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PROLAPSO RECTAL

Dr. Luis Charúa Guindic

INTRODUCCIÓN

Es un padecimiento raro, propio de los extremos de la vida, que afecta generalmente

a personas de la tercera edad, aunque puede presentarse en cualquier época de la

vida.1-3 Aqueja en mayor proporción a las mujeres con relación 6:1,4 sin que se haya

demostrado que la multiparidad sea un factor desencadenante.5

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

El prolapso rectal es la salida al exterior de una o todas las capas del recto a través

del ano.1

Se clasifica en parcial y completo.

En el prolapso parcial o mucoso únicamente se exterioriza la mucosa rectal inferior.1-

6

El prolapso rectal completo comprende a todas las capas del recto y se clasifica en

grados:

Prolapso rectal completo de primer grado (externo): la pared del conducto anal

constituye la capa externa del prolapso y forma un ángulo recto entre la piel perianal

y la masa exteriorizada; este tipo de prolapso no contiene peritoneo.

Prolapso rectal completo de segundo grado (externo): el conducto anal se mantiene

en su posición original; la mucosa rectal es la pared externa del prolapso y la más

profunda el peritoneo; en este tipo de prolapso rectal se forma una cavidad o saco,

donde comúnmente están contenidas asas de intestino delgado. Es el tipo más

común.

Prolapso completo de tercer grado (oculto o intususcepción): es un prolapso oculto

producido por la invaginación del recto superior y del sigmoides distal en la luz del

recto.1 Es el más raro (Figura 1).

En este capítulo trataré básicamente el prolapso rectal completo en el adulto.

ETIOLOGÍA

El prolapso rectal se conoce desde la antigüedad y fue descrita en el Papiro de

Ebers en el año 1500 a. C;7 Hipócrates utilizó diversas modalidades terapéuticas

2

para tratar dicho padecimiento; Andrés Vesalio sugirió que el mecanismo

desencadenante del prolapso rectal era una debilidad de los músculos elevadores

del ano y de los esfínteres anales. Esta entidad fue una de las primeras patologías

reconocidas por la profesión médica que requirieron tratamiento quirúrgico, más de

130 procedimientos han sido descritos para el manejo del prolapso rectal y a pesar

de ello, varios de los aspectos fisiológicos, anatómicos y de abordaje quirúrgico,

continúan siendo motivo de controversia. Existen dos teorías que tratan de explicar

el desarrollo del prolapso rectal. La primera fue propuesta en l912 por Moschvowitz,1-

3 que la consideró como una hernia por deslizamiento que hace protrusión a través

de un defecto en el piso pélvico. La secuencia de acontecimientos que la explican se

inicia con un punto débil en la aponeurosis pélvica, probablemente de origen

congénito. La presión que ejercen hacia abajo las asas de intestino delgado alojada

en el fondo de saco rectovesical o rectouterino, lo va haciendo más y más profundo;

el peritoneo, que a este nivel está firmemente adherido a la cara anterior del recto,

tiende a proyectar esta pared hacia la cavidad del mismo órgano y va exagerando el

defecto del piso pélvico; los elevadores del ano, normalmente unidos adelante del

recto por algunas fibras, empiezan a separarse y producen una abertura central

prerrectal, que paulatinamente aumenta de tamaño y llega a ser suficiente para

permitir el paso del recto a través de ella. Los ligamentos laterales del recto se

estiran y adelgazan hasta no representar medio alguno de sostén. La adherencia del

recto al sacro va perdiéndose y se separa de éste; llega al momento en que el recto

pierde total o casi totalmente sus medios normales de fijación y se hace un órgano

sumamente móvil. La pared anterior, impulsada por la masa intestinal contenida en

el fondo de saco peritoneal, se invagina en la cavidad del recto y termina por salir a

través del ano. Se constituye de este modo la hernia por deslizamiento; el peritoneo

representa el saco herniario, las asas intestinales el contenido y el espacio

producido por la separación de los elevadores del ano, el orificio herniario. Mientras

sucede esto, el recto pierde sus angulaciones y se hace un tubo efectivamente recto,

que está sujeto a una fuerza dirigida verticalmente hacia el exterior, que no

encuentra resistencia por parte de los elevadores y el sacro, como sucede

normalmente. En los casos de larga evolución, el paso frecuente del recto a través

de ano estira y alarga las fibras musculares del esfínter anal externo e interno, que

ya funcionalmente lesionados, acaban por dañarse. El mesenterio del intestino

delgado aumenta su longitud, en la medida que el fondo de saco se profundiza y se

exterioriza con el recto; en los grandes prolapsos, la presencia de asas de intestino

delgado en la masa exteriorizada es fácilmente demostrable; el intento de reducción

del recto provoca borborigmos y si se percute se encuentra timpánico.

Esta teoría está clínicamente sustentada por la localización de la luz rectal en

posición posterior y la presencia anterior de asas de delgado en el saco herniario del

prolapso.1

La segunda teoría fue propuesta por Broden y Snellman;8 ellos estudiaron el

prolapso rectal mediante cinedefecografia y demostraron dos tipos de prolapso

3

rectal, el primero es similar a lo que propuso Moschcowitz. El segundo tipo de

prolapso rectal era el resultado de la invaginación circunferencial del recto superior o

sigmoides distal dentro de la luz rectal a una distancia de 6 a 8 cm del ano; con el

paso del tiempo y con el esfuerzo para defecar, el prolapso se extiende hacia abajo

a través del recto y más allá del ano.

Lo que sí es bien conocido son las diversas anomalías anatómicas y funcionales

asociadas al prolapso rectal completo, pero se ignora si tienen valor etiológico o son

únicamente su consecuencia.

ANOMALIAS ANATÓMICAS

En su mayoría son apreciables al practicar una laparotomía para abordar el

padecimiento por vía abdominal y son: 1) Fondo de saco rectovesical o rectovaginal

anormalmente profundo; 2) Pared rectal engrosada y recto de mayor tamaño; 3) El

recto suele estar separado de la concavidad del sacro, a lo que sólo está adherido

por tejido areolar flojo; esta separación le confiere una gran movilidad y una posición

casi vertical, que, con el sigmoides, constituye un tubo recto; 4) Los ligamentos

laterales del recto se encuentran alargados y adelgazados; 5) Redundancia del

colon sigmoides; 6) Laxitud, atrofia y separación de los músculos elevadores del ano

en la línea media; 7) Laxitud del piso pélvico; 8) Presencia de rectocele; 9) Debilidad

y atrofia de los esfínteres anales y 10) Ano patuloso (Figura 2).

