PATOLOGA BENIGNA ANORRECTAL DR. ENRIQUE CABRERA CERNA

I. ANATMIA QUIRURGICA ANORRECTAL

El AnorrectoLongitud: 12 15cm (promedio 12cm)Embriologa: Endodermo y ectodermo Funcin: Continencia fecal y reservorio Recto: 1/3 superior cubierto por peritoneo en su parte anterior y a los lados (S3, promontorio)1/3 medio slo en su parte anterior, mesorecto1/3 inferior no peritoneo (lnea dentada, anillo )Canal Anal: Longitud: 4 cm.; margen anal y anillo AR 2 cm.; margen anal y lnea dentadaAnillo AR: Nivel proximal del Complejo EAE -Elevador del ano

Canal Anal Epitelio: Dividido por la lnea dentada; unin embriolgica de endo y ectodermo

a) Segmento mucoso superior; inervado por el sistema S y PS, con irrigacin arterial, dre-naje venoso y linftico dependiendo de los va-sos hipogstricos. Es la ZTA, combina epitelios escamoso, cuboidal-transicional y columnar.

b) Segmento cutneo inferior; inervado por el sistema somtico con irrigacin y drenaje venoso dependiendo de la hemorroidal inferior y la pudenda. Es el Anodermo, epitelio escamoso modificado.

Canal Anal2) Columnas de Morgagni: Pliegues longitu-dinales y bolsillos; sus bases forman las valvas anales, lnea ondulada o dentada. Su parte inferior representa el origen del complejo criptoglandular, 4-8 glndulas drenan en cada cripta.

3) Zona de Transicin Anal o Cloacogenica.

Msculo Elevador del Ano* Principal componente del piso plvico o diafragma plvico; soporta los rganos abdominales y plvicos. Inervacin S3-S4.

* Compuesto por 3 msculos estriados:

leococcgeo, Isquiocoxigeo, Rafe Anocoxigeo Pubococigeo Puborectalis

* Puborectalis; forma el anillo ano rectal, al contraerse forma el ngulo ano rectal y per-mite la continencia gruesa (heces). Inerva- do por el n. rectal inf.

Complejo Esfntereano anal:Se divide en dos:Esfnter Interno: engrosamiento distal de la musculatura lisa circular del recto (2-3 mm.), corresponde 50-80% del tono anal en reposo. Innervacin S y PS. Esfnter Externo: formado por msculo estriado, circunda todo el canal anal; corresponde 25-30% del tono anal en reposo. A su vez, presenta 3 pociones:SubcutneoSuperficialProfundaFuncin: Continencia fina (liquido y gas)Almohadillas anales: 15% tono anal en reposo

Mecanismo del E. analEl Esfnter anal contiene tres asas en forma de V: 2 tiran en un sentido y 1 en sentido contrario.

Asa superior: Porcin profunda del esfnter externo y msculo puborrectal.

Asa intermedia: porcin superficial del esfnter externo.

Asa de la base: esfnter externo subcutneo.

Durante la contraccin voluntaria del esfnter, las 3 asas se contraen en direccin a su origen, as...La superior y la de la base llevan la pared posterior del ano hacia adelante.

El asa intermedia lleva el conducto anal hacia atrs, asegurando la continencia.

Mecanismo del E. analDefecacin: La distensin rectal produce relajacin del EAI; la defecacin se inicia con relajacin del piso plvico y P intrarrectal, y se completa con ondas de contraccin colonica repetitivas que movilizan las heces.

El tono en reposo del EAI mantiene la continencia du- rante la actividad normal y es dependiente de la con- traccin tnica continua del msculo liso del EAI.

Vascularizacin arterial3 sistemas:

Hemorroidal o rectal superior: continuacin de la mesentrica inferior. Va por detrs del recto, hasta la parte ms alta del conducto anal. Se anas-tosa a la hemorroidal media en la submucosa

Hemorroidal o rectal media: van a los lados de las ilacas internas (hipogstrica) y entran en la porcin ms baja del recto por la regin anterior.

Hemorroidal o rectal inferior: van a los lados de la arteria pudenda interna, para irrigar los ms-culos del esfnter anal.

