taller de adherencia en el paciente crónico...

Taller de Adherencia en el Paciente Crónico Complejo

Curso Pre-congreso. Nuevos enfoques en Adherencia terapéutica

Javier González Bueno. Servicio de Farmacia. Consorci Hospitalari de Vic (Barcelona).

04.10.16

Hospital Universitario de Vic

Residencia Aura

Hospital SJ Manlleu

Hospital Sta Creu

Residencia Nadal

Atención Geriátrica en la Comarca de Osona

<< Atención proporcionada por equipos multidisciplinares integrados por geriatras, farmacéuticos de hospital y enfermeras >>

Modelo de Prescripción Centrada en la Persona -Modelo PCP-

•  Aproximación multidimensional (situación clínica, funcional, cognitiva y social). •  Establecimiento del objetivo terapéutico global: supervivencia, funcionalidad, control sintomático. •  Decisiones compartida con paciente y/o cuidador principal.

Valoración centrada en la PERSONA

•  Identificación de problemas de salud y fármacos prescritos para cada uno de ellos. •  Adaptación de los objetivos terapéuticos al objetivo de cada uno de los fármacos.

Valoración centrada en el DIAGNÓSTICO

•  Adecuación de los medicamentos prescritos a la situación clínica del paciente mediante revisión del balance beneficio/riesgo de los fármacos.

Valoración centrada en el FÁRMACO

•  Comunicación y consenso del plan terapéutico con el paciente y/o cuidador principal.

Propuesta de PLAN TERAPÉUTICO

A propósito de un caso…

Convalecencia por…

Anemia severa. Ingresa en Urgencias del HUV por astenia, disnea y anemia severa con Hb 6,5 g/dl por pérdidas digestivas. Se transfunden dos CH y se administra tratamiento diurético.

Insuficiencia renal aguda. En contexto de anemia severa presenta agudización de IRC. Mejoría progresiva. Se acuerda tratamiento conservador.

Infección respiratoria. Durante el ingreso hospitalario presenta sobre-infección respiratoria, requiriendo tratamiento antibiótico y corticoides iv y broncodilatadores nebulizados.

Motivo de ingreso en centro de atención intermedia:

Mujer. 85 años. Paciente Crónico Complejo.

A propósito de un caso… Antecedentes y Farmacoterapia

HTA

Amlodipino 5mg/12h

Doxazosina 4mg/12h

Cardiopatía Isquémica

AAS 100mg/24h

Atenolol 50mg/12h

Amlodipino 5 mg/12h

Isosorbida mononitrato

50mg/12h

Ranolazina 375mg/12h

Insuficiencia Cardíaca

Congestiva

Atenolol 50mg/12h

Furosemida 40mg/8h

Dislipemia

Atorvastatina 40mg/24h

Diabetes Mellitus II

Repaglinida 0,5mg/12h

A propósito de un caso… Antecedentes y Farmacoterapia

Hiperuricemia

Alopurinol 100mg/24h

Enfermedad Renal Crónica Úlcera péptica

Omeprazol 20mg/24h

EPOC

Ipratropio 40mcg/8h

Gonartrosis + Fx Cadera

Paracetamol 1g/8h

Calcio/vit D 600mg/400UI/

24h

Insomnio

Lorazepam 1mg/24h +

1mg/sp

Es necesario implementar ESTRATEGIAS para mejorar la adherencia y centrarlas en el PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO por su marcada fragilidad, elevado nivel de polimedicación

y su elevado consumo de recursos sanitarios.

¿Cuál de las siguientes intervenciones ha demostrado ser eficaz en la mejora de la adherencia en pacientes pluripatológicos?

a)  Estrategias de simplificación posológica

b)  Sistemas personalizados de dosificación

c)  Intervenciones educativas

d)  Todas las anteriores

@javigbueno

¿Cuál de las siguientes intervenciones ha demostrado ser eficaz en la mejora de la adherencia en pacientes pluripatológicos?

a)  Estrategias de simplificación posológica

b)  Sistemas personalizados de dosificación

c)  Intervenciones educativas

d)  Todas las anteriores

q  Población: Pacientes pluripatológicos, polimedicados o con PDPP

q  Intervención destinada a la mejora de la adherencia q  Comparador: Práctica clínica habitual

q  Outcomes: Tasa de adherencia

PIC

O Q

uest

ion

Resultados (I)

La eficacia global de las intervenciones fue modesta, oscilando entre el 47% del trabajo de Haynes et al. y el 75% de Williams et al. con una mediana del 53%.

