DAÑO RENAL CRONICODAÑO RENAL CRONICODETECCION Y MANEJO INICIALDETECCION Y MANEJO INICIAL

DR. ANTONIO SAFFIE IBAÑEZDR. ANTONIO SAFFIE IBAÑEZ

PROF. ASOCIADO FACULTAD MEDICINA U. DE CHILEPROF. ASOCIADO FACULTAD MEDICINA U. DE CHILE

SERVICIO NEFROLOGIA HOSP. CLINICO U DE CHILESERVICIO NEFROLOGIA HOSP. CLINICO U DE CHILE

DAÑO RENAL CRONICODAÑO RENAL CRONICO

1- CUAL ES LA MAGNITUD DEL PROBLEMA ?1- CUAL ES LA MAGNITUD DEL PROBLEMA ?

2- CUALES SON LOS GRUPOS DE RIESGO ?2- CUALES SON LOS GRUPOS DE RIESGO ?

3- COMO EFECTUAR DETECCION PRECOZ ?3- COMO EFECTUAR DETECCION PRECOZ ?

4- COMO TRATAR ?4- COMO TRATAR ?

5- CUANDO DERIVAR A ESPECIALISTA ?5- CUANDO DERIVAR A ESPECIALISTA ?

CUENTA ANUAL DIALISISCUENTA ANUAL DIALISIS UNIDADES DE HEMODIALISIS CRONICA EN CHILEUNIDADES DE HEMODIALISIS CRONICA EN CHILE (31 DE AGOSTO DE 2009)(31 DE AGOSTO DE 2009) P A I SP A I S 213 Unidades213 Unidades HospitalesHospitales :: 39 Unidades - 1.721 39 Unidades - 1.721

PacientesPacientes CentrosCentros : : 174 Unidades - 10.799 Pacientes 174 Unidades - 10.799 Pacientes 213 TOTAL - 14.400 213 TOTAL - 14.400

PacientesPacientes (*) (*)

REGION DE ARICA Y PARINACOTAREGION DE ARICA Y PARINACOTA 5 Unidades / 170 pacientes5 Unidades / 170 pacientes HospitalesHospitales :: 1 Unidades - 33 Pacientes 1 Unidades - 33 Pacientes CentrosCentros :: 4 Unidades - 137 Pacientes4 Unidades - 137 Pacientes REGION DE TARAPACÁREGION DE TARAPACÁ 5 Unidades / 277 pacientes5 Unidades / 277 pacientes HospitalesHospitales :: 1 Unidades - 19 Pacientes 1 Unidades - 19 Pacientes CentrosCentros :: 4 Unidades - 208 Pacientes4 Unidades - 208 Pacientes

NEFROPATIAS CAUSALES DE INGRESONEFROPATIAS CAUSALES DE INGRESOA HEMODIALISISA HEMODIALISIS

1.1. NEFROPATIA DIABETICA 3852 PTS 34 % NEFROPATIA DIABETICA 3852 PTS 34 %

2. CAUSA DESCONOCIDA 2842 PTS 25,1%2. CAUSA DESCONOCIDA 2842 PTS 25,1%

3.3. NEFROESCLEROSIS 1554 PTS 13,7%NEFROESCLEROSIS 1554 PTS 13,7%

4.4. GN. CRONICA 835 PTS 7,4%GN. CRONICA 835 PTS 7,4%

5.5. UROPATIA OBSTRUCTIVA 301 PTS 3,5% UROPATIA OBSTRUCTIVA 301 PTS 3,5%

6.6. RIÑON POLIQUISTICO 321 PTS 2,8%RIÑON POLIQUISTICO 321 PTS 2,8%

Costo de terapia dialíticaCosto de terapia dialítica

Hemodiálisis crónica $ 564.570 /mes/pacHemodiálisis crónica $ 564.570 /mes/pac

Peritoneodiálisis crónica $ 693.280/mes/pacPeritoneodiálisis crónica $ 693.280/mes/pac

( CERCA DE 14.400 PACIENTES EN HD )( CERCA DE 14.400 PACIENTES EN HD ) ( 654 ADULTOS EN DP) ( 654 ADULTOS EN DP)

