para el manejo de la hemorragia...
TRANSCRIPT
MANUAL DE “CODIGO ROJO”
PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
1
INDICE
CONTENIDO
JUSTIFICACION
OBJETIVO
POBLACIÓN OBJETO
DEFINICIONES
FACTORES DE RIESGO
PREVENCION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN LA MUJER
GESTANTE
MODELO PARA LA ATENCIÓN SISTEMÁTICA DEL CHOQUE
HIPOVOLÉMICO: EL CÓDIGO ROJO
HOJA DE SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE CODIGO ROJO
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE
HIPOVOLÉMICO EN LA GESTANTE
SECUENCIA DEL CÓDIGO ROJO
Tiempo cero: activación del Código Rojo
Tiempo 1 a 20 minutos: reanimación y diagnóstico
Tiempo 20 a 60 minutos: estabilización
Tiempo 60 minutos: manejo avanzado
ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO
Coordinador del código
Asistente 1
Asistente 2
RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL MANEJO
DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DE ORIGEN OBSTETRICO
ANEXO 1
Instrumento para verificar la correcta secuencia del Código Rojo
ANEXO 2
Lineamientos para la implementación de código rojo
ANEXO III
Cartillas con funciones de responsables del Código Rojo
2
JUSTIFICACION
En el mundo cada minuto que pasa ocurre una muerte materna, y en los países en vías de desarrollo siguen ocurriendo el mayor número de muertes, que constituye el 99% del total. La Razón de Mortalidad Materna (RMM) en Guatemala para el año 2007 fue de 139.7 x 100,000 nacidos vivos. Las causas de mortalidad en orden de frecuencia son: hemorragia (41%), trastornos hipertensivos del embarazo (16.6%), infecciones (15.5%) y abortos en condiciones en riesgo (6.3%). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 15 % de las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones del embarazo o del parto, y estas pueden ser lo suficientemente graves como para amenazar la vida. La mortalidad materna es un pico del Iceberg, ya que por cada muerte materna se estima que hay de 20 a 30 mujeres que sufren morbilidad materna extrema. Algunos reportes han descrito que alrededor de 40-50% de las muertes maternas y 30-40% de los casos de pacientes obstétricas con morbilidad materna extrema pueden ser prevenibles. Considerando estas cifras de prevención, podemos afirmar que la identificación, estudio y tratamiento adecuado de las pacientes obstétricas con complicaciones severas contribuye a la disminución de la Mortalidad Materna. La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la primera causa de mortalidad materna en nuestro país y en un número considerable de casos es origen de secuelas orgánicas irreversibles. Y es un hecho reconocido a nivel mundial que la atención oportuna y de calidad en el manejo de esta situación son fundamentales para evitar la morbilidad y disminuir la mortalidad. Es fundamental la comprensión de la magnitud del problema y establecer una metodología que establezca una conducta estándar en: 1- La identificación de factores de riesgo en todos los casos que sea posible, 2- El reconocimiento precoz de la hemorragia establecida, y 3- la aplicación de un protocolo para el tratamiento de la misma. Este manual tiene como propósito el mejorar las competencias del personal de salud para que se realice un trabajo de forma sistemática, rápida, oportuna y en equipo en el manejo de la hemorragia obstétrica en el ámbito hospitalario y con ello lograr reducir la morbi-mortalidad materna.
3
OBJETIVO
El objetivo de este manual es que el personal de salud disponga de los elementos
teóricos necesarios para realizar un manejo sistemático, en equipo, rápido pero
oportuno de la hemorragia obstétrica de tal forma que en el mediano plazo se
logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa.
POBLACION OBJETIVO
Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque
hipovolémico de origen obstétrico o una pérdida calculada mayor de 1000 ml en la
red hospitalaria.
4
DEFINICIONES La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales externos).
La importancia de un volumen determinado de pérdida de sangre varía según sea el nivel de hemoglobina de la mujer.
Una mujer con anemia tolera menos la pérdida de sangre y tiene mayor riesgo de morir que una mujer con hemoglobina normal.
Clínicamente se define hemorragia posparto como cualquier pérdida de sangre que tenga el potencial de producir o que produzca inestabilidad hemodinámica o una perdida estimada de 1000 o más ml, incluso una perdida menor pero asociada a signos de choque Se define como una hemorragia obstétrica masiva o severa a la perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24 horas o una perdida sanguínea que requiera la transfusión de más de 10 unidades de sangre en un periodo de 24 horas. También se define como la pérdida de más del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3 horas o una pérdida de más de 150 ml/minuto por 20 minutos. En esta situación es necesaria la transfusión masiva (TM) de componentes de la sangre: concentrados de eritrocitos, concentrados de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitados.
Prioridades en el manejo de la hemorragia aguda
1. Restaurar y mantener el volumen sanguíneo. 2. Mantener el adecuado transporte de oxígeno a los tejidos. 3. Mantener la hemostasia y detener el sangrado.
La reposición agresiva de volumen y el reemplazo rápido de las pérdidas es crucial en el resultado del tratamiento de la hemorragia obstétrica. La normalización del volumen circulante se puede alcanzar con la rápida infusión de cristaloides a través de un acceso venoso de grueso calibre.
