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PEDRO GÓMEZ DE QUERO MASÍ[email protected]
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EPIDEMIOLOGÍA
• Causa del 23 % de los ingresos en UCIP (4,7% shock séptico).
• 10 % de toda la mortalidad en niños.
• Prototipo: Sepsis meningocócica.
• Incidencia 56-60/100000 niños/año (en menores de 1 años 500-900/100000 niños/año). Aumentando por enfermedades crónicas.
MORTALIDAD Sepsis severa 9-12 %
Shock séptico 20-40%
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DEFINICIONES
• La definición actual de sepsis se ha hecho por consenso de expertos
• 2001 Conferencia Internacional sobre la Definición de la Sepsis
• Adaptación pediátrica 2005 (Pediatric Critical CareMedicine)
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DEFINICIONES
• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.
• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario
1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.
2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.
3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por
necesidad de anestesia o patología neuromuscular).
4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados
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DEFINICIONES
• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.
• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario
1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.
2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.
3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por
necesidad de anestesia o patología neuromuscular).
4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados
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DEFINICIONES
EDAD TAQUIC BRADI FR LEUCOS(X103/MM3)
TAS p5(mmHg)
RN >180 <100 >50 >34 <59
< 1 MES >180 <100 >40 >19,5 ó <5 <69
1-12 MESES >180 <90 >34 >17,5 ó <5 <75
PREESCOLAR >140 - >22 >15,5 ó <6 <74
ESCOLAR >130 - >18 >13,5 ó <4,5 <83
ADOLESCENTE >110 - >14 >11 ó <4,5 <90
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DEFINICIONES
• INFECCIÓN: Sospecha o confirmación de germen patógeno o un síndrome clínico asociado con alta posibilidad de ser infeccioso.
• SEPSIS: SIRS en presencia o evidencia de infección.
• SEPSIS GRAVE: Sepsis + disfunción cardiovascular o respiratoria o de dos o más de otros órganos.
• SHOCK SÉPTICO: Sepsis con disfunción cardiovascular a pesar de la administración de fluidoterapia (40 ml/kg de suero isotónico en una hora).
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DEFINICIONES
DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
1- TAS <2DS para la edad o
2- Necesidad de drogas vasoactivas para TAS para la edad o
3- 2 de los siguientes: - EB >5 mEq/L
- Láctico art x2
- Diuresis < 0,5 cc/kg/h
- Relleno capilar >5”
- Dif Tª central/perif >3ºC
DISFUNCIÓN RESPIRATORIA
1- PaO2/FiO2 <300 mmHg (sin cardiopatía congénita cianógena ó alt
pulm) o
2- PaCO2 > 65 mmHg o PaCO2 > 20 mmHg de la basal o
3- FiO2 > 50% para SatpO2tc 92%
4- Necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva)
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DEFINICIONES
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
1- Glasgow ≤ 11 o
2- Deterioro del estado mental con Glasgow ≥ 3 del previo
DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA
1- Plaquetas < 80000/mm3 o 50% del valor más alto de los 3 días
previos o
2- INR >2
DISFUNCIÓN RENAL
- Creatinina en sangre 2 veces el límite alto para la edad o 2 veces la
basal.
DISFUNCIÓN HEPÁTICA
- BR 4 mg/dL (excepto RN) o ALT > 2 veces límite normal para la edad
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ETIOLOGÍA
Neonato Estreptococo agalactiaeE. ColiKlebsiellaListeriaEstafilococo aureusHerpes
1-3 meses = neonatosNeumococoMeningococo
>3 meses NeumococoMeningococoEstafilococo aureusE. ColiEstreptococo pyogenesSalmonella
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FISIOPATOLOGÍA
FOCO DE INFECCIÓN
PRODUCTOS PARED BACTERIANA(Lipopolisacárido, Ácido Teicoico)
MEDIADORES PRIMARIOS:
Citoquinas proinflamatorias: TNF alfa, IL-1,IL-6, IL-8
Citoquinas antiinflamtorias: IL-4, IL-10, IL-13
TLR4(+) COMPLEMENTO
(+) PMN
DAÑO CAPILAR
Y ENDOTELIAL
SIRS CARSMEDIADORES SECUNDARIOS:
PGs y leucotrienos
Oxidantes
Óxido Nítrico (NO)
VASODILATACIÓN
DAÑO ENDOTELIAL
(+) COAGULACIÓN
Vía intrínseca y extrínseca
(-) FIBRINOLISIS
FORMACIÓN DE
TROMBOS
HIPOPERFUSIÓN
SHOCK
SDMO
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FISIOPATOLOGÍA
Hipovolemia Alteración tono y permeabilidad vascular
Metabolitos depresores
Disfunción miocárdica Isquemia miocárdica
Efecto adrenérgico
Inadecuado transporte y utilización del oxígeno
Metabolismo anaerobio
Acidosis láctica
Daño celular
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CLÍNICA
• Lactantes Signos y síntomas inespecíficos.
• Fiebre + petequias púrpura Meningococemia
• Deterioro muy rápido.
• La taquicardia y la taquipnea son signos precoces de shock. La hipotensión es un signo tardío.
