ictericia - semiologia
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ICTERICIA
DEFINICIÓN
La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas
y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento
producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede
deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de
la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL
(5,1 a 17 nmol/L). Con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. Cuando
supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia. Sin embargo, sólo
70 a 80% de los observadores detectan ¡ciencia con valores de bilirrubina de 2 a 3
mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera
los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2
mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica, (mal llamada ictericia subclínica)
que también tiene significado diagnóstico. La ictericia se detecta mejor con luz
natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza
blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración
de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde
se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas
de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya
o tomates que contienen caroteno En ellos se puede apreciar el color amarillo en
la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay
pigmentación de las escleras.
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la
oxidación de bilirrubina a biliverdina. Frente a todo paciente con coloración
amarilla de su piel, debe realizarse el diagnóstico diferencial de la ictericia
verdadera con las seudoictericias. La causa más común de estas últimas es la
hipercarotinemia. Los pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasias
avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con
valores normales de bilirrubina.
ETIOLOGÍA:
Causas prehepáticas: anemia hemolíticao Síndrome de Gilbert
o Síndrome de Clijer Najjar
Causa hepáticas: cirrosis hepática
o hepatitis virales
o hepatitis por drogas
Causa poshepáticas: coledocolitiasis
o Ca. De cabeza de páncreas
Las causas de ictericia en niños pueden ser:
Ictericia del recién nacido (ictericia fisiológica)
Ictericia por lactancia materna
Ictericia por la leche materna
Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
Anemia hemolítica
Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la
bilirrubina (síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de
Rotor o síndromes de Crigler Najjar)
Atresia biliar
Hepatitis autoinmune
Malaria
La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de
vida en más de 1 por cada 10 bebés alimentados con leche materna. Se cree que
la causa es la ingesta inadecuada de leche, que lleva la deshidratación y una
ingesta calórica baja. Es un tipo de ictericia fisiológica o ictericia fisiológica
exagerada.
La ictericia por la leche materna es mucho menos común y se presenta en
aproximadamente 1 por cada 200 bebés. En este caso, la ictericia generalmente
no es visible hasta que el bebé tenga una semana de nacido y a menudo alcanza
su punto máximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia
puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la
capacidad del hígado del bebé para manejar la bilirrubina. La ictericia por la leche
materna rara vez causa problemas, ya sea que reciba o no tratamiento y
generalmente no es una razón para dejar de amamantar al bebé.
Las causas en adultos pueden ser:
Obstrucción de los conductos biliares provocada por infección, tumores o
cálculos
Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
Colestasis inducida por medicamentos (acumulación de la bilis en la
vesícula biliar a causa de los efectos de los medicamentos)
Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por
medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos,
anticancerígenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida,
tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo)
Estenosis biliar
Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis alcohólica)
Cáncer del páncreas
Cirrosis biliar primaria
Ictericia hepatocelular isquémica (ictericia ocasionada por el flujo
inadecuado de oxígeno o de sangre al hígado)
Colestasis intrahepática del embarazo (acumulación de la bilis en la
vesícula biliar, debido a la presión abdominal que se presenta con el
embarazo)
Anemia hemolítica
Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la
bilirrubina (síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de
Rotor o síndromes de Crigler Najjar)
Hepatitis activa crónica
Hepatitis autoinmune
Malaria
METABOLISMO Y EXCRECI ÓN DE LA BILIRRUBINA
La mayor parte de la bilirrubina del cuerpo se forma en los tejidos por la
degradación de la hemoglobina. La bilirrubina se une con la albúmina en la
circulación. Una parte mantiene una unión fuerte, pero la mayor parte puede
disociarse en el hígado, donde la bilirrubina libre ingresa a las células hepáticas y
se une con proteínas citoplasmáticas. A continuación se conjuga con ácido glucu-
rónico en una reacción catalizada por la enzima glucuronil transferasa
(glucuronosíltransferasa de UDP), Esta enzima se localiza fundamentalmente en
el retículo endoplasmático liso. Cada molécula de bilirrubina reacciona con dos
moléculas de ácido difosfoglucurónico (UDPGA) para formar di-glucurónido de
bilirrubina. Este glucurónido, que tiene mayor solubilidad en agua que la bilirrubina
libre, se transporta contra un gradiente de concentración mediante un proceso
supuestamente activo hacia los canalículos biliares. Una pequeña cantidad del
glucurónido de bilirrubina escapa a la sangre, donde se une a la albúmina con
menor fuerza que la bilirrubina libre y se excreta en la orina. Por tanto, la
bilirrubina plasmática total normal incluye a la bilirrubina libre más una pequeña
cantidad de bilirrubina conjugada. La mayor parte del glucurónido de bilirrubina
pasa por los conductos biliares al intestino.
