INTRODUCCINLas lesiones traumticas constituyen la principal causa de muerte en personas menores de 45 aos de edad, siendo el trauma craneoenceflico la variedad que mayor relacin tiene con las cifras de mortalidad. De acuerdo con los estudios epidemiolgicos recientes, la incidencia anual es de 200 casos por 100.000 habitantes, aproximadamente.Las personas con mayor riesgo son aquellas ubicadas en el rango de 15 a 24 aos de edad y la causa ms frecuente son los accidentes de trnsito, responsables por la mitad de los casos, seguido por cadas (12%), violencia (10%) y lesiones deportivas (10%).Es importante tener en cuenta que las secuelas del traumatismo craneoenceflico pueden generar dificultades en diversas reas del funcionamiento individual, incluyendo trabajo, actividades escolares, familiares, interpersonales y vacacionales. Por tanto, la responsabilidad del mdico en los servicios de urgencia y de cuidado crtico es enorme, pues el pronstico depende en gran medida de las intervenciones instauradas en la fase aguda.AI respecto, uno de los puntos ms importantes ha sido el reconocimiento por parte de la comunidad mdica de la existencia de dos fenmenos secuenciales e interdependientes en trauma craneoenceflico: La lesin primaria y la lesin secundaria. La lesin primaria consiste en la agresin directa sobre la bveda craneana y su contenido en el momento mismo del trauma, mientras que la secundaria corresponde a los fenmenos metablicos y bioqumicos que aparecen a continuacin, que son mediados por radicales libres, prostaglandinas, clulas inflamatorias, cascada de la coagulacin e hipoxia, entre otros. La importancia de tales mecanismos radica en que la lesin secundaria es capaz de empeorar el dao sobre el cerebro, dando lugar a secuelas permanentes, cuando no constituye la causa principal de la mortalidad temprana.

OBJETIVOS

Objetivo General:Proporcionar conocimientos sobre el trauma de crneo a los estudiantes del Octavo nivel B de la Carrera de Enfermera de la Universidad Tcnica de Manab Objetivos Especficos:1. Explicar que es un trauma de crneo1. Dar a conocer los tipos y clasificacin del trauma de crneo1. Explicar el manejo del paciente traumatizado en la UCI1. Incentivar a la participacin de los estudiantes durante la exposicin

TRAUMA DE CRANEO

El cerebro es el centro de control para todas las funciones corporales, incluso las actividades conscientes (caminar, hablar) y las inconscientes (respiracin, ritmo cardiaco, etc.). El cerebro tambin controla el pensamiento, la comprensin, el habla y las emociones. Las lesiones cerebrales, ya sean resultado de un traumatismo grave o de una lesin interna en la cual no hay fractura o penetracin del crneo, pueden interrumpir algunas o todas estas funciones. Las lesiones cerebrales pueden tener efectos graves y perpetuos sobre el funcionamiento fsico y mental, incluyendo la prdida de la conciencia, alteraciones de la memoria o la personalidad y parlisis parcial o completa. Las lesiones cerebrales traumticas (LCT) son principalmente el resultado de accidentes vehiculares, cadas, actos de violencia y lesiones deportivas. Es dos veces ms probable en hombres que en mujeres. La incidencia ms alta se produce en personas de 15 a 24 aos y de 75 aos o ms. El cerebro, encerrado dentro del marco seo del crneo, es un material gelatinoso que flota dentro de un mar de fluido cerebroespinal. Este fluido sostiene al cerebro y acta como amortiguador de golpes en los movimientos rpidos de la cabeza.DEFINICION Un traumatismo de crneo o Lesin Cerebral Traumtica es el dao cerebral que ocurre en forma sbita a causa de un golpe en la cabeza o por un elemento que la atraviese; tambin se lo puede definir como cualquier tipo de traumatismo que lleva a una lesin del cuero cabelludo, el crneo o el cerebro. Las lesiones pueden variar desde un pequeo abultamiento en el crneo hasta una lesin cerebral grave. La OMS la define como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia postraumtica. CLASIFICACIONSEGN LA GRAVEDAD O EL NIVEL DE CONCIENCIA:1. Leve: En el TCE leve o concusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras.1. Moderado: En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.1. Grave: En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.SEGN EL TIPO DE LESIN: 1. Lesin primaria: Es causada directamente por el propio impacto y un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales. Dentro de las lesiones primarias podemos distinguir:1. Lesiones abiertas o penetrantes en las que algn objeto fractura el crneo, penetra en el cerebro y lesiona el tejido cerebral a su paso.1. Lesiones cerradas que se producen cuando el cerebro, debido al impacto, se ve sometido a fuerzas de aceleracin y desaceleracin, que daan las conexiones nerviosas. En este tipo de lesiones el cerebro es sacudido violentamente hacia delante y hacia detrs (golpe-contragolpe), chocando con la parte anterior y posterior del crneo, as como con el resto de relieves seos que encuentra a su paso. Este movimiento genera normalmente lesiones en los lbulos frontales, en el lbulo occipital y en los temporales. Adems, como consecuencia del TCE, se genera en el interior del crneo una fuerza de rotacin que afecta a los axones de las neuronas (sustancia blanca), alterando la comunicacin entre las distintas reas cerebrales; es lo que denominamos dao axonal difuso.1. Lesiones secundarias: Son aquellas que tiene lugar minutos, horas o das despus del accidente. Es por esto que las medidas mdicas deben dirigirse directamente a prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados por la lesin inicial. Entre ellas destacamos: hemorragias, edema cerebral, hipoxias (falta de oxgeno en el tejido cerebral), infecciones, aumento de la presin intracraneal, hidrocefalias, hipoxemia sistmica, etc.CONMOCIN Una lesin enceflica en la que hay prdida de conciencia que dura de unos cuantos segundos a una hora. El encfalo permanece intacto de manera estructural.SIGNOS Y SNTOMAS1. Confusin1. Irritabilidad1. Prdida del conocimiento1. Periodo de amnesia postraumtica1. Cefaleas1. Vrtigo1. Nauseas y vomito1. Incapacidad para concentrarse1. Crisis epilptica.1. Debilidad muscular en uno o en ambos lados.1. Anisocoria pupilas de tamao diferente.1. Movimientos oculares inusuales.1. Problemas para caminar o guardar el equilibrio.DIAGNOSTICO Se diagnostica mediante un EEG(examen de las ondas cerebrales) que puede ser necesaria si las convulsiones continan, mediante una TAC, y mediante una resonancia magntica.TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es permitir el alivio o disminucin de la lesin cerebral. El tratamiento puede incluir: Descanso - proveer el tiempo adecuado para la recuperacin. Esto significa, no precipitarse a las actividades diarias, tales como el trabajo o la escuela.CONTUSIN Es un golpe o impacto directo que provoca un dao mayor. El paciente sufre de hematomas en el encfalo con cierto sangrado parenquimatoso superficial, en particular sobre el rea temporal. Las lesiones ms frecuentes por traumatismo contuso son lesiones por aceleracin o desaceleracin de la cabeza y lesin cervical. SIGNOS Y SNTOMAS Los sntomas de una contusin cerebral dependen de la gravedad de la lesin, que van de leves a graves. Las personas pueden experimentar un dolor de cabeza, confusin, somnolencia, mareos, prdida del conocimiento, nuseas y vmitos, convulsiones, y dificultad con la coordinacin y el movimiento. Tambin pueden tener dificultad con la memoria, la visin, el habla, la audicin, la gestin de las emociones, y de pensar. Los signos dependen de la ubicacin de la contusin en el cerebro.DIAGNOSTICO El diagnostico se establece mediante TAC, sintomatologa y valoraciones fsicas y neurolgicas.TRATAMIENTO Dado que la inflamacin cerebral, presenta un peligro para el paciente, el tratamiento de la contusin cerebral tiene como objetivo evitar la hinchazn. Medidas para evitar la hinchazn incluyen la prevencin de la hipotensin (presin arterial baja), hiponatremia (sodio insuficiente), y la hipocapnia (disminucin del dixido de carbono en la sangre). Debido al peligro de la presin intracraneal, la ciruga puede ser necesaria para reducirla. Las personas con contusin cerebral pueden requerir de cuidados intensivos y un estrecho seguimiento.HEMATOMA EPIDURAL