ANOMALIAS FUNCIONALES

Los trastornos funcionales se traducen por alteraciones en el mecanismo normal de

la defecación. La sensibilidad de la mucosa rectal está disminuida y precisa de un

bolo fecal de mayor volumen que el normal para producir la presión adecuada que

despierte una contracción, y por lo tanto, reflejo de la defecación. Normalmente, un

volumen moderado entre 200 a 250 cc, ejerce una presión de 20 a 40 mm de Hg en

la pared rectal, que basta para producir contracción y sensación; en el prolapso

rectal, el reflejo de la defecación no se despierta si el contenido del órgano no

aumenta lo necesario para producir una presión de 60 a 80 mm de Hg. Debido a que

el reflejo es menos definido, el esfuerzo por defecar no siempre se realiza en el

momento oportuno; con el tiempo, la deficiencia en la sensación del deseo de

defecar demanda más y más volumen para despertar una respuesta sensorial; la

sobre distensión causa una respuesta rectal menor satisfactoria, y aunque la

adaptación plástica es normal, la frecuente negativa a satisfacer el deseo de defecar

termina por producir estreñimiento. No se puede asegurar que éste sea el

mecanismo por el que disminuye la sensación en el prolapso rectal completo, pero a

menudo existe una historia de estreñimiento, con evacuaciones frecuentes e

incompletas, que no proporcionan satisfacción al enfermo.

4

La distensión rectal causa relajación del esfínter anal interno; si la distensión se

prolonga, la relajación de este músculo también se prolonga. La contracción del

esfínter anal externo es voluntario, pero sólo es posible por corto tiempo, que

generalmente no excede de un minuto; transcurrido este lapso, el músculo se fatiga.

Estas circunstancias terminan por hacer incompetente el aparato esfinteriano; con

frecuencia, el ano de estos enfermos se abre espontáneamente y son incapaces de

cerrarlo voluntariamente.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas dependen del tipo y el grado de prolapso. El síntoma cardinal en el

prolapso rectal completo es la protrusión del recto a través del ano; rara vez mayor a

15 cm. La mucosa del recto puede estar edematosa y frágil con pequeñas úlceras

pero siempre es posible reducir el prolapso, a menos que esté estrangulado. La

presencia de moco y sangre es común. Excepcionalmente puede producirse un

prolapso en forma súbita y por primera vez en una persona que nunca lo ha

padecido.

El recto prolapsado se observa como una tumoración cubierta por mucosa surcada

por pliegues transversales y concéntricos alrededor del orificio que señala la luz

intestinal; si hay edema y el recto exteriorizado contiene asas de intestino delgado

se borran los pliegues. La mucosa puede tener aspecto normal o ser congestiva y

edematosa; en casos crónicos, o en rectos que han permanecido exteriorizados

durante varios días, la mucosa está despulida, opaca, granulosa y acartonada.

El prolapso oculto o interno puede producir síntomas como estreñimiento y tenesmo

rectal, lo que puede desencadena grandes esfuerzos para evacuar y sensación de

evacuación incompleta, lo que obliga a mayor esfuerzo aún y puede propiciar el

prolapso rectal completo.

Dependiendo de la edad del paciente, el prolapso se asocia a incontinencia fecal en

el 20 al 100% de los casos.9 Estos enfermos tienen un piso pélvico débil con

disminución del tono del esfínter anal externo.2,9,10 A veces, es la incontinencia y el

manchado constante de la ropa interior, con moco, materia fecal y sangre, lo que

ocasiona la visita médica y es necesario interrogar intencionadamente las

características del prolapso. La incontinencia fecal asociada a prolapso rectal

requiere de una evaluación cuidadosa y objetiva para seleccionar la mejor opción

terapéutica.

El estreñimiento es también una anomalía común y se reporta hasta en el 67% de

los casos.9 Al interrogatorio, una larga historia de estreñimiento precede, muchas

veces, a la aparición del prolapso.11-13

En algunas pacientes, el prolapso puede acompañarse de prolapso uterino.14

5

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hace mediante la inspección del periné y pidiendo al paciente que

puje. Si el recto no se exterioriza es necesario que el paciente pase al baño y puje

en posición de cuclillas; en estos casos la privacidad ayuda mucho. Cabe mencionar

que es indispensable observar el prolapso rectal (Figura 3).

La exploración proctológica completa debe investigar intencionalmente ciertos datos

importantes. En la inspección de la región anoperineal debemos observar si existe

ano patuloso (entreabierto), descenso del piso pélvico, rectocele o prolapso uterino;

buscar la presencia del reflejo anocutáneo, etc. Todos estos datos darán una idea

del estado neurológico del piso pélvico y del ano y serán una guía para decidir el

protocolo de estudio y muy probablemente el plan terapéutico.

En la inspección de la piel perianal se puede identificar huellas de rascado reciente

por prurito anal secundario a secreción crónica de moco, a la presencia de materia

fecal o por maniobras de limpieza excesiva. A continuación se somete al paciente a

pruebas de sensibilidad cutánea con estimulación mediante instrumentos

puntiagudos y romos. El tacto rectal abarca la palpación en reposo del esfínter anal

interno y durante la contracción voluntaria del esfínter anal externo y de los

elevadores del ano, además de investigar la posible existencia de un rectocele. La

rectosigmoidoscopia rígida o flexible nos permite descartar daño orgánico: úlceras,

estenosis, procesos inflamatorios o neoplasias. En algunos casos, el eritema de los

8 a 10 cm distales del recto y la presencia de una úlcera rectal solitaria, indicarán un

signo temprano de prolapso rectal oculto.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Básicamente debe diferenciarse del prolapso hemorroidal y de un pólipo rectal

prolapsable. En el primer caso, los pliegues de la mucosa son radiados hacia el ano.

En el segundo, se puede enganchar con el dedo el pedículo y conocer el nivel de

inserción en la mucosa rectal.

COMPLICACIONES

La principal complicación en el prolapso rectal es la dificultad para reducirlo, lo cual

puede llevar a una estrangulación.3 Entre más tiempo esté exteriorizado, más difícil

será su reducción. Algunos casos requerirán reducción bajo anestesia.1

Puede ocurrir retención urinaria aguda.

6

La hemorragia, estrangulación, gangrena y ruptura del prolapso rectal son

complicaciones excepcionales y todas requieren de tratamiento quirúrgico de

urgencia.5

LABORATORIO Y GABINETE

No obstante de que existen pruebas que pueden ser útiles, son en realidad de poco

valor para el manejo del paciente; proporcionan información en el campo de la

fisiopatología y son utilizadas con propósitos de investigación. Aún así se

mencionarán a continuación las principales, haciendo un breve comentario de su

utilidad.

Colon por enema y colonoscopia

En todo paciente con prolapso rectal debe estudiarse el colon completo para

descartar la asociación con otras patologías, en especial con lesiones benignas o

malignas.

Defecografía

Debe de solicitarse para todo paciente en quien se sospecha prolapso rectal interno.