CLASIFICACION ACTUAL DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

• ETAPA I VFG > 90 ml/min con daño renal

. ETAPA II VFG 89-60ml/min

. ETAPA III VFG 59-30ml/ min

. ETAPA IV VFG 29-15 ml/min

. ETAPA V VFG < 15 ml/min

At risk population: NHANES III 1988-1994:At risk population: NHANES III 1988-1994:National Kidney Foundation CKD guidelinesNational Kidney Foundation CKD guidelines

Stage 5

Stage 4

Stage 3

Stage 2

Stage 1 n=5,900,000

n=5,300,000

n=7,600,000

n=400,000

n=300,000

Clinical Practice Guidelines for CKD, AJKD 2002

ESTUDIO NAHNES IIIESTUDIO NAHNES III

POR CADA PACIENTE EN ETAPA 5 HABRIAN 42POR CADA PACIENTE EN ETAPA 5 HABRIAN 42

PACIENTES EN ETAPAS 2- 3- 4 OCULTOS EN LAPACIENTES EN ETAPAS 2- 3- 4 OCULTOS EN LA

COMUNIDAD.COMUNIDAD.

¿Y EN CHILE ? ........¿Y EN CHILE ? ........

VFG EN CHILE

PREVALENCIA EN CHILE SEGÚNPREVALENCIA EN CHILE SEGÚNENS 2003ENS 2003

PREVALENCIA ERC EN CHILEDATOS XXVI CONGRESO NEFROLOGIA (2009)

- 12.1 % DE 27894 REGISTROS CON VFG < 60 ml/min

11,6% EN ETAPA III

( Prevalencia de ERC en consultorios de atención primaria en Concepción)

- 11% CREATININA ALTERADA

( Encuesta y evaluación de laboratorio en 986 pts con algún

factor de riesgo en Santiago)

MORTALIDAD CV E IR.CRONICAMORTALIDAD CV E IR.CRONICA( NEJM SEPT 23, 2004)( NEJM SEPT 23, 2004)

UKPDS UKPDS TRANSICION ANUAL EN DM TIPO 2TRANSICION ANUAL EN DM TIPO 2

Factores de Riesgo de Progresiónde las Enfermedades renales

•Proteinuria > 1.5 g/24h•Relación proteinuria / creatininuria > 1 •Hipertensión arterial •Diabetes mellitus •Hiperlipidemia•Tipo de enfermedad renal subyacente•Raza afro-americana•Sexo masculino•Obesidad•Tabaquismo•Alta ingesta proteica•Retención de fosfatos•Acidosis metabólica

GUIAS SOC. CHIL. NEFROLOGIAGUIAS SOC. CHIL. NEFROLOGIA

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES SOC. CHIL. NEFROLOGIASOC. CHIL. NEFROLOGIA

LABORATORIO

CREATININA CON CALCULO DE VFG

EXAMEN DE ORINA FRESCA COMPLETA

TIRAS REACTIVAS PARA PROTEINURIA/HEMATURIA

MICROALBUMINURIA DE 24 HRS O RELACION

mg albúmina/ gr creatinina en muestra de orina

FORMULAS PARA CALCULO DE VFG¡¡ DEBE INFORMARLA EL LABORATORIO !!

• Cockcroft Gault (CG)VFGe (ml/min) = (140 - edad) x Peso (kg) x 0,85 (si mujer)/ x (72 x CrS(mg/dl

MDRD- 6 variablesVFGe (ml/min/1,73m2) = 170 x CrS -0,999(mg/dl) x (edad) - 0,176 x BUN - 0,170 (mg/dl) x Alb+0,318(g/dl)x 0,762 (si mujer) x 1.180 (si afroamericano)

MDRD- 4 variables (abreviada)VFGe (ml/min/1,73m2) = 186 x CrS-1,154 (mg/dl) x edad -0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si es afroamericano)

:

DERIVACION A ESPECIALISTA DERIVACION A ESPECIALISTA EXPERIENCIA DISTRITO INGLESEXPERIENCIA DISTRITO INGLES

(NDT 2008,23:556-561)(NDT 2008,23:556-561)

¿CUALES SON LOS PACIENTES EN RIESGOPARA EL AUGE?

