Martes 11 de noviembreTranscripta por Adriana CorderoDr. Hernández

ParkinsonParkinson

El Parkinson es un proceso crónico y progresivo donde hay una degeneración de las neuronas específicamente en la sustancia nigra, lo cual provoca una disminución de los niveles de Dopamina. Se presenta principalmente en adultos mayores aunque también puede presentarse en personas jóvenes. La causa concreta del por qué ocurre esta degeneración neuronal no se conoce a ciencia cierta, entre posibles causas se habla de herencia y factores ambientales.Se cree también que la dopamina no sólo se produce por vía dopaminérgica sino que puede entrar a otras vías como la serotoninérgica y producir algo que sea similar a la Dopamina pero que no es dopamina. Esto es lo que se ha visto en estudios recientes.

En la figura, se puede observar la sustancia nigra que es donde se produce parte de la Dopamina y es la sustancia concreta que está dañada en esta enfermedad. En esta zona es donde se manda la señal para que se dé el movimiento y se transmite la Dopamina a zonas del cerebro que van a controlar el movimiento y el equilibrio. Se da una liberación tanto de acetilcolina como de dopamina, los cuales interactúan con los receptores y se da la transmisión como tal.

Para el control del movimiento es necesario que se dé un equilibrio entre dopamina y acetilcolina. En el parkinson, como hay menos dopamina, la que prevalece es la acetilcolina y esto es lo que provoca la rigidez en movimientos concretos, tremor y movimientos incontrolados. Incluso hay pacientes que tienen la cara rígida y pierden las expresiones faciales.

La dopamina como tal no puede atravesar BHE. Si ésta se encuentra en torrente sanguíneo y ocupa pasar a cerebro no lo hace en forma de Dopamina sino que lo hace en forma de L- Dopa, por lo que se busca administrarla al paciente en esta forma (L-Dopa). Sin embargo, a nivel periférico y nivel central existen tanto la Dopa-descarboxilasa como la COMT que degradan la L-Dopa y la transforman en Dopamina. Si estas enzimas trabajan mucho a nivel periférico la L- Dopa, que es la forma que atraviesa BHE, no pasa y eso no es lo que se quiere.

Lo que se busca con la terapia es tener L- Dopa en torrente sanguíneo para que pase BHE y una vez que alcanzó cerebro se transforme a Dopamina y genere el efecto sobre las neuronas donde hay deficiencia de este NT. A nivel de mecanismos de acción se buscan sustancias que inhiban estas enzimas a nivel periférico.

Estas enzimas también se encuentran a nivel estomacal, por lo que al administrar al paciente la L- Dopa VO, hay que proteger el medicamento de las condiciones estomacales o acelerar el paso al intestino con ayuda de procinéticos para que llegue al intestino rápidamente, se absorba, pase al sistema porta, luego a la circulación y llegue a cerebro. Este paso lo retardan sustancias que tengan efecto anticolinérgico, comidas abundantes en proteínas porque compiten y van a dificultar la absorción y el estreñimiento.

Usualmente, cuando hay mucha liberación de Dopamina a nivel sanguíneo comienzan a presentarse efectos secundarios como náuseas, vómito, sudoración. Prestar atención al siguiente cuadro que el Dr. Dijo que era importante.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Tremor: Esta manifestación es la más común. Se presentan movimientos involuntarios principalmente en reposo. Afecta usualmente las manos, donde se observa un movimiento giratorio y que el dedo se le mueve sólo, de ahí que se le llame cuenta-monedas.En procesos más avanzados, se afectan los pies, cara, mandíbula y lengua. Más allá del movimiento, lo que presenta es una rigidez total y el paciente tiene una expresión facial sumamente rígida.

Bradicinesias: Son movimientos lentos. Al paciente le cuesta movilizarse, tiene dificultad para crear el movimiento y también afecta la cara.

Rigidez: Usualmente se llama síndrome en rueda dentada y es cuando se presenta la mayor resistencia para realizar movimientos. Ej: se observan como movimientos robóticos? cuando el paciente levanta la mano porque le cuesta mucho.