La mucosa intestinal es relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada, pero
es permeable a la no conjugada y a los urobilinógenos, una serie de derivados
incoloros que se forman por la acción de las bacterias en el intestino. Por
consiguiente, algunos de los pigmentos biliares y urobilinógenos se reabsorben en
la circulación portal. El hígado excreta nuevamente algunas de las sustancias
reabsorbidas (circulación enterohepática), pero pequeñas cantidades de
urobilinógeno entran a la circulación general son eliminadas en la orina.
FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA
Para facilitar la fisiopatología de la ictericia empezamos por determinar si el
paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o directa. Dentro de las más
importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis
y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las
hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción
intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un
defecto adquirido como en la hepatitis viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida
por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar
por cáncer o cálculos del colédoco.
BILIRRUBINA
80-85% 15-20%
Metabolismo de la
hemoglobina
Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz
Sistema reticuloendotelial del HÍGADO
BAZO, Médula ósea y los capilares.
2/3 del total 1/3 del total
1. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse
la producción de bilirrubina, estos son hemólisis, eritropoyesis inefectiva,
reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones
masivas. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a
células falciformes, deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los trastornos adquiridos son el síndrome
urémico hemolítico, la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis
inmunes. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, ácido
fólico y fierro. En los pacientes con hemólisis, la bilirrubina no sobrepasa
usualmente de 5 mg/dL. Y como tienen un hígado sano, las enzimas hepáticas
estarán normales.
b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en
la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la
rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el
síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-
glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1)
c. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil
transferasa es la causa de la ictericia fisiológica del recién nacido, del síndrome de
Gilbert y del síndrome de Crigler-Najjar. La ictericia fisiológica del recién nacido es
debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el 2do y el
5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/dL que luego
rápidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemólisis la
bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para
evitar el Kernícterus. El síndrome de Gilbert, el más común de estos, está
presente en un 8% de la población con predominio de hombres. Su causa es una
reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se
eleva durante el estrés, consumo de alcohol, ayuno, deshidratación o
enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. La administración
de fenobarbital la normaliza. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia
hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. El
síndrome de Crigler-Najjar, mucho menos común puede ser de tipo I donde hay
ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por
Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. Las pruebas hepáticas son
normales, la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los
canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. El trasplante hepático
es una solución. El tipo II, es algo más común que el tipo I, presenta solo una
reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no mueren y
llevan una vida normal sin daño neurológico. El diagnóstico puede ser hecho años
después de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL, menores que
en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas
hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal.
La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas
como cloramfenicol, pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de Lucey-
Driscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna.
2. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o
hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de Dubin-
Johnson, síndrome de Rotor, colestasis intrahepática recurrente benigna, ictericia
colestásica del embarazo, síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler.
El síndrome de Dubin-Johnson, desorden raro autosómico recesivo causado por la
ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico
de la membrana canalicular (MRP2). Presenta un curso benigno con buen
pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta
25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades
intercurrentes, uso de anticonceptivos orales o embarazo. El paciente está
usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. Al examen hay
ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay
bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I.
