = = = 2 €/1 % de reducció Efectes A – Efectes B 40 % – 20 % 10 %

Indica el cost per aconsseguir una unitat addicional d’efectivitat

Atorvastatina 10,20,40,80mg

Simvastatina 10, 20,40

mg/dia




0

5

10

15

20

25

30

35

40

Cos

t (€)

Cost per % de reducció del colesterol-LDL, 2008

Quan una estatina és prioritària?

Quan l’estatina A aconsegueix una efectivitat igual o major que l’estatina B amb un menor cost:

Efectivitat de A ≥ Efectivitat de B Cost de A < Cost de B

Quan l’estatina A té un cost i efectivitat majors que l’estatina B, i el seu cost per unitat d’ efectivitat addicional és menor que el cost- efectivitat de l’estatina B:

Cost i Efectivitat de A > Cost i Efectivitat de B CE incremental de A < Cost-efectivitat de B

Cost-efectivitat incremental

Estatina

Dosi diària(mg)

C-LDLreduït (%)

Costos (€)

Coste-efectivitat incremental

Primer round EI CI CEI

Segon round EI CI CEI

Pravastatina FluvastatinaLovastatinaPravastatinaPravastatinaFluvastatinaSimvastatinaLovastatinaFluvastatinaSimvastatinaAtorvastatinaLovastatinaSimvastatinaAtorvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina

10 20 20 20 40 40 10 40 80 20 10 80 40 20 40 80

19.0 22.0 24.0 25.9 27.8 28.1 29.2 31.3 34.1 34.9 36.1 39.9 41.0 41.5 49.0 53.6

335.4 311.7 254.4 511.7 864.3 464.2 225.9 349.6 769.4 292.7 387.6 540.2 426.3 616.11073.11987.1

29.2 225.9 7.7

5.7 66.8 11.7 1.2 94.9 79.1

4.9 38.7 7.9 0.5 189.8 379.6 7.5 457.0 60.9 4.6 914.0 108.7

29.2 226.0 7.7

5.7 66.8 11.7

6.1 133.6 21.9 8.0 646.8 80.8 4.6 914.0 198.7

EI: efectivitat incrementalCI: cost incrementalCEI: cost-efectivitat incrementa

C-LDL = colesterol unit a LDL

Cost-efectivitat de les estatines al 2008

A10, A20, A40, A80: Atorvastatina 10, 20, 40 i 80 mg/diaS10, S20, S40: Simvastatina 10, 20 i 40 mg/diaL20, L40, L80: Lovastatina 20, 40 i 80 mg/diaF20, F40, F80: Fluvastatina 20, 40 i 80 mg/diaP10, P20, P40: Pravastatina 10 , 20 i 40 mg/diaR12, R24: Resincolestiramina 12 i 24 g/dia

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 22000

10

20

30

40

50

60

Cost per any del tractament (€)

Red

ucci

ó de

l col

este

rol-L

DL

(%)

P40

A40

P10

F20L20

P20

F40S10

S40

A80

A20

S20

L40F80

A10L80

R12

R24

• Les estatines eficients són l’atorvastatina 10-80 mg/dia i la simvastatina 10-40 mg/dia

• L’atorvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan és necessari reduir el colesterol-LDL més del 40 %

• La simvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan és necessari reduir el colesterol-LDL menys del 40 %

Recomanacions basades en el cost-efectivitat

Autor Any Estatina Cost-efectivitat ResultatsGoldman at al. 1989 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 13.000-1.500.000Hay et al. 1991 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 6.000-297.000Hamilton et al. 1992 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 17.231-151.132Pickin et al. 1992 Simvastatina Cost (₤) per AVG 12.745-30.402Caro et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG

Cost ($) per AVAQ12.22130.665

Pharoah and Hollysworth

1996 Pravastatina Cost (₤) per AVG 180.000

Prosser et al. 1997 PravastatinaSimvastatina

Cost ($) per AVAQ 54.000-1.400.000

Morris 1997 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG 36.480-41.707Plans-Rubió 1998 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 15.487-1.689.000Pickin et al. 1999 Pravastatina Cost ($) per AVG 8.154-20.053Lim et al. 2001 Pravastatina 40 mg/dia Cost (Au$) per AVG 87.000-110.000Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia

Fluvastatina 20-80 mg/diaLovastatina 20-80 mg/diaSimvastatina 10-40 mg/diaPravastatina 10-40 mg/dia

Cost (€) per aconseguir objectius de l’ATP-III

405-1.150321-1.351333-1.162337-1.174396-1.664

Cost-efectivitat de la prevenció primària


Autor Any Estatina Cost-efectiviotat ResultatsGrover et al. 1996 Simvastatina 10-40 mg/dia Cost ($) per AVG 4.419-21.719Ganz et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 18.000Pharoah and Hollysworth

1996 Simvastatina Cost (₤) per AVG 6.000-141.000

Prosser et al. 1997 PravastatinaSimvastatina

Cost ($) per AVAQ 1.800-4.000

Riviere et al. 1997 Simvastatina Cost (Can$) per AVG 6.108-9.867

Muls et al. 1998 Pravastatina 20-40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 25.000Elliot et al. 1999 Atorvastatina 10-20 mg/dia

Fluvastatina 80 mg/diaLovastatina 40-80 mg/diaPravastatina 40 mg/diaSimvastatina 20-40 mg/dia

Cost ($) per AVAQ 2.322-30.923

Pickin et al. 1999 Simvastatina Cost (₤) per AVG 5.619-13.733Barry ey al. 2001 Estatines Cost (€) per AVG 6.695-51.400Glasziuo 2002 Pravastatina Cost (Au$) per AVG 7.695Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia

Fluvastatina 20-80 mg/diaLovastatina 20-80 mg/diaSimvastatina 10-40 mg/diaPravastatina 10-40 mg/dia

Cost per any (€) per aconseguir els objectius de l’ATP-IIII

404-1.150485-1.351333-1.162337-1.174885-1.664

Cost-efectivitat de la prevenció secundària


• La prevenció secundària de la cardiopatia coronària amb estatines és cost-efectiva (< 50.000 $ per AVAQ) en els pacients que tenen nivell de colesterol-LDL ≥ 130 mg/dl

• La prevenció primària de la cardiopatia coronària amb estatines és cost-efectiva en els que tenen un nivell de colesterol-LDL ≥ 190 mg/d, i de 160-190 mg/dl quan tenen altra factor de risc cardiovascular

Recomanacions basades en el cost-efectivitat

Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Williams LW. Cost-effectiveness of HMG-CoA reductase inhibition for primary and secondary prevention of coronary heart disease. Journal American Medical Association 1991; 265: 1145-1151 Plans P. Cost-effectiveness of treatments to reduce cholesterol levels, blood pressure and smoking for the primary prevention of coronary heart disease. Evaluative study carried out in Spain. PharmacoEconomics 1998; 13:623-643. Plans-Rubió P. Cost-effectiveness analysis of cholesterol-lowering therapies in Spain.American Journal of Cardiovascular Drugs 2006; 6:177-188. Plans-Rubió P. Cost-effectiveness of pharmacological therapies to reduce LDL-cholesterol levels. En: HDL and LDL Cholesterol: Physiology and Clinical Significance. Pagano IS, Strait NB (eds). New York: Nova Biomedical Books, 2009.

Publicacions

pere plans academia

Documents