Drenaje venosoConsta de un sistema portal y sistmico (iliacos internos).Venas hemorroidales superiores drenan al sistema porta va la Vena Mesentrica Superior.Venas hemorroidales media e inferior dre -nan a la VCI va la pudenda externa e hipogstrica

Pared interna del recto-ano. A la derecha, la membrana mucosa ha sido removida para mostrar las dilataciones venosas y cmo pasan a travs de la pared muscular para anastomosarse con el plexo hemorroidal externo.

Drenaje linfticoLa lnea dentada representa la interfase de dos sistemas linfticos de drenaje:Por encima de la lnea dentada ganglios hemorroidales superiores, iliaca interna, mesenterica inferior (2/3 superiores del recto)

Por debajo de la lnea dentada drenan a diferentes direcciones (1/3 inferior recto):Arriba: ganglios hemorroidales superioresAbajo: ganglios inguinalesLateral: ganglios iliacos y mesentrica inferior

Innervacin Anorrectal

1) Ramas simpticas de los nervios hipogstricos

2) Ramas parasimpticos de S2-S4

3) Innervacin somtica al esfnter y estructuras perineales de S2-S4

CNCER DE RECTO1. Incidencia:En el Pas ocupa el segundo lugar despus del cncer del estmago.Mayor a partir de la quinta dcada.En los Pases Anglosajones, la distribucin es aprox. igual en todo el recto.En nuestro Pas la proporcin es:10% para 1/3 superior.30% para 1/3 medio, y60% para 1/3 inferior.

2. Etiologa.Causa desconocida, entre los factores de influencia tenemos:Alimentacin. Alto contenido en protena y grasas.Flora intestinal. Los clostrideos deshidrogenan los ncleos esteroides de las sales biliares por lo que aumentan en heces.Factores Genticos. Poliposis familiar.Lesiones pre Cancerosas, plipos adenomatosos, adenoma velloso, lesiones inflamatorias crnicas.

3. Anatoma Patolgica: Macroscpicamente, puede ser:Vegetantes, masas sobresalientes e irregulares.Ulceradas, resultantes de necrosis.Infiltrativas, semejante a la linitis plstica del estmago.

Histolgicamente:El adenocarcinoma es el tumor ms frecuente del segmento colorrectal.El adenocarcinoma epidermoide el de mayor incidencia en la regin anal.Los otros tumores, linfomas, carcinoides, sarcomas, melanomas, tienen una incidencia de alrededor del 2% a 3%.

4. ESTADO CLNICO: Estas clasificaciones tienen valor pronstico. La ms usada es la de Dukes, que mide el grado de penetracin del tumor.

DUKES A. (20% de los casos), invade hasta las muscularis mucosae, no metstasis a ganglios linfticos, ndice de curabilidad 90%.DUKES B (30%), invade grasa perirrectal sin compromiso de ganglios regionales, ndice de curabilidad 70%.DUKE C (50%), se observa mettasis ganglionar, ndice de curabilidad 35%.C 1: Metstasis llega a ganglios linfticos regionales proximales.C 2: Metstasis llega a ganglios linfticos regionales distales.

5. VAS DE PROPAGACIN:Por continuidad, por el plexo linftico intramural, rara vez pasa los 5 cm.Por contiguedad, en su crecimiento el tumor perfora serosa, comprometindo vsceras vecinas.Por va Linftica.Por va venosa.Por va perineural, vainas conjuntivas perineurales.Por implante.

6. TRATAMIENTO: La conducta vara de acuerdo a la localizacin:1/3 Superior: reseccin anterior baja.1/3 medio: reseccin anterior baja o una operacin de descendimiento tipo Pull -Through.1/3 inferior: reseccin abdominoperineal.

Otro criterio es tomar de referencia las vlvulas de Houston (8 cm de la margen anal).Las neoplasias por encima de la vlvula, reseccin abdominal baja.Las neoplasias por debajo de la vlvula, reseccin abdominoperineal.En la eleccin del tipo de operacin a realizar hay que tener en cuenta:1 Dejar margen libre de tumor 5 cm por bajo.2 Considerar l anastomosis por debajo de los 6 cm del margen anal (afecta la continencia).3 En la diseccin del recto es posible ganar 5cm, al seccionar los ligamentos laterales, de tal forma una lesin a 7.5cm del margen anal puede elevarse a 12.5cm, mejorando la anastomosis.- ndice de dehiscencia en reseccin abdominal baja es del 30%.

