UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES

ZARAGOZA

LICENCIATURAEN

ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ELOY GARCÍA MARÍN

GRUPO: 3251

Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería es una valiosa herramienta en el desempeño del profesional de enfermería, ya que permite brindar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y/o la comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar las intervenciones de enfermería. 

De acuerdo con lo anterior se aplico una cédula de valoración (basada en el modelo científico de Dorotea Orem) a un recién nacido con ictericia para identificar cuales son los factores de causales y de riesgo afectan su estado de salud y así poder brindar una atención personalizada que ayudará a evitar mayores complicaciones.

En base a la información recolectada se realizaron diagnósticos de enfermería que permitieron realizar un plan de cuidados exclusivo y específico de acuerdo a las necesidades de un lactante/neonato.

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Justificación

El presente trabajo es de suma importancia ya que, las complicaciones de la ictericia neonatal causan daños irreversibles (encefalopatías).

Es por ello que se realizó una valoración apoyada en las pruebas de laboratorio para la realización del plan de cuidados con las intervenciones correspondientes y más adecuadas con respecto a la edad del paciente.

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Objetivos

General:

Identificar posibles factores de riesgo que empeoren el estado de salud del paciente, corrigiéndolos en base intervenciones enfermeras, brindando una mejor calidad de vida.

Específicos:

1. Elaborar diagnósticos de enfermería.2. Realizar un plan de cuidados acorde a las necesidades del paciente.3. Evaluar los resultados obtenidos del plan de cuidados.

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Marco teórico

La Ictericia es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre. La mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causado por una hiperbilirrubinemia indirecta como respuesta a una inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, que desaparece antes del mes de edad.

Es además uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación a las salas de cuidados neonatales durante las primeras dos semanas de vida, para recibir terapia.

Fisiopatología

El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina.

Presentación Clínica

La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutánea.

Diagnóstico

El diagnóstico del RN ictérico se basa en:

• Interrogatorio

• Examen Clínico

• Laboratorio

Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar,

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Drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes perinatales: buscar datos correspondientes al embarazo y el parto (parto traumático, fórceps, ginecorragía del 3er. trimestre, inducción con oxitocina).

Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal.

Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico:

Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa. Prueba de Coombs Directa e Indirecta. Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada. Recuentos de Reticulocitos.

Ictericia fisiológica

La mayoría de los RN desarrolla niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los RN a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1,5mg/dl al décimo día en RN normales. Esta ictericia fisiológica, monosintomática, benigna y autolimitada, tiene unos límites tanto temporales como en valores absolutos.

Sus características:

Aparición a partir del 2º día. Cifras máximas de bilirrubina inferiores a: 1. 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula. 2. 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna.3. 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).

El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.

Duración inferior a: 1. Una semana en RN a término. 2. Dos semana en RN pretérmino.

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Factores de riesgo

Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia:

• Alimentación por seno materno.

• Pérdida de peso (más de 5%).

• Sexo masculino.

• Edad gestacional < 35 semanas.

• Diabetes materna.

• Hematomas.

• Raza.

Ictericia patológica

A diferencia de la ictericia transitoria fisiológica, la patológica necesita una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento y probable neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia patológica, cuando se comprueban los siguientes parámetros.

Ictericia presente las primeras 24 horas de vida. Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14

días en el prematuro. Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL por día. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina sérica

total. Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato a término.

Las causas:

AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

Enfermedad Hemolítica: la gran mayoría causadas por incompatibilidad sanguínea materno-fetal (ABO o Rh).

Otras causas son: Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar, Déficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G-6-PD), los cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos.

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Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los Cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina.

Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas, la mayor actividad del circuito enterohepático produce un aumento de la oferta de bilirrubina al hígado, como sucede en el retraso en la alimentación gástrica en los RN enfermos.

DISMINUCIÓN PATOLÓGICA DE LA ELIMINACIÓN

Defectos Enzimáticos Congénitos: déficit enzima G-6-PD: Síndrome de Crigler-Najjar:

• Tipo I: déficit total.

• Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos severo que responde al tratamiento con Fenobarbital.

Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria:

(Síndrome de Lucey-Driscoll). Se presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación de la bilirrubina.

Tratamiento 

Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusión Terapia Farmacológica

 Fototerapia: es la elección terapéutica más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración reduce el uso de la exanguinotransfusión y sus riesgos.

