ictericia tratamiento
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TRATAMIENTO DE LA
ICTERICIA
CURSO DE PEDIATRÍA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
Cuál es el riesgo de que la
bilirrubina se eleve mucho?
◦ Encefalopatía por bilirrubina
◦ Toxicidad a los ganglios basales y
varios núcleos del tallo cerebral
Cuál es la bilirrubina que hace este
daño?
◦ La bilirrubina indirecta
Kernicterus
Fase temprana◦ Letárgia, hipotónia, pobre succión
Fase intermedia◦ Estupor moderado, irritabilidad, hipertonía.
◦ Puede haber fiebre y un llanto de tono alto
◦ Hipertonía: estira el cuello hacia atrás (retrocolis), estira el tronco hacia atrás. (opistótonos)
Fase avanzada◦ Irreversible
◦ Opistótonos y retrocolis severos, no succiona, apneas, fiebre, estupor y coma, convulsiones y muerte.
Tienen mayor riesgo de kernicterus
◦ Prematuros
◦ RN con sepsis, si hay hemólisis, si
presenta asfixia, hipotermia o
hipoglicemia.
Kernicterus
A largo plazo, los que
sobreviven:
◦ PCI tipo atetoide, sordera, displasia
del esmalte dental, menos frecuente
retraso mental
Prevención de la
hiperbilirrubinemia
Alimentar al SM 8 – 12 veces al día al
RN, en los primeros días.
Una pobre ingesta calórica y/o
deshidratación aumenta la circulación
enterohepática
Preguntar si algún hermano previo
tuvo hiperbilirrubinemia y recibió
fototerapia o exanguíneotransfusión.
Cómo se evalúa clínicamente la
severidad de la ictericia:
◦ Los niveles de bilirrubina al ir
aumentando van pintando en este orden:
cabeza, tronco, miembros inferiores
La cantidad de bilirrubina total es
la que determina el tratamiento (no
solo la bilirrubina indirecta)
Por fin la pregunta:
◦ Cuándo poner a un niño en
fototerapia?
Guía para la utilización de fototerapia en
RN de más de 35 semanas de edad
gestacional
Niños con más riesgo:
◦ Anemia hemolítico isoinmune
◦ Anemia hemolítica por deficiencia de
G6PD
◦ Asfixia
◦ Letargia significativa
◦ Inestabilidad en la temperatura
◦ Sepsis
◦ Acidosis
◦ Albúmina < de 3g/dl
Nuevo medida de tratamiento:
En caso de anemia hemolítica isoinmune
administrar Inmunoglobulina IV (0.5 –
1g/kg en dos horas) si a pesar de
fototerapia intensiva la BT sigue
aumentado o está a 2 -3mg/dl del nivel
de exanguíneotransfusión.
Guía para la realización de
exanguineotransfusión en RN de más de 35
semanas
Qué es una exanguineotransfución?
85 x 2 x peso(kg) = volumen de sangre a intercambiar
Se usa sangre compatible con la sangre del RN y con la de la madre
Recambios de 20ml en 20ml
Exanguineotransfusión
Es útil para:
◦ Para prevenir kernicterus debido a una
hiperbilirrubinemia excesiva
◦ Para remover las células sensibilizadas rH
y ABO
◦ Para corregir la anemia
◦ También se utiliza para corregir policitemia
Las indicaciones para la exanguineotransfusión se modifican en base: ◦ Edad gestacional
◦ Peso corporal
◦ Hipoxia, acidosis
◦ Sepsis
◦ Signos clínicos de Kernicterus
◦ Incluso la persistencia de un valor de bilirrubina cercano al indicativo de exanguineotransfusióndurante 36 horas a pesar del tratamiento con fototerapia.
En los casos de incompatibilidad ABO: sangre tipo O, el rH de acuerdo al rH del RN, compatible con la madre y el producto.
En caso de inmunización rH la sangre es O negativa
Se utiliza sangre fresca completa, es decir sangre con menos de 12 horas de haber sido extraída.
Volumen: 160ml/kg, el doble del volumen circulante del RN
Debe durar entre 1 y 1 ½ hora. El volumen por recambio no debe ser mayor de 5 – 7% del peso corporal.
Se requiere monitoreo de la glucosa y el calcio séricos durante el procedimiento.
Nueva medida de tratamiento
◦ La hiperbilirrubinemia puede ser
prevenida con el uso de tin-
mesoporfirina, una droga que inhibe la
heme oxigenasa
No está en uso todavía
Cuál es la luz que se utiliza en la fototerapia?
Aquella con longitud de onda entre 400 y 480nm
El espectro de luz azul – verde es el más efectivo.
Luminosidad o irradiansa
Se mide con un radiometro.
Unidades µW/cm2
La fototerapi estandar prove 8 – 10 µW/cm2
La fototerapia de alta intensidad provee > 30 µW/cm2
Cómo actúa la fototerapia?
La bilirrubina indirecta tiene una configuración molecular que permite la interacción de grupos carboxilo con sus cadenas laterales que evitan la ionización, por lo que es insoluble en agua.
Con la fototerapia ocurre una isomerización en la que ya no ocurre interacción con los grupos carboxilos y hace posible la ionización, se convierte en un compuesto soluble que puede excretarse por la bilis (80%) (Escobar –Picaso 2006)
A qué distancia se coloca el
RN?
Si se utilizan tubos fluorescentes
azules, la luz se coloca a 10 – 15cm
del RN
Si se utilizan lámparas de halógeno, la
luz se coloca a 45cm del RN
Qué es la fototerapia intensa?
◦ Longitud de onda 430 y 490nm
◦ Luminosidad > 30 µW/cm2
◦ Con la mayor área de superficie de
contacto
Qué es la fototerapia estándar?
◦ La que tenemos todos
Al RN se le deja con el pañal
Se le cubren los ojos
El pequeño se cambia de posición cada 2 horas
Se le deben dar líquidos extra por el aumento de las pérdidas insensibles
Cuanto desciende la
hiperbilirrubinemia con la
fototerapia?
Con fototerapia intensa:
◦ 30 – 40% del valor inicial de bilirrubinas
en 24 horas
◦ Mientras más alta es la bilirrubina al
inicio, mayor la disminución
Con fototerapia estándar
◦ 6 – 20%
Se requiere vigilar la hidratación del RN
Aumentan sus perdidas insensibles
Hay que vigilar que tome bien
Si hay evidencia de deshidratación requieren líquidos adicionales
Cuando retirar al RN de la
fototerapia
Cuando la bilirrubina total es de
10 - 12mg/dl
Complicaciones
◦ Raras
Cuál es la contraindicación absoluta
para tratar a un RN con fototerapia?