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MÓDULO 5Ictericia Neonatal
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Ictericia NeonatalDra. Leslie Ivonne Martínez de la Barrera
Pediatra NeonatólogaCoordinadora de la Unidad de Recién Nacidos en el Hospital El Tunal E.S.E., Bogotá, Colombia.
Unidad de Recién Nacidos, Clínica Colombia, Colsanitas (Bogotá).
Presidente Capítulo de Bogotá de la Asociación Colombiana de Neonatología.
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ICTERICIA NEONATALDEFINICIONES
Ictericia: se define Ictericia Neonatal como una coloración
amarillenta de piel y mucosas causadas por la fijación de
bilirrubina en el tejido graso subcutáneo; es uno de los
signos anormales más frecuentes en el recién nacido (80% en
prematuros y 60% en término), y generalmente se observa
cuando los niveles séricos de bilirrubina son mayores o iguales
a 5 ó 7 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia: Aumento de los niveles de bilirrubina
total en la sangre (2 mg/dl) como producto final de metabolismodel hemo, componente esencial de la hemoglobina.
Siglas utilizadasBI Bilirrubina Indirecta.
BD Bilirrubina Directa.
BST Bilirrubina Total.
LA Líquido Amniótico.
UDPGT Uridil Difosfoglucuronil Transferasa.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
A NIVEL FETAL:
• Se detecta bilirrubina a las 12 semanas en LA y desaparece a
las 36 ó 37 semanas.
• La mayor parte de la BI formada en el feto es eliminada por
la placenta hacia la circulación materna.
• El feto tiene muy limitada la conjugación de la bilirrubina
por disminución del flujo hepático fetal, disminución de
la ligandina hepática y disminución de la actividad de la
UDPGT.
• La escasa bilirrubina no conjugada excretada en el intestino
fetal suele ser hidrolizada por la betaglucoronidasa y
reabsorbida.
• La Hemólisis, Obstrucción Intestinal o Biliar pueden
aumentar la bilirrubina en el líquido amniótico.
El 75% de la bilirrubina es producida por la destrucción norma
en el sistema retículo endotelial de los glóbulos rojos del recié
nacido por acción de la hemoxigenasa, el otro 25% se produc
por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de la mioglobina,
citocromo y algunas enzimas.
El factor hemo por la acción de la enzima hemo-oxigenasa s
transforma en biliverdina, produciéndose además monóxid
de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre qu
puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina.
La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior d
la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomin
indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico esu estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mde bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg dbilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal.
La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirect
La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero
segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilment
en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemi
acidosis), agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentació
parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenico
alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten co
esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación
Un gramo de albúmina puede unir hasta 8.2 mg de bilirrubinaLa bilirrubina indirecta libre, es decir, no unida a la albumin
penetra fácilmente al tejido nervioso causando encefalopat
bilirrubínica.
Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de
albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-
(ligandinas), cuyos niveles son bajos de los primeros 3 a 5 día
de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interio
del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde s
lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más importante
uridil difosfoglucuronil transferasa (UDPGT) y el producto fin
un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronat
de bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activament
hacia los canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestin
donde la enzima B-glucoronidasa la convierte nuevamente e
bilirrubina no conjugada para regresar en su mayoría al hígad
por la circulación entero hepática; una pequeña parte de
bilirrubina intestinal por acción de la colonización bacterian
es eliminada como estercobilinógeno y urobilinógeno.
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Biliverdina + CO
Bilirrubina indirecta, no conjugada libre
(liposoluble)
Circulación enterohepática
(B-glucuronidasa)
Eliminación,
bilirrubina fecal
Catabolismo de los eritrocitos
(SRE) = 75% factor hemo
(Hematopoyesis inefectiva) = 25% factor hemo
Hemo oxigenasa Biliverdina reductasa
Albúmina sérica
Bilirrubina indirecta, no conjugada unida a la albúmina
Hígado
Ligandinas X - Y
Glucuronil transferasa
Glucurónido de bilirrubina,Bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble)
Canalículos biliares - intestino
Urobilinógeno
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ICTERICIA FISIOLÓGICASe evidencia clínicamente después de las 24 horas de vida
generalmente entre el 2o. y 3er día, en el RNAT duración máxim
de una semana, en el RNPT duración no mayor de dos o tre
semanas. El pico para mayores de 35 semanas, según las nueva
tablas de la AAP es:
• Para el neonato de bajo riesgo (≥38 ss y sano) al 5o. día co
bilirrubina sérica total (BST) <17 mg/dl.
• Para el neonato de riesgo medio (≥38 ss con factores d
riesgo o 35-37 6/7 ss y sano) al 4o.-5o. día con BST <15 mg/d
• Para el neonato de alto riesgo (35-37 6/7 ss con factores d
riesgo) al 4o.-5o. día con BST <12 mg/dl.