Transtornos cognitivos: como demencia, deterioro cognitivo.

Transtornos del sueño

Transtornos en el habla y la deglución: Si el paciente tiene todos los músculos rígidos incluyendo la mandíbula y la lengua, va a tener problemas para hablar o comer.

Otras manifestaciones: Hipomimia? (cara rígida), transtornos de la memoria, dolores musculares (en articulaciones, brazos y piernas), aumento de la salivación, pérdida del equilibrio, alteración de los reflejos posturales.

En Parkinson avanzado es más común que se presenten transtornos cognitivos, depresivos, alteraciones de la memoria, dolores musculares y alteraciones del sueño.

Cuando la enfermedad está iniciando es más común ver el tremor en las extremidades, aumento de salivación, rigidez, pérdida de la expresividad facial, lentitud en los movimientos al realizar tareas habituales, trastornos de la marcha, alteraciones del reflejo de la postura, pérdida de equilibrio y disminución en el tamaño de la letra por problemas para escribir.Otro de los síntomas clásicos que es que cuando camina sólo mueve un brazo y el otro no. La postura se altera ya que se vuelve más rígido y luego les cuesta más caminar.

DiagnósticoDiagnóstico

La enfermedad se diagnostica cuanto el paciente tiene varios de los síntomas como el tremor y al darle L- Dopa presenta una respuesta positiva a este medicamento, es decir, responde bien.

Además, de que presenta una sintomatología asimétrica de comienzo asimétrico, es decir, va a tener movimientos lentos por ejemplo en la extremidad superior derecha, temblor en reposo en la extremidad superior derecha, rigidez en el brazo derecho y reducción del braceo derecho. Esto es sólo para ejemplificar, porque puede ser que la extremidad izquierda sea la afectada.

El uso del TAC y la Resonancia Magnética Nuclear se utiliza más que todo para descartar otras enfermedades como algún trombo u otra causa que está provocando el cuadro, pero no permite determinar si el paciente tiene Parkinson. Lo mismo ocurre en Alzheimer donde se utilizan para hacer diagnóstico diferencial y ver si no hay otra causa que esté alterando el proceso.

Progresión de la EnfermedadProgresión de la Enfermedad

La enfermedad inicia pero el diagnóstico se puede dar aproximadamente dos años después. Usualmente, inician los síntomas pero el paciente no los percibe.

Entre el diagnóstico y el tratamiento puede ser que haya un periodo de un año. Luego, se inicia el tx con L- Dopa o con cualquier otro medicamento.

Al iniciar el tx hay un periodo de 3 a 5 años que es lo que la gente llama periodo de Luna de Miel. En éste el paciente se siente muy bien, se le da el tratamiento y mejora todos los síntomas. Se ve el control total de todos los síntomas.

Después del periodo de Luna de Miel, viene el Declive que dura entre 4 y 6 años. En éste, aparecen complicaciones motoras relacionadas con la L- Dopa, es decir, el mismo tx ya no genera los beneficios que se vieron en los 3 a 5 años.

Posteriormente, hay un periodo en que al paciente se le hace una cirugía o se le hace terapia con electrodos (se le dan descargas eléctricas y mejora el movimiento). Mejora

por un tiempo, que pueden ser unos 2 años y luego empieza otro periodo que puede ser de 5 años donde se un declive cognitivo.

En la etapa final, el paciente presenta discinesias con movimientos sumamente involuntarios y no puede comer. Hay mucho deterioro cognitivo, terminan en cama porque no se pueden mover y al estar en cama aparecen úlceras, infecciones, los órganos se atrofian.