La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una
secundaria elevación a los 90 minutos.
La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia
hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. No hay
un tratamiento específico salvo evitar estrógenos El síndrome de Rotor también es
un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien.
Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson.
Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor
a 7 mg/dL. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay
pigmentación negra en la biopsia hepática, en la colecistografía hay buena
captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no
hay la característica elevación a los 90 minutos. El pronóstico es bueno y no hay
tratamiento.
La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico
recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de ictericia, prurito y malestar.
Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración
variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa
alcalina. Algunos episodios pueden durar meses. Entre episodios el examen
clínico y los análisis de laboratorio son normales. Durante los episodios la biopsia
muestra colestasis pero luego normaliza. Es un cuadro benigno que no degenera
en cirrosis o insuficiencia hepática. El tratamiento es sintomático pero en casos
muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. La
ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo
y se presenta principalmente con prurito, raro con ictericia y resuelve después del
parto. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de
estrógenos.
b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos:
Enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevación predominante de
transaminasas de menos de 6 meses de duración. Se debe considerar en el
diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A, B, C, D y E así como
Citomegalovirus y Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. También toxinas
hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Drogas que pueden
causar un cuadro agudo son isoniacida, fenitoína y propiltiouracilo. Hepatitis
alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. Isquemia hepática en
pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular
oclusiva. Síndrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusión de la vena hepática
y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula
ósea.
Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que
presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y
Delta, alcohol, exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de
dosis altas de vitamina A. La estetohepatitis no alcohólica en obesos, diabéticos o
dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que
presenta con otras manifestaciones autoinmunes, hipergammaglobulinemia y
autoanticuerpos. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un
predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Las causas
son múltiples, de las más importantes son la colestasis medicamentosa con
fármacos como los estrógenos, anticonceptivos orales, esteroides anabólicos,
sales de oro, nitrofurantoína, clorpromazina, proclorperazina, sulindaco,
cimetidina, estolato de eritromicina, tolbutamida, imipramina, ampicilina y otros
antibióticos con base de penicilina. Estos pacientes también presentan artralgias,
fiebre, erupción cutánea y eosinofilia. Se debe suspender los fármacos
rápidamente pero la colestasis puede durar meses. Puede haber colestasis en
pacientes sépticos, se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa
por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. También hay colestasis
como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin, hipernefroma, cáncer
medular de tiroides, sarcoma renal, linfoma a células T, cáncer de próstata y
algunos tumores digestivos. Una enfermedad colestásica importante en mujeres
es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares
interlobulares. Los pacientes presentan con fatiga, prurito y en estadios
avanzados, con ictericia. Tienen elevación de la IgM, presencia del anticuerpo
antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del
hígado. La ictericia posoperatoria es todo un reto, usualmente es multifactorial y
las causas pueden ser los anestésicos (halotano), fármacos, pobre perfusión
hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca, transfusiones sanguíneas,
nutrición parenteral y sepsis. Por último puede haber colestasis por enfermedades
infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por
infecciones (tuberculosis, lepra, brucelosis, sífilis, hongos, parásitos y
mononucleosis) toxinas (quinidina, allopurinol) y desórdenes sistémicos como
sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Los que causan
ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente hay fiebre,
sudoración nocturna y pérdida de peso. El diagnóstico se hace con la biopsia
hepática y el hallazgo del granuloma.
c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por
dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudia- das
preferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas últimas se puede no
sólo diagnosticar sino dar trata- miento. Las causas se dividen entre malignas y
benignas. Las causas malignas son colangiocarcinoma, cáncer de cabeza de
páncreas, cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis,
estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del colédoco,
atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes
pancreáticos entre otros.
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
I. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA
A. PREHEPÁTICAS
Producción excesiva : hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de
grandes hematomas.