7. radioterapia:Como coadyuvante de la Ciruga, en el preoperatorio.Disminuye nmero de ganglios linfticos comprometidos.Aumenta el ndice de resecabilidad de tumores extensos.Disminuye la posibilidad de contaminacin local por clulas tumorales.

8. QUIMIOTERAPIA:En colon y recto a dado buenos resultados.

En 1972, Nigro y Cols. Determin que el rgimen combinado de radioterapia y quimioterapia es tan eficaz como el Tto. Estndar previo, consistente en reseccin abdominoperineal (operacin de Miles).

II. ABSCESOS ANORRECTALES

Abscesos anorrectalesOrigen: infeccin de una cripta anal. Otras causas: trauma, cuerpo extrao, cncer, radiacin, inmunosu - presion (leucemia, sida), TBC, Crohn, fisura, en la infeccin de una fstula preexistente, postqx.

Localizaciones ms frecuentes: 1) Perianal o peri rectal (40%-45%); tumoracin dolorosa que aumenta con la defecacin. Fiebre y leucitosis, raros. - Insercin y aspiracin con aguja de pus es diagnostica. - Anoscopio puede mostrar pus en la cripta. - TX: Drenaje con anestesia local o SOP

Abscesos anorrectales 2) Isquiorrectal (20%-25%); masa dolorosa grande, indurada, eritematosa del glteo. La mayora hace fstula subsecuente. - Tto: incisin y drenaje de pus bajo anestesia regional o general. Antibiticos en inmunodeprimidos o spticos - Se remueve dren en 48 horas y a los 7 das proctosigmoidos- copia. 3) Interesfinterico o Submucosa (2%-5%); se origina en una cripta infectada, que asciende por el plano IE. Dolor o discon - fort a la defecacin. - TR: Masa dolorosa submucosa - Tto.: Incisin a travs del EAI, removiendo la cripta afectada

Abscesos anorrectales 4) Supraelevador (

Abceso Anal: TratamientoDrenaje quirrgico siempre, dejando la herida abierta.Asociar: ATB en inmunodeprimidos, DM, cardipatas con prtesis valvulares o sepsis.

III. FISTULA ANAL

Fstula analTrayecto inflamatorio con un orificio externo en piel perianal y otro interno en el conducto anal a nivel de la lnea dentada. Se originan en el recto y llegan a piel.

La mayora de pacientes tienen antecedentes de absceso ano rectal asociado a drenaje intermitente. Pico de incidencia 3ra-4ta dcada; relacin H/M es 2-3/1 Otras causas: Trauma, Fisura, Crohn, Colitis Ulcerativa, TBC, HIV, Diverticulitis.

Tipo ms frecuente: fstula interesfinteriana (55%-70%), seguida de la transesfinteriana (20%-25%).

Clnica: Edema, dolor y supuracin.

ClasificacinFstulas Simples: Lesiones bajas con orificio externo nico; incluye la fstula subcutnea, interesfintrica baja y transesfintrica baja. Excelente respuesta a la fistulotomia, con cicatrizacin del 70% al 100%, baja recurrencia (20%) y 25%

CLASIFICACION

Clasificacin de Park

Fstula InteresfintericaSimple o con fondo altoB) Fstula Interesfinterica con abertura alta al recto c/s salida perineC) Fstula Interesfinterica con extensin extrarectal o de origen plvicoD) Fstula Transesfintericano complicada o con trazo ciegoE) Fstula Supraesfinterica simple o con trazo alto ciego.F) Fstula Extraesfinterica 2ria a fstula transes finterica o traumaG) Fstula Extraesfinterica 2ria enf. Ano rectal o plvica inflamatoria.

Tipos de fstulaFstula Superficial 16%, no cruza estructuras

Fstula Interesfinterica 56%,

Fistula Transesfinterica 21%, atraviesa esfnteres y drena isquiorectal

Fistula Supraesfinterica 4%,

Fistula Extraesfinterica 3%, comunicacin directa recto perine

Diagnostico Regla de Goodsall : Cuando el orificio externo es anterior al plano transverso, el orificio interno tiende a estar localizado radialmente ; cuando orificio externo es posterior al plano transverso, el orificio interno es usualmente localizado en la lnea media posterior.

2) Tacto Rectal : Engrosamiento del tracto fistuloso.