¡¡ El diagnóstico es clínico!!
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CLÍNICA
SHOCK CALIENTE
Saltones
Grande
Calientes
SHOCK FRÍO
Débiles
Pequeño
Frías
Mal estado general
Fiebre, FC, FR
Onubilación/irritabilidad
Diuresis
relleno capilar
PULSOS
GRADIENTE ARTERIAL
(TAS-TAD)
EXTREMIDADES
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma:
Leucocitosis o leucopenia (peor pronóstico)
Granulación tóxica y vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos
• Reactantes de fase aguda :
Proteína C reactiva (PCR). Se comienza a elevar a las 6 horas, pico a las
48 horas. Inespecífica (infecciones víricas, traumatismos, cirugía)
Normal: < 2 mg/dL
Alta probabilidad infección bacteriana: > 8 mg/dL
Procalcitonina: más sensible, precoz y específica que PCR
Normal: < 0,5 ng/mL
Sepsis: > 2 ng/mL posible, > 10 ng/mL alta probabilidad.
1. Marcadores analíticos de infección
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemocultivos
Dos periféricos (si portador de catéter central, hemocultivo del mismo)
• Líquido cefalorraquídeo si sospecha participación meníngea.
Contraindicado si inestabilidad hemodinámica y coagulopatía
• Cultivos según origen ( urocultivo, coprocultivo, líquido pleural,
líquido articular, aspirado traqueal…)
• Técnicas de biología molecular
Pueden ser positivas incluso tras inicio de antibioterapia
• Técnicas de detección de antígenos bacterianos: Neumococo,
Meningococo, Estreptococo agalactiae
• Pruebas de imagen
2. Identificación de agente y foco infeccioso
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3. Marcadores de disfunción orgánica
•Hemograma:
Anemia y trombopenia.
•Alt coagulación:
Datos de Coagulación Intravascular Diseminada (CID): prolongación TP
y TTPA, descenso Fibrinógeno, aumento de PDF y Dímero D.
•Metabólico:
Alcalosis respiratoria acidosis metabólica
Lactato signo pronóstico
Disfunción hepática (aumento de GOT, GPT, BR,amonio)
Disfunción renal (aumento Urea y Creatinina). Alteración iones.
Hipo/hiperglucemia
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CRITERIOS DE GRAVEDAD
• Edad (pequeños)
• Shock (gradiente de Tª > 3ºC,
frialdad de extremidades.
relleno capilar > 3”).
• Empeoramiento rápido de
estado general o de la púrpura.
• Ausencia de meningitis.
• Coma o estupor.
Neutropenia < 1000/mm3
Leucopenia < 4000/mm3
Trombopenia < 100000/mm3
Fibrinógeno < 250 mg/dl
Disfunción miocárdica (ECO).
Hipocalcemia < 0,8 mmol/L.
Hiperpotasemia > 5 mEq/L.
Aumento de lactato
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PRONÓSTICO
• Alta mortalidad a pesar de la mejora asistencial, de ahí las
campañas internacionales y nacionales para el diagnóstico y
tratamiento precoz (EDUSEPSIS)
• Complicaciones:
• Secuelas neurológicas permanentes
• Amputación de extremidades por necrosis
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TRATAMIENTO
• La sepsis es una emergencia médica
• Cada hora de retraso de tratamiento aumenta la mortalidad
Día mundial de la sepsis
13 septiembre 2013
EDUSEPSIS
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TRATAMIENTO
1. Medidas generales: A, B, C.
2. Administración de VOLUMEN + ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
3. Fármacos vasoactivos / Ventilación mecánica
4. Corrección de alteraciones electrolíticas y coagulación
5. Tratamientos controvertidos/ experimentales.
¡¡ REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN DE MANERA PRECOZ Y AGRESIVA!!
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TRATAMIENTO
Reconocimiento PRECOZ del shock.
•ABC y OXÍGENO (10 L/min)
• Canalizar 2 vías venosas ( 2 minutos si no vía intraósea).
•Recoger hemocultivo y analítica.
• No intentar de entrada vía central.
1. MEDIDAS GENERALES
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TRATAMIENTO
Neonatos Ampicilina + Gentamicina
+ Cefotaxima (si sospecha meningitis)
Lactante < 3 meses Ampicilina + Cefotaxima ó Ceftriaxona
CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA 80 mg/kg/ dosis
2. ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
• Añadir Vancomicina si sospecha de neumococo o portador de cateter venoso.
• Inmunodeprimidos o neutropénico febril Ceftazidima + aminoglucósido.
• Anaerobios añadir Metronidazol ó Clindamicina
• Hongos Anfotericina B
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TRATAMIENTO
•¿Coloides o cristaloides? En principio cristaloides (SSF 0,9%).
•20 cc/kg en 5´
Valorar: FC, relleno capilar, nivel de
conciencia y TA
• 20 cc/kg
Reevaluar 20 cc/kg
Traslado a UCIP
Inicio inotrópicos periféricos
Dopamina/Dobutamina 10 cc/h10mcg/kg/min
• Si después de 40-60 cc/kg de líquidos no existe mejoría considerar intubación
• En ocasiones hasta 200 cc/kg. < respuesta que los adultos.