Es útil para demostrar la presencia de rectocele, descenso del piso pélvico, anismus,

entorocele, sigmoidocele, etc. En los pacientes con prolapso rectal el ángulo

anorrectal es casi siempre obtuso, especialmente en aquellos que presentan

incontinencia fecal.10,11

Manometría anorrectal

Este estudio demuestra alteraciones específicas en pacientes con prolapso rectal: a)

Disminución del tono del esfínter anal interno y del tono del esfínter anal externo; b)

Disminución del tono anal en reposo y c) Sensibilidad rectal disminuida.10,15,16

Electromiografía y latencia motora terminal de los nervios pudendos

Los estudios de conducción nerviosa indican que la lesión del nervio pudendo puede

ser la responsable de la incontinencia pre y postoperatoria.17 La investigación de la

actividad bioeléctrica a través de la electromiografía es utilizada en los enfermos con

prolapso rectal e incontinencia fecal para evaluar la función del esfínter anal externo

y el haz puborrectal mediante la inserción de un electrodo aguja concéntrico en cada

uno de estos músculos. Es también posible evaluar el tiempo de conducción y

latencia motora terminal de los nervios pudendos mediante la estimulación de los

mismos por vía transrrectal con el electrodo de St. Mark's. La evaluación

neurofisiológica del piso pélvico es de utilidad para determinar la presencia de

neuropatías secundaria a denervación de la vía pudenda. Para algunos autores, ésta

7

última determinación tiene valor predictivo del resultado de la incontinencia fecal

posterior al tratamiento quirúrgico.18

Ultrasonido endoanal

Puede demostrar asimetría o engrosamiento del esfínter anal interno y de la

submucosa; el hecho de demostrar un defecto esfintérico puede ser de utilidad si se

ha considerado una reconstrucción esfintérica.

TRATAMIENTO

El tratamiento del prolapso rectal es quirúrgico. Las limitaciones que impone el

conocimiento incompleto de su etiopatogenia y las numerosas técnicas quirúrgicas

que se han puesto en práctica constituyen la mejor prueba de que el tratamiento

quirúrgico está lejos de ser satisfactorio. La técnica quirúrgica más adecuada implica

la restauración de la anatomía normal del recto y estructuras pélvicas afectadas en

el mayor grado posible.

Existen dos abordajes para la corrección quirúrgica del prolapso rectal: abdominal o

perineal.

La elección del procedimiento dependerá del estado general del paciente, la edad,

presencia de otras condiciones comórbidas, grado de estreñimiento, presencia de

incontinencia fecal, sigmoides redundante, rectocele, sigmoidocele, enterocele o

prolapso uterino.

Las reparaciones efectuadas por vía abdominal permiten restaurar la anatomía

normal así como solucionar otras enfermedades asociadas, como rectocele,

enterocele y cistocele. En general, las reparaciones abdominales tienen una baja

recurrencia y una mejoría notable de la continencia, pero los resultados en cuanto al

estreñimiento son muy dispares. Sin embargo, la morbilidad temprana es baja.19,20

Las técnicas por vía abdominal son rectopexia, resección y combinada.

La preparación preoperatorio es similar para todas las técnicas de reparación del

prolapso. El día previo al procedimiento quirúrgico, se efectúa preparación

mecánica, profilaxis antitrombótica y la suministración de antibióticos. En el

quirófano, posterior a la anestesia, se coloca sonda vesical; en los procedimientos

abdominales y en casos seleccionados, puede ser necesario la instalación de sonda

nasogástrica.

Rectopexias

8

Las rectopexias tienen como objetivo crear nuevas y firmes adherencias que se

perdieron entre el recto y el sacro, fijándolo y dificultando su descenso e

invaginación, utilizando o no material protésico.

Se han descrito muchas técnicas diferentes y la discusión se centra generalmente,

en qué material debe ser empleado y cómo debe procederse para su fijación.

De este tipo de cirugía se pueden mencionar las técnicas de Orr-Loygue, Ripstein y

Wells, entre otras, que fijan el recto con bandas o con malla de material sintético.

La rectopexia suturada lo fija solamente con puntos sin utilizar mallas protésicas.9

En todas estas técnicas el recto es movilizado en su cara posterior hasta el plano de

los elevadores y en sus caras laterales hasta los ligamentos suspensores del

recto.19,20

Operación de Ripstein

Fue descrita en 1951,21 y sufrió alguna modificándose en 1965.22

El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se aborda la cavidad

abdominal a través de una laparotomía media infraumbilical. La exploración inicial

del abdomen regularmente muestra un colon sigmoide redundante, pérdida de la

fijación entre el recto y sacro, y un fondo de saco de Douglas profundo. El

rectosigmoide se moviliza en su cara posterior hasta los músculos elevadores del

ano, con el cuidado de no lesionar los ureteros y los vasos mesentéricos inferiores.

Con esta maniobra se refiere que un 50 a 60 % de los pacientes se curan.9

Se utiliza una malla de marlex o marsilene, de 4 a 5 cm de ancho, que se fija

cuidadosamente al periostio del sacro con sutura no absorbible aproximadamente a

5 cm por debajo el promontorio rodeando la cara anterior del recto; se aplican tres o

cuatro puntos en ambos lados aproximadamente a 1 cm de la línea media del sacro,

es indispensable que la malla no estreche el recto para evitar estreñimiento y una

posible obstrucción a futuro, y además no dejar recto redundante por debajo de la

malla para evitar recurrencia. Debe realizarse reconstrucción del fondo de saco de

Douglas.

La mortalidad descrita está entre el 0 y el 2.8%. La recurrencia oscila entre el 2 y el

12%. La continencia mejora en todas las series, aunque en alguna de manera muy

discreta, mientras que el efecto sobre el estreñimiento es contradictorio.9,23

El procedimiento de Ripstein mejora la continencia a través de mecanismos que no

se conocen. Cuando el prolapso rectal se acompaña de incontinencia la presión anal

máxima de reposo y la presión máxima de contracción están disminuidas. Cuando la

9

continencia mejora después de la cirugía, se esperaría mejoría en la función anal,

pero estudios con manometría pre y posoperatoria dan resultados contradictorios.24-