3) Anoscopio: exudado purulento desde la cripta; y se confirma el trayecto mediante el ingreso de un estilete

Diagnostico

4) Tcnicas de inyeccin: Azul de metileno, peroxido de hidrogeno, que burbujea en el orificio interno.

5) Fistulo grafa : delineacin radiolgica c/contraste.til en fstulas crnicas y asociada a RMI.

6) Ecografa endoanal : Detecta la relacin fstula / esfnter; identifica fstulas complejas y en herradura.Mejora asociada al peroxido de hidrogeno

8) Resonancia Magntica : 100% sensibilidad para tracto 1rio, 96% para abscesos, 100% para tractos en herradura y 96% para el orificio interno

Regla de Goodsall

Ecografa Endorectal

TratamientoLas fstulas crnicas pueden degenerar en adenocarcinomaTto.: fistulotoma + drenaje. Rara vez es necesaria una fistulectoma.Complicacin ms grave de la Qx: Inconti -nencia anal.Cura exitosa: cicatrizacin rpida, no recu-rrencia, no incontinencia

Tratamiento Quirrgico1) Fistulotomia: Incisin del tracto y herida abierta.

2) Fistulectomia: Escisin de la fstula.

3) Tcnica de Seton: Con nylon o polipropileno 1.

4) Flap Avanzado Endorectal: Escisin del OI, cu- retaje del tracto fistuloso; cierre del OI con flap rectal y drenaje.

5) Uso de pegamento de Fibrina: Se inyecta en el tracto fistuloso, previo curetaje.

Tratamiento Quirrgico

Tratamiento QuirrgicoFlap avanzado rec - tal; A) Flap de mu -cosa romboidea, se eleva y se escinde la fstula y se sutura el defecto; B) Se escin -de el flap que contie -ne el orificio fistuloso; C) El restante del flap se tracciona y se cubre el msculo. El orificio externo es cureteado y drenado con un catter.

Tratamiento QuirrgicoFlap avanzado Ano cutneo: A) Incisin de Flap en forma de U que in-cluye OI a nivel de la lnea dentada; B) se eleva el flap y se escinde o se curetea la fstula; C) El defecto en el EAI es suturado. El flap es avanzado al canal anal y se sutura a la mucosa anal.

IV. FISURA ANAL

Fisura analDesgarro de la piel que reviste el conducto anal, es decir; desde la lnea pectnea hasta el borde anal. Generalmente jvenes. Se manifiesta por dolor intenso lancinante con la defecacin, acompaado de ligera rectorragia.Otros sntomas: prurito, secrecin, estreimiento, dispareunia, y disuria

FisiopatologaEl dolor causa espasmo reflejo del esfnter interno (hipertona), que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de los bordes de la fisura, lo cual impide su correcta cicatrizacin y comienza un crculo vicioso (Ulcera Isquemica).

A la exploracin se aprecia en ocasiones una hemorroide centinela, tejido edematoso y fibrosa y un esfnter anal hipertnico.

La localizacin ms frecuente es la lnea media posterior (90%).

Otras localizaciones o fisuras rebeldes a tratamiento sugieren patologa asociada: Crohn, SIDA, Sfilis, Neoplasia, Trauma, TBC.

isquemiaheridahipertonadolorCrculo vicioso de la fisura anal

Tratamiento

Clasificacin:

Fisura Aguda

Fisura Crnica: > 2 meses; bordes indurados, hemorroides centinela, fibras EAI, papila anal hipertrofiada

Tratamiento MedicoEl tratamiento es inicialmente conservador con baos de asiento, laxantes (celulosa) y anestsicos locales en pomada. Consiste en evitar el estreimiento.

Trinitrato de glicerol 0.2%; uso tpico 3 veces/da hasta que la fisura reepitelice (50%-85%). Cefalea

Toxina Botox: Inyeccin a nivel del complejo esfinte-reano; 65%-87% xitos con 3 meses de tratamiento; trombosis perineal (10%), incontinencia (7%). Alto costo y dolorosa. 4) Diltiazen gel 2%: se aplica 2 veces/da; 49-70% cicatrizan el 8 semanas de tratamiento.

Tratamiento Quirrgico En casos crnicos o que han desarrollado una fisura-fstula.

1) Dilatacin Anal: 90% xitos; alta incontinencia.

2) Esfinterotomia lateral interna : >95% exitos; 3% recurrencias y hasta 30% incontinencia.