La hipovolemia ocasiona acidosis progresiva que favorece la aparición de alteraciones en la hemostasia.
5
FACTORES DE RIESGO
Teniendo en cuenta que el 66% de los casos no tienen factores de riesgo identificables, podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá ocurrir a cualquier mujer en cualquier parto. Sin embargo, en el 33% de pacientes en donde si intervienen los factores de riesgo para hemorragia periparto es importante identificarlos para clasificar desde el ingreso hospitalario a la paciente como MUJER CON RIESGO DE SANGRAR, con el objetivo que el equipo que brindara atención a la paciente este preparado para el manejo adecuado de esta emergencia obstétrica y con ello evitar el retraso en el diagnostico y la aplicación del tratamiento adecuado. 1. Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina (Atonia uterina):
o Sobre-distension uterina: Polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomia. o Trabajo de parto precipitado o prolongado o Corioamnionitis o Miomatosis uterina o Alteraciones anatómicas uterinas o Polisistolia (sobre estimulación con uterotonicos) o Gran multiparidad
2. Ruptura uterina: o Embarazo múltiple o Presentación anormal o Multiparidad (20 veces + frecuente) o Mal uso de oxitócicos o Cicatriz uterina (cesáreas o miomectomías)
3. Inversión uterina:
o Tracción violenta del cordón o no hacer contra-tracción 4. Factores predisponentes para la retención de restos y/o trastornos adherenciales placentarios (acretismo placentario):
o Alumbramiento incompleto o Placenta previa o Cirugías uterinas: cesárea, miomectomía, legrado uterino. o Fibromatosis uterina o Adeherencia anormal de la placenta o Lobulo placentario aberrante
5. Lesiones del canal del parto
o Dilatación cervical manual o Parto con uso de forcep o Parto precipitado o Macrosomía fetal
6
o Infecciones vaginales Los diferentes tipos de lesiones corresponden a:
_ Desgarros cervico-vaginales _ Desgarros complejos _ Hematomas de la fosa isquio-rectal _ Hematomas del ligamento ancho _ Rotura segmentaria _ Roturas complejas _ Desgarros perineales _ Hematomas vulvo-perineales _ Hematomas peri-uterinos _ Ruptura uterina cervical
6. Coagulopatías hereditarias o adquiridas, y tratamientos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
o Síndrome HELLP o Desprendimiento placentario o Muerte fetal mayor de 6 semanas o Sepsis o Embolia de líquido amniótico o Coagulopatía por consumo o Coagulopatía dilucional
7
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Se consideran puntos importantes para disminuir la incidencia y/o gravedad de la hemorragia obstétrica los siguientes:
o Confirmar la edad gestacional con la mayor precisión posible, con el objetivo de identificar las causas más frecuentes relacionadas a cada una de las etapas del embarazo.
o Identificar los factores de riesgo para hemorragia obstétrica con el fin de clasificar a la MUJER CON RIESGO DE SANGRAR desde su ingreso al hospital.
o Uso del manejo activo del tercer periodo (MATEP), que es el conjunto de
intervenciones que se realizan dentro del primer minuto posterior al nacimiento, para prevenir la hemorragia postparto. Su aplicación es obligatoria en todo tipo de parto vaginal o cesárea. Y el MATEP debe incluir: 1. La administración 10 Unidades de oxitocina IM. 2. La tracción controlada del cordón umbilical y contra-tracción de la cara anterior del útero, hasta que salga la placenta completamente. 3. El masaje uterino abdominal, luego de la salida de la placenta, Cada 15 minutos por 2 horas. 4. Apego inmediato madre/neonato.
8
CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN LA MUJER GESTANTE (Cuadro No. 1)
El diagnóstico del choque es muy fácil en los casos extremos, pero puede ser
difícil en sus fases iniciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede
ser subestimada hasta en un 50%. Gracias a los cambios fisiológicos del
embarazo, si la pérdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es
tolerada por la gestante normal: la presión permanece normal y no ocurren
cambios clínicos significativos. Si la pérdida está entre 16%-25% (1000-1500 ml),
aparecen signos de hipoperfusión como palidez y frialdad, leve excitación, la
presión arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mmHg) y como signo de
compensación hemodinámica y del reflejo simpático aparece una taquicardia leve
(91-100/min). Cuando la pérdida de sangre está entre el 26%-35% (1500-2000
ml), el choque es moderado, aparecen cambios del sensorio como agitación o
intranquilidad, hay sudoración y la presión arterial sistólica cae a 70-80 mm de Hg,
hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). Cuando la pérdida está entre 36 y
45% aparece la inconsciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos y la
presión arterial sistólica cae por debajo de 70. La pérdida de más del 45% del
volumen plasmático es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de
actividad eléctrica sin pulso (AESP) y requiere además de la recuperación de
volumen de reanimación cardio-pulmonar (RCP).
Cuadro 1. Clasificaciòn de Choque Hipovolemico
9
Se utilizó la clasificación clásica de choque hipovolémico de Baskett1, pero enfatizando dos aspectos: o Debido al aumento del volumen plasmático que ocurre en la mujer durante el
embarazo, un porcentaje de pérdida dado representa para ella un volumen mayor que en la mujer no embarazada.
o Los parámetros clínicos que se deben evaluar son, en primer lugar, el estado de conciencia y la perfusión, pues las alteraciones en el pulso y la presión arterial son tardíos en la mujer embarazada.