26 Es por eso que se han realizado estudios en los que se midió la presión máxima

anal y el reflejo de relajación rectoesfintérico pre y posoperatorio para investigar si el

esfínter anal interno contribuye a la mejoría de estos pacientes. Se ha visto que la

presión anal de contracción máxima y la presión de relajación con 50 mL

aumentaron después del procedimiento de Ripstein. Esto probablemente refleja

mejoría en la función del esfínter anal interno.23

Cuando se dilata manualmente el esfínter anal interno, sí hay una disminución

transitoria de la presión anal máxima, que en una semana regresa a la normalidad,

lo que indica la posibilidad de recuperación del músculo. Con el prolapso rectal se

puede dar un mecanismo similar, ya que este actúa como un dilatador mecánico del

ano.23

Dependiendo del tamaño y la duración del prolapso, el grado de estrechez del

esfínter anal interno varia. En pacientes con prolapso de larga evolución y sin

capacidad de cerrar el ano totalmente, el esfínter anal interno puede estar tan

defectuoso que no se puede esperar recuperación después de un procedimiento de

Ripstein. En pacientes con prolapso de corta evolución y con capacidad de cerrar el

ano totalmente, sí se puede esperar recuperación en la función del esfínter anal

interno. Estas variaciones hacen que estudios con muestra pequeña presenten

sesgo y sus resultados no sean confiables.22,27

Hay artículos reportados con tasas de recurrencia que van del 0 al 12%. La

operación de Ripstein es un procedimiento seguro para pacientes sin factores de

riesgo operatorios y se asocia a una baja tasa de recurrencia. Los resultados son

similares con otros tipos de rectopexia (con malla, con sutura o resección).27

En otras series se encontró que un 33% de los pacientes experimentaron una o más

complicaciones tempranas. Esta tasa de morbilidad se compara con el 26%

reportado por la Clínica Cleveland y es importante notar que estas complicaciones

fueron menores.25

Las complicaciones tardías incluyen fístulas rectovaginales. Se cree que esta

complicación puede estar relacionada al uso de mallas no absorbibles.

Recientemente se ha publicado un estudio que compara el uso de malla no

absorbible contra malla absorbible para rectopexia posterior. Los resultados fueron

buenos para ambos grupos y el seguimiento fue de más de tres años. No se observó

recurrencia en el grupo de los pacientes con malla absorbible, por lo que se puede

considerar que ésta sea una buena opción.21,25

Existen reportes con tasas de 5% de obstrucción del intestino delgado, que

requieren un segundo procedimiento quirúrgico para resolverla. En la serie de la

10

Clínica Lahey se registró una recurrencia del 10%, que fue 3 veces superior en los

varones, y que se atribuyó a una liberación rectal incompleta por mayor dificultad en

la disección pelviana masculina. Aunque la obstrucción producida por la malla es un

riesgo evidente, disminuye con la experiencia del cirujano. Esta técnica tuvo una

gran aceptación en Estados Unidos durante muchos años, aunque su utilización

actual es mucho menor.27,28

Con respecto a la continencia se refiere una mejora después de un procedimiento de

Ripstein, disminuyendo las evacuaciones. El estreñimiento secundario es

controversial, se ha reportan aumento y otros evidencian que este no cambia ni

disminuye. El aumento al estreñimiento lo han atribuido a adherencias al sitio de la

malla. En aquellos pacientes estreñidos este tipo de técnicas empeora

habitualmente esta condición, mientras que el porcentaje de incontinencia disminuye

entre un 40 a 50% para las distintas series.28,29

La tasa de recurrencia general después de un procedimiento de Ripstein es del 6%.

Hay reportes acerca de prolapso de mucosa rectal ocurrido hasta en el 9%. Otros

hallazgos comunes son el desprendimiento de la malla del sacro y/o del recto; las

complicaciones que pueden presentarse por la utilización de material sintético son

sepsis pélvica, estenosis (más frecuentes utilizando la técnica de Ripstein) e

impactación fecal con dificultad evacuatoria.28

Con respecto a la rectopexia suturada sin utilización de material sintético, la misma

presenta similares tasas de recurrencia comparada con las que si utilizan. En

pacientes estreñidos tampoco hubo mejoría con esta técnica.30

Rectopexia de Orr-Loygue

La operación fue descrita por Orr31 en 1947 y modificada por Loygue,32 incluye la

disección del recto en sus caras anterior y posterior hasta el nivel de los músculos

elevadores del ano, respetando los ligamentos laterales. El recto se fija mediante la

utilización de 2 tiras de nylon o Marlex, que se suturan a ambos lados de la cara

anterior del recto, y se fijan al promontorio lo más lateralmente y caudal posible. Con

este procedimiento se presenta una morbilidad de 1.4% y recurrencia de 4.3%. En

diferentes estudios la mortalidad referida es del 0%, con una recurrencia de entre el

0 y el 2.8%. La mejoría de la continencia llega a alcanzar el 99%. El estreñimiento

puede agravarse. La persistencia del dolor abdominal fue la morbilidad más

frecuente.33

Rectopexia posterior

Descrita por Wells en 1959.34 Una lámina de Ivalon se sutura al sacro y al recto tras

elevarlo, rodeando la cara posterior y dejando libre parte de su cara anterior para

prevenir la obstrucción. Con esta técnica presenta una tasa de mortalidad de hasta

11

el 3%. Es eficaz en el control del prolapso, con recurrencia de hasta el 3%. Esta

técnica provoca una intensa fibrosis con disminución de la distensibilidad que puede

afectar adversamente a la continencia con una mejoría discreta, en 3 a 42%. Se ha

demostrado aumento del estreñimiento, de hasta el 48%.35

La esponja de Ivalon se relaciona con complicaciones como aumento en la fibrosis

de la pared, infección y obstrucción, por lo cual en la actualidad no se recomienda el

uso de la esponja de Ivalon.35

Debido a la alta frecuencia de obstrucciones secundarias a la rectopexia anterior,

Ripstein junto con McMahan, optaron por la utilización de la rectopexia de Wells,

pero empleando prótesis de teflón o goretex.36 Se han utilizado también otros tipos

de malla con lo que se han mejorado los resultados. Winde comparó las mallas de

ácido poliglicólico y poliglactin, y las de ácido poliglicólico y polipropileno, con

resultados similares entre las mallas reabsorbibles y no reabsorbibles.37

En la técnica de rectopexia los ligamentos laterales fueron preservados y fijados a la

fascia presacra mediante puntos de material no absorbible. La creación de una

fibrosis intensa fija el recto al sacro. La rectopexia con sutura probablemente sea la

forma más sencilla de tratar el prolapso de recto por vía abdominal, evitando

además el implante de un cuerpo extraño. Su utilización ha aumentado desde la

introducción de la cirugía laparoscópica. La recurrencia descrita está entre el 2 y 3%

que es una tasa comparable a los procedimientos estándares de suspensión.37,38

La recurrencia descrita es muy baja en la mayoría de las publicaciones, del 2 al 3%.

