paciente crónico
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Paciente Crónico. Lourdes Rexach Cano. I Jornada Técnica de la Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008)TRANSCRIPT
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PACIENTE CRÓNICO
Lourdes Rexach CanoSociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEEG)
ESH Hospital Ramón y Cajal de Madrid
MESA REDONDA: BUENAS PRÁCTICAS EN NECESIDADES EMERGENTES
1
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Hasta el siglo XX las enfermedades infectocontagiosas han sido las más importantes a nivel de morbilidad y mortalidad
Y la gente moría jóven
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Con el descubrimiento de la penicilinaCon el descubrimiento de la penicilina y el desarrollo delos antibióticos las enfermedades infecciosas pasan a un segundo plano
•Disminuye la mortalidad infantil•La gente envejece más •Otras enfermedades cobran importancia
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Relación entre envejecimiento y mortalidad
Fuerte relación entre envejecimiento y mortalidad:– En España > 80% de los éxitus en ≥ 65 a
– Esta proporción se va incrementando
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Porcentaje de las defunciones de los mayores de 65 años respecto a las defunciones totales
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Las principales causas de muerte están cambiandoEnfermedad Ranking previsto
2020Ranking anterior
1990Enfermedad isquémica cardiaca 1 1
Enfermedad cerebrovascular 2 2
EPOC 3 6
Infección de las vías respiratorias inferiores
4 3
Cáncer de pulmón traquea y bronquial 5 10
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JAGS 2002. Lunney JR et als 9
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte súbita
Tiempo
Muerte
10
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Muerte súbita
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
•Grupo pequeño
•Relativamente jóvenes: en los ancianos <10%
•Sólo un 1% fallecen ingresados en el hospital
•La mayoría son varones
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Cáncer
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
MuerteSitu
ació
n fu
nci o
nal
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
MuerteSitu
ació
n fu
nci o
nal
6 semanas6 semanas
Cáncer
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Cáncer
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
• No diferencias en el sexo
• 60% > 75
• Algún recurso de Cuidados paliativos en el 50%
14
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Insuficiencia orgánica
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Insuficiencia orgánica
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
• La mayoría mueren entre 75 y 84 años
• Cerca del 100% fueron hospitalizados alguna vez en el último año de vida
• Es difícil estimar la supervivencia
• Gran consumo de recursos
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Fragilidad
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
•Los mas ancianos (>80 años el 66%)
•Mas mujeres (61%)
•Mayor porcentaje de ingreso en residencias
•Ayuda en las AVD
•Supervisión 24 horas
Mayor gasto social Muerte
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Enfermedades que se hacen crónicas• Insuficiencia de un órgano:
– Cardiaca– Respiratoria– Renal– Hepática
• Enfermedades neurodegenerativas:– Demencia– ELA– E. Múltiple– E. Parkinson
• SIDA
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•Fragilidad•Comorbilidad
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JAMA 1995
•Insuficiencia respiratoria aguda•Fallo multisistémico con sepsis•Fallo multisistémico y cáncer•Coma
•EPOC•ICC•Cirrosis•Ca de colon metastásico•Ca pulmonar
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JAMA 1995
•Ingreso en UVI•Dolor en el 50% de los pacientes conscientes que morían en el hospital
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1995
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• Cuidado del paciente
• Recursos sanitarios
• Educación
• Investigación
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“….Muchos pacientes con enfermedades neurológicas fallecen tras largas enfermedades durante las cuales el neurólogo actúa como el médico principal o consultor. Por lo tanto, es imperativo que el neurólogo comprenda , y aprenda a aplicar, los principios de la medicina palaitiva.”