NOTA: El periodo de Luna de Miel se presenta usualmente en todos los pacientes. Si no hay una remisión completa de los síntomas habría que revisar la dosis, valorar la dieta del paciente para ver si no le está afectando la absorción, otros medicamentos concomitantes o si se inició el tx cuando las complicaciones habían ido más allá.Ver la imagen de la presentación porque no se puede copiar

TratamientoTratamiento

El tx es individualizado. En una etapa de enfermedad de Parkinson inicial el objetivo es mantener la autonomía e independencia del paciente, es decir, que los problemas de movilidad no le afecten tanto. En una etapa avanzada se busca controlar las complicaciones con el uso de fármacos porque éstas se van a dar con o sin el tx, lo que se hace es retrasarlas.

Es recomendable iniciar el tx cuando el paciente note que la sintomatología interfiere con las actividades de la vida diaria, sin embargo, esta posición está en discusión. Si se inicia el tx muy temprano, se estaría adelantando el periodo de luna de miel, por lo que es mejor iniciar la terapia cuando los síntomas realmente afecten su vida diaria, pero esto está en discusión porque también se considera que si se inicia tempranamente el paciente estaría controlado desde antes. No obstante, no hay evidencia de que si se inicia antes la terapia la Luna de Miel vaya a durar más.

Cuando termina el periodo de Luna de Miel, se cree que algo esté ocurriendo con el medicamento, específicamente con la L-Dopa, ya que ésta no se absorbe al 100%. El descontrol que se presenta es porque la L-Dopa no llega en cantidad suficiente al cerebro.

L-Dopa

Actualmente, ya no se le da sólo L-Dopa al paciente sino que se le da L-Dopa y Carbidopa. La Carbidopa es un inhibidor de la Dopa-descarboxilasa, por tanto al estar inhibida esta enzima, se absorbe una cantidad mayor de L-Dopa. Sin embargo, la COMT todavía la puede degradar pero aún así se absorbe una mayor cantidad.

Por lo general, se inicia con dosis bajas y luego se aumenta progresivamente. Cuando se da en una etapa de Parkinson inicial, el medicamento se administra con alimentos para controlar los efectos secundarios de náusea y vómito porque siempre se va a

transformar una cantidad en Dopamina (mientras se inhibe la Dopa-descarboxilasa va a haber una Dopamina en torrente sanguíneo y se van a generar estos efectos). En una etapa avanzada se administra sin alimentos, es decir, se distancia bastante la toma de la dosis de la ingesta de alimentos.

Los nombres comerciales son Sinemet 250-25® y Sinemet CR® (de liberación controlada). La dosis es individualizada porque los problemas le pueden aparecer al paciente antes o después y apenas van apareciendo se van controlando.La Domperidona (Motilium®) en dosis de 10-20mg cada 6-8 h, favorece el tránsito intestinal haciendo que el medicamento llegue más rápido a duodeno y se absorba. Además, va a ayudar al paciente con las náuseas y vómitos.

Cuando se da una dosis de L-Dopa un 70% es metabolizada en TGI, del 30% restante sólo un 1-3% llega a cerebro ya que el resto es metabolizado por las enzimas en torrente sanguíneo. Cuando se instaura la terapia con Carbidopa, llega un poco más a cerebro como un 10%, pero siempre se da el metabolismo en TGI y a nivel sanguíneo. El Dr. Dijo que no es necesario aprenderse los porcentajes de memoria.

Otras Medidas Prácticas que se pueden emplear son:

Diluir las tabletas de L-Dopa siempre y cuando no sean de liberación retardada. Tomar el medicamento con el estómago vacío para favorecer el vaciamiento

gástrico. Evitar el exceso de alimentos porque disminuye el vaciamiento gástrico. Reducir la cantidad de proteínas porque compiten con la L-Dopa para absorberse.

También puede decírsele al paciente que se tome el medicamento en el día y los alimentos ricos en proteína en la noche.

Usos de procinéticos para favorecer el movimiento intestinal y que pase el medicamento al intestino. Ej: Metoclopramida, Domperidona?.

Inhibidores de la COMT (Stalevo®)

El Stalevo® contiene carbidopa, L-Dopa y entacapona (inhibe la COMT a nivel periférico). El entacapona sólo no es muy efectivo pero en combinación sí lo es. Actualmente, existen dos inhibidores de la COMT.