En general, se observa una elevada tasa de mejoría de la continencia; sin embargo,

el estreñimiento, como en el resto de las rectopexias, sólo mejora discretamente. La

causa exacta del estreñimiento no es conocida, se ha atribuido a la denervación del

recto y del colon sigmoide provocada por la lesión parasimpática retrógrada, a través

de los ligamentos rectales laterales. Se ha apreciado que la sección de los

ligamentos laterales podría provocar denervación, con cambios en la motilidad y en

la sensación rectal. El umbral de sensación eléctrica está aumentado también de

forma significativa en los pacientes en quienes se realizó sección de los ligamentos

laterales y puede ser la evidencia de que se ha producido un daño neurológico. Es

difícil valorar la lesión de la inervación retrógrada parasimpática, al seccionar los

ligamentos laterales, pero los hallazgos son similares a los descritos en los

pacientes con lesión espinal.39

Otras posibles explicaciones incluyen la existencia de sigmoides redundante que

puede volvularse por encima de un recto fijo. La fibrosis e inmovilización rectal y el

aumento del grosor de su pared dificultan la contracción rectal durante la defecación,

aumentando el estreñimiento. Que estas alteraciones mejoren o empeoren tras la

cirugía, se desconoce; sin embargo, la presencia de un segmento con dismotilidad

12

explicaría los buenos resultados obtenidos con la resección-rectopexia de Frykman-

Goldberg.40,41

Resección

Los procedimientos abdominales que tratan al prolapso solamente mediante

resección anterior no han tenido amplia aceptación. La tasa de recidiva se encuentra

en 7 a 9% con un promedio de seguimiento de 7 años.

Las siguientes son las técnicas quirúrgicas abdominales descritas.

Resección del colon sigmoide

Empleada por Von Eiselsberg en 1902, para tratar el prolapso rectal. Se pensó que

un acortamiento del colon junto a la fibrosis creada a la altura de la línea de sutura

impediría su descenso. La ventaja de esta técnica es que elimina el sigma

redundante que puede provocar volvulación, obstrucción y estreñimiento. Aunque se

ha utilizado durante muchos años, en la actualidad casi se ha abandonado.7

Resección-rectopexia de Frykman-Goldberg

La sigmoidectomía asociada a rectopexia es uno de los procedimientos de elección

en el tratamiento del prolapso rectal.42

Descrita por sus autores en 1969,43 el objetivo era impedir el descenso del recto tras

su disección, para realizar una resección completa de un colon izquierdo laxo y

móvil. Se suturaban los ligamentos laterales del recto al sacro, por debajo de la línea

anastomótica.

No se ha comprobado morbilidad secundaria a la asociación entre resección y

rectopexia. Tiene una mortalidad de 0 a 6.7%, y recurrencia de 0 a 10%, similar a la

rectopexia.7,43

Se han realizado pocos estudios prospectivos en que se valoren los resultados de la

rectopexia frente a la resección-rectopexia. Sayfan y col compararon la rectopexia

posterior con la resección-rectopexia con sutura, con sección de ligamentos en

ambos grupos.44 La mejoría de la continencia fue similar (75 frente al 66%,

respectivamente), sin deterioro en el posoperatorio. McKee y col en 1992, en un

estudio prospectivo, observaron que el grupo de rectopexia se acompañó de una

alta tasa de estreñimiento posoperatorio, y postularon la realización de una

sigmoidectomía para aliviar el estreñimiento, lo que evidenció una mejoría discreta

de la continencia en el 33%, y del estreñimiento en 60%; sin aumentar la

morbilidad.45

13

Resección anterior

Propuesta por Muir, en 1955, la resección anterior, aunque es eficaz en términos de

baja recurrencia, extirpa áreas que empeoran la distensibilidad y la sensación rectal,

con la posible afectación de la continencia, dejando por otra parte una longitud de

intestino, que en sí misma no previene necesariamente la recidiva del prolapso, por

lo que en la actualidad no se utiliza.7

Técnica perineal

Las operaciones por vía perineal son de menor utilización que las abdominales y se

indican habitualmente en pacientes añosos o con elevado riesgo quirúrgico para

realizar una laparotomía. De los procedimientos perineales los más utilizados son la

rectosigmoidectomía perineal de Altemeier, la operación de Delorme y el cerclaje de

Thiersch.

La cirugía abdominal no es adecuada para tratar a personas mayores o con

enfermedades severas asociadas ya que su alta tasa de morbilidad puede influir de

manera adversa en el resultado final de la cirugía. Es importante poderles ofrecer

otra vía como la perineal mucho menos agresiva, y que puede practicarse con

anestesia espinal o incluso local con sedación en régimen de corta estancia. Se

recomienda además en varones jóvenes ante el riesgo de disfunción sexual por

lesión del nervio hipogástrico pélvico durante la cirugía abdominal. También en

pacientes psiquiátricos institucionalizados que toleran muy bien las técnicas

perineales por el escaso dolor que despiertan.

Cerclaje de Thiersch

De indicación limitada. Es una técnica que retiene el prolapso por estrechamiento del

conducto anal; se realiza un cierre parcial del orificio anal no permitiendo de esta

manera la salida del recto. Presenta una alta tasa de infección, extrusión del material

protésico e impactación fecal. Es una operación que tiene alto porcentaje de

recidivas, 80%, y que en algunas oportunidades y de acuerdo al material utilizado,

hay que retirar el cerclaje.

La técnica de la operación de Thiersch es muy simple. El primer tiempo consiste en

practicar dos incisiones de 5 a 6 mm cada una, localizadas en la comisura anterior y

posterior respectivamente, a unos 2 cm de distancia del ano. A continuación, en una

aguja curva, gruesa y larga, se monta la sutura que puede ser alambre, prolene,

dermalon, teflón, mersilene, polypropileno o silastic y se introduce a través de la

incisión anterior,46-49 a una profundidad de unos 7 u 8 mm en el tejido subcutáneo y

se le imprime una dirección semicircular hasta hacerla salir por la incisión posterior,

por donde se extrae el material de sutura utilizado, de modo que rodee

completamente el ano, con los extremos en la incisión posterior, se introduce el dedo

14

índice del cirujano a través del ano y son traccionados para reducir el diámetro del

conducto anal a unos 15 mm, se anudan y se introduce el nudo en el tejido celular,

lo más profundo posible, para evitar que la sutura esté en contacto con la piel y se

erosione. Finalmente se cierran las heridas cutáneas con puntos separados de

catgut crómico 00.

Es un procedimiento muy poco utilizado en la actualidad.

Operación de Delorme

Descrito por Delorme en 1900,50 consiste en la disección y extirpación del manguito

mucoso que recubre el prolapso de aproximadamente 10 cm de longitud, y la

subsiguiente plicatura de la pared muscular del recto y una anastomosis mucosa. El

núcleo muscular quedaría situado, como un pesario, en el espacio supraelevador. Es

un procedimiento bien tolerado y de utilización preferentemente en pacientes

ancianos y de alto riesgo o cuando se trata de un prolapso pequeño.51-52

En los últimos años esta técnica ha ganado en popularidad por su sencillez y escasa

morbilidad. Es el procedimiento más adecuado para tratar prolapsos de pequeño

tamaño, y en aquellos en que el espesor total no afecta por completo a toda la

circunferencia. La morbilidad referida es del 6% a 20%, con una mortalidad de 0 al

5%, debido a que la vía perineal es utilizada generalmente en pacientes de mayor

riesgo. La recurrencia con la técnica original de Delorme es alta, 12.5 al 26%.