Disminución del aporte de bilirrubina : insuficiencia cardíaca congestiva
grave
B. HEPÁTICAS
Alteración de la captación : síndrome de Gilbert
Disminución en la conjugación : ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
A. HEPÁTICAS
Trastornos hereditarios de la excreción : síndrome de Dubin-Johnson y
Rotor
Por lesión hepatocelular : hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
Por colestasis intrahepática :
Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría,
sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.
B. POSHEPÁTICAS
colestasis extrahepática : Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de
páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)
ENFOQUE CLINICO-DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON ICTERICIA
CUADRO CLÍNICO
La ictericia se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y
membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clínico
va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen
diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Luego se
procede con análisis de laboratorio, estudios de imágenes (radiológicos,
ecográficos, tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética entre otros) y en
ocasiones estudios invasivos (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.).
En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del
90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:
a) los datos obtenidos por la anamnesis;
b) el examen físico;
c) los exámenes de laboratorio
d) los métodos por imágenes no invasivos (ecografía)
e) los estudios invasivos y endoscópicos.
Historia clínica
Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert, Dubin-
Johnson, Rotor, en colestasis intrahepática recurrente benigna, deficiencia de alfa-
1-antitripsina y colelitiasis.
Exposición y contactos: Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes
que ha realizado. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más
frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva
amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. La hepatitis A se va a
encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. Indagar
sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros
pacientes ictéricos, viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A, B, C o D,
historia de transfusiones sanguíneas, pacientes en hemodiálisis, trabajadores en
unidades de diálisis, laboratorios, sala de operaciones o personal hospitalario en
general.
Hábitos y tóxicos : Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como
consumo de mariscos, En países desarrollados son de riesgo las personas que
abusan drogas endovenosas, en el Perú los que usan cocaína por inhalación.
Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones, si
se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas
higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales.
Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la
información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va
a negar.
Medicamentos: Preguntar por medicamentos. Los que causan hiperbilirrubinemia
no conjugada son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistográfico
iodipamida. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas,
trimetroprimsulfametoxazol, estolato de eritromicina, antiinflamatorios no
esteroideos, esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. La isoniacida, alfa-
metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. El tetracloruro de carbono y
acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona
una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica.
Edad: La edad del paciente es importante, hepatitis viral es frecuente en niños,
leptospirosis en niños y jóvenes, obstrucción biliar de origen maligno es más
frecuente en pacientes mayores.
Sexo: El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por
ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que
la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.
Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere
coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere
colestasis.
Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con
escalofríos en colangitis. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda
debido a la distensión de la cápsula hepática. El dolor en hipocondrio derecho si
es cólico se ve en coledocolitiasis. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la
espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreatitis
aguda o pseudoquiste). Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor
constante en hipocondrio derecho.
La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser
causada por daño o ligadura del conducto biliar común. Si aparece semanas o
meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del
conducto.
Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial, por procedimientos prolongados,
hipoxia, transfusiones sanguíneas, sepsis, insuficiencia renal, insuficiencia
cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano.
Examen clínico
En el examen clínico es importante detectar la ictericia. Esta será amarilla en
hemólisis, naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica.
En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. En colestasis crónica como
cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas.
Acumulación de lípidos que conlleva a la formación de xantomas y xantelasmas
Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia, comunes
en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson
se aprecian los anillos de Keiser- Fleischer, usualmente necesitando una lámpara
de hendidura para el examen.
Anillos de Keiser- Fleischer
Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En
cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea, ginecomastia,
contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El examen abdominal es
fundamental y se pueden apreciar en el, venas superficiales prominentes
(circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas (caput medusae) que
corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de
vena porta. Ascitis es común en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, insuficiencia
cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, mixedema, tuberculosis y
carcinomatosis entre otros.