El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado
10
MODELO PARA LA ATENCIÓN SISTEMÁTICA DEL CHOQUE
HIPOVOLÉMICO: EL CÓDIGO ROJO
En una situación de emergencia, como la hemorragia obstétrica, la vida corre
peligro y es necesario que el equipo asistente esté suficientemente actualizado en
las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera
coordinada y con lógica, y dirija los esfuerzos hacia objetivos concretos como son
salvar a la madre y en lo posible al producto de la concepción y a disminuir la
morbi-mortalidad resultante del proceso hemorrágico o de las mismas acciones de
la reanimación.
Este manual contiene un esquema de trabajo organizado para esta situación de
emergencia, de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos
indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada, coordinada, y
que pueda ser replicado en cada situación específica. Lo hemos llamado “Código
Rojo” por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida, e
imitando el modelo del código azul para la reanimación Cardio-Pulmonar (RCP).
Previo la implementación, se requiere satisfacer los siguientes requisitos mínimos:
El manual del código rojo debe existir en físico para que sea consultado.
Se debe garantizar conocimiento del código y entrenamiento. Esta
capacitación debe ser permanente y se deben realizar simulacros
periódicamente.
Cada uno de los hospitales donde se implemente el código rojo lo
respaldara con el fin de garantizar los recursos necesarios, adecuar los
procesos sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el
banco de sangre, laboratorio y garantizar la disponibilidad de equipo
quirúrgico.
Cada vez que se aplique el código se debe evaluar su desarrollo con
base a la hoja de seguimiento y debe surgir información que
retroalimente al proceso y contribuya al mejoramiento y adecuación
institucional del mismo.
El Comité de Mortalidad Materna Hospitalario será el encargado del seguimiento
de los casos en donde se aplique el Código Rojo
11
Nombre Número de Historia Fecha
Hora de ingreso Procedencia
Coordinador Sala
Asistente 1 Lugar
Asistente 2 Medios propios ( )
Acompañante
Contacto al grupo de apoyo
Peso (P)
Cargo
1
Fase del Código Tiempo
cero
Tiempo
> 60 mTotal
Hora evaluación
Estado de Conciencia
Perfusión
Pulso (latidos/min)
P/A (mm de Hg)
Orina (ml/hora)
Choque leve (20%)
Choque moderado (30%)
Choque severo (40%)
Solución salina 0.9%
Hartman
Glóbulos rojos 0 (neg)
Glóbulos rojos 0 (pos)
Plaquetas
Plasma
Crioprecipitado
Otros
Plaquetas
TP / TPT
Fibrinógeno
Esta
do
del
ch
oq
ue
Diagnósticos
2 4 5
Tiempo
1 -20 minutos
Seguimiento del manejo del Choque hemorrágico: "Código Rojo"
Hora de Activación
Remitida ( )
Hospitalizada ( )
Información general Edad Edad gestacional
3
Tiempo 20
- 60 minutos
UCI ( )
Cirujano ( )
Anestesiólogo ( )
Código activado por Nombre
Banco de Sangre ( )
Laboratorio ( )
Ambulancia ( )
Desenlace Obstetrico:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
Resultados
de la
Coagulación
Observaciones / eventos adversos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HOJA DE SEGUIMIENTO
12
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE
HIPOVOLÉMICO EN LA PACIENTE OBSTETRICA
Una vez se tenga claro el diagnóstico de choque hipovolémico, el equipo de
atención médica debe tener claros los siguientes principios:
o Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
o Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
o Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia,
por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el
momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen
perdido calculado por los signos y síntomas de choque.
o La reposición de volumen se debe hacer con soluciones cristaloides,
bien sea solución salina 0,9%, o solución Hartman. Actualmente no se
recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albúmina,
celulosa, porque no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia en
comparación a cristaloides. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000
ml en 24 horas o 20 cc/kg/ en 24 horas.
o La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por
cada ml de sangre perdida.
o La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la
hemorragia y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma
que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque
hipovolémico ya se debe considerar la posibilidad de una Coagulación
Intravascular Diseminada (CID) establecida.
o En caso de choque severo la primera unidad de células empacadas se
debe iniciar en un lapso de 15 minutos.
13
SECUENCIA DEL CÓDIGO ROJO
Todo el personal de salud que atiende pacientes obstétricas debe estar
familiarizado con los signos clínicos del choque.
La secuencia del Código Rojo se base en 4 eslabones:
TIEMPO CERO: ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO
Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la
paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro No. 1.
Determina en su orden: estado de conciencia, perfusión, pulso y por último la
presión arterial.
El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado
Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe
activar el código rojo.
La activación del código rojo puede ocurrir en el servicio de emergencia,
encamamiento, quirófano, labor y partos o recuperación y por lo tanto se debe
definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice
que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples
llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, una alarma o timbre.