Unhematoma epidurales una acumulacin de sangre que ocurre entre laduramadreque es la capa que rodea al sistema nervioso centraly elcrneo. Debido a que la duramadre tambin recubre a lamdula espinal, un sangrado epidural puede tambin presentarse en la columna. En la mayora de los casos se deben a traumas fsicos y produce un aumento en lapresin intracraneale incluso puede verse reflejado en desviacin de la lnea media de las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un hematoma epidural es una emergencia mdica. Con frecuencia ocurre como resultado de una cada, golpe en la cabeza o accidente automovilstico que provoca una fractura craneal y una laceracin a la arteria menngea medial.

SIGNOS Y SNTOMAS1. Perdida breve de conciencia seguida de un intervalo lucido1. Hemiparesia dificulta para el movimiento de una mitad del cuerpo pero sin llegar a la parlisis1. Midriasis aumento o dilatacin de la pupila del lado del hematoma1. Otorrea drenaje de sangre, cerumen, pus o lquido del odo1. Cefalea1. VmitosCLASIFICACION1. Agudo: Cuando la hipertensin endocraneana es en las primeras 48 horas post trauma.(lo ms frecuente) 1. Subagudo: cuando los signos aparecen entre el segundo da y una semana postrauma.1. Crnico: Los signos son visibles despus de una semana; en ocasiones puede haber afectacin del tercer y sexto par craneal dando parlisis completa del ojo afectadoDIAGNOSTICO La tomografa computarizada del cerebro por lo general confirma el diagnstico de un hematoma epidural, establece su ubicacin, y a menudo demuestra una fractura de crneo relacionada. Las radiografas de la parte cervical de la columna vertebral quiz tambin proporcionen pruebas de fracturas. La resonancia magntica tambin puede ayudar a identificar el hematoma epidural, pero no se recomienda si un paciente se encuentra inestable. Se obtienen biometra hemtica, recuento de plaquetas, estudios de coagulacin, y qumicas sricas, as como pruebas de deteccin toxicolgicas y concentracin de alcohol en la sangre, para evaluar al paciente. Se determina el tipo de sangre y se efectan pruebas de compatibilidad cruzadas por si se necesitaran transfusiones.TRATAMIENTO El hematoma epidural se trata quirrgicamente mediante evacuacin del mismo. Primero, se hacer pequeas trepanaciones en el crneo (orificios con fresa), y despus se extrae el cogulo manualmente o por medio de aspiracin (procedimiento de evacuacin). Pueden usarse medicamentos como terapia adicional, y varan con la clase de sntomas y la extensin del dao cerebral. Pueden usarse anticonvulsivos para controlar crisis convulsivas o prevenirlas. Los diurticos osmticos y la hiperventilacin, o los corticosteroides, pueden reducir la hinchazn dentro del crneo. Los antibiticos ayudan a controlar la infeccin. Los antipirticos ayudan a controlar la fiebre. Quiz tambin se de tratamiento con antdotos para revertir coagulopatas, y anticoagulantes para prevenir la formacin de cogulos de sangre debido a la inmovilidad del paciente.HEMATOMA SUBDURAL