Paciente con cirrosis alcohólica
La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente
doloroso en hepatitis, pequeño en necrosis masiva del hígado, de superficie
nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. En obstrucción
mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. También habrá
hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva, insuficiencia tricuspídea,
insuficiencia cardiaca congestiva, esteatosis hepática, amiloidosis y enfermedad
hepática poliquística. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y
doloroso.
La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y
otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis, absceso hepático o después
de una biopsia hepática. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo
de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. Una vesícula dilatada (signo
de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras
causas de obstrucción crónica del conducto biliar. Esplenomegalia se encontrará
en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que
presentan con trombosis de la vena esplénica. El examen de extremidades
permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica
y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA:
El hemograma permite evaluar los descensos en el hematocrito y las alteraciones
en la morfología eritrocitaria que pueden ayudar en el reconocimiento de una
ictericia hemolítica.
La anemia es habitual en el cirrótico (su etiología es multifactorial), del mismo
modo que lo es la pancítopenia en los casos de hiperesplenismo.
La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y
en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitis). En la hepatitis viral suele
observarse leucopenia, y otras veces síndrome mononucleósico (55% o más de
las células son linfomononucleares con cualquier recuento de glóbulos blancos).
La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por
fármacos.
ERITROSEDIMENTACION:
La eritrosedimentación es normal en la mayoría de las hepatitis virales. La
necrosis hepatocitica la acelera.
HEPATOGRAMA:
Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de
ictericia. El predominio de una forma sobre la otra (conjugada o directa y no
conjugada o indirecta) tiene la utilidad diagnóstica orientadora que se muestra en
la clasificación. En la ictericia hemolítica, la bilirrubina rara vez excede los 5
mg/dL; en las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes
que acompañan a la evolución clínica, y en las obstructivas, la bilirrubina total
tienden estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d. El hallazgo de
cifras superiores suscitará la sospecha de insuficiencia renal asociada.
ENZIMAS HEPÁTICAS:
Las enzimas hepáticas indispensables para el diagnóstico son las transaminasas
(transaminasa glutamico-pírúvica [TGT o ALATJ y transaminas glutámico-
oxalacética [TGO o ASATJ) y la fosfatasa alcalina (y la gamma-
glutamiltranspeptidasa o la 5'nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen óseo
de aquélla). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles de
seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatocítica), de glutámico-
deshidrogenasa o GLDH (en hepatopacías de curso fulminante ante la caída de
las transamínasas) y de láctico dcshidrogenasa o LDH {marcadora de hemolisis y
de masa tumoral).
La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando
los valores superan 10 veces los normales. Los niveles más altos se observan en
las hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden
superar en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral es
característico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO. Cuando la
elevación de transamínasas ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe
sospechar hepatitis alcohólica
De modo excepcional, el aumento brusco de la presión de las venas
centrolobulillares (pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca derecha aguda) y
la colestasis extrahepática pueden provocar un marcado aumento de las
transaminasas. Si el enclavamiento o pasaje de un cálculo por el colédoco
determina elevaciones de las transaminasas que sugieren una hepatitis viral, es
útil para el diagnóstico diferencial reiterar la determinación 72-96 horas después:
sí la causa es la obstrucción de la vía biliar, probablemente los valores habrán
descendido en forma significativa o habrán regresado a la normalidad. En la
hepatitis viral, en cambio, esta normalización se logra en semanas
En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca de las transaminasas
con elevación persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) índica una
necrosis masiva del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).
Los valores de fosfatasa alcalina (FA) aumentan cuando existe enfermedad
hepatobilíar (colestasis) u ósea (otros orígenes son la placenta y la mucosa del
intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnóstico diferencial.
Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el aumento
de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa yGT. En el
síndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores
normales, y alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza del
páncreas y en la colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis
hepáticas). La "yGT es una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya
que la inducción enzimática por alcohol y los fármacos anticonvulsionantes
pueden elevarla en ausencia de enfermedad hepatobiliar. Ésta es la razón por la
cuál su determinación es útil para saber si un paciente cumple con la indicación de
la abstención alcohólica.