Algunos autores, con el objetivo de mejorar la continencia y la recurrencia, han

utilizado con éxito la reparación total o parcial del suelo pelviano de forma

sincrónica, obteniendo una disminución significativa de la tasa de recurrencia desde

el 21% con la técnica original hasta el 5% con la reparación del suelo pélvico. La

recurrencia se asoció también a la edad de los pacientes, con independencia de la

técnica, y en el grupo de jóvenes fue sólo del 5% frente a la del 22.5% en pacientes

mayores, motivo por el que se aconseja su utilización a cualquier edad. Los fallos de

esta técnica están asociados a factores perineales como la ausencia de tono

esfinteriano, un descenso perineal severo o una lesión esfinteriana previa y a

factores colónicos como una enfermedad diverticular extensa, que impide realizar

una mucosectomía proximal completa. En este caso, se debe optar por otro

procedimiento, como la rectosigmoidectomía perineal. La repetición de la técnica en

caso de recidiva tiene una tasa de fracaso entre el 25 y el 50%, lo que sugiere que el

prolapso recurre en pacientes con una condición perniciosa, y en esta situación

deberían ser manejados por otro método alternativo. A pesar de que la técnica de

Delorme conlleva una disminución de la distensibilidad rectal, que incide

negativamente sobre la continencia, ésta aunque no desaparece sí mejora, y ello se

debe a un aumento significativo de la sensación rectal, que puede ser motivada por

la extirpación de la mucosa redundante. Una mejor sensación rectal puede ayudar a

la evacuación por vía refleja rectocólica, mejorando la motilidad colónica afectada; la

plicatura de la pared muscular con un conducto anal más estrecho y largo ofrece un

15

efecto barrera para las heces sólidas, aumentando su control.38,51 con una

disminución marcada del estreñimiento, lo que supone una importante ventaja sobre

la rectopexia abdominal.

Rectosigmoidectomía perineal

Durante esta operación puede realizarse simultáneamente plastia de los elevadores

que contribuye a mejorar la continencia. La complicación más importante que puede

presentarse es la dehiscencia de sutura. Tiene indicación precisa en la

estrangulación o en el prolapso incarcerado.

Fue descrita por Mickulicz en 1889, y defendida en Europa por cirujanos tan

prestigiosos como Miles o Gabriel, y cayó en desuso en 1949. La

rectosigmoidectomía se ha popularizado gracias a los excelentes resultados

publicados por el cirujano norteamericano Williams Altemeier, en 1971, de quien ha

tomado el nombre. Es un procedimiento efectivo y bien tolerado por pacientes

ancianos y/o de alto riesgo. Puede ser practicada bajo anestesia general, raquídea o

incluso local con sedación en régimen de corta estancia. La incisión en la pared

rectal deberá hacerse a unos 2 cm de la línea anorrectal para respetar en lo posible

el esfínter anal interno. Al identificar la grasa del mesorrecto, en su cara posterior,

se facilita la disección en el plano adecuado; una vez abierto el fondo de saco de

Douglas, se libera el recto y todo el sigma redundante hasta que éste no descienda

más, considerando este detalle como fundamental para evitar la recidiva.7,40-42

La recidiva es mayor que en la cirugía abdominal, en promedio, de 10% con rango

de 0 a 50%. De hecho, cuando se produce recidiva, puede ser tratada por la misma

vía. La reparación total o parcial del suelo pelviano de forma sincrónica, mejora no

sólo la continencia sino también la recidiva respecto a otros pacientes en quienes no

la utilizaron. La ventaja más importante sobre la rectopexia abdominal es la de

asociarse con una incidencia muy baja de estreñimiento postoperatorio, y aunque

tiene un riesgo de fallo anastomótico, éste es muy bajo o no se registra en series

muy amplias. La mortalidad referida en la mayoría de las series es del 0%. La

morbilidad es de 12% y la recurrencia del 0% al 16%. La eliminación del reservorio

rectal supone el principal problema de la técnica, ya que puede alterar la

continencia, y para intentar paliar sus efectos, Yhosioka y col,35 describieron la

utilización de un reservorio colónico en “J”, con menor manchado y urgencia

defecatoria; la ausencia de recidiva fue atribuida a la colopexia del reservorio al

sacro. Cuando se comparan varias opciones perineales entre sí, la

rectosigmoidectomía con levatoroplastía alcanza un mayor intervalo libre de

recurrencia, una menor tasa de recurrencia y unos mejores efectos sobre la

continencia y el estreñimiento que la rectosigmoidectomía sin levatoroplastía.41,42

Cirugía laparoscópica

16

La rectopexia realizada con sutura o con malla, ha conseguido gran popularidad. Las

ventajas de la laparoscopia son: menor dolor postoperatorio, peristaltismo más

temprano, menor estancia hospitalaria, mejor cosmética y reintegración más

temprana al trabajo. La mortalidad es del 0% en la mayoría de las publicaciones, la

recurrencia oscila entre el 0 y el 7% para los diversos tipos de rectopexia.38,41

En 2002, se publicó un estudio controlado y aleatorizado sobre 2 grupos de

pacientes que recibieron rectopexia abierta o laparoscópica, comprobando en ésta

menor morbilidad, un inicio más temprano de la dieta y una menor estancia

hospitalaria.

Aunque el costo inicial fue superior en el grupo de laparoscopia, por un mayor

tiempo operatorio y materiales más caros, se compensó con una menor estancia

hospitalaria. No hubo diferencia en la recurrencia, la continencia y el estreñimiento.

El tiempo operatorio se redujo de 180 a 110 minutos, al final de la curva de

aprendizaje.38,41

Técnica quirúrgica ideal

La técnica quirúrgica ideal debe tener las siguientes características: una tasa baja de

morbilidad, sin mortalidad, mínimamente invasiva, buenos resultados funcionales,

sin recurrencia, mejoría de la continencia y no provocar el estreñimiento. En el

momento de la elección se debe conocer las patologías asociadas, la continencia y

la prevalencia de estreñimiento. Sin embargo, no se ha encontrado la técnica ideal

que se adecue a todos los pacientes para el tratamiento del prolapso rectal.

Los procedimientos perineales son de indicación más frecuente en pacientes añosos

y de alto riesgo quirúrgico, siendo bien tolerados y con un aceptable porcentaje de

recidivas.

Es más controvertida la elección de una técnica en los pacientes jóvenes. La

mayoría de los autores prefieren las técnicas abdominales para este tipo de

pacientes debido a su menor tasa de recurrencia y mejores resultados funcionales

en lo que respecta a la continencia. Además, en caso de tratarse de un paciente con

estreñimiento, la resección sigmoidea está indicada con buenos resultados

funcionales postoperatorios.54 De todos modos sigue siendo la cirugía por vía

abdominal la de elección.