(GUIA CLINICA PILOTO 2008)

DIABETES

HIPERTENSION Y/O ENFERMEDAD CV

HISTORIA DE ENF. RENAL FAMILIAR (PRIMER GRADO)

HISTORIA PERSONAL NEFROUROLOGICA

EDAD > 60 AÑOS ????

DETECCION Y DG NDGUIAS DE S.CH. NEFROLOGIA

- Albuminuria TIPO I A partir de 5 año

TIPO II Al momento de diagnòstico

DIPSTICK (+) Cuantificar proteinuria/gr creatinina ( m. aislada)

DIPSTICK (-) Cuantificar microalb/gr creatinina ( m. aislada)

( Repetir 2 veces en lapso de 3-6 meses)

BASE INTERVENCION OBJETIVO

Control glicemico Dieta, Insulina, HO HbA1C < 7%

Control P. Arterial IECA /ARA II < 130/80

Control Proteinuria IECA/ARA II < 30/mg/dia

Control Dislipdemia Estatinas LDL < 100 mg%

HDL > 45mg%

NEFROPATIAS NO DIABETICAS

•Modificación de la Dieta en Enfermedades Renales - MDRD (Klahr S et al, NEJM, 1994)

•Inhibición de la Enzima Convertidora de Angiotensina en la Insuficiencia Renal Progresiva - AIPRI (Maschio et al, NEJM, 1996)

•Eficacia del Ramipril en Nefropatía - REIN (The GISEN Group, Lancet, 1997)

•Inhibición de la ECA en la Enfermedad Renal Progresiva - AIPRD (Jafar TH, Ann Int Med, 2001)

•Hipertensión y Enfermedad Renal en Afro Americanos - AASK (Agodoa LY for The AASK Study Group, JAMA, 2001)

•Combinación de ARA y IECA en nefropatía no diabética - COOPERATE (Nakao N. et al, Lancet, 2003)

•Efecto de IECAs en ERPQ Avanzada (Jafar TH et al, KI, 2005)

NEFROPATIA DIABETICA

•Efectos de la Inhibición de ECA en la ND (Lewis EJ et al, NEJM, 1993)

•Estudio Control de la Diabetes y Complicaciones - DCCT (DCCT Trial Research Group, NEJM, 1993)

•Estudio Prospectivo de la Diabetes del Reino Unido - UKPDS 33 (UKPDS, Lancet, 1998)

•Evaluación y Prevención de Eventos Cardíacos - HOPE, MICRO-HOPE (HOPE Study Investigators, Lancet, 2000)

• Reducción de Eventos en DMNID con el Antagonista de Angiotensina II Losartán - RENAAL (Brenner BM, NEJM, 2001)

•Irbesartán en Pacientes con DM 2 y microalbuminuria - IRMA 2 (Parving H-H et al, NEJM, 2001)

•Irbesartán en Nefropatía Diabética - IDNT (Lewis EJ et al, NEJM, 2001)

•ARA II vs. IECAs en Nefropatía de la DM 2 (Barnett AH et al, NEJM, 2004)

•Prevención de Microalbuminuria en DM 2 - BENEDICT Trial (Ruggenenti P et al, NEJM, 2004)

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE USO DEALGUNAS REFLEXIONES SOBRE USO DEIECA Y ARA IIIECA Y ARA II

1. UD LOS USA COMO ANTIHIPERTENSIVOS, ANTIPROTEINURICOS1. UD LOS USA COMO ANTIHIPERTENSIVOS, ANTIPROTEINURICOS

O PROTECTORES DE FUNCION RENAL.O PROTECTORES DE FUNCION RENAL.

