prolapso rectal: up to date

PUESTA AL DÍA:

PROLAPSO RECTAL

Dr JM Enríquez-Navascués

• Clasificación. Definiciones

• Epidemiología

• Etiología. Patogenia

• Estudios complementarios

• Tratamiento

Prolapso rectal

1. CLASIFICACIÓN

• Mucoso (Tipo I)

• Oculto (PRI) (Tipo II)

2. EPIDEMIOLOGÍA: desconcertante.

• >50 a. Mujer 6:1 Hombre

• Mujeres: 1/3 son nulíparas (?)

• Pico de edad en la 7ª década

• Hombres: 40 a. Autismo, alt psiquiátricas/desarrollo

Frecuente trastorno defecatorio asociado

• Niños (FQ: 20%)

Anatomía? Función?

3. FISIOPATOLOGÍA

Dismotilidad

HiposensibilidadObstrucción salida

3. FISIOPATOLOGÍA

• Moschwitz, 1912. Factores anatómicos

• Saco Douglas profundo

• “Rectificación“ rectal

• Falta fijación al sacro

• Atonía muscular pelvis

• Colon redundante

• Broden, 1968. Defecografía: invaginación

Invaginación recto-rectal

PRI(rectoanal: 20%)

PRE

(5%)

• Hotouras A, DCR, 2013

3. FISIOPATOLOGÍA

3. FISIOPATOLOGÍA

• Parks, 1977SPD: esfuerzo-denervación

• Devadhar, 1967Anterior rectal wall, “crucial point”

3. FISIOPATOLOGÍA

• Oxford Rectal Prolapse Grade (ORPG)

3. FISIOPATOLOGÍA

4. CLÍNICA

Inicio y curso gradual

Clínica inicial:

• Protusión con valsalva, reductible

• Mucosidad y “soiling”

• Ulceración y sangrado mucoso

Clínica avanzada

• Evacuaciones incompletas* y tenesmo

• Incontinencia fecal

• Disfunción simultánea o sucesiva (otros órganos)

• Historia clínica (33% de IU; 25% prolapso genital asociado)

• Examen físico

• Si prolapso no aparente: “autofotografía”; E.B.A.

• Colonoscopia / sigmoidoscopia

• Defecografía; RMN dinámica; US

• Estudios funcionales: Selectivos (función e inervación esfinterianas)

5. EVALUACIÓN:

Diferenciación, Confirmación, Valoración funcional intestinal y pélvica

Evaluación integral

6. TRATAMIENTO

• Cauterización

• Esclerosis• Gant-Miwa*

6. TRATAMIENTO: INFLAMACIÓN ANORRECTAL

• Thiersch, 1891

6. TRATAMIENTO

• Shafik, 1987

• Ekehorn's ,1909

6. TRATAMIENTO: RECTOPEXIA VÍA RETRO RECTAL

• Lasheen, 2003

• R.A.B.• Graham-Moschcowitz, 1943

6. TRATAMIENTO: CIRUGÍA ABDOMINAL

Prolapso rectal. abordaje

Periné

Abdomen

Periné

Abdomen

1ª parte S.XX . Seguridad; Simplicidad técnica

Mediados S.XX. Laparotomías mas seguras;

Tasa recurrencia perineales (>50%)

Finales S. XX (80-90’). Re-evalución y popularidad

de los procedimiento perineales

… Laparoscopia; Nuevos materiales (mallas);

Visión integral de la pelvis

• Delorme (1900)

• Altemeier (RSP)

- elevadorplastia

- anastomosis mecánica

- resevorio colónico

• Trans- STARR

Procedimientos perineales

• Delorme

• Altemeier (RSP)

- elevadorplastia



• Trans- STARR


Deen, Br J Surg 1994*

• Delorme

• Altemeier (RSP)

- elevadorplastia



• Trans- STARR



• Delorme

• Altemeier (RSP)

- elevadorplastia



• Trans- STARR

• Tras seguimiento: 14-58m

• Movilización del recto: ant /post / lat

• Fijación del recto: malla o no

• Asociar resección o no

• Laparoscopia

Rectopexia abdominal: variaciones sobre un mismo tema

PROLAPSO RECTAL: Rectopexia vía abdominal

2 ECC: Bocasanta, 1998Solomon, 2002

- Colopexia (?) - Rectopexia - Resección –Rectopexia(Kümmell, 1919) (Frykman-Goldberg, 1955)

Rectopexia sin mallas, vía abdominal

• Wells, 1959(Invalon)

• Orr-Loygue(PP)

• Ripstein, 1965(Teflon)

Rectopexia y mallas vía abdominal

Rectopexia y mallas en el prolapso rectal

• Dismotilidad CI (estreñimiento)

• < Compliance e inercia rectal

Sección ligamentos laterales:

estenosis, infección, fístulas…

(Br J Surg 1991; DCR 2000; Cochrane 2003)

PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse

• Colorectal Disease, 2013

• Time to recurrence by randomized comparison


ABDOMINAL

• Menos recurrencias

• Mejores resultados funcionales

• Cirugía abdominal mayor

• Laparotomía / Laparoscopia

PERINEAL

• Recurrencias frecuentes

• Requiere “elevadorplastia”

• No cirugía abdominal

• No disección pélvica

Abdominal vs Perineal

RECTOPEXIA VENTRAL( D'HOORE, 2004)

• Reparación total del suelo pélvico. Sullivan, 2001

Samaranayake CB, Colorectal Dis, 2010: meta-analisis (12 estudios de cohortes) con prolapso completo e invaginación interna:

• Mejora el estreñimiento obstructivo

• Corrige la incontinencia fecal asociada

• Corrige simultáneamente el prolapso del compartimento medio y posterior

• Recurrencias anatómicas: <5%

INDICACIÓN DEFINITIVA: - Prolapso rectal completo

INDICACIÓN RELATIVA: - Invaginación interna (r-r/r-a*)- Prolapsos mixtos (genital + anorectal)- U.R.S.

CONTRAINDICACIONES: - Embarazo- No defecto anatómico demostrable (SDO)- Proctitis activa- Anismo resistente a biofeedback

• Persisten dudas…ej: en edad reproductiva, malla biologica?, pacientes hiperelasticidad..

RECTOPEXIA VENTRAL( D'HOORE, 2004)

MENSAJES CLAVE

• La evaluación, anatómica y funcional, debe ser integral

• El enterocele y el descenso perineal son signos de debilidad pélvica

• La indicación quirúrgica del prolapso evidente es clara

• La indicación quirúrgica del prolapso interno debe ser más matizada

• No al aforismo: “Vía perineal para ancianos y abdominal para jóvenes”

• La falta de evidencia de superioridad no implica evidencia de igualdad

• La rectopexia ventral es la mejor intervención de que disponemos hoy

prolapso rectal: up to date

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