La combinación de elevación marcada de FA y yGT con leve movilización de
transaminasas e hiperbílirrubinemia leve o moderada puede observarse en la
obstrucción incompleta de la vía biliar y en el síndrome de masa ocupante
intrahepática.
La seudocolinesterasa (CHE) indica una masa hepática funcionante, y su
descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular.
La lactato deshidrogenasa (LDH) francamente elevada en un paciente ictérico
sugiere hemólisis. Ante esta situación se deberán buscar otros marcadores de
hemólisis, por ejemplo, la caída del hematocrito y las alteraciones en el frotis de
sangre periférica, el aumento de la hemoglobina libre en plasma y la disminución
de la haptoglobina. La LDH también aumenta en las hepatitis tóxicas.
En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmáticos de varios
factores de la coagulación, como el V y los K-dependiemes (II, VIl, IX y X).
Estos últimos se sintetizan en el hígado y necesitan de la absorción de la vitamina
K que, por su liposolubilidad, requiere la presencia de secreción biliar. Por esta
razón, en un paciente ictérico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolon-
gado) se debe averiguar si esto se debe a un déficit de vitamina K (por alteración
en la absorción) o la incapacidad de síntesis del hígado (insuficiencia hepática).
Para ello, es preciso indicar la prueba de Koller, que consiste en la administración
de 10 mg/día de vitamina K por vía intramuscular durante 3 días. En el caso de
una malabsorción por colestasis, la administración parenteral de vitamina K mejora
o corrige el tiempo de Quick, mientras que en una falla de la síntesis por
insuficiencia hepática, éste permanece inalterado .
El proteinograma electroforético en un paciente ictérico permite evaluar la
suficiencia hepática según la concentración de albúmina (sus niveles disminuyen
como expresión del deterioro de la masa hepática funcionante), la existencia de
necrosis hepatocítica por el aumento de la alfa2-globulinemia y el compromiso
hepático crónica (cirrosis), que se caracteriza por la asociación de
hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia policlonal con fusión beta-gamna.
En determinadas situaciones, y con una presunción diagnóstica clara, será necesario solicitar estudios de laboratorio especiales que permitirán la confirmación diagnóstica sin necesidad de estudios adicionales. El caso más co-mún es cuando se sospecha una hepatitis viral aguda y se deben solicitar los marcadores virajes .
Después de realizado el interrogatorio y el examen físico, y solicitados los estudios de laboratorio, es probable que el enfermo pueda ser clasificado en alguno de los siguientes grupos:
Ictéricos por defectos congénitos en el metabolismo de la bilirrubina. Antecedentes familiares y de episodios similares con reversión espontánea. La única alteración de laboratorio es la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta en la forma más común, que es la enfermedad de Gilbert. Su reconocimiento evita al paciente procedimientos diagnósticos e indicaciones terapéuticas.Ictéricos por hemolisis. Son ictéricos anémicos. Tienen heces hipercólicas, orina oscura por aumento de la urobílinuria y ausencia de coluria. Se observa disminución delhematocrito y alteraciones en la morfología de los eritrocitos. Hay un aumento significativo de la LDH. Otras pruebas de hemolisis pueden ser positivas (disminución de haptoglobina, aumento de hemoglobina libre en el plasma, prueba de Coombs positiva, etc.).Ictéricos por colestasis. Existe una alteración del flujo biliar normal cuya causa puede encontrarse dentro del hígado (colestasis intrahepática} o en la vía biliar (colestasis extrahe-pática}. Hay ictericia con prurito que puede ser verdínica y aun melánica con lesiones de rascado; en ocasiones, xantomas o xantolasmas. La orina es colúrica y con espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso debido a la presencia de pigmentos y sales biliares. La materia fecal es hipocólica o acólica. La vesícula biliar visible o palpable certifica la obstrucción mecánica de la vía biliar extrahepática, muy probablemente por tumor de la cabeza del páncreas. Hay un aumento de las enzimas de colestasis, y la hipoprotrombinemia se corrige con la reposición parenteral de vitamina K.Ictéricos por hepatonecrosis. Existe ictericia con coluria y normocolia. Las transaminasas están aumentadas 10 veces o más por encima de los valores normales en algún momento de la evolución de la enfermedad. Puede coexistir con movilización de las enzimas de colestasís. Se observa un compromiso variable, en función de la gravedad del daño hepatocelular, de las pruebas de masa hepática funcionante (albuminemia, CHE, hipoprotrombmemia que no se corrige con la administración de vitamina K parenteral).