ICTERICIA POR LECHE MATERNA
Se presentan dos cuadros clínicos según la edad de inicio d
aparición de la ictericia:
1. Ictericia por Lactancia Materna: de inicio temprano e
la primera semana de vida, con una incidencia de 12.9%
el principal factor asociado es un bajo aporte calórico po
ayuno o deshidratación, que incrementa la circulacióenterohepática de bilirrubinas.
2. Ictericia por Leche Materna: de inicio tardío, luego d
la primera semana de vida, con incidencia del 2% al 4%
la tercera semana de vida. Se alcanzan niveles máximo
hacia los 15 días de vida (20-30 mg/dl), cuando inicia s
descenso hacia la normalidad a las 4-12 semanas de vida. A
interrumpir la lactancia se observa disminución de los nivele
a las 48 horas y al reiniciarla, se presentan incrementos qu
usualmente no alcanzarán las cifras previas.
ICTERICIA PATOLÓGICA1. Ictericia que se presenta en las primeras 24 horas de nacido
2. Valores de bilirrubina por encima de los valores fisiológicos
3. Ictericia con producción de bilirrubina total mayor de 5 mg/dl/dí
4. Ictericia con valores de bilirrubina directa (BD) mayor d
1mg/dl con bilirrubina sérica total (BST) ≤5 mg/dl o B
>20% si BST ≥5 mg/dl.
5. Ictericia prolongada mayor de 3 semanas.
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6. Signos de enfermedad subyacente (vómito, letargia, pérdida
de peso exagerada, pobre ingesta, distermias, apneas).
Según el mecanismo de producción se clasifican en tres grupos:
• Incremento en la producción.
• Disminución en la captación y conjugación hepática.
• Disminución en la eliminación.
1. Incremento en la producción de bilirrubinaPor hemólisis
Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores.Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia
de la G6PD deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria
eritropoyética, etc.
Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis,
eliptocitosis, etc.
Administración de fármacos a la madre (ocitocina,
nitrofurantoína, sulfonamidas, bupivacaína) o al niño
(dosis alta de vitamina K3, penicilina).
Infecciones y septicemia neonatal.
Por causas no hemolíticas
Cefalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
Policitemia: ligadura del cordón umbilical, transfusión
feto-fetal, etc.Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno,
ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal, ictericia
por leche materna, etc.
2. Disminución en la capacitación y conjugaciónhepática
Ictericia fisiológica
Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar,
síndrome de Lucey - Driscoll.
Hipotiroidismo e hipopituitarismo.
Ictericia por leche materna.
3. Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina
Infecciones: sepsis, infección de vía urinaria, infecciones
peri natales, etc.
Obstrucción biliar: hepatitis neonatal, atreisa biliar, quiste
del colédoco, etc.
Problemas metabólicos: enfermedad fibroquística,
galactosemia, hipotiroidismo, etc.
Anomalías cromosómicas: síndrome de Turner, síndrome
de Down.Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina,
corticoesteroides, etc.
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ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA OKERNICTERUS
Encefalopatía Aguda por Bilirrubina:
El curso usual para la progresión de la enfermedad es de 2
horas y las manifestaciones clínicas agudas, se presenta en tre
fases:
1. Fase temprana: hipotonía, letargia, mala succión.
2. Fase intermedia: estupor moderado, irritabilidad, fiebr
y llanto agudo que puede alternar con somnolencia hipotonía. Se presenta hipertonía de músculos extensore
con opistótonos, rigidez, crisis oculogiras, retrocolis
convulsiones. Existe evidencia anecdótica de que un
exanguinotransfusión de emergencia, en algunos caso
puede revertir los cambios a nivel del sistema nervios
central. En esta fase fallecen la mayoría de los enfermos.
3. Fase avanzada: daño irreversible a nivel del sistema nervios
central. Hipertonía con severo retrocolis-opistótonos qu
progresa a hipotonía después de una semana, atetosis
otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomoto
no alimentación, llanto agudo, fiebre, estupor profundo
coma, convulsiones y a veces la muerte.
La Encefalopatía crónica por bilirrubina o Kernicteruse caracteriza por atetosis, sordera neurosensorial parcial
completa, limitación de la mirada vertical, déficit intelectua
displasia dental. Este cuadro se puede presentar en neonato
que nunca tuvieron manifestaciones clínicas de Encefalopat
Aguda durante el periodo neonatal. Es de anotar que mucho
neonatos pueden presentar cuadros subclínicos y manifestars
en fases tardías con cuadros de alteración de la función motor
cognitiva o ambos.
El diagnóstico puede ser confirmado por RNM cerebral, cuy
imagen característica es ser de tipo bilateral, con alta señal d
intensidad en el globo pálido, vista en los cortes de T1 y T2. Esta
imágenes también se pueden observar en el hipocampo y e
tálamo. Tiene una mortalidad del 10% y una morbilidad de a
menos el 70% a largo tiempo.