Existe alguna evidencia de que la resección-rectopexia abdominal muestra mayor

morbilidad que la rectosigmoidectomía perineal, pero mejores resultados

funcionales.43 La esponja de Ivalon produce más estreñimiento, morbilidad e

infección que la sutura simple y se desaconseja su utilización. El empleo de mallas

alternativas reabsorbibles no han demostrado diferencias ni en el estreñimiento ni en

las complicaciones; existe alguna evidencia de que cuando se seccionan los

17

ligamentos laterales, el estreñimiento aumenta significativamente, aunque la

recurrencia es menor que cuando se preservan. La resección del colon sigmoide

añadida a la rectopexia disminuye el estreñimiento de forma significativa sin

aumentar las complicaciones.44,55

La cirugía laparoscópica es igual de eficaz que la abierta, con menor morbilidad y

estancia hospitalaria, pero con mayor tiempo operatorio.38,41

Stevenson y col valoraron la rectopexia laparoscópica utilizando malla, sutura y

resección, sin evidenciar diferencia entre los tres grupos, concluyendo que la

laparoscopia es segura y eficaz.41

La valoración clínica preoperatoria de la función intestinal y de la continencia permite

una selección adecuada de la técnica sin necesidad de añadir valoración a las

pruebas fisiológicas.56

La simple movilización rectal puede ser suficiente para controlar el prolapso en

pacientes seleccionados; sin embargo, el número de este grupo de pacientes fue

bastante menor que el de otras técnicas, y no permiten obtener conclusiones

definitivas.57

Kim y col en 1999, revisaron la experiencia de la Universidad de Minnesota sobre

372 pacientes operados en el transcurso de 19 años.53 La rectosigmoidectomía

perineal se acompañó de escasa morbilidad y estancia hospitalaria corta, pero la

tasa de recurrencia del 16% fue mucho mayor que la registrada con la resección-

rectopexia abdominal que no superó el 5%. Los resultados indican que la

rectosigmoidectomía perineal no es la operación ideal debido a su relativamente alta

tasa de recurrencia.7,41

Las comparación entre las técnicas de Delorme, la rectosigmoidectomía y la

rectosigmoidectomía con levatoroplastía, demostraron recurrencia de 38% con la

técnica de Delorme, del 13% en la rectosigmoidectomía y del 5% en la

rectosigmoidectomía con levatoroplastía. La continencia fue mejorada en la

rectosigmoidectomía con levatoroplastía, demostrando que la reparación del suelo

pélvico no sólo mejora la continencia sino también la recurrencia, que se compara en

este punto favorablemente con procedimientos abdominales pero con menos

morbilidad severa. La técnica de Delorme mejora, asimismo, sus resultados

anatómicos y funcionales cuando se asocia de forma sincrónica la reparación parcial

o total del piso pélvico. Cuando el prolapso es corto, con un fondo de saco de

Douglas alto, o cuando el prolapso completo no es circunferencial, la

rectosigmoidectomía perineal es difícil o imposible de realizar, y es la técnica de

Delorme la opción más recomendable.21,40,42

18

19

BIBLIOGRAFIA

1. Avendaño EO. Prolapso rectal. Proctología. 1era Edición. Editorial Impresiones

Modernas S.A. México, D. F. 1968, pp. 138-45.

2. Felt-Bersma RJF, Miguel AC. Rectal Prolapse, Rectal Intussusception,

Rectocele and Solitary Rectal Ulcer Syndrome. Gastroenterol Clin North Am

2001;30:199-222.

3. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal

prolapse. Scand J Surg 2005;94:207-210.

4. Madiva TE, Barg MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse.

Arch Surg 2005;140:63-73.

5. Senapati A. Rectal Prolapse. In Phillips RKS. Colorectal Surgery, 2nd Ed. WB

Saunders Company Limited, UK 2002, pp. 255-271.

6. Altemeier WA, Cuttberson WR, Schowengerdt E, et al. Nineteen years

experience with the one stage perineal repair of the rectal prolapse. Ann Surg

1971;173:993-1006.

7. Corman ML. Rectal Prolapse, Solitary Rectal Ulcer, Syndrome of the

Descending Perineum, and Rectocele. In Colon and Rectal Surgery. 5th Ed.

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA 2005, pp 499-553.

8. Broden B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography:

A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum

1968;11:330-347.

9. Madoff RD, Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis

Colon Rectum 1999;42:441-450.

10. Poen AC, de Brawm M, Felt-Bersma RJF, de Jong D, Cuesta MA.

Laparoscopic Rectopexy for complete rectal prolapse. Clinical outcome and

ano-rectal function tests. Surg Endosc 1996;10:904-908.

11. Agachan F, PfeiferJ, Wexner SD. Defecography and proctography. Results of

744 patients. Dis Colon Rectum 1996;39:899-905.

12. Brown AJ, Horgan AF, Anderson JH, McKee RF, Finlay IG. Colonic motility is

abnormal before surgery for rectal prolapse. Br J Surg 1999;86:263-266.

20

13. Eu KW, Seow-Choen F. Functional problems in adult rectal prolapse and

controversies in surgical treatment (Review). Br J Surg 1997;84:904-911.

14. Kriplani A, Banerjee N, Kriplani AK, Roy KK, Takkar D. Uterovaginal prolapse

associated with rectal prolapse case report. Aust N Z J Obstet Gynaecol

1998;38:325-326.

15. Hubert FT, Stein H, Siewert JR. Functional results alter treatment of rectal

prolapse with rectopexy and sigmoid resection. World J Surg 1995;19:138-

143.

16. Felt-Bersma RJF, Sloots CEJ, Poen AC, Cuesta MA, Meuwissen SGM. Rectal

compliance as a routine measurement: extreme volumen have direct clinical

impact and normal volumen exclude rectum as a problem. Dis Colon Rectum

2000;43:1732-1738.

17. Schultz I, Mellgren A, Nilsson BY, Dolk A, Holmstrom B. Preoperative

electrophysiologic assessment cannot predict continence after rectopexy. Dis

Colon Rectum 1998;41:1392-1398.

18. Rosato GO, Lumi C, Miguel MA. Anal sphincter electromyography and

pudendal nerve terminal motor latency assessment. Seminaries in Colon

rectal Surg 1992;3: 68–74.

19. Einsenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP. Surgical treatment of complete rectal

prolapse. Dis Colon Rectum 1979;22:522-523.

20. Lockhart-Mummery HE. Symposium Procidentia: recent experiences in the

treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1972;15:347-350.

21. Ripstein CB. Treatment of massive rectal prolapse. Am J Surg 1951;83:68-69.

22. Ripstein CB. Surgical care of massive rectal prolapse. Dis Colon Rectum

1965;8:34-38.

23. Holmström B, Brodén G, Dolk, Frenckner B. Increased anal resting pressure

following the Ripstein operation. Dis Colon Rectum 1986;29:485-487.