- Tcnica cerrada; bistur en el espacio interesfinte reano hasta el nivel de la linea dentada y luego rota-cin hacia el lumen.

- Tcnica abierta; incisin lineal desde la lnea denta-da hasta el margen anal y escisin directa del esfnter interno. Tiene menor recidiva que la anterior.

V. HEMORROIDES

HemorroidesEn el canal anal existe tejido especializado cushions altamente vascularizados que forman discretas masas de submucosa conteniendo vasos sanguineos, musculo liso, y tejido conectivo y elastico. Tienen funcion de continencia, amortiguacion y cierre del orificio anal. Estan localizados en: - Lateral izquierda - Anterior derecho - Posterior derecho

Hemorroides: cushions anormales y con sintomas; debido a su deslizamiento asociado a embarazo, estreimiento y habito intestinal irregular.

Etiopatogenia Existen 4 teoras en relacin al origen:

1) Dilatacin anormal del plexo venoso hemorroidal interno

2) Distensin anormal de las anastomosis arterio - venosas

3) Deslizamiento o prolapso de las almohadillas a - nales 4) Destruccin del tejido conectivo de fijacin.

Tipos de HemorroidesDilatacin patolgica de los plexos venosos.Hemorroides externas: Cubiertas por anoder- mo y son dstales a la lnea dentada; pueden crecer y causar disconfort e impedir la higiene. Causan dolor intenso si se trombosan.Hemorroides internas: Este plexo se encuen-tra en espacio submucoso, por encima de la lnea dentada; causan poco dolor, sangrado o se prolap- san asociado a la defecacin; lo cual lleva a la fuga de heces y mucus y da prurito.

Clasificacin de Hemorroides

Cuadro Clnico Sangrado: Durante la defecacin y se exacerba con el estreimiento. Lleva a la anemia 0.5%.

2) Dolor : En la trombosis de la vena hemorroidal.

3)Otros sntomas: Prolapso,prurito,estreimiento.

4) Examen Clnico : Inspeccin, Palpacin, Tacto rectal, Anoscopia y Rectosigmoidoscopia

DIAGNOSTICOExamen fsico: Inspeccin durante la defecacin, Tacto rectal y Anoscopia

Tacto rectal: Evala el tipo de hemorroides; el tono del canal anal y descarta otras lesiones

Anoscopia: Examen definitivo.

Proctosigmoidoscopia: Excluye inflamacin proximal o neoplasia.

Colonoscopia: Cuando el cuadro clnico no es caracterstico. En > 40 aos, alto riesgo para NM de colon.

TratamientoHemorroides externas:Baos de asiento, laxantes y anestsicos en pomada.Si estn trombosadas el tratamiento es la extirpacin del tejido trombosado + extraccin del cogulo.

Tratamiento No Quirrgico

Suplementos de Fibra, Baos de asiento y sustancias tpicas (NO).

Escleroterapia: Fibrosis de las almohadillas

Coagulacin infrarroja: Hemorroides I-II.

Tubo caliente

Electrocoagulacin bipolar

Ligadura con banda elstica: El mas usado, ha reemplazado al Tto. Qx en un 80%.

Tratamiento QuirrgicoTcnica Cerrada (Hemorroidectomia de Ferguson): Es la preferida por la mayora de cirujanos. Complicaciones: Dolor, retencin urinaria (10%-32%), sangrado (2%-4%); fisura, plicomas, infeccin, estenosis, incontinencia.

2) Tcnica Semicerrada:

3) Tcnica Abierta

4) Procedimiento para hemorroides prolapsada (PHP) o Tcnica de Longo: Reduce el dolor postquirrgico. Complicaciones: Igual que las anteriores; fstula recto- vaginal, sepsis plvica.

VI. PROLAPSO RECTAL

PROLAPSO RECTALDescenso circunferencial del recto a travs del ano.

TIPOS: 1) Prolapso Rectal Total 2) Prolapso de Mucosa 3) Prolapso Interno o Intususcepcin; no protruye

80-90% sexo femenino. Despus de la 5ta. dcada.