Algunos efectos adversos que se suelen presentar son: alucinaciones y algunas disquinesias posteriores pero no son tan marcadas. Todavía no se sabe si éstos son causa del medicamento o si es por progresión de la enfermedad.Éstos son útiles porque cuando se dan combinaciones permiten reducir las dosis de L- Dopa (30-50%) y así evitar complicaciones posteriores que se presentan con dosis altas.

Gel Intestinal (L-Dopa- Carbidopa)

Este gel aún no se encuentra en el país, actualmente está en países como Suiza y Nueva Zelanda. Inicialmente era administrado por sonda naso-gástrica, pero actualmente se administra con una bomba.El procedimiento consiste en colocar una sonda que va desde el estómago al sitio específico donde se absorbe en el duodeno. Desde la bomba se introducen? los cartuchos con L-Dopa-Carbidopa en gel y se programa para que se libere una cantidad de 4.7 mL cada hora?. Se libera, no pasa por las condiciones del estómago, llega hasta el duodeno y se absorbe. Con este gel se evita la degradación ocasionada por las enzimas a nivel gástrico pero no a nivel periférico.Los resultados obtenidos han sido satisfactorios, se ha visto que el paciente mejora y el periodo de Luna de Miel se extiende hasta 7 años.

IMAO-B

Inhiben la degradación de la Dopamina a nivel interno. La Selegilina (Selgina®) es el medicamento más representativo de este grupo y el que más se utiliza (los otros como la Rasagilina son poco usados). Las dosis de selegilina son de 5-10 mg al día y los efectos adversos más comunes son insomnio, náuseas y vómito los cuales son manejables.En la presentación dice que es útil para reducir la dosis de L-dopa (25%)

Agonistas de Dopamina

Usualmente, son los que se utilizan antes de la L- Dopa. Si se inicia primero con la levo-dopa hay una mayor probabilidad de que se adelanten los beneficios y más rápido se vean las complicaciones.Los más utilizados son la Bromocriptina (Parlodel®) y el Pergolide (Celance®). Existen otros como el Ropirinol (no se encuentra en el país) y la Cabergolida. Al ser agonistas de la Dopamina, se unen a los receptores y transmiten el mensaje.

Las dosis son individuializadas, se hacen aumentos progresivos en 4 a 5 semanas. Entre los efectos adversos se encuentran: alucinaciones, somnolencia, hipotensión ortostática, náuseas y vómito los cuales son controlables. Las alucinaciones se controlan ajustando la dosis.

Dentro de este grupo se encuentra la Apomorfina, que actúa sobre receptores dopaminérgicos D1 y D2. Este medicamento se utilizaba vía parenteral y tenía muchos beneficios, pero generaba conductas adictivas al juego y también sexuales razón por la cual ya no se utiliza. Éste es un ejemplo de agonista dopaminérgico, los cuales suelen ser útiles iniciando la terapia ya que hay menor incidencia de complicaciones motoras y disquinesias. Tratamiento Quirúrgico

Éste se utiliza en última instancia y también se individualiza. Los procedimientos son ablativos (quitan, cierran o hacen bloqueos completamente en la zona) o de estimulación cerebral profunda.

En ésta última lo que se hace es que se estimula en ciertas regiones concretas como el Tálamo (temblor), el Globus palidus (fluctuaciones motoras) y el N. subtalámico (temblor) y mejoran el tremor o las fluctuaciones motoras. Al paciente se le colocan electrodos y se le da una descarga cada cierto periodo de tiempo el cual es relativo y depende de cada paciente. Este procedimiento se utiliza cuando el tx no funcionó y lo que se busca es mejorar la calidad de vida del paciente por un periodo de tiempo concreto.

Tratamiento a Largo Plazo

En una etapa inicial de la enfermedad puede ser que el almacenaje de la dopamina esté disminuido, mientras que en una etapa final hay tanto pérdida de células nerviosa como pérdida o no almacenaje de la dopamina, por lo que es necesario darle Dopamina al paciente.