En el minuto cero, la activación del código implica 4 acciones en forma automática:
1. Alerta al servicio de laboratorio y banco de sangre.
2. Alerta al servicio de transporte (Hospitales distritales, departamentales y
regionales). Si la ambulancia está en el hospital, debe permanecer allí
mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar para avisar
que se tiene un Código Rojo en proceso.
14
3. Empezar a calentar los líquidos a 39°C. Debe estar claramente definido que
la persona que empezará a calentar los líquidos será la que active el código
rojo y lo hará colocando 2 litros por dos minutos en el microondas.
4. El camillero se debe desplazar al servicio dónde se activó el código.
TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO
o Suministre oxígeno, a 6-8 litros por minuto por mascarilla con reservorio, y
si no dispone de esta, hacerlo con cánula binasal a 4 litros por minuto.
o Canalice dos venas con catéteres # 16 o #18.
En casos de Choque Hipovolémico Severo se debe solicitar colocar una vía de
acceso central (catéter subclavio, yugular, femoral o venodisección) en donde
exista personal con la competencia para la colocación del mismo.
o Tome muestras en cuatro tubos: para hemoglobina (Hb), hematocrito
(Hcto), plaquetas, compatibilidad, tiempo de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT), fibrinógeno y la prueba de retracción del
coagulo (5 ml de sangre en tubo de vidrio sin anticoagulante, colocarlo en la
mano para mantener temperatura y evaluarlo en 5 minutos).
o Inicie la administración de solución salina normal o Hartman, 3 mil cc x 1
mil cc de sangre pérdida, de preferencia calentada para evitar hipotermia.
Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con los primeros 3,000 mil
cc, considerar pérdida mayor del 20% de volumen y debe pedirse
transfusión.
o Se debe tener precaución en las pacientes con preeclampsia y con
cardiopatías, ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible
edema agudo del pulmón o falla cardiaca. Clasifique el grado de choque
y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de
choque.
o Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos
diferenciales, así, en el primer trimestre y principios del segundo descartar
el aborto y sus complicaciones, embarazo ectópico, y la mola hidatidiforme;
en el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como
15
placenta previa, desprendimiento de placenta y la posibilidad de ruptura
uterina; y en el posparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”: tono (70% de los
casos), trauma (20%), tejido (9%) y trombina (1%), e inicie el manejo de
acuerdo a la causa. También descartar la ruptura uterina (Figura 1).
Figura 1. Grados choque y causas más frecuentes por etapas
o Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria
permanentemente. Mantener excreta 30 ml/hora.
o Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas.
o En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de células empacadas
O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo, en el tiempo en que
se tenga el resultado para su grupo específico.
o Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención de hospitales
en el que se encuentre, defina si el caso es para continuar o para referir a
otro hospital.
o Mantenga informada a la familia.
En este tiempo del Código Rojo de 1 a 20 minutos, se debe realizar la estrategia
denominada OVM (oxigeno, vías intravenosas y monitorización de signos vitales)
Figura 2.
16
Figura 2. Estrategia OVM en la Reanimación
Hay que cumplir los 6 objetivos de la Reanimación, Figura 3.
Figura 3. Objetivos de la Reanimación
En el manejo del choque hemorrágico es necesaria la rápida identificación
de la causa y su control mientras se realizan las medidas iníciales de
reanimación.
17
TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: TRATAMIENTO DIRIGIDO
o En choque severo inicie sangre tipo específica según la disponibilidad y
urgencia.
o Conserve el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste se
debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la
perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y
se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 100 a 150
ml/hora de cristaloides. Es prudente vigilar con auscultación el pulmón
buscando signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las
medidas clásicas para el mismo.
o Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantenerlas maniobras de
hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotónicos, las
maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la
compresión externa de la aorta (Figura 4).
o Garantice la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de
conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial y la excreta
urinaria. Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria.
o Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa
hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y
vasoactivos.
o Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su paciente es para continuar
o para trasladar a otro hospital de mayor complejidad.
o Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y usted decide
asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un
estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a
la anestesia y cirugía.
o Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden,
siempre y cuando, se cuente con el recurso de un médico especialista
entrenado en estas habilidades, desde el menos agresivo hasta el mayor,
como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la
ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la histerectomía
subtotal o total, en relación al estado hemodinámico y habilidad quirúrgica
del cirujano.
18
o Mantenga informada a la familia.
Figura 4. Tratamiento dirigido según causa de hemorragia obstétrica
Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta
mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados
hematológicos, bioquímicos y metabólicos.
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO
Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo,
existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier procedimiento
quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación. Se debe
proceder así:
o Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluación
de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero
D.
o Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe
disponer de los recursos quirúrgicos, los hemocomponentes y la vigilancia
en una Unidad de Cuidado Intensivos (UCI); si no puede asumir el
tratamiento quirúrgico la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel
superior tomando en cuenta los riesgos mismos del traslado, como la
distancia, el horario y el personal que dará acompañamiento.
o Si el sangrado continúa, en instituciones con el recurso del especialista y
tecnología adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones
19
avanzadas como la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos
no se han realizado aún, como las suturas de B-Lynch, la ligadura de las
arterias uterinas y la histerectomía subtotal o total.