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RECOMENDACIONES DE MANEJORECIÉN NACIDOS DE 35 O MÁS SEMANAS:
Estas guías están basadas en las recomendaciones de la AAP
2004 y enfatizan la importancia del diagnóstico sistemático
universal para el riesgo de severa hiperbilirrubinemia, estrecho
seguimiento y pronta intervención cuando esté indicado.
1. Fomentar lactancia materna exclusiva al menos de 8 a 12
veces al día por los primeros días de vida.
2. Todas las mujeres embarazadas y recién nacidos deben
tener Hemoclasificación (en nuestro país la Norma Técnicapara la Atención del Recién Nacido contempla la toma de
grupo sanguíneo de la muestra del cordón). Si la madre es
Rh negativa, una prueba de Coombs directo (CD) del recién
nacido es fuertemente recomendado.
3. La ictericia debe ser valorada con los signos vitales del
neonato no menos de cada 8 ó 12 horas. Reconocer la
limitación de la evaluación visual, sobre todo en neonatos
de piel oscura. La ictericia puede ser detectada por el
blanqueamiento de la piel con presión digital, revelando el
color subyacente de la piel y el tejido celular subcutáneo.
Se debe realizar en una habitación bien iluminada opreferiblemente a la luz del día de una ventana. Usualmente
es vista primero en la cara y luego progresa caudalmente
al tronco y extremidades, pero la estimación visual de los
niveles de ictericia por el grado de ictericia puede llevar a
errores.
4. Toma de laboratorios.
1. Ictericia en las primeras 24 horas: determinación
del nivel de bilirrubina sérica.
2. Ictericia excesiva para la edad del paciente:
determinación del nivel de bilirrubina sérica.
3. Neonato en fototerapia o con ascenso rápidode la bilirrubina: grupo y Rh, prueba de Coombs,
hemograma, frotis sanguíneo, bilirrubina total y
fracciones, recuento de reticulocitos, determinación
seriada del nivel de bilirrubina dependiendo de la
edad, en forma opcional G6PD.
4. Nivel de bilirrubina cercana a recambio sanguíneo:
recuento de reticulocitos, G6PD, albuminemia.5. Hiperbilirrubinemia directa: examen de orina y
urocultivo, evaluación para sepsis.
6. Ictericia prolongada: nivel de bilirrubina total y
fracciones, función tiroidea y descartar galactosemia.
Evaluación de causas de colestasis en caso de
hiperbilirrubinemia directa.
5. Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la eda
del paciente en horas (nomograma). Nivel de bilirrubina >9
percentilo, tiene el riesgo de producir daño cerebral.
6. Evaluar al alta en forma sistemática a todo neonato co
riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Esto eparticularmente importante para aquellos egresados ante
de las 72 horas de edad. Se puede hacer de dos formas:
Ictericia Neonatal
Medición previa al egreso de BST, colocando este valor en el nomograma de Buthani
25
20
15
10
5
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Edad (horas)
B i l i r r u b i n a S é r i c a ( m g / d l ) Zona de Alto Riesgo
Zona de Bajo Riesgo
Línea Alto Riesgo
BTS tasa de ascenso
= 0.2 mg/dl/h
95th %ile
75 th %ile
40 t h % i le
* Z o n a d e
r i e s g o i n t
e r m e d i o a
l t o
* * Z o n a d e
r i e s g o i n t
e r m e d i o b
a j o
Bhutani VK, Jonson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant
hyperbilirubinemia in healthy term and near term newborns. Pediatrics 1999; 103(1):6-14.
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Diagnóstico clínico de factores de riesgo
Factores de riesgo mayor• Niveles de BST o BcT pre-egreso en zona de alto riesgo.
• Ictericia en las primeras 24 horas.
• Incompatibilidad de Grupo con CD positivo u otra
Enfermedad Hemolítica conocida.
• Edad gestacional entre 35 y 36 ss.
• Hermano previo que recibió fototerapia.
• Cefalohematoma o contusiones significativas.
• Alimentación exclusiva con leche materna,
particularmente si el amamantamiento no está siendo
bien llevado y la pérdida de peso es excesiva.
• Raza del este asiático.
Factores de riesgo menor• Niveles de BST o BcT en zona intermedia alta.
• Edad gestacional entre 37 y 38 ss.
• Ictericia observada previo al egreso.
• Hermano previo con ictericia.
• Macrosómico o hijo de madre diabética.
• Edad materna ≥25 años.
• Sexo masculino.
Riesgo disminuido (asociados con bajo riesgo deictericia significativa, anotadas en orden decreciente deimportancia)• Niveles de TSB o TcB en la zona de bajo riesgo.• Edad gestacional ≥41 ss.