Unhematoma Subdurales una acumulacin de sangre entre la duramadreque es la membrana que cubre elcerebroy la aracnoides, una de las capas de lasmeninges. Unhematomaas constituido se debe a la rotura traumtica de vasosvenososque atraviesan el espacio Subdural, por lo tanto se produce una separacin entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de lapresin intracraneal, compresin y dao deltejidocerebral.SNTOMAS1. Lenguaje confuso1. Dificultad con el equilibrio o la marcha1. Cefalea 1. Letargo o confusin1. Prdida del conocimiento1. Nuseas y vmitos1. Entumecimiento1. Crisis epilpticas1. Problemas del habla1. Alteraciones visuales1. DebilidadTIPOS DE HEMATOMAS SUBDURALUn hematoma Subdural puede ser:1. Agudo- cuando la sangre se acumula rpidamente despus de una lesin en la cabeza, los sntomas pueden ocurrir inmediatamente o en cuestin de horas.1. Subaguda- cuando los sntomas se desarrollan entre 3-7 das despus de la lesin.1. Crnica- la sangre se acumula lentamente despus de una lesin en la cabeza, los sntomas pueden aparecer 2-3 semanas despus de la lesin inicial.DIAGNOSTICO Un examen completo se realiza para buscar signos de un posible hematoma Subdural. Tambin se buscar signos de cualquier otra lesin que pueda tener. Los anlisis de sangre tambin pueden mostrar problemas con la coagulacin de la sangre. Una tomografa computarizada de la cabeza (o, a veces una resonancia magntica) es bueno en la deteccin de un hematoma Subdural. Usted tambin puede necesitar otras exploraciones o radiografas, dependiendo de si se sospechan otras lesiones.TRATAMIENTO El tratamiento vara segn la causa, el momento, la gravedad y la urgencia de los sntomas. El tratamiento puede ser muy diferente para cada paciente. El mejor tratamiento es el que deciden los mdicos que se especializan en el tratamiento de problemas relacionados con el cerebro (neurlogos y neurocirujanos). HEMATOMA INTRACRANEAL Lahemorragia intracranealocurre cuando de forma espontnea y sbita hay ruptura de unvaso sanguneo dentro delcerebro. Ello resulta en sangrado que se acumula en elparnquimacerebralcausando una repentina hipertensin intracranealy un probableaccidente cerebrovascularhemorrgico.SINTOMAS1. Cefalea1. Nausea y vomito1. Signos focales1. D ficit neurol gico progresivo1. Crisis epil pticas 10%1. Estupor o coma1. Afasia

CLASIFICACION Hay dos tipos principales de hemorragias intracraneales no traumticas, la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea.1. Hemorragia intraparenquimatosa: La hemorragia intraparenquimatosa constituye la primera causa de muerte por hemorragias cerebrales, aproximadamente un 16% de los pacientes fallecen indiferentemente del tratamiento. Lahipertensin arteriales la principal causa predisponente en el 80% de los casos. Otros trastornos asociados son una malformacin arteriovenosa (MAV) cerebral, lostumores, la ditesis hemorrgica y laangiopata amiloide cerebral.La evolucin clnica depende del tamao y localizacin de la lesin. En pacientes mayores de 70 aos, el 10% de las hemorragias cerebrales se debe a la presencia de amiloide en las arterias cerebrales. La hemorragia que se aprecia en la periferia de los hemisferios cerebrales se llama hemorragia intracerebral lobular, mientras que si aparece en otras estructuras cerebrales como el cerebelo o el tlamo, se llama hemorragia intracerebral profunda.1. Hemorragia subaracnoidea: Se observan en el espacio subaracnoideo, entre laaracnoidesy lapiamadre. La causa ms frecuente es la ruptura de un aneurisma vascular y este constituye el cuarto trastorno vascular cerebral ms frecuente despus de latrombosisateroesclertica, laemboliay la hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva. Otras causas menos frecuentes son la rotura de unhematomaintracerebral en el espacio subaracnoideo o las malformaciones vasculares.DIAGNSTICO La prueba de imagen principal que detecta el 100% de las hemorragias intraparenquimatosas y el 95% de las hemorragias subaracnoideas es el TAC craneal. Asimismo se podrn descartar causas secundarias de hemorragias, como las malformaciones arteriovenosas, cuyo diagnstico debe evaluarse con rapidez por su potencial tratamiento quirrgico. Los anlisis de sangre van encaminados a buscar causas secundarias de hemorragias, especialmente signos de infeccin, alteraciones hepticas o de la coagulacin.TRATAMIENTO En la mayora de hematomas cerebrales se realiza un tratamiento conservador, es decir, mdico, y se reservan los casos de tratamiento quirrgico para los hematomas de tamao medio en los que existe empeoramiento clnico progresivo, con una localizacin accesible y sin estar en coma el paciente En las hemorragias subaracnoideas el tratamiento quirrgico se emplear de forma precoz en casos de aceptable nivel de conciencia, mientras que en pacientes estuporosos, la ciruga se har de forma diferida. En todos los casos se emplear tratamiento de soporte, como son el reposo en cama, frmacos sedantes, antitusgenos y que eviten el estreimiento, buen aporte de lquidos mediante sueros y posteriormente junto a una alimentacin normal, control estricto de la tensin arterial, de los niveles de glucemia y de la fiebre.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA El objetivo bsico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias mediante la estabilizacin del paciente, permitiendo establecer las condiciones ptimas para la recuperacin del tejido lesionado, desde el mismo lugar del accidente si es posible. El ingreso en UCI ser precoz, controlando posicin, temperatura, agitacin, dolor y hemodinmica, as como la aparicin de dao pulmonar, frecuente en estos pacientes. La sedo analgesia es obligada, y es necesario el control respiratorio y hemodinmico.