2. SIEMPRE CONTROLE K PLASMATICO A LA SEMANA DE HABER2. SIEMPRE CONTROLE K PLASMATICO A LA SEMANA DE HABER

INICIADO, AUMENTADO O COMBINADO LA DOSIS CON UN ARA IIINICIADO, AUMENTADO O COMBINADO LA DOSIS CON UN ARA II

3. NO INDIQUE NI PERMITA SAL DIETETICA 3. NO INDIQUE NI PERMITA SAL DIETETICA

4. SUSPENDER O REDUCIR DOSIS SI K ES > 5,5 mEq/lt 4. SUSPENDER O REDUCIR DOSIS SI K ES > 5,5 mEq/lt

5. COTRIMOXAZOL Y AINE FAVORECEN HIPERKALEMIA (CUIDADO) 5. COTRIMOXAZOL Y AINE FAVORECEN HIPERKALEMIA (CUIDADO)

6 . BAJO VFG DE 30ml/min PREFERIBLE SUSPENDER IECA O ARA II6 . BAJO VFG DE 30ml/min PREFERIBLE SUSPENDER IECA O ARA II

DERIVACION A NEFROLOGODERIVACION A NEFROLOGOCriterios Soc. Chilena NefrologíaCriterios Soc. Chilena Nefrología

Etapa 4 y 5 Derivación urgente ó de rutina según situación clínica (VFG <30 ml/min/1,73 m2) Etapa 3 • Declinación progresiva de función renal (VFG 30-59 ml/min/1,73 m2 ) Cuociente proteína/creatinina >500-1000

mg/g en muestra de orina Microhematuria Anemia inexplicada (Hb <11 g/dL) Anormalidades de K, Ca, P Sospecha de enfermedad sistémica Hipertensión refractaria Etapa 2 Derivación no requerida si no hay otros problemas (VFG 60-89 ml/min/1,73 m2) Problemas renales • Síndrome nefrótico Asociación de proteinuria y microhematuria Hematuria macroscópica sin explicación urológica

NORMAS AUGE DERIVACION O INTERCONSULTA AL ESPECIALISTA

- CUALQUIER NEFROPATIA EN ETAPAS IV y V ( VFG< 30 ml/min)

( DERIVACION DIRECTA)

- DAÑO RENAL ETAPAS I al III CAUSA DIABETICA (*) O NO DIABETICA

(INTERCONSULTA Y COMANEJO)

- PACIENTES DIABETICOS Y NO DIABETICOS DE ALTO RIESGO SIN ERC EVIDENTE CONTROL EN ATENCION PRIMARIA

(*) En caso de no lograr metas a los 6 meses

NO PIERDA NI UN MINUTODERIVE PARA DIALISIS DE URGENCIA

RECOMENDACIONESIMPORTANTES

EN CUALQUIER ETAPA DE ERC NO OLVIDE:

- PROHIBIR EL TABACO

- ELIMINAR O RESTRINGIR AINE ( COX 1 Y COX 2)

- MINIMIZAR ESTUDIOS CON CONTRASTE Y SIN PROTECCION

- ANTICONCEPCION ACONSEJABLE DESDE ETAPA 3

- EVALUACION PROSTATICA HOMBRES > 50 AÑOS

- IMPORTA MAS EL VALOR DE P.A QUE EL FARMACO

- MODERAR INGESTA PROTEICA ( ETAPAS I A IV)

MENSAJES FINALES

1. LA ERC ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA DE ALTO COSTO Y PREVALENCIA. ( +/- 10% POBLACION)

2. TIENE UN ALTO RIESGO DE MUERTE CV, QUIZAS SUPERIOR A LA PROGRESION DE LA PROPIA ERC.

3. LA ERC SE DETECTA CON TOMA DE PA, ESTIMACION DE VFG Y DETECCION DE PROTEINURIA/HEMATURIA EN ORINA

4. LAS MEDIDAS MAS EFECTIVAS SON DETECTAR Y TRATAR A LOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS DE MODO PRECOZ

5. TRATE DE LOGRAR PA < 130/80 , LDL< 100 Hb A1c < 7% y USO DE IECA O ARA II.

PARA COMBATIR UN PROBLEMA….PARA COMBATIR UN PROBLEMA….

LO PRIMERO ES RECONOCER QUE EXISTELO PRIMERO ES RECONOCER QUE EXISTE

Y EN ESPECIALY EN ESPECIAL

QUE TIENE MÚLTIPLES DISFRACESQUE TIENE MÚLTIPLES DISFRACES

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