o En casos de pacientes con atonía uterina en hospitales donde no se cuente
con capacidad para resolución quirúrgica de ser necesaria y serán
trasladadas a otro hospital se propone el utilizar el balón de Bakri para el
manejo de la hemorragia obstétrica. El balón de Bakri está hecho de
silicona, mide 58 cm de largo, tiene doble luz y una capacidad máxima de
hasta 800 ml. Sin embargo, se recomienda que se insufle con 250 a 500 ml,
dependiendo del tamaño y la capacidad del útero.
o En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la
CID.
o Corrija siempre la CID antes de la cirugía:
o Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/ml. Cada
unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5.000 - 8.000 plaquetas/mm3.
o Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores
de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 ml/kg. Cada unidad de 250 ml
aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
o El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100
mg/dl y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del
plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de
fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von
Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 ml/kg de
peso.
o Evalúe el estado ácido-básico, gasometría arterial. Recuerde que la
coagulación es dependiente del estado ácido-básico, de la oxigenación y de
la temperatura.
o Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios
clínicos de choque.
o Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del
sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada
a cirugía.
o Mantenga informada a la familia.
20
RECUERDE:
En choque severo se deben transfundir tempranamente células empacadas
O negativo y si no hay disponibles O positivo.
La transfusión de los hemocomponentes debe estar guiada más por la
clínica que por los resultados de laboratorio.
SIEMPRE QUE SE DEFINA EL TRASLADO, SE DEBE GARANTIZAR
Previo al traslado se debe estabilizar hemodinámicamente y enviar en las
condiciones más óptimas, evitando la inestabilidad hemodinámica (Cuadro 2).
Cuadro 2 Parámetros de Inestabilidad Hemodinámica
PARAMETRO DEFINICION
Nivel de conciencia Evaluado de forma cualitativa (somnolencia, obnubilación, estupor o coma) o evaluado de forma cuantitativa con la escala de Glasgow. Es un reflejo de perfusión cerebral inadecuada.
Frecuencia cardiaca Taquicardia (FC mayor 100 latidos por minuto) o bradicardia (FC menor de 60 latidos por minuto).
Presión arterial Presión arterial sistólica <90 mmHg o una presión arterial media <65 mmHg. Una presión arterial disminuida pone en riesgo la perfusión de los tejidos pudiendo ocasionar su falla.
Pulsos Evaluar características: frecuencia, ritmo, amplitud y simetría con el objetivo de detectar pulsos arteriales patológicos.
Temperatura Hipotermia (temperatura menor 35 grados) o Hipertermia (temperatura mayor 38.5 grados).
Oximetría de pulso Es la medición del Oxigeno transportado por la hemoglobina (hb), en el interior de los vasos sanguíneos, tomando como parámetro la saturación parcial de oxigeno (SpO2) y detecta precozmente cambios en la oxigenación (Valor debe ser mayor o igual a 90-92%).
Excreta urinaria Depende de la tasa de filtración glomerular, es altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico y ofrece una idea directa de perfusión. El valor debe ser mayor de 1 cc/kg/hora.
21
Transporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo humano acompañante, entrenado en código rojo y que continúe durante el traslado con la aplicación del código, con énfasis en el masaje uterino activo, las maniobras de reanimación, reemplazo de volumen y administración de medicamentos. Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimación cardiopulmonar, medicamentos, líquidos y oxígeno. Colocar en la posición más favorable, en embarazos mayores de 20 semanas es el decúbito lateral izquierdo (con la ayuda de una almohada bajo la cadera derecha). La decisión de transportar una paciente se basa en la evaluación de los beneficios potenciales contra los riesgos. Acompañamiento de la familia con explicación clara y objetiva que proceda de quién asume el proceso de coordinación del Código Rojo.
Muchas pacientes pueden no estar 100% estables, sin embargo, deberán
encontrarse lo más estables posible antes de subir a un vehículo de transporte y ser referidas a un hospital de mayor complejidad
22
ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación crítica como es
la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico, es necesario organizar el
equipo humano disponible con asignación de funciones específicas, las cuales
deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos
institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Código
Rojo (Anexo II).
La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la
realización de las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la
mujer en choque. Cada miembro participante en el código rojo debe cumplir sus
funciones con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de
ellas.
La activación del código la hace la primera persona que entra en contacto
con la paciente que está sangrando.
RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO
Se requieren mínimo 3 personas.
Coordinador del código: debe ser el médico general o donde esté disponible el
especialista en ginecología y obstetricia. En caso de no estar presente el médico,
debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situación como
una enfermera profesional. Esta persona debe estar posicionada a lado derecho
de la paciente, para intervenir en las maniobras necesarias de control del
sangrado. Sus funciones son:
o Asigna los asistentes 1 y 2.
o Con la información de los signos y síntomas, clasifica el estado de
choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo
de reanimación y reemplazo de volumen.
o Busca la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. En la
hemorragia posparto, apóyese en la estrategia de las cuatro “T”: tono,
trauma, tejido y trombina. Debe verificar que el útero esté duro y por
23
debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar la revisión del canal
cervico-vaginal y de la cavidad uterina.
o Previa antisepsia coloca sonda de Foley para medición de excreta
urinaria, descartar primer volumen de orina obtenido.
o Toma la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la
causa y el recurso disponible para la intervención.
o Ordena la aplicación de los hemocomponentes y medicamentos.
o Verifica continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y
define los cambios a realizar dependiendo de la evolución clínica de la
paciente.
o Brinda la información requerida para los familiares o acompañantes a
través de la persona asignada a esta función.