Esta es una clasificación simplificada pues en la práctica pueden coexistir varias causas productoras de ictericia. El ejemplo típico son las formas colestásicas de las hepatitis virales, en las que coexisten el daño hepatocelular y la colestasis intrahepática.Excluidas las alteraciones del metabolismo de la bílírrubina y la hemolisis, se deberá precisar si el paciente padece:
a) Enfermedad hepática focal; tumores primitivos o metastásicos, abscesos o quistes.
b) Enfermedad hepática difusa: hígado graso, esteatohepatítis, cirrosis, hepatitis viral, toxicidad por fármacos, granulomas o infiltración.
c) Enfermedad del árbol biliar.
Para esta distinción se utilizarán juiciosamente los estudios por imágenes no invasivos.
MÉTODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS.
La ecografía, la TC y la colangiorresonancia se usan, con distinto grado de
sensibilidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura hepática (esteatosis), el
tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple), las características de la
vía biliar intrahepática y extrahepátíca (lagos biliares, dilatación coledociana,
litiasis, colecistitis) y la estructura del páncreas.
Por ser un método accesible, económico y con alto rédito diagnóstico, la
ultrasonografia (ecagrafía) hepatobiliar es el procedimiento de elección para iniciar
el estudio por imágenes no invasivo del paciente ictérico .
Su máxima utilidad consiste en la capacidad de detectar, en el enfermo con
colestasis, la existencia de dilatación de la vía biliar extrahepática. Si ésta es de
calibre normal, la causa de la ictericia es hepatocelular y el manejo del paciente es
clínico (la colestasis intrahepática es sinónimo de ictericia médica). Si, en cambio,
detecta dilatación de los conductos biliares extrahepáticos, existe una obstrucción
mecánica y el problema es quirúrgico (la colestasis extrahepática es sinónimo de
ictericia quirúrgica). En algunas enfermedades, la obstrucción extrahepática puede
evolucionar sin dilatación de la vía biliar (colangitis esclerosante) o puede haber
dilatación de los conductos biliares sin obstrucción extrahepática (enfermedad de
Caroli). Como resumen, frente a una ictericia por obstrucción mecánica, la
ecografía permite detectar dilatación de la vía biliar extrahepática en el 85% de los
casos, el nivel de la obstrucción en el 65% y su etiología en el 30%.
La tomografía computarizada (TC) debe solicitarse si la ecografía no ha permitido
realizar un diagnóstico definitivo. Mostrará una imagen hepática de densidad
homogénea en la mayoría de las hepatopatías difusas (hepatitis); la infiltración
grasa hepática (alcoholismo, obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia) se
manifiesta por la disminución de la densidad parenquimatosa; la hemocromatosis,
por el contrario, incrementa la densidad de la glándula, presumiblemente como
consecuencia del aumento del depósito de hierro. En la cirrosis hepática
avanzada, revela cambios en el contorno del órgano y la existencia de ascitis,
venas colaterales prominentes y esplenomegalia. La sensibilidad de la TC para la
enfermedad hepática focal es de sólo el 50%.
Las lesiones focales del hígado (neoplasia primaria o metastásica, abscesos y
quistes) se diagnostican con la TC en función de la diferente densidad de las
lesiones y su comportamiento después de la inyección de contraste intravenoso.