No se observaron diferencias de eficacia relevantes entre las intervenciones de distinta

naturaleza: Combinadas: 50% (rango 44-75); conductuales: 53% (rango 0-100) y educativas: 53%(rango 0-100).

ü  Intervenciones basadas en el asesoramiento al paciente acerca de su enfermedad principal, relevancia del tratamiento y de la adherencia al mismo: 100% [47-100].

ü  Estrategias de simplificación posológica orientadas a disminuir la complejidad de la farmacoterapia: 100% [75-100]

ü  Sistemas personalizados de dosificación: 83% [66-100].

ü  Potenciación de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente:75% [50-100].

Resultados (II)

Los componentes más eficaces fueron…


•  Medida de la adherencia mediante herramientas que permitan su abordaje multidimensional.


•  Reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante estrategias de desprescripción.


•  Reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante estrategias de simplificación posológica.

•  Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.

Propuesta del PLAN TERAPÉUTICO

•  Entrevistas educativas y entrega de material informativo al paciente y/o cuidador principal.

•  Empleo de TIC con un doble objetivo: recordatorio de toma de dosis y potenciación de la comunicación profesional sanitario-paciente.

Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta para mejorar la adherencia en el paciente crónico complejo

A propósito de un caso - Valoración centrada en la PERSONA-

Funcional

•  Barthel 45/100 (necesita ayuda para vestirse, aseo y traslado).

Cognitivo

•  SPMSQ Pfeiffer: 3 errores

Social

•  Presencia de cuidador (hija)

Dependencia funcional severa

Deterioro cognitivo leve

OBJETIVO GLOBAL: Mantener

FUNCIONALIDAD

¿Cuál de los siguientes cuestionarios es el más adecuado para la medida y el abordaje multidimensional de la adherencia en pacientes pluripatológicos?

a)  Morisky-Green

b)  Brief Medication Questionnaire (BMQ)

c)  Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS)

d)  The Medication Adherence Report Scale (MARS)

@javigbueno

¿Cuál de los siguientes cuestionarios es el más adecuado para la medida y el abordaje multidimensional de la adherencia en pacientes pluripatológicos?

a)  Morisky-Green

b)  Brief Medication Questionnaire (BMQ)

c)   Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS)

d)  The Medication Adherence Report Scale (MARS)

Forward translation

Blind-back translation

Synthesis and adaptation

Cognitive debriefing

•  ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas? •  ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas? •  ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico? •  ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor? •  ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal? •  ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido? •  ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades? •  ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?

•  ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado? •  ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas? •  ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero? •  ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?

Problemas de adherencia relacionados con la administración

Problemas de adherencia relacionados con la recogida

Administración medicación

62%

Administración + Adquisición medicación

38%

Calvo y cols. 20 Congreso SEFAP 2015

- n: 81 - Edad: 79±6 años

- 42 (51%) varones. - Nº medicamentos crónicos: 12±6.

Causas de no adherencia relacionadas con la administración

19 (66%) pacientes por olvido

11 (38%) por decisión propia

9 (31%) por dejar de tomar la medicación cuando se encuentra mal

7 (24%) por modificar la dosis prescrita

3 (10%) por dejar de tomar la medicación cuando se encuentra bien

Causas de no adherencia relacionadas con la adquisición

9 (31%) pacientes por olvidar retirar las medicinas que le han recetado

6 (21%) por quedarse sin medicación

2 (7%) por retrasar ir a retirar sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero

Calvo y cols. 20 Congreso SEFAP 2015

La mediana de motivos diferentes de no adherencia por paciente fue 2 (IQR: 2-4)

•  ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas? •  ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas? •  ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico? •  ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor? •  ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal? •  ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido? •  ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades? •  ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?

•  ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado? •  ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas? •  ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero? •  ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?

Problemas de adherencia relacionados con la administración

Problemas de adherencia relacionados con la recogida











Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta para mejorar la adherencia en pacientes crónicos complejo

HTA

Doxazosina 4mg/12h

Amlodipino 5mg/12h

Cardiopatía Isquémica

AAS 100mg/24h

Atenolol 50mg/12h

Isosorbida mononitrato

50mg/12h

Ranolazina 375mg/12h

Hiperuricemia


Dislipemia

Atorvastatina 40mg/24h

Diabetes Mellitus II

Repaglinida 0,5mg/12h

A propósito de un caso - Valoración centrada en el DIAGNÓSTICO-

Edemas en MMII TA 130/80 mmHg

Eficacia controvertida Barthel 45/100


Urato 6,0 mg/dl TFG 22 ml/min

Atorvastina 20mg/24h STOP

CL 138 mg/dl HDL 40 mg/dl LDL 60 mg/dl

HbA1c 6,5% Glucemias: 86-140-130

Manidipino 20mg/24h

STOP

¿Cuál de las siguientes intervenciones reduce más la complejidad farmacoterapéutica?