Asistente 1: puede ser médico, enfermera profesional o auxiliar. Lo único que se
requiere para esta función es cumplimiento y atención para realizar lo siguiente:
o Se coloca en la cabecera donde se encuentra la paciente, explica los
procedimientos a seguir y brinda confianza.
o Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la
posición de la paciente con desviación hacia la izquierda. Esta maniobra no
aplica en el posparto.
o Garantiza el suministro de oxígeno con mascarilla con reservorio a 6-8
litros/minuto o puntas nasales a 4 litros/minuto en caso de no haber
mascarilla.
o Toma la presión arterial y el pulso. Conserva la temperatura de la paciente
cubriéndola con frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetría
de pulso si está disponible.
o Informa al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos
clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar.
o Anota los eventos en la hoja de registro del Código Rojo.
24
o Colabora con el coordinador si es requerido en la realización de los
procedimientos.
Asistente 2: puede ser médico, enfermera profesional o auxiliar. Igualmente se
requiere cumplimiento y atención para realizar lo siguiente:
o Se coloca al lado izquierdo de la paciente.
o Garantiza el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 16
o 18. Tome las muestras sanguíneas en cuatro tubos, e inicie la infusión de
cristaloides calentados a 39° C (en microondas por 2 minutos).
o Realiza las órdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP,
TPT, fibrinógeno, compatibilidad y grupo y Rh, prueba de retracción del
coagulo. En instituciones de alta complejidad solicita dímero D y gases
arteriales.
o Si se considera un choque severo, solicita inmediatamente 2 unidades de
células empacadas O negativo, si no está disponible utilice O Rh positivo.
Coloque las transfusiones en el catéter de mayor calibre.
o Aplica los líquidos y medicamentos definidos por el coordinador.
o Infunde los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se
encuentre, luego inicia el calentamiento de los líquidos restantes.
o Identifica adecuadamente los tubos y verifica que lleguen oportunamente al
laboratorio.
o Mantiene contacto con el coordinador del Código Rojo para garantizar la
información oportuna y veraz de la condición de la paciente a los familiares.
o Recluta más personal si se requiere.
o Colabora con el coordinador en la realización de procedimientos en caso de
ser requerido.
25
RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL
MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DE ORIGEN OBSTETRICO
Primera Elección: Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de cristaloides (S/S
ó Hartman) a 60 gotas por minuto o 125 mil por hora en BIC (si está
disponible). No emplear en bolus ya que ocasiona hipotensión arterial.
o En caso de no tener oxitocina, o no tener respuesta clínica usar:
Metilergonovina: 0.2 mg IM dosis única. No emplear IV ya que produce
incremento de presión arterial. (Precaución en pacientes preeclampticas y
cardiópatas)
Prostaglandina sintética E1 (Misoprostol) 800 microgramos transrectal (4
tabletas de 200 microgramos)
26
ANEXO I
INSTRUMENTO PARA VERIFICAR LA CORRECTA SECUENCIA DEL CODIGO ROJO
1. ACTIVACION DEL CODIGO ROJO (MINUTO 0)
PARAMETRO EVALUADO SI NO
EVALUACION ADECUADA DE LA PACIENTE
MANEJO ADECUADO DE TABLA DE SIGNOS DE ALERTA
DECISIÓN ADECUADA DE ACTIVACION DE CODIGO ROJO
ACTIVACION ADECUADA DEL CODIGO ROJO
ALERTO AL SERVICIO DE LABORATORIO
ALERTO AL BANCO DE SANGRE
ALERTO AL SERVICIO DE TRANSPORTE
2. REANIMACION Y DIAGNOSTICO (1 A 20 MINUTOS)
REALIZO LA ESTRATEGIA OVM
SUMINISTRO OXIGENO
CANALIZO 2 VIAS
TOMO LABORATORIOS
MONITORIZACION o Presión arterial o Frecuencia cardiaca o Saturación de oxigeno o Temperatura o Respiración o Excreta urinaria
CALENTO SOLUCIONES CRISTALOIDES PREVIO SU INFUSION
ADMINISTRO SOLUCIONES CRISTALOIDES CON RELACION 1:3
CLASIFICO EL GRADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
IDENTIFICO LA CAUSA DE SANGRADO
ESTABLECIO DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
TRANSFUNDIO PAQUETES GLOBULARES (CHOQUE SEVERO)
CUMPLIO LOS OBJETIVOS DE LA REANIMACION
INFORMO A LA FAMILIA
3. ESTABILIZACION O TRATAMIENTO DIRIGIDO (20 A 60 MINUTOS)
TRANSFUDIO PAQUETES GLOBULARES
CONTINUO SOLUCIONES CRISTALOIDES PARA MANTENER VOLUMEN CIRCULANTE
RESOLVIO LA CAUSA DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
SE ORGANIZO ADECUADAMENTE EL EQUIPO
A. COORDINADOR
DESIGNO A CADA UNO DE LOS ASISTENTE
CLASIFICO EL GRADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
IDENTIFICO LA CAUSA DE HEMORRAGIA
INDICO CUANTO DE SOLUCIONES CRISTALOIDES INFUNDIR
INDICO LA TRANSFUSION DE PAQUETES GLOBULARES
CORRIGIO LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA
27
B. ASISTENTE 1
SE COLOCO EN LA CABECERA DE LA PACIENTE
EXPLICO A LA PACIENTE
PROTEGIO VIA AEREA
COLOCO OXIGENO
TOMO SIGNOS VITALES
INFORMO A COORDINADOR DE HALLAZGOS ENCONTRADOS EN LA PACIENTE
COLOCO FRAZADAS PARA PROPORCIONAR CALOR A LA PACIENTE
SI EL FETO AÚN ESTA IN ÚTERO Y TIENE MÁS DE 20 SEMANAS, MANTENGA LA POSICIÓN DE LA PACIENTE CON DESVIACIÓN HACIA LA IZQUIERDA. ESTA MANIOBRA NO APLICA EN EL POSPARTO.