Mecanismo de acción:1. Foto oxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más

pequeños y polares para ser excretados.2. Foto isomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina

permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina).  

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Recomendaciones:

 - El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.

 -  Se recomienda no interrumpir la lactancia, para compensar el aumento de las pérdidas insensibles de agua, que se producen al estar expuesto a la fototerapia.

 - Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos dañinos sobre la retina.

 - Realizar control térmico, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

. Colocar la luz a una distancia de 50 cm de la piel.

Exanguinotransfusión:

Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un donador.

Principales efectos: - Remover Anticuerpos. - Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh). - Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular. 

Indicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las enfermedades hemolíticas severas, cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica.

Niveles de Bilirrubina en recién nacido a término

Edad (hrs)ConsiderarFototerapia

Fototerapia Exanguinotransfusión

≤ 24 --- --- ---

25 – 48 ≥ 12* ≥ 15* ≥ 20*

49 – 72 ≥ 15* ≥ 18* ≥ 25*

> 72 ≥ 17* ≥ 20* ≥ 25*

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Niveles de Bilirrubina en recién nacido pre término

Edad (hrs)ConsiderarFototerapia

Fototerapia Exanguinotransfusión

< 24 --- --- ---

25 – 48 ≥ 10* ≥ 12* ≥ 20*

49 – 72 ≥ 12* ≥ 15* ≥ 20*

> 72 ≥ 15* ≥ 17* ≥ 20*

Complicaciones:

Kernicterus:

Es una complicación neurológica grave causada por la elevación de los niveles normales de bilirrubina en la sangre del neonato. Se debe a la acción directa de la bilirrubina indirecta  sobre el sistema nervioso central, inhibiendo procesos bioquímicos, como la fosforilación oxidativa de las mitocondrias y la síntesis proteica.

Secuelas

Anomalías del tono muscular:

- Hipertonía mixta

- Hipotonía

Ataxia (alteraciones del equilibrio)

Trastornos motores: corea, atetosis, temblores.

Déficit intelectual.

Alteraciones del carácter.

Alteraciones sensoriales, visuales y sordera.

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ETAPA DE VALORACIÒN

Cédula de valoración.

A) FACTORES BASICOS CONDICIONANTES

Nombre: Reyes Díaz Edad: 4/30. Neonato

No. De Cam: 1 Servicios: Observaciones pediátricas

Sexo: (H) (M): Hombre

1.- ORIENTACIÓN SOCIOCULTURAL:

2.- ESTADO DE DESARROLLO: Neonato

3.- FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR

4.- FACTORES AMBIENTALES:

5.- DISPONIBILIDAD Y ADECUACIÓN DE LOS RECURSOS:

6.- PATRONES DE VIDA.

7.- ESTADO DE SALUD:

8.- FACTORES DEL SISTEMA DE UIDADO DE SALUD:

B) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL.

I.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE.

Tiene problemas para respirar (No)

II.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA.

Tipo de Líquidos que consume: Fórmula láctea

Cantidad que consume en 24 hrs: 150 mL.

III.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS:

No. De comidas al día: 1 ( ) 2 ( ) 3 () 4 (x) 5 ( )

Lactancia administrada con biberón por el personal de enfermería. 10

IV.- PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EXCRECIÓN:

Frecuencia de eliminación intestinal 24 hrs: -1 () 1-2 ( ) +2(x)

Características: Formada () Semiformada (x) liquida ( ) dura ( )

Eliminación vesical No En 24 hrs. 1-3 ( ) 4-7( ) +8(x)

V.- MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO:

¿Cuantas horas duerme? 8/10 hrs.

VI. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA.

Se encuentra en un cubículo aislado, bajo supervisión.

VII. PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO.

CARACTERISTICAS DEL RECIÉN NACIDO:

Tipo de parto: P. Fisiológico

Apgar inmediato: 5/7 Apgar 5 min: 8/9

S.D.G X Capurro: 34 semanas

Somatometría:

Peso: 2.425kg.Talla: 36 cm

Signos vitales:

Temperatura corporal: 36.3ºC Pulso: 135 x’ Respiración: 48 x’Tensión Arterial Sistólica: 70mmHg. Tensión Arterial Diastólica: 45mmHg. Tensión arterial media: (53)

¿Presento alteraciones al nacer? (No)

Características físicas y neurológicas del RN a la exploración céfalo-caudal. 11

Piel: Se nota ictericia, la piel es muy delgada, casi transparente, con presencia de lanugo.