• Alimentación exclusiva con fórmula.
• Raza negra.
• Egreso hospitalario después de las 72 horas.
AAP. Management of Hiperbilirrubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation,
Pediatrics 2004; 114(1):297- 316.
7. Seguimiento: se definirá según el percentil de Buthani en el
cual se encuentre el paciente al egreso:
• Bajo Riesgo: al 3er ó 5o. día.
•
Intermedio-Bajo: a las 48 horas.
• Intermedio-Alto: 8 a 12 horas.
• Alto: a las 4 u 8 horas.
8. Políticas hospitalarias: todas las instituciones deben
entregar a los padres información verbal y escrita al egreso,
que incluyan una explicación de la ictericia, la necesidad de
monitoreo del lactante para ictericia y aconsejar cómo debe
ser este monitoreo.
TRATAMIENTOFOTOTERAPIA
• Utilice tubos de luz fluorescente azul especial (longitu
de onda 420 - 480 nm), las más efectivas en reducir
hiperbilirrubinemia. Para fototerapia intensiva, sólo tubos d
luz fluorescente azul especial o luz de emisión de diodo.
• Espectro de irradiación para Fototerapia convencional: 8 a 1
µW/cm2 por nm, para Fototerapia intensiva >30 µW/cm2 por nm
• Colóquela tan estrechamente como se pueda al neonat
para aumentar la irradiación (10-15 cm del neonato), exceptcon las lámparas halógenas por el riesgo de quemadura.
• Coloque luz arriba y sistema fibróptico o luz azul especi
fluorescente por debajo del neonato. Para máxim
exposición, rodee la cuna o incubadora con papel alumini
o tela blanca. Si hay riesgo de exanguinotransfusión, el pañ
debe ser retirado hasta que haya evidencia de disminució
significativa en los niveles de bilirrubina.
• Cuando haya hemólisis inicie fototerapia a niveles más bajo
y use fototerapia intensiva, falla en la fototerapia sugier
que la causa de la ictericia es hemólisis. Si la BD está elevadvigile síndrome del niño bronceado.
• Use fototerapia intensiva para niveles más altos de BST.
• Puede ser continua o intermitente, aunque es más fác
y útil la primera. Se recomienda que el neonato n
permanezca fuera de la fototerapia por más de tres hora
a la vez y se limita a aquellos neonatos estables, sin riesg
de exanguinotransfusión, en el cual podrá ser alimentado
visitado por los padres. Hidratación si la pérdida de peso d
neonato con respecto al peso nacimiento es >12% o exist
evidencia clínica o paraclínica de deshidratación, ésta pued
ser corregida con la suplementación de líquidos por voral. No existe evidencia de que un aumento en los aporte
de líquidos disminuya los niveles séricos de bilirrubinas
la suplementación rutinaria con soluciones dextrosadas
neonatos bajo fototerapia, la cual no está indicada a meno
que exista intolerancia a la vía oral.
• Se puede suspender en los reingresados con niveles d
BST <13 a 14 mg/dl. El egreso hospitalario NO debe se
retrasado para observar rebote. Si la fototerapia fue usad
por enfermedad hemolítica o es iniciada tempranament
y suspendida antes del 3er al 4o. día de vida, se sugier
bilirrubinas de control al menos 24 horas postegreso.
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Complicaciones:
La fototerapia en el hospital separa la madre del neonato y la
oclusión ocular molesta a los padres.
Complicación CausaPérdidas insensibles Por aumento de flujo sanguíneo en piel
Diarrea secretora Por aumento de bilirrubina y ácidos biliares
Eritema cutáneo Fotosensibilidad de mastocitos: histamina
Posible daño retiniano Disminución de conos y bastones. Se evita
con la oclusión ocular
Hipocalcemia Fotoestimulación pineal: aumenta
melatonina, disminuye calcio
Quemaduras de piel Exposición a ondas cortas en fototerapia
Apneas Obstrucción nasal, compresión ocular por
gafas
Bebé bronceado Disminución excreción hepática de
fotoproductos de bilirrubina
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Indicaciones
• Exanguinotransfusión precoz (antes de las 12 horas de vida)
en Hidrops Fetal inmune.
• El otro grupo de pacientes con indicación son aquellos
neonatos que muestran signos de Encefalopatía Aguda o si
BST está ≥5 mg/dl por encima de las líneas de riesgo y no
disminuye con fototerapia intensiva.
Sangre a utilizar
Se debe utilizar sangre fresca (<7 días, idealmente <3 días), a la
cual se le han realizado pruebas cruzadas madre vs. donante,
donante vs. recién nacido; debe ser negativa para CMV, VIH y
HB, BC, irradiada y con Citrato-Fosfato-Dextrosa (CDP) como
anticoagulante. En caso de no disponer de sangre fresca sopesar
el riesgo/beneficio del procedimiento.