LLENO CORRECTAMENTE LA HOJA DE SEGUIMIENTO DE CODIGO ROJO
C. ASISTENTE 2
CALENTO LAS SOLUCIONES CRISTOLOIDES
CANALIZO DOS VIAS
CALENTO LAS SOLUCIONES CRITALOIDES A INFUNDIR
TOMO MUESTRAS DE LABORATORIO
HIZO SOLICITUDES DE LABORATORIOS
HIZO SOLICITUDES DE PAQUETES GLOBULARES
LLEVO MUESTRAS TOMADAS AL LABORATORIO
LLEVO COMPATIBILIDAD AL BANCO DE SANGRE
HABLO CON LA FAMILIA
28
ANEXO II
LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACION DE CODIGO ROJO
PASOS DE LOGISTICA DE IMPLEMENTACION
1. Evaluación del entorno habilitante.
2. Diagnóstico de personal a capacitar.
3. Programación de capacitaciones.
4. Evaluación de personal capacitado.
5. Simulacros.
6. Implementación.
7. Seguimiento y acompañamiento.
1. Evaluación del entorno habilitante
Número: ____
Hospital _______________________________ Categoría: ___ ___ ___
Lugar:_________________________________ Fecha: ____ ____/____/____ ____
Participantes en la evaluación
No Nombre Cargo Servicio
1
2
3
4
5
Infraestructura
Número de camas por servicio
Emergencia
GO
Emergencia
obstétrica
Sala de choque
o área roja
Labor y partos Salas de
encamamiento de
29
obstetricia
Datos epidemiológicos básicos
a) Total nacimientos 2012
b) # Partos eutósicos
c) # Cesáreas
d) # PDS
órceps,distosias,vacum)
Morbilidad y mortalidad materna Año 2012
Vivas Fallecidas Referidos
a) Hemorragia intraparto
b) Hemorragia postparto
c) Preeclamsia y/o eclampsia
Eclampsia
d) Síndrome HELLP
e) Sepsis
Recursos Humanos Número de personal por servicio
Personal Ginecólogos
y Obstetras
Enfermeras
Profesional
es
Auxiliare
s de
enfermer
ía
Técnicos
de
laboratori
o
Pilotos de
transporte
Anestesiolo
gos y/0
anestesistas
a) Guardia
Diurna
c) Guardia
Nocturna
d) Fin de
semana o
feriado
Hay equipos conformados de código rojo: SI: ________ NO: ___________
_____________________________________________________________________
SI HAY EQUIPOS ADJUNTAR LISTADO Y ASIGNACION DE FUNCION.____________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Equipo necesario en buenas condiciones
Equipo Emergencia Labor y
partos
Sala
quirúrgica
Encamamiento
30
Lugar y elementos para el
lavado de manos
Camilla o cama
Atriles
Esfigmomanómetro
Estetoscopio
Termómetros
Oximetrías de pulso
Oxigeno con manómetros
Lámparas de cuello de ganzo o
cielítica
Equipo de cirugía menor
Equipo de AMEU o Legrado
Horno de microondas
Carro de choque equipado(ver
listado de medicamentos y
equipo medico quirúrgico)
Aspirador de secreciones
Equipo para reanimación ambú
Laringoscopio
Áreas de bioseguridad para
desechos sólidos bio
infecciosos
Área de atención iluminada,
térmica y con ventilación
adecuada
Equipo para venodisección
Ambulancia equipada con
maletín de choque, oxigeno
Equipo de cesárea
Equipo de laparotomía
exploradora
31
Medicamentos e insumos
Medicamentos e insumos Emergencia Labor y
partos
Sala
quirúrgica
Encamamiento
Solución hartman de 1000cc
Soluciones fisiológicas de
1000cc
Angiocath # 16 y 18
Venoseth
Algodón
Micropore
Catéter central
Sondas de aspiración
Sondas de Foley
Bolsa colectora de orina
Jeringas de diferente calibre
Mascarillas de oxigeno
Sistemas de oxigeno
Guantes descartables
Guantes estériles
Hilos de sutura vicril o catguth
Oxitocina
Methilergonovina
Misoprostol
Adrenalina
Dopamina
Bicarbonato
Meperidina
Lidocaína
32
Disponibilidad y abastecimiento en los servicios
Emergencia Labor y
partos
Sala
quirúrgica
Encamamiento
Anestesia las 24 horas
Abastecimiento del banco de
sangre
Laboratorio abastecido con
reactivos
Transporte disponible las 24
horas
Laboratorio y banco de sangre
Reactivo / abastecimiento Si No N/A
Hemoglobina y hematocrito
Grupo sanguíneo y Rh
Creatinina
Plaquetas
TP y TPT
Fibrinógeno
Células empacadas 0 +
Células empacadas o -
Plasma
Plaquetas
Crioprecipitados
Otro
Deficiencias encontradas
Recomendaciones
33
Compromisos
2. Diagnostico de personal a capacitar
Recurso humano:
Médicos.