SEIS FASES DE LA ATENCIN DE TRAUMATISMOSEstas inician en el lugar del accidente y evolucionan con la estancia del paciente en UCI de la siguiente manera:1. Estabilizacin Pre hospitalaria._ El cuidado mdico usualmente comienza cuando los paramdicos o personal tcnico mdico de emergencia llega a la escena del accidente, o cuando un paciente de traumatismo cerebral llega a la sala de emergencia de un hospital. Debido a que es poco lo que se puede hacer para revertir el dao cerebral inicial, causado por un trauma, el personal mdico intenta estabilizar al paciente y se concentra en prevenir daos adicionales.Las principales tareas de cuidado incluyen; asegurar que llegue el suficiente suministro de oxgeno al cerebro y al resto del cuerpo, mantener un flujo sanguneo adecuado y controlar la presin arterial.Se completa el ABC de va area, respiracin y circulacin para asegurar y mantener una va area eficaz. Por ejemplo, se eliminan los objetos extraos de la va area, como vmito, cogulos sanguneos, dientes rotos, tierra, etc. Se controla la hemorragia abundante. Una vez que el personal mdico ha logrado estabilizar al paciente que padece de una lesin craneana,el estado neurolgico tambin se valora sin demora, como nivel de conciencia y tamao y reaccin de las pupilas. Hasta que se determine lo contrario, siempre debe sospecharse una lesin de la medula espinal, la cual debe inmovilizarse ya sea de forma manual o con un collarn cervical rgido, con la cabeza, el cuello y el cuerpo del paciente asegurados a una tabla de inmovilizacin o camilla.1. Reanimacin en el hospital._ Cuando el paciente llega a la Sala de Urgencias se implementa un abordaje sistemtico y organizado para la atencin de la victima de traumatismo con la finalidad de descubrir y tratar lesiones que ponen en riesgo la vida. Se realizan dos valoraciones del estado de la persona al mismo tiempo y de forma complementaria y no se pasara a la siguiente fase de atencin hasta que se haya manejado la prioridad en curso. La primera se conoce como valoracin primaria.1. Valoracin Primaria._ En este proceso participan cinco pasos e incluyen manejo de la va area, apoyo a la respiracin, apoyo circulatorio, exploracin en busca de discapacidades ABCDE de la valoracin primaria.1. Va Area._ Se realiza una valoracin continua de la va area del paciente para despejar y extraer obstrucciones. Deben mantenerse la estabilizacin de la cabeza y el cuello hasta que las radiografas de la columna cervical descarten una lesin de la medula espinal.1. Respiracin._ Debe asegurarse un equilibrio entre el suministro de oxgeno y la demanda. Se proporciona oxigeno complementario para la aliviar los esfuerzos de la respiracin, en especial si el paciente tiene disnea y molestias por un traumatismo torcico.1. Circulacin._ Se valora el estado circulatorio mediante el color de la piel, la temperatura, el estado mental y los signos de hipotermia e hipovolemia. Tambin se inicia vigilancia cardiaca con oximetra de pulso para identificar disritmias cardiacas. Se inserta una IV y se vigila al paciente para identificar choque.1. Discapacidades._ Se contempla un mini-examen neurolgico para determinar la fuerza motora y el nivel de conciencia. Algunas fuentes usan el mtodo AHDI para describir los niveles de conciencia y facilitar su memorizacin. Por ejemplo: A: alerta, H: habla (respuesta al), D: dolor (respuesta al), I: inconsciente. Se aplica la escala de Glasgow.1. Exposicin._ Se desviste el paciente y se explora cada rea del cuerpo en busca de lesiones adicionales. Hay que mantener la dignidad de la persona y tambin es importante abrigarlo con mantas si se cuenta con ellas. Puede valorarse evidencia para situaciones legales, como balas, drogas o armas. Es importante de no comprometer la evidencia1. Valoracin Secundaria y Reanimacin._ Se realiza una valoracin ms detallada que inicia en la cabeza del paciente y desciende hasta los pies. Es necesario girarlo como un tronco de un lado al otro para inspeccionar la parte posterior del cuerpo en busca de lesiones, realizar una valoracin ms enfocada y completa del rea de dolor o deformidad sea, obtener antecedentes a profundidad a medida que se recopila informacin de la familia y el equipo de urgencias mdicas sobre aspectos especficos del traumatismo, antecedentes mdicos y si hay presencia de drogas, alcohol, o ambos. As mismo, es necesario realizar estudios diagnsticos con Rx, TAC, ECG, hemoglobina y hematocrito, adems de solicitar una qumica sangunea y gasometra arterial. 1. Atencin Definitiva._ Durante esta fase se atienden lesiones especficas, como intervenciones quirrgicas, sutura de laceraciones, cierre de la mandbula con alambre, reduccin de fracturas y aplicacin de yeso.1. Cuidados Intensivos._ Los pacientes enfermos de gravedad deben cuidarse en el postoperatorio o admitirse de manera directa de la Sala de Urgencias a la UCI para recibir atencin de seguimiento intensiva. Se re explora nuevamente de manera cfalo-caudal, se revisa la respuesta del paciente ala resucitacin, se analizan las imgenes radiolgicas y pruebas de laboratorio, en un intento de detectar lesiones ocultas o no diagnosticadas al ingreso debido a la prioridad que presentaba el paciente. Se formula un plan de sedacin analgesia, se solicita completar estudios de imagen y se intenta detectar hipotermia, coagulopatas, acidosis y sndrome compartimental (abdominal ortopdico, torcico intracraneal).RESTITUCIN DEL VOLUMEN DE LQUIDO La restitucin de lquidos corporales con IV y sangre constituye la primera lnea de tratamiento en el choche hemorrgico para casi todos los pacientes con traumatismo grave. El objetivo de la restitucin del volumen de lquidos es asegurar que los tejidos reciban oxgeno y nutrientes. Sitios de restitucin del volumen de lquidos El acceso IV es fundamental y puede requerirse mltiples acceso en diferentes sitios en caso de que la prdida de lquidos sea abundante. Se busca el acceso con una aguja del mayor calibre posible. Para administrar liquido con rapidez, puede usarse un infusor rpido.Soluciones preferidas Existen muchas soluciones que pueden usarse para la restitucin del volumen de lquido en el paciente traumatizado. Al decidir qu solucin usar, es necesario determinar la causa de prdida de volumen y los componentes sanguneos que necesitan restituirse. Los tres tipos principales de soluciones son cristaloides, coloides y productos sanguneos. Los cristaloides incluyen electrolitos (sodio, cloruro, potasio entre otros). Los dos ms usados para la restitucin srica incluyen lactato de Ringer y solucin salina normal (0.9%). El protocolo actual recomienda restituir 3 ml de solucin por cada mililitro