P R O C E S O S AS I S T E N C I A L E S I N T E G R AD O S

“INSTRUMENTO NECPAL”IDENTIFICACION DE PACIENTES PCA

J. Javier Blanquer Gregori

Centro Salud San Blas

11-09- 2017

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO/AVANZADO

CONCEPTUALIZACIÓN

2

EVES 2016 3

MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

4

• ABUCASIS

PCC:

Paciente Crónico ComplejoPaciente con

multimorbilidad, fragilitat avanzada o condición única

que comportan gestión clínica difícil

2-3%

MACA/PCA:

Paciente Crónico AvanzadoPronóstico de vida limitado,

altas necesidades, orientación paliativa, planificación de

decisiones avanzadas

1-1,5%

EVES 2016 5

MODELO ASISTENCIAL CRONICIDADPCC: Paciente Crónico Complejo;

MACA=PCA: Paciente Crónico Avanzado

ES

QU

EM

A

6

TRAYECTORIAS

Estos pacientes que previsiblemente morirán en cada cupo

siguen, básicamente, tres tipos de trayectorias:

1. Menos de un tercio de ellos son pacientes con cáncer (modelo 1).

Perdida de función en poco tiempo. Muerte que suele ocurrir en

unos 2 meses tras el declive grave.

2. Un tercio de los pacientes presentan insuficiencia de órgano

crónica y avanzada (modelo 2). Presentan sucesivas

descompensaciones, pero la muerte suele acontecer de forma

«súbita».

3. El ultimo tercio de los pacientes (modelo 3), presentan una

condición de fragilidad/senilidad, con deterioro mantenido, que

será el que finalmente les conducirá a la muerte.

7

MO

DE

LO

1

8En este caso los intervalos se reducen a 2 meses.

MO

DE

LO

2

9

Es el caso de los Pacientes en PAI-EPOC: Muy condicionado por las agudizaciones y transiciones asistenciales.

Periodos 6-12 meses.

MO

DE

LO

2

10

Es el caso de los Pacientes en PAI-EPOC: Muy condicionado por rapidez evolución; atento a fase deterioro funcional.

Periodos 12-24 meses.

PA

CIE

NT

E E

NF

ER

ME

DA

D

CR

ÓN

ICA

AV

AN

ZA

DA

12ABUFACIL-2017

13ABUFACIL-2017

14ABUFACIL-2017

ANTE UN RESULTADO POSITIVO

15ABUFACIL-2017

ANTE UN RESULTADO POSITIVO

16ABUFACIL-2017

PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION 3.0 2016

Procedimiento (primeros pasos) para la identificación de personas en

servicios: para producir una “lista de personas con Patología Crónica

Compleja (PCC) especialmente afectadas en las que aplicar el

NECPAL”:

1. Generar listado de pacientes Pacientes Crónicos Complejos

desde información clínica o de gestión (Nivel de cronicidad: 3).

2. Pacientes-diana: Pacientes con enfermedad o condición crónicas

avanzadas con afectación severa/intensa, progresión y alta

demanda (multi-morbilidad, multi-ingreso, frecuentación,

severidad, polifarmacia, etc.) (Nivel de cronicidad: 3) y a criterio

de los profesionales por conocimiento de los pacientes (Demanda

o Necesidad (1)).

3. Iniciar NECPAL: PS + parámetros

17ABUFACIL-2017

INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION 3.0 2016

18ABUFACIL-2017

19ABUFACIL-2017

IDENTIFICACION NECPAL

Realización de la valoración, con la ayuda de trabajador social.

• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial

de Atención primaria (UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos.

Recomendable

• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).

• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).

• Reevaluación si POSITIVO, no se precisa; si PS +, en 6 meses.

• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su

defecto UBA-EAP.

• Si NECPAL POSITIVO: Completar parámetros adicionales no

incluidos en la primera valoración en un plazo no superior 3 meses

(rango 2-6 meses).

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Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;

UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

NECPAL POSITIVO

• CRITERIO NECPAL POSITIVO (NECPAL +): • “Pregunta Sorpresa NO” (PS+) más “Uno o más criterios adicionales”.