Cabeza: Asimétrica y de formación irregular por falta de movilización.

Fontanelas:

1. Anterior varía en tamaño, es de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida.

2. Posterior es pequeña de forma triangular.

Cara: Acné miliar, blancas y diminutas que parecen granos

Ojos: Cerrados, párpados edematosos.

Oídos: Parte superior del pabellón auricular se observa alineada con el canto externo del ojo, simétricos.

Nariz: Sin alteraciones, simétrica y permeable.

Boca: Mucosas orales semihidratadas, labios integro y paladar íntegros, encías sin anomalías.

Tórax: Ligero tiraje intercostal, al oscultarse, Campos pulmonares ventilados con una sibilancia, el ápex se encuentra lateral a la línea media clavicular izquierda en el 4 espacio intercostal.

Abdomen: Depresible a la palpación, cordón umbilical ligado con 2 venas y una arteria.

Miembros pélvicos: Ausentes de anomalías, íntegros.

Genitales: micro pene, testículos descendidos, saco escrotal con ligeras arrugas.

Ano: Permeable, evacuante.

Reflejos arcaicos: Presentes (moro, búsqueda, succión, plantar y palmar).

Normal ( ) Anormal (x)

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Específico: COLOR AMARILLENTO DE LA PIEL; Pruebas sanguíneas.

Bilirrubina directa 2.58 mg/dLBilirrubina indirecta 2.77 mg/dLBilirrubina total 5.35mg/dL

VIII. PROMOCION DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO AL POTENCIAL HUMANO, LAS LIMITACIONES HUMANAS CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL.

C) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ANTE DESVIACIONES A LA SALUD.

DATOS SIGNIFICATIVOS

FACTORES BASÌCOS CONDICIONANTES

DATOS PARA OBTENER DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES CONDESVIACIÓN

Tipo de parto: P. Fisiológico

Apgar inmediato: 5/7

S.D.G X Capurro: 34 semanas

Edad: 4/30

Dx. Ictericia neonatal.

Color amarillo de piel,

PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR

Apgar 5 min: 8/9

Somatometría:

Peso: 2.425kg.Talla: 36 cm

Signos vitales:

Temperatura corporal: 36.3ºC Pulso: 135 x’ Respiración: 48 x

Tensión Arterial Sistólica: 70mmHg.

Tensión Arterial Diastólica:45mmHg.

Sexo: Masculino

Bilirrubina directa 2.58 mg/dLBilirrubina indirecta 2.77 mg/dLBilirrubina total 5.35mg/dL

apoyado en las pruebas de laboratorio

Dx. Interrupción de la lactancia.

El paciente se encuentra aislado

HUMANO.

MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS

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14DIAGNOSTICO: Ictericia neonatal r/c dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina m/p piel amarillo-naranja

DEFINICIÓN: Coloración amarillo-naranja de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de la bilirrubina conjugada en sangre.

Sujeto: Individuo Juicio: AlteradoLocalización: Piel

DOMINIO: 2 nutrición CLASE: 4 Metabolismo Edad: NeonatoTiempo: AgudoEstado: Real

RESULTADO ESPERADO: Adaptación del recién nacido DOMINIO: Salud funcionalCLASE: Crecimiento/desarrollo

DEFINICIÓN: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final

1 Coloración cutáneaDesviación grave del rango 3 4 4Desviación sustancial del rango

2 Concentración de bilirrubinaDesviación moderada del rango 3 4 4Desviación leve del rango

3Sin desviación del rango

INTERVENCIÒN: Fototerapia; neonato DOMINIO: FamiliaCLASE: Cuidados de un nuevo bebé

DEFINICIÓN: uso de luz para disminuir los niveles de bilirrubina en neonatosACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1 Observar signos de ictericia Valorar los signos y síntomas marcará el tipo de terapia correspondiente.

2 Solicitar niveles de bilirrubinaLos resultados de las pruebas de laboratorio apoyaran el uso de la fototerapia como tratamiento o determinaran el uso de otro tipo de terapia.