2. EXPANSIÓN DE VOLUMEN
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TRATAMIENTO
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOTERAPIA
•UCIP:
• Canalización vía central (monitorización PVC)
• Canalización de arteria (monitorización invasiva TA)
• Sondaje vesical (monitorización diuresis).
•Normalizar FC
•Relleno capilar <2”
•TA normal sin diferencia de
pulsos central/periférico
• Estado mental normal
•Diuresis > 1 mL/kg/h
•Lactato < 4 mmol/L
• Mejorar exceso de bases
• PVC 8-12 mmHg
•Satvcs O2 > 70%OB
JET
IVO
S
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TRATAMIENTO
3. FÁRMACOS VASOACTIVOS
Dopamina 5-20 mcg/kg/min
o Dobutamina 5-15 mcg/kg/min
Shock frío Shock caliente
ADRENALINA NORADRENALINA(0,1-2 mcg/kg/min) (0,01-3 mcg/kg/min)
SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS
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TRATAMIENTO
A) Shock caliente con hipotensión
• Titular volumen + Noradrenalina
• Considerar Terlipresina
B) Shock frío con hipotensión
• Titular volumen + Adrenalina
• Considerar Levosimendan
C) Shock frío con TA normal
• Considerar Milrinona o Levosimendan
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TRATAMIENTO
Terlipresina
• Análogo de la Vasopresina de larga duración (6 h)
• Medicación de rescate. Uso compasivo
• Efectos secundarios: Isquemia cutánea, extremidades,
oliguria, rabdomiolisis, acidosis metabólica, colitis
isquémica, hipopotasemia.
3. FÁRMACOS VASOACTIVOS
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TRATAMIENTO
3. VENTILACIÓN MECÁNICA
INDICACIONES DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL en sepsis
• Patrón respiratorio ineficaz
• Disminución del nivel de conciencia
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Shock refractario a fluidos y Dopamina
Iniciar ventilación mecánica precoz para disminuir el consumo de O2
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TRATAMIENTO
• ANEMIA Mantener Hb 10 mg/dl
• COAGULOPATÍA
Plaquetas (<100000 con sangrado + CID)
Plasma fresco congelado
Factores de coagulación si están deficitarios
• ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Sobre todo Hipo/Hiperglucemia
Hipocalcemia
Acidosis
4. ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Y HEMATOLÓGICAS
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TRATAMIENTO
5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS
CORTICOIDES Hidrocortisona.
Indicaciones:
• Shock refractario a catecolaminas
• Sospecha o confirmación de insuficiencia suprrarrenal
Insuficiencia suprarrenal
Cortisol basal < 18 mcg/dL o un < 9 mcg/dL tras estimulación con ACTH
PÚRPURA
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TRATAMIENTO
• Heparina, antitrombina III. No mejoran morbimortalidad.
• Proteína C activada
Glucoproteina vitamina K, dependiente.
Antitrombótica, profibrinolítica y antiinflamatoria
Niveles en sepsis grave y se correlacionan con el pronóstico
Drotecogina (activada) es una forma recombinante de PCA humana
Retirada desde el 2012 por aumento de mortalidad
5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS
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TRATAMIENTO
Inmunomoduladores:
•Anticuerpos frente a citoquinas ( IL-1, TNF )
• BPI (proteina incrementadora de la acción bactericida y la
permeabilidad)
• Inmunoglobulinas
• Plasmaféresis
5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS
Hemofiltración:
•Técnica de reemplazo renal indicada en insuficiencia renal o
sobrecarga hídrica o alteraciones electrolíticas graves
•Base: depuración de toxinas circulantes IL-1, TNF alfa
•Alto flujo. Filtros de polimixina.
•No demostrado aún mejor pronóstico. NO INDICACIÓN
RUTINARIA
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TRATAMIENTO
ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea)
SHOCK REFRACTARIO
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0 min5 min
Reconocimiento de sepsis y shockABC Mantenimiento de vía aerea y acceso venoso
20 cc/kg de coloides ó cristaloides hasta 60 cc/kgCEFOTAXIMA 80 mg/kg/dosis
Vía central y arterial. Dopamina y/ó dobutamina
Shock frio adrenalina Shock caliente NoradrenalinaMantener PAM-PVC y SVO2> 70%
¿Riesgo de insuficiencia adrenal?
Cortisol basal.Hidrocortisona Cortisol basal ó (+) con ACTH.No Hidrocortisona
TA N. Shock frio.SVO2<70%
TA. Shock frio.SVO2<70%
TA . Shock caliente.SVO2>70%
Añadir Milrinona+ VolumenLevosimendan
Volumen + NoradrenalinaVolumen + AdrenalinaLevosimendan
Medir GC y continuar tratamiento para mantener PAM-PVC y Ic >3.3 y < 6L/min/m2
Considerar ECMO
Shock persistente resistente a catecolaminas
Shock refractario
60 min
SI NO
Shock resistente a catecolaminas
Shock refractario a volumen
Shock resistente a volumen-DA/DB
15 min
Considerar TERLIPRESINA
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BIBLIOGRAFÍA
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