• Incompatibilidad Rh: usar sangre con el grupo del recién
nacido y siempre con Rh negativo.
• Incompatibilidad es de grupo: usar glóbulos rojos O, con el
Rh del recién nacido.
• Si la etiología de la hemólisis se desconoce, utilizar sangre O
Rh Negativa.
• En la de causa no inmune, se utiliza sangre ABO y Rh
compatible con el niño.
Técnica• El procedimiento debe ser realizado siempre por el Pediatr
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y el pacient
debe permanecer en monitoreo de UCI por lo menos hast
24 horas después.
• El procedimiento isovolumétrico se realiza al extrae
recambios de sangre de un catéter arterial umbilical
periférico infundiendo simultáneamente la misma cantida
en una línea venosa. Si el catéter venoso umbilical es centr
(supra diafragmático) la totalidad del recambio se pued
realizar a través del mismo: la retirada y la entrada.
• Volumen: 160 cc/kg para RNAT y 200 cc/kg para RNPT. S
pueden utilizar recambios de 5-8% del volumen sanguíne
del paciente.
• La duración usual es de una a dos horas.
• La administración de albúmina antes o durante e
procedimiento es controversial y su uso no es rutinariament
recomendado.
Complicaciones:
La mortalidad dentro de las 6 horas posteriores al procedimientoscila entre tres y cuatro por 1,000 neonatos exanguinado
entre neonatos a término y sin hemólisis severa. El promedi
de secuela permanente entre los neonatos que sobreviven
procedimiento fue del 5 al 10%.
COMPLICACIÓN CAUSASInfecciosas Bacteriemia: estafilococo, CMV, HIV, HB, malaria.
Vasculares Embolismo aéreo, trombos, infarto intestinal
y de otros órganos, hipertensión portal,
enterocolitis necrotizante.
Cardiacas Arritmias, EPA, paro cardiaco por disminución de
Calcio y aumento de K, reflejo vagal.
Metabólicas Disminución de Calcio, aumento de K, acidosis yalcalosis metabólica, hipoglucemia.
Mecánicas Perforación umbilical, necrosis hepática.
Hematológicas Trombocitopenia, Anticoagulación por heparina
o disminución de factores de coagulación.
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Laboratorios:Se deben solicitar:• Pre-exanguino: cuadro hemático, bilirrubinas.
• Post-exanguino: cuadro hemático, bilirrubinas, electrolitos
séricos.
• 6 horas postexanguino: hemoglobina-hematocrito,
bilirrubinas, reticulocitos, Coombs directo, electrolitos.
RECOMENDACIONES ADICIONALES
1. Es opcional medir los niveles de albúmina y si éste es <3 mg/dl, considerarlo como un factor de riesgo que baja el umbral
para el uso de fototerapia.
2. Si la exanguinotransfusión está siendo considerada, se debe
medir el nivel de albúmina y la relación bilirrubina/albúmina
que usada en conjunto con la BST y otros factores de riesgo
determinará la necesidad de exanguinotransfusión (ET).
Categoría de RiesgoRel. B/A a la cual la ET es
consideradaRiesgo Bajo 8.0
Riesgo Intermedio 7.2
Riesgo Alto 6.8
3. Neonatos con Enfermedad Hemolítica Isoinmune (Rh y/o
ABO) y BST aumentando a pesar de fototerapia intensiva
o dentro de 2-3 mg/dl del nivel de exanguinotransfusión,
administre Inmunoglobulina Intravenosa (IgG) 0.5 a 1 gr/kg
por 2 horas y repita en 12 horas si es necesario.
4. Intervalo de control de BST: si es ≥25 mg/dl repita cada 2-3
horas, entre 20-25 mg/dl cada 3-4 horas, <20 mg/dl cada 4-6
horas, si continúa disminuyendo cada 8-12 horas.
5. En el neonato con Ictericia por Lactancia materna y querequiere fototerapia, se debe continuar con leche materna
de ser posible, otra opción es interrumpir temporalmente la
lactancia materna y cambiar a fórmula, lo cual disminuye los
niveles de bilirrubinas o aumenta la eficacia de la fototerapia
La suplementación con leche materna ordeñada o leche
de fórmula es apropiada si se observa que el aporte es
inadecuado, la pérdida de peso es excesiva o se observa
deshidratación.
RECIÉN NACIDOS DE ≤35 SEMANASDIAGNÓSTICO CLÍNICO:
El principio de la ictericia visible y de todo el cuerpo en PM
pequeños aparece con niveles de BST más bajos que par
lactantes AT. Al principio la BI del plasma en el PMT pequeñ
sin antecedentes de hemólisis parece incrementarse a tasa
semejantes o tal vez un poco más altas que la de desarroll
común de incremento en los AT.