3 Aplicar protección para los ojos (parches, antifaces, etc.) El uso de protección disminuirá el riesgo de daño a la retina ocular.

4 Observar presencia de signos de deshidrataciónLa valoración correcta asegura un equilibrio electrolítico que mantendrá la homeostasis del paciente.

5 Vigilar de manera constante los signos vitalesLa valoración correcta asegura homeostasis del paciente.

Resultados Obtenidos:

El uso de la Fototerapia y los cuidados brindados al paciente dieron como resultado una mejoría que fue observable en el cambio de coloración de la piel y en los niveles de bilirrubina en las pruebas de laboratorio siguientes.

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DIAGNOSTICO: Interrupción de la lactancia materna r/c enfermedad del niño m/p separación madre-hijo

DEFINICIÓN: Interrupción del a continuidad del proceso de la lactancia materna debido a la incapacidad o inconveniencia de poner al niño en el pecho para que mame.

Sujeto: Individuo Juicio: InterrumpidoLocalización: Cenestésico

DOMINIO: 7 Rol/Relaciones CLASE: 3 Desempeño del rolEdad: NeonatoTiempo: AgudoEstado: Real

RESULTADO ESPERADO: Lactancia materna: Destete DOMINIO: Salud fisiológica CLASE: Nutrición DEFINICIÓN: Interrupción progresiva de la lactancia materna de un lactante/niño pequeño

INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final

1 Sustitución de la leche materna con otros líquidosInadecuado 3 4 5Ligeramente inadecuado

2 Contacto y atención adicionales durante el desteteModeradamente inadecuado 4 4 5Levemente inadecuado

3Completamente adecuado

INTERVENCIÒN: Alimentación DOMINIO: fisiológico básicoCLASE: facilitación de los autocuidados

DEFINICIÓN: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede hacerlo por si mismo.ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1 Prestar atención al paciente durante la alimentación.La concentración durante la ingesta del paciente aminora riesgos por descuido

2 Realizar la alimentación sin prisas y lentamente.El neonato necesita recibir lentamente el alimento ya que debido a su edad no ha desarrollado la coordinación entre la succión, deglución y respiración.

3 Mantener en posición recta con cabeza y cuello ligeramente flexionados hacia fuera. Dar posición al neonato facilitara la deglución evitando el riesgo de asfixia.

4 Comprobar que no queden restos de alimento al final de la comida.Mantener una limpieza adecuada del paciente evitara molestias e incomodidad en el paciente

5 Registrar el número y la cantidad de la ingesta.Mantener un control de las ingestas y la cantidad nos asegura que el paciente este recibiendo un aporte calórico y electrolítico suficiente.

Resultados Obtenidos:

La adaptación del neonato a la fórmula láctea resulto adecuada mejorando así el indicador de sus escalas, continuo bajo observación con los cuidados de enfermería.

Evaluación

1. ¿La recolección de datos le permitió la elaboración de los diagnósticos de enfermería?

R= Sí aunque mínima fue le información recabada pues la edad del paciente impide una comunicación verbal con la que exprese sus necesidades.

2. ¿Existieron obstáculos para la ejecución del plan de cuidados?

R= No

3. ¿Hubo necesidad de modificar el plan de cuidados?

R= No

4. ¿Logro los resultados esperados?

R= Si, las intervenciones fueron las adecuadas y se logro el resultado esperado

5. ¿Las bases teórico metodológicas son suficientes para la aplicación del proceso de enfermería?

R= Sí porque el modelo de Orem abarca con los requisitos universales todos los campos y necesidades de un paciente.

6. ¿Se logro que el paciente interactuara durante el proceso de atención de Enfermería?

R= Sí

7. ¿En cual de las etapas encontró dificultad para su aplicación?

R= No hubo mayor dificultad, las intervenciones fueron realizadas sin contratiempos.

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Bibliografía

1. Ladwig, P.W. Enfermería   Maternal y   del R ecién Nacido . McGraw Hill – Interamericana 5taedicion. (2005). México. pp. 770 -780

2. Miranda. B Manual de Procedimientos Básicos De Enfermería Fundamentos de Enfermería (2000). México. pp.100 -103

3. Scientific Electronic Library Online http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a07.pdf

4. Revista Médica Universidad Nacional del Nordeste http://med.unne.edu.ar/revista/revista151/3_151.pdf

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