•11995
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1995
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• Guías generales
• Enfermedad cardiaca
• Enfermedad Pulmonar
• Demencia
• SIDA
• Enfermedad hepática
• Enfermedad renal
• Ictus y coma
• ELA26
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• Pacientes en diálisis
• HIV
• Pacientes de unidades de larga estancia (“pacientes crónicos y con déficit funcional”):• Enfermedades neurológicas• Enfermedades pulmonares• Síndromes geriátricos• Amputaciones
JAMA1999
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Cardiología• Modelo Pronóstico DIG
Brophy JM et al. Am J Med 2004
• Seattle Heart Failure ModelLevy WC et al. Circulation 2006http://www.SeattleHeartFailureModel.org
• mmm
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Neumología• Índice BODE
Celli et al. NEJM 2004
• Seattle
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![Page 39: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/39.jpg)
Gastroenterología• Clasificación de Child-Pugh
Child & Turcotte. The Liver and Portal Hypertension, 1964.Pugh et al. Br J Surg 1973
• MELD (Model for End Stage Liver Disease)
Antaki F et al. J Clin Gastroenterology 2007
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I. Guía de deterioro de la situación clínica:1. Progresión de la enfermedad
documentada por: A. Deterioro clínicoB. SíntomasC. SignosD. Ánalítica
2. Deterioro del Karnofsky o PPS
3. Hospitalizaciones4. Deterioro del FAST5. Deterioro en AVD6. Deterioro de UPP
II. Guía no especificamente relacionada con la enfermedad de base:1. Deterioro funcional (K, PPS)2. Dependencia en AVD
III. Comorbilidad40
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Cuidados Paliativos
• “Los cuidados paliativos constituyen un método de atención que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante la prevención y alivio del sufrimiento”.
OMS
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Evolución de la enfermedad
Inicio/diagnósticoenfermedad mortal
Objetivo del tratamiento
Tratamiento de la enfermedad(alargamiento de la vida)
Tratamiento paliativo(alivio del dolor, mejora de calidad de vida)
Muerte del
paciente
Tratamiento duelo
de familia
Paciente y familia Familia
Objeto del tratamiento
NO tratamiento
para “alargar vida”
Figura 1
42Paul N et. Al. Am J respir Crit Care Med. 2008
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T. Curativo
T. Paliativo
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¿Es importante saber cuando?
• Tendremos que conocer la evolución previsible para saber explicarla
• La estimación de la supervivencia nos ayudará a tomar decisiones
• La estimación de una supervivencia larga no debería ser un justificante para no hacer cuidados paliativos
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T. Curativo
T. Paliativo
Especialistas Recursos de cuidados paliativos
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![Page 46: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/46.jpg)
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![Page 47: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/47.jpg)
Información al paciente y su familia
• Mejor información acerca del diagnóstico
• Peor información acerca del pronóstico
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![Page 48: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/48.jpg)
Toma de decisiones
• Plantear desde el principio la opción de que elija el modelo de cuidado que desea
• Plantear que actitud desea para las crisis
• Plantear quien desea que tome las decisiones por el si el no es capaz
• Una discusión franca acerca de la disponibilidad de servicios de cuidados paliativos debe guiarse por los objetivos manifestados por el paciente
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![Page 49: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/49.jpg)
Antes de que la situación previsible aparezca haber planteado:
• Posibilidades de trasplante
• Participación en ensayos clínicos
• Ventilación mecánica
• Implante de desfibriladores
• Gastrostomías
• …..49
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Síntomas
• ¿Qué sabemos de los síntomas que presentan estos pacientes?
• ¿Cuáles son las causas de estos síntomas y cómo se tratan?
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Síntomas
• Poca bibliografía acerca de cómo progresan hasta el final las diferentes patologías
• Sabemos poco de la incidencia de los síntomas en las diferentes patologías
• Sabemos poco de las peculiaridades del control sintomático en cada patología
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Oxford University Press 2003 University Press 2004
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Valoración los síntomas en el anciano. Problemas
• Deterioro cognitivo
• Alteraciones del lenguaje
• Alteraciones sensitivas
• Síntoma manifestado como:– Confusión
– Aislamiento social
– Apatía 55
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Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida
Insuficiencia orgánica
Tiempo
Buena
Mala
Situ
ació
n fu
nci o
nal
Muerte
Del tratamiento depende la supervivencia del paciente
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![Page 58: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/58.jpg)
Toma de decisionesNos basaremos en:
• Enfermedad fundamental y grado de evolución de la misma
• Crisis actual
• Comorbilidad
• Situación funcional
• Frecuencia de complicaciones
• Opinión del enfermo
• Opinión de la familia
• Grado de control sintomático y bienestar
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![Page 59: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/59.jpg)
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![Page 60: Paciente Crónico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052304/5597247d1a28abb4718b46af/html5/thumbnails/60.jpg)
Retirada de tratamientos o medidas de sostenimiento de la vida
• Desfibriladores
• Respiradores
• Diálisis
• Nutrición
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Desfibriladores:•Sólo se retiran en 1/3 de los pacientes terminales•Estos pacientes reciben varios shocks en los últimos días de vida
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•• Hemos comenzado a caminarHemos comenzado a caminar
•• Nos queda aNos queda aúún mucho camino por recorrern mucho camino por recorrer
Muchas gracias
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