LABORATORIOS
1. Conocer la hemoclasificación materna y neonatal.
2. Primera determinación de BST 12 a 24 horas de vida.
3. Una vez iniciada fototerapia, seguimiento cada 12 a 24 hora
hasta que permanezca estable.
4. Seguimiento posterior al tratamiento 24 a 48 horas o si ha
retorno de ictericia visible.
5. Repetir determinación de BST si reaparece ictericia con
alimentación materna.
6. Niveles semanales de BD en los que tienen Nutrició
Parenteral.
TRATAMIENTO
• La Fototerapia Profiláctica es ineficaz, ya que la mism
necesita del depósito de bilirrubina en la piel par
ejercer su efecto y tiene efectos antioxidantes deletéreo
principalmente en menores de 750 g.
• Con el fin de controlar los niveles de BST en aumento per
sin disminuir rápidamente la bilirrubina en suero, en lo
menores de 750 gr parece ser prudente iniciar con niveles dirradiación menores (1 sola fuente de luz azul convenciona
como una manta fibróptica debajo del neonato.
• En caso que se requiera una segunda fuente de luz por u
trastorno hemolítico o aumento de BST, se puede utiliza
una fuente de luz fluorescente o halógena por encima de
neonato para duplicar el área expuesta.
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BIBLIOGRAFÍA1. Melton K. , Akinbi HT. Neonatal Jaundice. Estrategies to
reduce bilirubin induced complications. Postgrad Med.
1999; 106 (6): 167 – 78.
2. MacMahon JR, Stevenson DK, Oski FA. Fisiologic jaundice.
In: Avery’s disease of the newborn. W.B. Saunders Company
seventh edition 1999.
3. Ventura P. Ictericia no hemolítica del recién nacido de
término. En: Cuidados especiales del feto y el recién nacido;
Fisiopatología y terapéutica. M. Rogido y A. Sola. Editorial
Científica Interamericana. 2001.
4. Maisels MJ., Neonatal Hyperbilirubinemia. In: Care of The
High risk Neonate. W.B. Saunders Company fifth edition
2001.
5. Halameck LP., Stevenson DK. Neonatal Jaundice and Liver
disease. In: Neonatal Perinatal Medicine. Diseases of the
Fetus and Infant. Mosby sixth editions 1997.
6. Kivlahan C., James E., Ther Natural History of Neonatal
Jaundice. Pediatrics. 1984; 74: 364.
7. Hicks BA., Almant RP. The jaundiced newborn. Pediatric
clinic NA. 1993; 40: 1161-75.
8. Vásquez R., Martínez MX., Acosta F., Velasco D. Guías de
Práctica clínica basada en la evidencia: Ictericia Neonatal.
Proyecto ISS ASCOFAME.
9. Hinkes MT, Cloherty JP. Hiperbilirrubinemia neonatal.
En Manual de cuidados intensivos neonatales. Editorial
Masson, Tercera edición. 2002.
10. Tan KL. Decreased Response to Phototherapy for Neonatal
Jaundice in Breast-fed Infants. Arch Pediatr Adolesc Med1998 Dec; 152(12):1187-90.
11. Bertini G, Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. Is breastfeeding
really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 2001
Mar;107(3):E41.
12. Gourley GR. Breast-feeding, neonatal jaundice and
Kernicterus. Semin Neonatol 2002;7:135-141.
13. Falcon FA. Hiperbilirrubinemia Neonatal. Pediatrika
1994;14:325-37.
14. American Academy of Pediatrics Provisional commite
for Quality improvement and subcommittee o
hyperbilirubinemia: Practice parameter: Manegement o
hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrc
1994; 94: 558-562.
15. Piazza A, Kosmetatos N, Srivasta B, Thigpen J, Brann A. Gu
clínica para la hiperbilirrubinemia neonatal. UCIN 2002;
(1)002 p66-72.
16. Dennery PA, seidman DS, stevenson DK. Neonata
Hyperbilirubinemia. N Engl J Med, 2001; 344(8):381.
17. NICHD. Randomized, Controlled Trial of Phototherapy fo
Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1885; 75(2) Supp
18. Boo NY, Lee HT. Randomized controlled trial of oral versu
intravenous fluid supplementation on serum bilirubi
level during phototherapy of term infants with sever
hyperbilirubinemia. Paediatr Child Health 2002;38:151-55
19. Maurer HM, Shumway C, Draper DA, et al. Controlled tri
comparing agar, intermittent phototherapy, and continuou
phototherapy for reducing neonatal hyperbilirubinemia.
Pediatr 1973;82:73-76.
20. Lau SP, Fung KP. Serum bilirubin kinetics in intermitten
phototherapy of physiological jaundice. Arch Dis Chi
1984; 59:892-94.
21. Lazar l, Litwin A,Nerlob P. Phototherapy for neonat
nohemolytic hyperbilirubinemia. Analysis of rebound an
indications for discontinuing phototherapy. Clin Pedia
1993;32:264-67.