Est asociado a diversos defectos anatmicos:

- Anormalidad del Fondo de saco de Douglas - Atonia o debilidad de los msculos del piso plvico y canal anal, como diastasis de los msculos elevadores del ano, esfnter anal. - Debilidad de los EAI y EAE, asociada a neuropata del pudendo. - Falta de fijacin del recto; mesorecto mvil y ligamentos laterales laxos

PROLAPSO RECTALAunque no es muy comn, el prolapso rectal tambin puede ser originado por una diarrea aguda o por la tensin causada por un estreimiento.

Mala adaptacin a la distensin del recto que lleva a la Incontinencia (>50%)

Estreimiento con prolapso coexiste en 15-65%.

PROLAPSO RECTAL

Prolapso rectalLos sntomas iniciales son malestar ano rectal y prolapso durante al defecacin. Dificultad para iniciar la defecacin y tenesmo. Puede haber incontinencia fecal y urinaria.

Se debe realizar colonoscopa y enema opaco para descartar patologas asociadas

Se considera que es una enfermedad multifactorial, participando como factores predisponentes: la edad, la multiparidad, la constipacin, diversos padecimientos que aumentan la presin intraabdominal, tales como la enfermedad obstructiva broncopulmonar crnica y las uropatas obstructivas, as como diversas entidades neurolgicas y psiquitricas.

Clasificacin:Se clasifica en parcial o mucoso y completo o total, y se consideran de este ltimo tres grados diferentes:

Grado I: cuando se desliza hacia el exterior la pared del conducto anal, formndose un ngulo recto entre la pared prolapsada y la piel perianal.

Grado II: cuando el conducto anal conserva su posicin y la porcin prolapsada est constituida por la mucosa y la parte ms profunda del peritoneo parietal

Grado III: cuando existe invaginacin de la mitad superior del recto y la extremidad inferior del sigmoides(2).

Tratamiento:

En la mayora de los casos de prolapso rectal, no hay necesidad de una correccin quirrgica.

Es bastante frecuente que el prolapso rectal en los lactantes desaparezca sin que sea necesaria la intervencin.

La reparacin del prolapso rectal es recomendable en aquellos pacientes que tienen un prolapso rectal continuo, del cual nunca se han recuperado o que no responde favorablemente al tratamiento de una condicin subyacente.

Existen diversas tcnicas quirrgicas, con resultados muy variables; que tratan de controlar el prolapso, restaurar la continencia y prevenir el estreimiento o el dao de la evacuacin

Tratamiento

TRATAMIENTO QUIRURGICO1) PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES:

- Rectopexia sutura; recidiva 3-27% - Rectopexia con prtesis o malla * Posterior, recidiva 0-6%. * Anterior (Procedimiento Ripstein) - Reseccion c/s rectopexia, recidiva 0-5%. - Rectopexia laparoscopica. Preservar Lig. Lat.

2) PROCEDIMIENTOS PERINEALES: - Procedimiento de Delorme, 4-38% recidiva. - Rectosigmoidectomia perineal (Operacin de Altemeir ), 0-16% recidiva. - Procedimiento de Thiersch o cerclaje, recidiva 33-44%.

PROMONTOFIJACION:

* Bajo anestesia general, se hace una incisin cerca de la base del cccix y se identifican las estructuras de soporte del piso plvico. * Se sutura la parte inferior del recto con el msculo puborrectal para soporte, mientras que se empuja hacia arriba la parte superior del recto y se sutura con el sacro. * Alta tasa de efectividad. * Pronstico a largo plazo: excelente. * La mayora de los pacientes permanecen hospitalizados de uno a dos das despus de la ciruga. Se espera una recuperacin total dentro de un perodo de cuatro semanas. Tratamiento

Tratamiento:1) Mediante laparotoma media infraumbilical, se procede a la apertura del peritoneo parietal plvico

Tratamiento2) Diseccin lateral del recto hasta alcanzar el paquete hemorroidal medio y los msculos elevadores del ano, cuidando de no disecar en forma exhaustiva su cara posterior.

TratamientoTraccin del recto liberado hasta dejarlo tenso en sus medios de fijacin plvico y colocacin de 4 puntos de material inabsorbible, de preferencia de calibre 0 o 1 que se inician tomando las capas musculares del recto y fijndolas en la cara anterior del sacro. Se recomienda colocar 2 puntos de cada lado.Cierre de la brecha plvica, suturando el peritoneo parietal con catgut crmico 000 en la forma habitual.Sutura la pared de la cavidad abdominal por planos en la forma habitual.