La sensibilidad en estos casos es del 85%.
En el estudio de las anomalías de la vía biliar, la TC tiene un rendimiento
ligeramente superior al de la ecografía. Diagnostica la obstrucción extrahepática
en el 95% de los casos, y en el 75%, su etiología (tumor pancreático o litiasis
coledociana).
La TC se debe indicar siempre que se sospeche enfermedad del páncreas.
La colangiorresonancia es una técnica nueva que permite la visualización de los
conductos biliares y pancreáricos sin el uso de material de contraste, y parece ser
tan efectiva como la tomografía.
Otros estudios de menor utilidad incluyen la radiología simple de hipocondrio
derecho, que puede demostrar litiasis y aire en la vía biliar, y el centellograma
hepatoesplenico con sulfuro de tecnecio, que informa sobre el tamaño del hígado
y el bazo, sugiere la existencia de hipertensión portal y es capaz de detectar
enfermedad hepática focal sin determinar su etiología.
A pesar de la alta sensibilidad de los métodos descritos hasta ahora, en un
porcentaje mínimo de pacientes no puede explicarse la causa o el mecanismo de
la ictericia y es preciso realizar estudios invasivos.
ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCÓPICOS.
En el paciente ictérico con dilatación de la vía biliar extrahepática (demostrada por
ecografía o TC) pero en quien se ignora el nivel o la causa de la obstrucción, se
deberá solicitar una colangiografía transparietohepática percútanea (CTP) o una
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). La elección de una u
otra depende del entrenamiento y de las posibilidades técnicas, dado que ambas
son igualmente eficaces. Sin embargo, la segunda puede usarse con fines no sólo
diagnósticos sino también terapéuticos: extracción de cálculos,
esfinteropapilotomía, colocación de prótesis, drenaje biliar, etc.
En los pacientes con enfermedad hepatocelular difusa o focal sin dilatación de la
vía biliar extrahepática (sugerida por el examen físico, el laboratorio o los métodos
por imágenes no invasivos), pero en quienes no es posible realizar un diagnóstico
citológico, puede ser necesario realizar una biopsia hepática. Esta podrá realizarse
en forma percutánea en las hepatopatías difusas, guiada por ecografía o TC en las
enfermedades focales o por vía laparoscópica cuando la observación directa de la
superficie hepática sea de utilidad diagnóstica.
La endoscopia digestiva alta permite visualizar várices en el esófago o el techo
gástrico ante la sospecha de hipertensión portal.
FÁRMACOS E ICTERICIA.
Numerosos fármacos son capaces de lesionar al hígado. Este tipo de agresión
puede ser hepatocelular, colangítica o mixta. La patogenia puede ser
idiosincrásica o independiente de la dosis administrada o dosis dependíente.
EL diagnóstico de daño hepático por fármacos, sin pruebas específicas que
permitan corroborarlo, se basa en:
1) Sospecha clínica.
2) Exposición al fármaco involucrado en un período de hasta 6 meses previos a
la aparición de la ictericia.
3) Existencia de un síndrome clínico compatible con la lesión hepática
generalmente producida por el fármaco involucrado.
4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofília. Sin embargo, su ausencia no la
excluye.
La prueba de provocación (exponer al paciente a una dosis de prueba del fármaco
en búsqueda de la reaparición de síntomas y signos) no debe utilizarse.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Manual Moderno. México D.F. 2006.
GUYTON-HALL Tratado de Fisiología Médica. McGraw Hill-
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ARGENTE H., ALVAREZ "Semiologia Médica, Fisiopatología,
Semiotecnia Y Propedéutica". M. Ed. Médica Panamericana. 2005
GOIC A., CHAMORRO G. REYES H. "Semiología Médica"
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003243.htm
http://upchgastro.com/asp/doc/Educacion/Sindrome%20Icterico
%20Topicos%20selectos_Med_Int_2006.pdf