a)  Amlodipino 5mg/12h ~ Manidipino 20mg/24h

b)  Ranolazina 375mg/12h ~ STOP

c)  Alopurinol 100mg/24h ~ Alopurinol 100mg/48h

d)  Atorvastatina 40mg/24h ~ Atorvastatina 20mg/24h

@javigbueno

¿Cuál de las siguientes intervenciones reduce más la complejidad farmacoterapéutica?

a)  Amlodipino 5mg/12h ~ Manidipino 20mg/24h

b)  Ranolazina 375mg/12h ~ STOP

c)  Alopurinol 100mg/24h ~ Alopurinol 100mg/48h

d)  Atorvastatina 40mg/24h ~ Atorvastatina 20mg/24h

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El MRCI es un predictor de mortalidad en población geriátrica

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HTA

Amlodipino 5mg/12h

Doxazosina 4mg/12h

Úlcera péptica

Omeprazol 20mg/24h

EPOC

Ipratropio 40mcg/8h

Gonartrosis + Fx Cadera

Paracetamol 1g/8h

Calcio/vit D 600mg/400UI/

24h

Insomnio

Lorazepam 1mg/24h + 1mg SP

A propósito de un caso - Valoración centrada en el FÁRMACO-

Reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante estrategias de simplificación posológica

Doxazosina retard 8mg/24h

Tiotropio 5mcg/24h

a)  Repaglinida

b)  Omeprazol

c)  Ipratropio

d)  Calcio + Vitamina D

¿Cuál de los siguientes es un medicamento de alto riesgo en pacientes crónicos?

@javigbueno

¿Cuál de los siguientes es un medicamento de alto riesgo en pacientes crónicos?

a)  Repaglinida

b)  Omeprazol

c)  Ipratropio

d)  Calcio + Vitamina D

•  Amiodarona/Dronedarona •  Digoxina oral •  Espironolactona/Eplerenona •  Metotrexato oral (uso no oncológico)

Medicamentos específicos

•  Antiagregantes plaquetarios (incluyendo aspirina) •  ACOs •  Antiepilépticos de estrecho margen •  (carbamazepina, fenitoína, valproico) •  AINES •  Antipsicóticos •  BZD y análogos • Β-bloqueantes •  Citostáticos orales •  Corticoesteroides (≥3 meses) •  Diuréticos del asa •  ADOs •  Inmunosupresores •  Insulinas •  Opiodes

Grupos terapéuticos


Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.

a)  Furosemida

b)  Ipratropio

c)  Hidroxizina

d)  Ranitidina

¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene una mayor carga anticolinérgica?

@javigbueno

a)  Furosemida

b)  Ipratropio

c)  Hidroxizina

d)  Ranitidina

¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene una mayor carga anticolinérgica?

ü  10 scales were identified. (8 were based on literature about drugs with anticholinergic activity and/or previously published scales as well as expert opinions).

ü  Exposure to anticholinergic drugs has been linked to cognitive disorders (basically measured with Anticholinergic Risk Scale (ARS), Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB) and Drug Burden Index (DBI)) and functional scale (with ARS and DBI).

ü  There is no clear relationship with mortality.

http://www.anticholinergicscales.es/





http://www.anticholinergicscales.es/

A propósito de un caso - Propuesta del PLAN TERAPÉUTICO-

Entrevistas educativas y entrega de material informativo al paciente y/o cuidador principal.

Nearly three quarters of the analysed patients had inadequate knowledge regarding the

medicines they were taking. • 

Entrevista educativa

Plan personalizado de medicación

A propósito de un caso - Propuesta del PLAN TERAPÉUTICO-

Empleo de TIC con un doble objetivo:

Recordatorio de toma de dosis

Potenciación de la comunicación profesional sanitario - paciente

Javier González Bueno. Servicio de Farmacia. Consorci Hospitalari de Vic (Barcelona).

@javigbueno

Taller de Adherencia en el Paciente Crónico Complejo

q  Disponemos de múltiples intervenciones para mejorar la adherencia en pacientes crónicos complejos. La mayor parte de naturaleza compleja y de eficacia modesta.

q  Necesitamos abordajes innovadores que integren las intervenciones más eficacias representando el

Modelo de Prescripción Centrada en la Persona una verdadera oportunidad .

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