22. Maisel MJ et al. Rebound in serum bilirubin level followin
intensive phototherapy. Arch Pediatr Adolesc Me2002;156:669-72.
23. Yetman RJ, Parks DK,Mistry K, Garcia J. Rebound bilirubi
levels in infants receiving phototherapy. J.Pedia
1998;133:705-707.
24. Peterec SM. Management of neonatal Rh disease. Cli
Perinatol 1995;22(3):561-592.
25. Hinkes MT,Cloherty. Hiperbilirrubinemia Neonatal. E
Manual de cuidados neonatales. Editorial Masson, 3r
Edición, 1999. Pags 199-236.
Ictericia Neonatal
7/17/2019 ictericia neonatal.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/ictericia-neonatalpdf 11/15
26. Americam Academy of Pediatrics, subcommittee on
Hiperbilirrubinemia. Management of Hyperbilirrubenemia
in the Newborn Infant 35 or more Weeks of Gestation.
Pediatrics 2004;114:297-316.
27. Mazzi Gonzales de Prada E, Hiperbilirrubinemia neonatal
Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35.
28. Maisels MJ,. McDonagh AF Phototherapy for Neonatal
Jaundice N Engl J Med 358;9: 920- 928, 2008.
29. Stokowski LA, Fundamentals Of Phototherapy For
Neonatal Jaundice, Advances In Neonatal Care, Vol 6, No 6
(December), 2006: Pp 303–312.
30. Maisels M J, Watchko J F Treatment of jaundice in low
birthweight infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;
88:F459–F463.
31. De van Imhoff D.E. et al. Uniform treatment thresholds fo
hyperbilirubinemia in preterm infants: Background an
synopsis of a national guideline. Early Human Developmen
87 (2011) 521–525
32. Cashore WJ Bilirrubin and jaundice in thr micropremie Cli
Perinatol 2000 Mar 27(1):171-9
33. Djokomuljanto S et al. Efficacy of phototherapy fo
neonatal jaundice is increased by the use of flow-cost whit
reflecting curtains Arch Child Neonatal Ed 2006; 91:439-4
34. Morris BH, Oh W, Tyson JE et al. Aggresive vs. conservativ
phototherapy for infants with extremely low birth weighN Engl J Med 358;9: 920- 928, 2008.
35. Watchko J F, Maisels M J, Enduring controversies in th
management of hyperbilirrubinemia in prterm neonate
Seminars in fetal and neonatal medicine 15(2010)136-140
Ictericia Neonatal
7/17/2019 ictericia neonatal.pdf
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GUÍA PARA FOTOTERAPIA EN NEONATOS HOSPITALIZADOSDE 35 O MÁS SEMANAS DE GESTACIÓN
25
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0Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 Días 6 Días 7 Días
Edad
Neonato de bajo riesgo (≥ 38 semanas y sano)
Neonato de riesgo medio (≥ 38 semanas + factores de riesgo a 35-37 semanas y sano)
Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)
B S T ( m g / d l )
µ m o l / l
AAP. Management of Hiperbil irrubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Pediatrics 2004; 114(1):297-316
GUÍAS PARA LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN EN NEONATOS
DE 35 O MÁS SEMANAS DE GESTACIÓN30
25
20
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10
513
428
342
257
171Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 Días 6 Días 7 Días
Edad
Neonato de bajo riesgo (≥ 38 semanas y sano)
Neonato de riesgo medio (≥ 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano)
Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)
B S T ( m g / d l )
µ m o l / l
AAP. Management of Hiperbil irrubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Pediatrics 2004; 114(1):297-316
Ictericia Neonatal
• Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD.• Factores de riesgo: Enfermedad Hemolítica isoinmune, Déficit de G6P
asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, Acidosis
Albúmina <3g/dl.
• Para los neonatos entre 35-37 6/7 ss y que están bien, pueden ajustarse
niveles de BST para intervención alrededor de la línea de riesgo median
Es una opción intervenir a niveles más bajos de BST para los neonat
cercanos a las 35 ss y a mayores niveles de BST para l os naonatos cercan
a las 37 6/7 semanas.
• Es una opción proveer fototerapia convencionales el hospital o ca
con niveles de BST 2-3 mg/dl por debajo de aquellos mostrados, pero
fototerapia en casa no puede ser usada en aquellos con factores de ries
• La fototerapia máxima es considerada cuando la BST excede la lín
indicada para cada categoría.
• Las líneas punteadas en las primeras 24 horas indican incertidumbre debi
a un amplio rango de circunstancias clínicas y rango de respuesta a
Fototerapia.
• Exanguinotransfusión inmediata es recomendada en neonatos q
muestran signos de Encefalopatía Aguda o si BST está≥5 mg/dl por encim
de estas líneas.
• Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD.
• Factores de riesgo: Enfermedad Hemolítica isoinmune, Déficit de G6P
asfixia, letargia significati va, temperatura inestable, sepsis, Acidosis.
• Mida Albúmina sérica y calcule la relación B/A.
• Para los neonatos entre 35-37 6/7 ss y que están bien, (riesgo medianpueden individualizarse los niveles de BST para el intercambio basados en
edad gestacional actual.
• Durante la hospitalización al nacimiento, la exanguinotransfusión e
recomendada si la BST aumenta a estos niveles a pesar de fototerap
intensiva.
• Para neonatos readmitidos la exanguinotransfusión está recomendada s
BST está por encima del nivel de exanguino, repita medición de BST cada 2
horas y considere exanguino si los niveles de BST permanecen por encima
los niveles indicados después de 6 horas de fototerapia intensiva.
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GUÍA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIÓNEN <35 SEMANAS
400
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Edad posnatal (días)
T S B ( µ m o l / l )
ET standard and high risk
standard risk
<1,000 g
high risk
PT standard and high risk
Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521–525
GUÍA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIÓNEN <35 SEMANAS
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0 2 31 4 5 76 8 109 11 12Edad posnatal (días)
T S B ( µ m o l / l )
ET high risk PT standard risk
ET standard risk
standard risk
1,000-1,250 g
high risk
PT high risk
Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521–525
Ictericia Neonatal
1. Seleccione el estado de riesgo (estándar o alto)
2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST e
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusión si el umbral de ET es alcanzado a pesar
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 µmol/l = 1 mg/dl
FACTORES DE RIESGO: (Verificar diariamente)
1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 mi nutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por más de 2 horas en las últimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por más de 1 horas en las últimas 24 horas
4. Hemólisis con CD positivo
5. Deterioro clínico o neurológico: sepsis con uso de inotrópicos, meningit
hemorragia intracraneana
1. Seleccione el estado de riesgo (estándar o alto)
2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST e
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusión si el umbral de ET es alcanzado a pesar
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 µmol/l = 1 mg/dl
FACTORES DE RIESGO (Verificar diariamente)
1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 minutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por más de 2 horas en las últimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por más de 1 hora en las últimas 24 horas4. Hemólisis con CD positivo
5. Deterioro clínico o neurológico: sepsis con uso de inotrópicos, meningi
hemorragia intracraneana
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Ictericia Neonatal
GUÍA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIÓNEN <35 SEMANAS
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Edad posnatal (días)
T S B ( µ m o l / l )
ET high risk PT standard risk
ET standard risk
standard risk
1,250-1,500 g
high risk
PT high risk
Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521–525
GUÍA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIÓNEN <35 SEMANAS
400
350
300
250
200
150
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0 2 31 4 5 76 8 109 11 12Edad posnatal (días)
T S B ( µ m o l / l )
ET high risk
PT standard risk
ET standard risk
standard risk
1,500-2,000 g
high risk
PT high risk
Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521–525
1. Seleccione el estado de riesgo (estándar o alto)
2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST e
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusión si el umbral de ET es alcanzado a pesar
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 µmol/l = 1 mg/dl
FACTORES DE RIESGO (verificar diariamente)
1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 minutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por más de 2 horas en las últimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por más de 1 hora en las últimas 24 horas
4. Hemólisis con CD positivo
5. Deterioro clínico o neurológico: sepsis con uso de inotrópicos, meningi
hemorragia intracraneana
1. Seleccione el estado de riesgo (estándar o alto)
2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST es
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusión si el umbral de ET es alcanzado a pesar
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 µmol/l = 1 mg/dl
FACTORES DE RIESGO (verificar diariamente)
1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 mi nutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por más de 2 horas en las últimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por más de 1 hora en las últimas 24 horas
4. Hemólisis con CD positivo
5. Deterioro clínico o neurológico: sepsis con uso de inotrópicos, meningit
hemorragia intracraneana
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GUÍA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIÓNEN <35 SEMANAS
400
350
300
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150
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0 2 31 4 5 76 8 109 11 12
Edad posnatal (días)
T S B ( µ m o l / l )
ET high risk
PT standard risk
ET standard risk
standard risk
2,000 g
high risk
PT high risk
Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521–525
1. Seleccione el estado de riesgo (estándar o alto)
2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST es
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusión si el umbral de ET es alcanzado a pesar
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 µmol/l = 1 mg/dl
FACTORES DE RIESGO (verificar diariamente)
1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 mi nutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por más de 2 horas en las últimas 24 horas
3. Acidosis pH<7.15 por más de 1 hora en las últimas 24 horas
4. Hemólisis con CD positivo
5. Deterioro clínico o neurológico: sepsis con uso de inotrópicos, meningit
hemorragia intracraneana
Ictericia Neonatal