de sangre que se pierde. Esto en ocasiones se conoce como la regla 3.1. Los cristaloides o la restitucin de sangre deben hacerse primero antes de iniciar el tratamiento vasopresor. Tratamiento de restitucin coloide Se utilizan para la restitucin de las protenas plasmticas, que actan como un imn para mantener el lquido en el espacio intravascular al extraer liquido de los espacios intersticiales. El beneficio es que tiene una accin prolongada, requiere la administracin de un menor volumen y por lo tanto es ms rpido.Tratamiento de restitucin sanguneo Adems de tratamiento con coloides y cristaloides, puede administrarse sangre para ayudar a disminuir los dficit de volumen de lquidos, en particular por hemorragia franca. El tratamiento con cristaloides se inicia primero y se consideran sangre y colides si no mejora la respuesta de la frecuencia cardiaca, presin arterial y valores de laboratorio basales. La restitucin sangunea suele determinarse por cambios en la concentraciones de hemoglobina cae a 8 g/dL y el paciente tiene otros sntomas asociados por parmetros hemodinmicos inestable, debe administrarse sangre. Por lo general se administra paquete de globular o sangre entera en el paciente traumatizado y se reserva la sangre entera para quienes presentan problemas de coagulacin, como hemorragia gastrointestinal aguda por varices esofgicas.TRATAMIENTO BSICO Postural: Se deben evitar rotaciones de la cabeza. Un collarn cervical mal colocado provoca elevaciones de la PIC. Elevar la cabecera de la cama por encima de 30, puede condicionar cadas de la presin de perfusin cerebral (PPC). Sedacin, analgesia y parlisis: La sedacin es la clave para el control del paciente agitado y de la PIC. La respuesta simptica al traumatismo, el dolor y la lucha del paciente frente al ventilador pueden elevar la PIC por aumento de las presiones intratorcica, venosa yugular o la presin arterial. La combinacin preferida es un opioide, como fentalino o remifentalino, hipnotico-sedantes, como propofol o midazolam; el empleo de frmacos de tiempo de accin corto permite valoracin clnicas rpidas al parar infusin. Los relajantes musculares disminuyen los ascensos de la PIC asociados con la aspiracin de secreciones o con los escalofros que aparecen cuando se emplean medios para el control de la hipertermia. Presin arterial: La hipotensin arterial es un factor independiente de mal pronstico en los pacientes con TCE grave. El nico umbral de TAS estudiado es de 90 mm/hg pero umbrales ms elevados podran evitar lesiones secundarias. Temperatura corporal: La fiebre eleva el metabolismo y el flujo sanguneo cerebrales e incrementa la PIC. Se debe tratar de forma enrgica Normocapnia: Hay que alcanzar cifras de PaCO2en torno a 35mmhg Bloqueadores del calcio: En pacientes con hemorragia subaracnoidea en la TC, el nimodipino podra reducir el nmero de pacientes con mala evolucin. Dosis de inicio. 1mg/h, con incremento hasta 2mg/h en las primeras horas del traumatismo. Antiepilpticos: La administracin profilctica de fentoina o carbamazepina disminuye la incidencia de convulsiones en la primera semana del traumatismo.MANEJO DEL TCE EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Se debe vigilar la funcin neurolgica, irrigacin cerebral y metabolismo del cerebro, presin intracraneal y los parmetros sistmicos, ya comentados anteriormente, necesarios para el mantenimiento de un riego sanguneo y oxigenacin adecuados al encfalo. EXAMEN CLNICO: La vigilancia de la funcin neurolgica se lleva a cabo repitiendo cada hora una exploracin neurolgica sencilla. Todo empeoramiento de la funcin neurolgica debe obligar a una investigacin de las causas tratables. Esto no suele ser fcil, ya que estos pacientes suelen encontrarse bajo el efecto de sedantes y bloqueantes neuromusculares que hacen imposible una adecuada valoracin neurolgica. Cuando se administran bloqueantes neuromusculares slo se dispone de la reaccin pupilar como medio de evaluacin. Es necesario suspender la sedorrelajacin cada 12-24 horas para realizar una evaluacin neurolgica, siempre que las cifras de PIC lo permitan. De ah la importancia de monitorizar la PIC, ya que muchos de los procesos patolgicos que amenazan al sujeto con lesin craneal se manifiestan en la fase temprana de la anomala con elevacin de la PIC. Una alternativa a la vigilancia neurolgica clnica es la medicin electrofisiolgica de las funciones neurolgicas. Las tcnicas habituales son electroencefalografa y potenciales evocados. 1. MANEJO DE LA PIC. HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HIC): Entre las causas de lesin secundaria de origen intracraneal, la ms frecuente y que determina peor pronstico es la hipertensin intracraneal. El aumento de la PIC produce herniacin cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la presin de perfusin cerebral. La isquemia se considera en la actualidad la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave, ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presin arterial media. En el TCE, la presencia de HIC se debe fundamentalmente a presencia de lesiones ocupantes de espacio, aumento del volumen intravascular o del extravascular, como en el caso del edema cerebral. La PIC normal se sita entre 10-15 mmHg; valores por encima de 20 mmHg se consideran patolgicos. Aunque en todo paciente con TCE en coma debe presuponerse la existencia de HIC, su diagnstico y tratamiento precisa monitorizacin. La PIC es la presin medida desde algn punto intracraneal y se registra en mmHg. La medicin se realiza habitualmente en ventrculos cerebrales o los espacios subdural o epidural y, raras veces, en el parnquima cerebral. La PPC resulta de restar a la presin arterial media (PAM), la presin intracraneal (PIC). En el individuo normal, el valor mnimo tolerable de PPC o umbral inferior de la autorregulacin es de 50 mmHg, por debajo de esta cifra, el flujo cerebral desciende. Cuando los valores de PAM y PIC son normales, aunque sufran grandes variaciones, los valores de PPC apenas se modifican. No ocurre as en presencia de TCE donde el mecanismo de autorregulacin cerebral est alterado, compensando en un primer momento con aumento de la PAM, pero si la PIC va en ascenso, la PPC disminuye y se produce isquemia cerebral. Los esfuerzos teraputicos iran encaminados ante todo a conseguir un aumento de la PPC > 70 mmHg. Es aconsejable mantener la PAM en cifras superiores a 90 mmHg. Segn esto, y asumiendo de entrada que en todo TCE la PIC se encuentra elevada, no se debe reducir la presin arterial sistmica antes de monitorizar la PIC. La existencia de HIC se manifiesta en la TAC por la disminucin de espacios