Enfermedad de Parkinson AvanzadaEnfermedad de Parkinson Avanzada

Se presentan una serie de complicaciones como:

Complicaciones motoras, como las disquinesias y las fluctuaciones motoras. Esto sucede cuando ya no se tienen resultados concretos con el tx.

Disfunciones en la autonomía, concretamente el estreñimiento y la disfagia. El estreñimiento se puede manejar con la hidratación adecuada, formadores de masa y la disfagia se trata dando comidas blandas.

Problemas neuropsiquiátricos, como la depresión y alucinaciones. Éstas deben ser tratadas dependiendo del problema y si se va a utilizar un antipsicótico hay que procurar dar uno que no produzca efectos extrapiramidales.

Transtornos del sueño

En un periodo de 3 a 5 años el efecto ¿.. luna de miel? comienzan a aparecer de nuevo las manifestaciones motoras como el tremor la rigidez y movimientos lentos y las no motoras como síntomas que afectan el pensamiento (ansiedad, irritabilidad), síntomas que afectan las sensaciones (hormigueo, fatiga, dolor, insomnio) y cambios a nivel de SNA (sudoración, cambios de temperatura). Son más evidentes las motoras

Complicaciones MotorasComplicaciones Motoras

Se dividen en dos, disquinesias y fluctuaciones motoras. En las primeras, el paciente presenta movimientos involuntarios que no los puede controlar, mientras que en las segundas aparecen nuevamente los síntomas iniciales como el tremor, rigidez y bradisquinesias. Dentro de las fluctuaciones motoras la más típica es el “wearing-off” y dentro de las disquinesias el “pico de dosis”.

Fenómeno “Wearing-OFF” (Fluctuación Motora)

En este fenómeno se produce un deterioro al fin de la dosis, es decir, comienzan a aparecer los problemas cuando están bajando los niveles de la dosis de L-Dopa (al fin de la dosis). Cuando existen periodos de respuesta corta a L-dopa, el fenómeno suele ser más severo. Para su manejo se busca:

Añadir medicamentos como Agonistas Dopaminérgicos, un ICOMT o un IMAO-B. Evitar la toma de L-dopa con proteínas para que no se altere la absorción. Aumentar la frecuencia de toma o la dosis. En una fase inicial se puede utilizar L-dopa retard, logrando una liberación

controlada que permite controlar al paciente. Utilizar la L-Dopa liquida, que es una preparación magistral que cual dura muy poco

tiempo una vez preparada.

En la figura se puede ver como en el periodo ON los síntomas están controlados y en el periodo OFF se presenta los síntomas. Además, se puede observar como al dar el medicamento (L-Dopa), suben los niveles y el paciente está controlado (ON), pero cuando comienzan a bajar aparece el fenómeno “wearing-off” (periodo de tiempo entre el fin de la dosis y hasta que haga efecto la próxima dosis) donde el paciente va a estar en OFF y va a presentar tremor, rigidez, bradisquinesias.

Para extender el periodo ON, lo que se hace es que entre la toma de una dosis y la otra, se añade otro medicamento, mientras se comienza a dar la acción y se mejora el fenómeno “Wearing OFF”. Los más utilizados son los Agonistas dopaminérgicos, los IMAO y los ICOMT pero también se utilizan los anticolinérgicos.

Fenómeno “ON-OFF” (Fluctuación Motora)

El término“ON-OFF”, viene de un paciente que dijo que se sentía como cuando se encendía o apagaba un interruptor de la luz. Es decir, que en un momento se sentía bien (ON) y de repente se sentía mal (OFF).