24. Yoshioka K, Hyland G, Keighley MRB. Anorectal function after abdominal

rectopexy: parameters of predictive value in identifying return of continence.

Br J Surg 1989;76:64-68.

25. Keighley MRB, Matheson DM. Results of treatment for rectal prolapse and

fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1981;24:449-453.

21

26. Pérez MA, Canales KA, Morales GM, Roesch DF. Resultados de la corrección

del prolapso rectal con la técnica de fijación al promontorio del sacro. Cir Ciruj

2001;69:215-220.

27. Schultz I, Mellgren A, Dolk A, Johansson C, Holmstrom B. Long-term results

and functional outcome after Ripstein rectopexy. Dis Colon Rectum

2000;43:35-43.

28. Raftopoulos Y, Senagore AJ, di Guiro G, Bergamaschi R. Rectal Prolapse

Recurrence Study Group. Recurrence rates after abdominal surgery for

complete rectal prolapse: a multicenter pooled analysis of 643 individual

patient data. Dis Colon Rectum 2005;48:1200-1206.

29. Delemarre JBVM, Gooszen HG, Kruyt RH, Soebhag R, Mass Geesteranus A.

The effect of posterior rectopexy on fecal continence. A prospective study. Dis

Colon Rectum 1991;34:311-316.

30. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM, Milson JW, Oakley JR, Lavery IC. Ripstein

procedure is an effective treatment for rectal prolapse without constipation. Dis

Colon Rectum l993;36:501-507.

31. Orr TG. A suspension operation for prolapse of the rectum. Ann Surg

1947;126:833-840.

32. Loygue J, Nordlinger B, Cunci O, Malafosse M, Huguet C, Parc R. Rectopexy

to the promontory for the treatment of rectal prolapse: report of 257 cases. Dis

Colon Rectum 1984;27:356-359.

33. Amorotti C, Mosca D, Di Blasio P, Trenti C. Rectal prolapse. Functional results

after the Orr-Loygue's rectopexy technique. Chir Ital 2003;55:399-405.

34. Wells C. New operation for rectal prolapse. Proc R Soc Med 1959;52:602-603.

35. Yhosioka K, He Yen F, Keighley MRB. Functional results after posterior

abdominal rectopexy for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1989;32:835-838.

36. Mc Mahan JD, Ripstein CB. Rectal prolapse an update on the rectal swing

procedure. Am Surg 1987;53:37-40.

37. Winde G, Reers B, Nottberg H, Berns T, Meyer J, Bunt H. Clinical and

functional results of abdominal rectopexy with absorbable mesh-graft for

treatment of complete rectal prolapse. Eur J Surg 1993;159:301-305.

22

38. Heah SM, Hartley JE, Hurley J, Duthie GS, Monson JR. Laparoscopic suture

rectopexy without resection is effective treatment for full-thickness rectal

prolapse. Dis Colon Rectum 2000:43;638-643.

39. Birnbaum EH, Stamm L, Rafferty JF, Fry RD, Kodner IJ, Fleshman. Pudendal

nerve terminal motor latency influences surgical outcome in treatment of rectal

prolapse. Dis Colon Rectum 1996;39:1215-1221.

40. Brown AJ, Anderson JH, McKee RF, Finlay IG. Strategy for selection of type of

operation for rectal prolapse based on clinical criteria. Dis Colon Rectum

2004;47:103-107.

41. Stevenson ARL, Stitz RW, Lumley JW. Laparoscopic-assisted resection-

rectopexy for rectal prolapse: early and medium follow-up. Dis Colon Rectum

1998;41:46-54.

42. Frykman HM. Abdominal proctopexy and primary sigmoid resection for rectal

procidentia. Am J Surg 1955:90;780-789.

43. Frykman HM, Goldberg SM. The surgical treatment of rectal procidentia. Surg

Gynecol Obstet 1969:129;1225-1230.

44. Sayfan J. Bowel functions following sutured abdominal rectopexy. Tech

coloproctol 1999;3:135-138.

45. McKee RF, Lauder JC, Poon FW, Aitchison MA, Finlay IG. A prospective

randomized study of abdominal rectopexy with and without sigmoidectomy in

rectal prolapse. Surg Gynecol Obstet 1992;174:145-148.

46. Haskell B, Rovner H. A modified Thiersch operation for complete rectal

prolapse using a Teflon prosthesis. Dis Colon Rectum 1963;6:192-195.

47. Hunt TM, Fraser IA, Maybury NK. Treatment of rectal prolapse by sphincteric

support using silastic rods. Br J Surg 1985;72:491-492.

48. Notaras MJ. The use of Mersilene mesh in rectal prolapse repair. Proc R Soc

Med 1973;66:684-686.

49. Sainio AP, Halme LE, Husa AI. Anal encirclement with polypropylene mesh for

rectal prolapse and incontinence. Dis Colon Rectum 1991;34:905-908.

50. Delorme E. Communication sur le traitement des prolapsus du rectum totaux

par l´excision de la muqueuse rectale ou recto-colique. Bull Soc Chir Paris

1900;26:498.

23

51. Tobin SA, Scott IHK. Delorme operation for rectal prolapse. Br J Surg

1994;81:1681-1884.

52. Berman IR, Harris MS, Rabeler MB. Delorme´s transrectal excision for internal

prolapse: patient selection, technique, and three-year follow-up. Dis Colon

Rectum 1985;28:816-826.

53. Kim DS, Tsang CBS, Wong WD, Lowry AC, Goldberg SM, Madoff RD.

Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon

Rectum 1999;42:460-469.

54. Nelson R, Spitz J, Pearl RK, Abcarian H. What role does full rectal

mobilization alone play in the treatment of rectal prolapse? Tech coloproctol

2001;5:33-35.

55. Schultz I, Mellgren A, Oberg M, Dolk A, Holmström B. Whole gut transit in

prolonged after Ripstein rectopexy. Eur J Surg 1999;165:242-247.

56. Madden MV, Kamm MA, Nicholls RJ, Santhanam AN, Cabot R, Speakman

CT. Abdominal rectopexy for complete prolapse: prospective study evaluating

changes in symptoms and anorectal function. Dis Colon Rectum 1992;35:48.

57. McCue JL, Thomson JPS. Clinical and functional results of abdominal

rectopexy for complete rectal prolapse. Br J Surg 1991;78:921-923.

24

Figura 1. Tipos de prolapso. A) Parcial o mucoso. B) Completo de primer grado. C)

Completo de segundo grado. D) Completo de tercer grado.

25

Figura 2. Anomalías anatómicas. El recto ha perdido su curvatura, se ha alejado del

sacro, ano patuloso, el fondo de sacro recto-uterino es sumamente profundo y

contiene asas de intestino delgado.

26

Figura 3. Prolapso rectal completo.