licorales, esto es borramiento de surcos, compresin de las cisternas, disminucin del tamao de los ventrculos y por desplazamientos de las estructuras cerebrales. Esto ltimo produce disminucin del nivel de conciencia al igual que la HIC La PIC debe ser monitorizada en todos aquellos pacientes con Glasgow < 9 y en aquellos con Glasgow > 8 en el caso de que hubieran sido intervenidos de LOE, con LOE no intervenidas o con compresin de las cisternas basales o en aquellos pacientes con lesiones extracraneales graves que precisen sedoanalgesia profunda. Adems de la PIC, otros datos en los que nos vamos a apoyar son la TAC, saturacin de hemoglobina de muestras del bulbo de la yugular interna y el Doppler Transcraneal Los objetivos del tratamiento de la HIC son: - Normalizar la PIC - Mantener la PPC por encima del umbral de isquemia. - PPC < 70 mmHg Se considera justificado comenzar a tratar la HIC cuando la PIC excede de 20 mmHg con el crneo cerrado, 15 mmHg con el crneo abierto.1. MANEJO DE LA HIC EN EL TCE: En primer lugar, existen una serie de medidas generales encaminadas a lograr la estabilidad del paciente: - Posicin de la cabeza a 30 sobre el plano horizontal. - Analgesia eficaz - Normotermia - PaO2> 70 mmHg - Normocapnia - PAM > 90 mmHg - Euvolemia: Hemoglobina > 10g/dl - Osmolaridad plasmtica > 290 mOsm - Glucemia < 200 mg/dl - Profilaxis de convulsiones precoces. CONTROL HEMODINMICO: En la fase inmediata del cuidado de la lesin craneal, la vigilancia hemodinmica debe incluir valoracin de la presin arterial y medicin detallada del ingreso y salida de lquidos. Cuando se administran dosis grandes repetidas de manitol puede ser necesario medir la presin arterial pulmonar para mantener una evaluacin precisa del estado del volumen intravascular frente a diuresis masiva y restitucin consecuente de lquido.HIPERTERMIA: Se debe tratar de forma enrgica mediante la utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos y medidas fsicas.SEDACIN: Preferentemente con midazolam a dosis de 0.1-0.4 mg/kg/h. Tambin se puede utilizar propofol a dosis de 1.5-6 mg/kg/h. ANALGESIA: Se deben evitar opiceos para no interferir la evaluacin neurolgica y utilizar tramadol, dipirona magnsica, etc. Sin embargo en TCE graves si est permitido el uso de cloruro mrfico en perfusin continua.CONTROL DE LAS CONVULSIONES: Las convulsiones pueden agravar una lesin enceflica existente, por lo que hay que tratarlas lo antes posible. Los factores que aumentan el riesgo de epilepsia tarda incluyen: lesiones graves, hematomas intracraneales y la presencia de convulsiones tempranas tras la lesin. En estos casos se puede administrar fenitona profilctica durante 6-12 meses, Los anticonvulsivos profilcticos slo han demostrado ser eficaces en el perodo postraumtico inicial. NUTRICIN: Los requerimientos calricos son comparables a los de una quemadura que cubra del 20 al 40% de la superficie corporal. Estos requerimientos aumentan por posturas motoras y se reducen por el coma barbitrico o los relajantes musculares. Despus de la lesin se debe comenzar con nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica, a no ser que exista traumatismo mayor en abdomen, en cuyo caso se administrara nutricin parenteral. La instauracin de nutricin de forma precoz ayuda a reponer la prdida de nitrgeno que se produce como resultado de la lesin craneal grave.NORMOGLUCEMIA: Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia incrementan la lesin cerebral. La primera produce aumento del flujo sanguneo cerebral hasta un 300%, metabolismo anaerobio, acidosis intraneuronal y muerte celular. Por el contrario, la cifras superiores a 200 mg/dl de glucemia, produce un descenso del metabolismo oxidativo de la glucosa, incremento del lactato con descenso del pH celular y un mayor retraso para iniciar la perfusin cerebral en casos de isquemia.LQUIDOS Y ELECTROLITOS: Fundamental, sobre todo, en aquellos casos en que se produce SIADH o Diabetes inspida. En el primero de los casos se debe realizar restriccin hdrica al menos en las primeras 24 horas. La demeclociclina puede ser un coadyuvante til cuando el sndrome persiste ms all de unos das. En caso de sntomas neurolgicos graves a consecuencia de la hipernatremia se administrar solucin salina hipertnica. La diabetes inspida se puede tratar con acetato de desmopresina, 1 a 2 g (0.25 a 0.5 ml) por va intravenosa 2-4 veces al da, segn se requiera para controlar la diuresis. Es necesario medir la osmolaridad plasmtica y urinaria y los electrolitos para distinguir la verdadera diabetes inspida de la diuresis excesiva causada por movilizacin de lquidos empleados durante la reanimacin o como resultado del uso de manitol para controlar la PIC. REHABILITACIN: Las necesidades de rehabilitacin deben atenderse desde la admisin a la unidad de cuidados intensivos. En los primeros das tras el ingreso, esto consiste en la colocar al paciente en la posicin adecuada, cambiarlo de postura con regularidad, cuidado de la piel y movimiento de las extremidades para evitar contracturas articulares y lceras por decbito, lo que puede retrasar significativamente la recuperacin. La rehabilitacin ms activa se realiza una vez que el paciente recupera la conciencia, momento en que los objetivos de la terapia de rehabilitacin varan por completo, desde el mantenimiento de la postura y movimientos normales de la extremidad hasta reentrenamiento de actividades mentales y fsicas sencillas y despus progresivamente ms complejas. Aunque en ese momento el individuo ya se encuentre fuera de la UCI, es importante que las medidas de rehabilitacin se inicien en ella.INTERVENCIONES DE ENFERMERA1. Realizar valoraciones neurolgicas frecuentes 1. Observar en busca de signos de infeccin en el sitio de la lesin, como drenaje purulento, olor, calor, enrojecimiento y edema1. Mantener tcnicas estriles absolutas y totales al proporcionar cuidados a la fractura craneal1. Proporcionar cantidades apropiadas de tratamiento con lquido para mantener los niveles de hidratacin1. Administrar antibiticos apropiados y tratamiento con esteroides segn prescripcin medica1. Valorar los resultados de laboratorio y radiografas para detectar estado del paciente1. Valorar la respuesta del paciente a los estmulos externos. (preguntas, ordenes)1. Controlar la PIC1. Mantener niveles eficaces de O2 y CO2 1. Proporcionar oxigenacin de 2 L/min1. Valorar el estado de los ruidos respiratorios en busca de signos de aspiracin y acumulacin de lquidos1. Mantener va area permeable mediante cambios de posicin y succin1. Determinar con frecuencia la efectividad de los resultados e intervenciones planeados a lo largo de cada turno