En éste, se presenta una reducción de la actividad de L-Dopa impredecible y repentina, que hace que aparezcan y desaparezcan los síntomas por lo que se dice que es como un interruptor. Usualmente se dice que puede ser que no esté relacionado ni con las concentraciones de L-dopa ni con la toma.Para su manejo se busca:

Ajustar las dosis de L-dopa. Evitar las formas retard, para poder controlar el fenómeno más fácilmente. Si le di

una dosis retard y aparecen los síntomas de forma repentina no puedo darle otra. Si ocurre en pico de la dosis se reduce la dosis de L-dopa. Añadir un Agonista Dopaminérgico. Añadir o usar un ICOMT. Redistribuir las proteínas de la dieta, para favorecer que haya una mayor

concentración de dopamina si no se está obteniendo respuesta. Si es de difícil manejo se recurre a la Cirugía.

Fenómeno “No Respuesta ON” (Fluctuación Motora)

En éste puede ser que se presente un fallo de las dosis individuales, fallo de las dosis en la tarde o en la noche porque coinciden las dosis.

También suele ocurrir que haya pobre absorción, pobre vaciamiento gástrico o muchas tomas al día. Al tomar muchas dosis al día, puede ser que no se llegue al periodo ON porque se está degradando más de la cuenta. Para su manejo se busca:

Aumentar la dosis de L-Dopa sin inducir disquinesias y esto se presenta porque conforme avanza la enfermedad la terapia y el abordaje se vuelve más compleja.

Añadir un ICOMT Redistribuir las proteínas (se ingieren en la cena). Favorecer el tránsito intestinal, para que se absorba una mayor cantidad de L-dopa.

Disquinesia “Pico Dosis”

La disquinesia coincide con el máximo efecto de la L-dopa que se da en 60-90 min y este fenómeno puede suponer el inicio de las fluctuaciones motoras anteriormente mencionadas.

En la enfermedad avanzada, el periodo ON se presenta por un periodo corto de tiempo aunque se esté en el pico de la dosis de L-dopa y aún así, a estas dosis se presentan movimientos involuntarios. Para su manejo se busca:

Si esto ocurre en un Parkinson inicial, lo cual es poco común, se reduce la dosis de L-dopa.

Si toma la forma retard, se cambia a la normal para poder controlar mejor las dosis. Reducir la dosis de L-dopa si se toma en conjunto con un agonista dopaminérgico o

la selegilina. Si aparece al añadir un ICOMT, se reduce la dosis de L-dopa hasta el control. Si al reducir la L-dopa se controla la disquinesia pero no hay respuesta ON se añade

o aumenta la dosis de agonista dopaminérgico.

En la figura se observa que en una etapa inicial el paciente está en tratamiento a pico de dosis, pero conforme avanza el Parkinson se reduce el periodo que controla la rigidez y el tremor (ventana terapéutica) y aún a pico de dosis comienza a presentar las disquinesias.

Disquinesia bifásica

El Dr dijo que era importante recordar el “wearing off” y el “pico dosis” y que esta disquinesia era sólo para mencionarla.Ésta se da al aumentar o reducir los niveles de L-dopa. Se da al inicio y al final del intervalo de la dosis. Es usual que se dé en pico de la dosis y suele afectar miembros inferiores. Para su manejo se busca:

Aumentar la dosis o frecuencia de L-dopa (ampliar periodo ON). Evitar la forma retard para controlar mejor las dosis. (esta es la única que menciona

el Dr en la clase) Retirar la selegilina y el ICOMT. Valorar añadir un agonista dopaminérgico Si toma un agonista dopaminérgico aumentar la L-dopa.

Consejo a PacienteConsejo a Paciente

Estas recomendaciones se le pueden hacer tanto al paciente como a la familia. Una de ellas, consiste en hacerles un esquema con problemas que le pueden estar ocurriendo como tremor, dificultad para el habla, ansiedad, entre otros. Se considera si el paciente está experimentando el síntoma y si usualmente mejora después de la próxima dosis, para valorar como está evolucionando la enfermedad.

La otra consiste en hacer un libro de notas, donde se incluye los medicamentos que toma, cuando inicia la terapia, cuál es la dosis, si se detiene el tratamiento y el por qué. Además, se pueden anotar recomendaciones dadas como evitar el consumo alto de proteínas. Así, al llevar un registro diario con qué está cambiando en el paciente, facilita el manejo de la enfermedad.