• Se requeriría que se escrutasen todos los criterios adicionales antes de

realizar PIIC (3 meses).

• Los criterios adicionales no cumplimentados, están incluidos en

valoración multidimensional y otros (*).

• PREGUNTA SORPRESA NO (PS +): Sin otros criterios adicionales:

• Reclutados PS+: No cumplen criterios NECPAL.

• Suponen se han escrutado todos los criterios adicionales.

• Se debería valorar de nuevo los criterios adicionales en 6 meses o ante

agudizaciones y/o transiciones asistenciales.

• PREGUNTA SORPRESA SI (PS -):

• NO supone se hayan escrutado los criterios adicionales.

• Se debería valorar de nuevo NECPAL en 12 meses o ante

agudizaciones y/o transiciones asistenciales.

21ABUFACIL-2017

22

(1)

23

PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION3.0 2016

Recomendaciones generales:

• Utilizar fundamentalmente criterios y parámetros clínicos (no se

precisan exploraciones complementarias adicionales) basados en la

experiencia y conocimiento del paciente, complementados con el

uso de instrumentos validados

• Profesionales: medico y/o enfermeras que conozcan bien

paciente y evolución. Aconsejable abordaje interdisciplinar (medico

y enfermera, participación de otros profesionales como psicólogos o

trabajadores sociales). Unidad básica asistencial (médico,

enfermería, trabajador social).

• Ubicación: cualquier servicio del sistema de salud y social (no

aconsejable en servicio de urgencias o en aquellos que no

conozcan al paciente, o ingresos < 3 días de evolución)

24

LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA NECPALFUNDAMENTAL PARA EL PIIC

25

Evaluación

Multidimensional

PDA

Evaluación PCC.

PIIC

Adecuación terapéutica

CUIDADOR

PIIC

PIIC

IDC-Pal

PIIC

PIIC

Evaluación

UNA VEZ IDENTIFICADO

Detectar un Paciente Crónico con

NECESIDADES PALIATVAS (PCA) no

es más que un primer paso.

• Una puerta que abre otras

encaminadas a una atención integral y

de calidad.

• En el caso de los profesionales de

Atención Primaria y Unidades

Específicas, tras esta identificación,

realizaran los siguientes pasos.

26

PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA

1. Revisión de las patologías o condiciones (Pacientes Crónicos

PC y PC Complejos PCC); estadificacion, pronóstico, etc...

2. Evaluación multidimensional del caso, con la ayuda, de otros

especialistas en áreas concretas (trabajadores sociales,

psicólogos, etc..).• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial de Atención primaria

(UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos, Recomendable:

• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 15 días (rango 7-20 días).

• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 5 días (rango 3-10 días).

• Evaluación multidimensional completa en un plazo no superior a 30 días (rango 7-40

días), desde identificación NECPAL Positivo.

• Reevaluación cada 6 meses, ante agudizaciones y/o transiciones asistenciales.

• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su defecto UBA-EAP.

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Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;

UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017

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PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA

3. Valoración Necesidades Paliativas: IDC-Pal es una herramienta

diagnostica de la complejidad en pacientes con enfermedad en fase

avanzada y terminal, que comprende aquellas situaciones o elementos que

pueden ser valorados por Trabajador social.

4. Valoración Síntoma: Síntomas definidos ESAS-s.

5. Identificación de los valores, preferencias y expectativas del paciente y

de sus cuidadores. En muchas ocasiones, la revisión previa de las

patologías ayuda al paciente y a su familia (y al profesional) a tomar

conciencia de lo que está pasando y puede facilitar este diálogo de una

forma honesta y clarificadora. Es el momento, además, de resolver cuantas

dudas tenga el enfermo o su familia sobre su proceso; es sorprendente lo

que algunos enfermos desconocen de sus patologías, de sus causas, de sus

pronósticos... Y la cantidad de decisiones que deben tomar a partir de un

conocimiento que no tienen.

29Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).

UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.

A R A N H D @ O N O . C O M

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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