BIBLIOGRAFA1. Libro: Enfermera De Cuidados Intensivos, Autor: Cynthia Lee, Manual Moderno,Pg.: 266-2721. Libro: Medicina De Cuidados Intensivos, Autor: J.P. Garca-Capelo Prez Y C. Campo Gallarta, Pag:429-4391. http://www.clinicadam.com/salud/5/000028.html1. http://www.ineco.org.ar/pacientes/sintomas-y-enfermedades/item/190-qu-es-un-traumatismo-de-crneo1. http://www.christopherreeve.org/atf/cf/%7Bf94b00e6-d099-4296-9544-1926c81d749a%7D/BRAIN%20INJURY_LESION%20CEREBRAL%20TRAUMATICA%203-11C.PDF1. http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/el_traumatismo_cerebral.htm1. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traucra.pdf

PLAN DE CUIDADODX. MEDICO: Trauma Craneo EncefalicoDX ENFERMERIA: Alteracin del sistema neurolgico R/C aumento del volumen intracraneal M/P aumento de la PICHALLAZGORAZON CIENTIFICAOBJETIVOACCIONES DE ENFERMERIARAZON CIENTIFICAEVALUACION

AUMENTO DE LA PICDebido a que el tejido cerebral es un rgano no compresible y se encuentra en una cavidad sea no expansible, con un volumen intracraneal ligeramente restringido, los ajustes de la presin intracraneana se hacen por modificacin de la cantidad de LCR o la cantidad de sangre (desplazamiento mediante la vasoconstriccin), debido a esto, cualquier eventualidad que aada volumen a este espacio como las lesionas cerebrales (hematoma, tumores, edema) producto de un traumatismo, provocan el aumento del volumen cerebral y por ende el aumento de la presin intracraneana al afectarse el mecanismo de compensacin (la vasoconstriccin) en la cual el LCR o la sangre no encuentran lugar para desplazarse.