Generales
Especialistas
Enfermería.
Técnicos.
Químicos biólogos.
Pilotos.
3. Programación de capacitaciones
o Dependerá de recurso humano a capacitar.
o Número máximo por grupos.
o Teórico-Práctico.
o Practica en base a casos clínicos.
4. Evaluación de personal capacitado
34
o NIVEL I, de Reacción o satisfacción, que da respuesta a la pregunta: “¿Le
gustó la actividad a los participantes?”, y que busca determinar en qué
medida los participantes valoraron la acción capacitadora.
o NIVEL II, Aprendizaje, que da respuesta a la pregunta: “¿Desarrollaron los
objetivos los participantes en la acción de capacitación?”, siendo su
propósito el determinar el grado en que los participantes han logrado los
objetivos de aprendizaje establecidos para la acción de capacitación.
o NIVEL III, Aplicación o transferencia, que da respuesta a la pregunta:
“¿Están los participantes utilizando en su trabajo las competencias
desarrolladas?”, cuya finalidad es determinar si han transferido a su trabajo
las habilidades y el conocimiento adquirido, identificando además, aquellas
variables que pudiesen haber afectado el resultado.
o NIVEL IV, Resultados, que da respuesta a la pregunta: “¿Cuál es el impacto
operacional?”, cuyo propósito es determinar el impacto operacional que ha
producido una acción de capacitación.
o Evaluación del equipo capacitador.
5. Simulacros
o Identificación y/o designación de autoridad interna encargada de
proceso.
o Involucramiento de todos los servicios y personal.
o En todos los turnos.
6. Implementación
Cumplimiento de requisitos mínimos y proceso de logística.
7. Seguimiento y acompañamiento
Monitoreo y seguimiento, no solamente en lo referente a los aspectos logísticos
sino especialmente a la organización y planeación orientadas a verificar el
impacto que han logrado y verificar la pertinencia metodológica y pedagógica con
relación a la transferencia del aprendizaje a los puestos de trabajo.
35
ANEXO III
Cartillas:
COORDINADOR
Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante.
Clasifique el estado de choque en el que se
encuentra la paciente y su evolución en el
tiempo de reanimación y reemplazo de
volumen.
Busque la causa del choque hemorrágico e
inicie el tratamiento.
Evacue la vejiga después de una adecuada
asepsia y deje sonda de Foley para medición
del gasto urinario.
Tome la decisión de trasladar o de asumir el
caso de acuerdo con la causa y el recurso
disponible para la intervención.
Ordene la aplicación de los hemoderivados y
medicamentos.
Verifique continuamente que las funciones de
los asistentes se cumplan y defina los cambios
a que haya lugar.
ASISTENTE 1
Posicionado en la cabecera de la paciente,
explíquele los procedimientos a seguir y bríndele
confianza.
Si el feto aún esta in útero mantenga la posición
de la paciente con desviación hacia la izquierda.
Garantice el suministro de oxígeno con
mascarilla o cánula bi nasal
Tome la presión arterial y el pulso. Conserve la
temperatura de la paciente. Monitorice con
oximetría de pulso si está disponible.
Informe al coordinador el estado de la infusión de
líquidos y los signos clínicos de choque para
ajustar el volumen a suministrar.
Anote los eventos en la hoja de registro del
Código Rojo.
Colabore con el coordinador si es requerido en la
realización de los procedimientos.
ASISITENTE 2
Posicionado al lado izquierdo de la paciente.
Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vías
venosas con catéteres # 16 o 18. Tome las
muestras sanguíneas en 4 tubos, e inicie la
infusión de cristaloides calentados.
Solicite los laboratorios necesarias (Hb, Hto,
plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, compatibilidad
y grupo y Rh) si es posible solicite dímero D y
gases arteriales. Si se considera un choque severo, solicite
inmediatamente 2 unidades de células
empacads O negativo, si no está disponible
utilice O Rh positivo. Aplique los líquidos y medicamentos definidos
por el coordinador.
Identifique adecuadamente los tubos y verifique
que lleguen oportunamente al laboratorio.
Mantenga contacto con el coordinador del
Código Rojo para garantizar la información
oportuna y veraz de la condición de la paciente a
los familiares.
Reclute más personal si se requiere.
Colabore con el coordinador en la realización de
procedimientos en caso de ser requerido.