Restablecer la presin intracraneana a sus sus parmetros normales 0-15 mmHg

Conseguir una adecuada Presin de Perfusin Cerebral PPC1. Mantener la cabeza del paciente en posicin neutra

1. Control neurolgico mediante la escala de Glasgow

1. Control hemodinmico

1. Control de la va area y la ventilacin

1. Monitorizacin de la PIC

1. Administracin de soluciones de suero glucosado al 5% con S.S 2 meq/kg + S de potasio 1 meq/kg

1. Administracin de analgsicos y sedantes(Remifentanilo, propofol)

1. Oxigenoterapia con mascarilla o cnula

1. Control de la PCO2

1. Control peridico de la temperatura

1. Control peridico de la glucemia

1. Evitar maniobras que incrementen la presin intratoracica o intraabdominal(defecacin, llanto, tos)

1. Realizar la aspiracin de secreciones solo cuando sea necesario

1. Mantener al paciente en decbito supino con la cabecera elevada a 30

1. Con la finalidad de prevenir la rotacin de la misma evitando de esta manera la comprensin de las venas del cuello que vayan a disminuir el retorno venoso y con ello producir un aumento de la PIC

1. Con la finalidad de detectar de manera rpida lesiones secundarias

1. Con la finalidad de tener una vigilancia exhaustiva de las constantes vitales, especialmente de la PAM

1. Para mantener la va area permeable, ya que la elevacin rpida de la PIC da lugar a la aparicin de diversas alteraciones respiratorias

1. Con la finalidad de tener una vigilancia exhaustiva de la misma ya que su ascenso o descenso reducen la PPC

1. Acta mediante un mecanismo osmtico produciendo disminucin de la viscosidad sangunea, dando lugar a un incremento inicial del flujo cerebral y vasoconstriccin refleja con disminucin de la PIC

1. Con la finalidad de evitar que el dolor, la agitacin, y la inadaptacin al respirador conduzcan a un aumento de la PIC

1. Para mejorar la oxigenacin cerebral

1. Con la finalidad de evitar la hipercapnia ya que un exceso de CO2 provoca dilacin de los vasos cerebrales y por consiguiente un aumento de la PIC

1. El fallo de los centros termorreguladores por compresin, es un signo tardo del aumento de la PIC, dicho fallo da lugar a un aumento de la temperatura de forma incontrolada

1. Con la finalidad de detectar precozmente una hipoglucemia que puede dar lugar a una acidosis metablica y por tanto a una muerte cerebral o detectar una hiperglucemia la cual dara lugar a una disminucin del una disminucin de la perfusin celular

1. Estas maniobras incrementan la presin de las venas yugulares y dado que las venas cerebrales no tienen vlvulas, este incremento de la presin venosa se transmite al endocrneo y aumenta la PIC

1. Ya que esta maniobra puede producir estmulos nxicos los cuales tienden a elevar la PIC

1. Esta posicin favorece el retorno venoso cerebral, con lo que disminuye la PIC y previene eventos broncoaspirativos

A travs de las intervenciones de enfermera se logra mantener la PIC dentro de sus parmetros normales, con la consiguiente adecuada PCC, evitando en lo posible los daos neurolgicos provocados por su elevacin.

PLAN DE CUIDADODX. MEDICO: Hematoma subduralDX ENFERMERIA: Alteracin del sistema neurolgico r/c aumento de la presin intracraneal m/p letargia, cefaleaHALLAZGOPRINCIPIO CIENTIFICOOBJETIVOACC. DE ENFERMERIARAZON CIENTIFICAEVALUACIN

LETRGICOEstado de sueo profundo y prolongado en el que diferentes funciones del organismo permanecen presentes y funcionales pero funcionando ms lentamente, acompaado de la ausencia total de la respuesta verbal y muscular

Realizar la valoracin neurolgica1. Control de signos vitales

1. Valorar la escala de Glasgow

1. Realizar cambios de posiciones

1. Involucrar a la familia o persona ms cercana para que le brinden apoyo al paciente

1. Mediante las constantes vitales podemos detectar las posibles complicaciones

1. Permite verificar el nivel de conciencia del paciente.

1. Para evitar ulceras por decbito.

1. Ayuda en la rehabilitacin del paciente Mediante las acciones de enfermera el paciente mejora el nivel de conciencia

CEFALEADolor intenso debido al dficit de oxigenacin a nivel cerebral debido al hematoma subduralDisminuir el dolor

1. Control de signos vitales

1. Realizar oxigenoterapia

1. Valorar la escala de Glasgow

1. Administrar medicamentos prescritos Analgsicos 1. Mediante las constantes vitales podemos detectar las posibles complicaciones

1. Permitir una buena oxigenacin a nivel cerebral.

1. Permite verificar el nivel de conciencia del paciente.

1. Ayudan a disminuir la intensidad del dolor. Mediante las acciones de enfermera se logra cumplir con el objetivo propuesto