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Otitis media aguda y uso razonado de antibióticos
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OBJETIVO:
Describir una estrategia para el uso apropiado de
antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)antibióticos en niños con Otitis Media Aguda (OMA)
Actividad Educativa auspiciada por Panadol GSK
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Otitis Media Aguda
• 60 a 80% de niños presentan al menos 1 episodio en el
1er año de vida y un 80% a 90% en los 3 primeros
años
• 50 a 60% de casos se resuelven espontáneamente
• Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución • Niños > 2 años con mayor probabilidad de resolución
espontánea
• Motivo frecuente de prescripción de antibióticos
• USA: Introducción de vacuna neumococica conjugada
13v en 2010 asociada a disminución de episodios de
OMA en 2011 comparado con 2001-2009
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Disminución en el número de antibioticos autorizados por la FDA en los USA
10
12
14
16
18
R
00
2
4
6
8
10
1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008
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PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016
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Otitis Media Recurrente y
OMA con Falla a Tratamiento
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0150949 March 8, 2016
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• S. pneumoniae se aísla con igual frecuencia en
niños con OMA bilateral y unilateral
• Se asocia con episodios de OMA iniciales o
tempranos , así como con una mayor gravedad
clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la
S. pneumoniae
clínica (fiebre alta, la otalgia más intensa y la
posibilidad de complicaciones como bacteriemia y
mastoiditis)
• Representa 50% de los aislados bacterianos del
fluido del oído medio de niños pequeños con OMA
grave, persistente o refractaria
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• H. influenzae se aisla con mayor frecuencia en niños
con OMA bilateral que unilateral
• La OMA con frecuencia se asocia con conjuntivitis
simultánea y síntomas menos graves, como fiebre
baja y una membrana timpánica menos inflamada
• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,
H. influenzae no tificable
• OMA con mayor riesgo de falla del tratamiento,
recurrencia a pesar de la terapia antibiótica adecuada
• Un tercio a la mitad de las cepas de H. influenzae
recuperadas de los fluidos del oído medio producen
beta-lactamasa
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• Edad
• Atopia
• Anormalidades craneo-faciales
• Exposición al humo u otros contaminantes
• Historia familiar de otitis media recurrente
Factores de riesgo de OMA
• Historia familiar de otitis media recurrente
• Reflujo gastroesofágico
• No lactancia materna
• Uso de chupón
• Infección respiratoria alta sintomática
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Diagnóstico
Signos y síntomas de inflamación de oído medio:
• Abombamiento de membrana timpánica
• Eritema intenso, otalgia y fiebre
• Otorrea purulenta
+
Efusión en oído medio:
• Nivel aire líquido o burbujas
• Opacidad o cambio de color (blanco, amarillo,
ámbar o azul) de membrana timpánica y
disminución o ausencia de movilidad
• Evidencia de efusión en timpanocentesis
+
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Otoscopia: Membrana timpánica normal de oído izquierdo
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A. Membrana timpánica blanquecina y abombada B. Eritema marcado a lo largo del mango del martillo y nivel aire-líquido en la porción anterosuperior de membrana timpánica
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Cambios otoscopicos en OMA
(A) Otitis media aguda temprana con inflamación; subsecuente progreso a efusión(B) Efusión purulenta con nivel aire-líquido(C) Abombamiento con efusión purulenta que llena el oido medio
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• La eficacia debería medirse por parámetros
microbiológicos
Estrategia para tratamiento de OMA
� Tratamiento antibiótico:
• La emergencia de la resistencia bacteriana
afecta la eficacia y elección de la terapia
antimicrobiana para OMA
� Manejo de fiebre y dolor
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Proporción de Niños con OMA que Requieren
Antibioticoterapia
Klein JO. Microbiologic efficacy of antibacterial drugs for acute otitis media. Ped Infect
Dis J 1993;12;973-75
Niños mayores tienen mayor probabilidad de resolver la infección espontaneamente que los < 2 años
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2013:Metanalisis de 11 Estudios randomizados
(3,317 niños, 3,854 episodios de OMA) comparando
antibióticos vs placebo
• Reducción del dolor en primeros 2 a 3 días
• Reducción de perforación timpánica
¿Tratar con antibióticos?
• Reducción de perforación timpánica
• Reducción de episodio de OMA contralateral
• No afecta tasa de recurrencia
• Incrementa riesgo de eventos adversos
• Complicaciones serias (mastoiditis, meningitis)
fueron raros en ambos grupos
UpToDate 2017. Tratamiento de otitis media aguda
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Cultivo negativo al día 4/5
Cultivo positivo al día 4/5
Resultado Clínico
N° % N° %
Correlación entre Resultado Microbiológico al día 4/5 y Resultado Clínico en OMA
Clínico
Éxito 236 93 25 60
Falla 17 7 15 40
Adaptado de Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA et al. Host factors and early
therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr 1991; 118: 178-184
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Etiología de la OMA y resistencia antibiótica
�S. pneumoniae: con susceptibilidad disminuida a
penicilina >30% y CTMX >50%. Resistencia a
macrólidos sobrepasa a penicilina (>60%)
�H. influnzae y M. catarralis productores de�H. influnzae y M. catarralis productores de
betalactamasa: 50% y 90% respectivamente
�Incremento de resistencia S. pneumoniae a
quinolonas
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Factores de riesgo de Resistencia:
1. Tratamiento antibiótico en 30 días previos
2. Acudir a guarderías
3. Edad menor de 2 años
4. Infecciones en estación invernal
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La selección del antibiótico debe estar basada en:
• Eficacia clínica y microbiológica
• Aceptabilidad de la preparación oral
• Ausencia de efectos adversos y toxicidad
• Conveniencia de intervalo de dosis• Conveniencia de intervalo de dosis
• Costo
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S. pneumoniae H. influenzae M. catarralis
Dosis mg/K/d Pen S Pen R BL - BL+
Amoxicilina
45 >85 40 60 10 46
90 >85 60 75 10
Amox+clav 90 85 60 75 75 78
% Tiempo sobre MIC (>40%) o AUC24:MIC ratio (>25%)
Amox+clav 90 85 60 75 75 78
Cefuroxima 30 60 30 30 30 33
Cefaclor 40 44 0 0 35
Cefixime 8 80 20 80 80 48
Ceftriaxona 50 100 100 100 100 100
Claritromicina 15 100 0 0 0
Azitromicina 10 50 <1 3 3
Adaptado de Craig WA, Andes D. Pharmacokinetics and pharmakodynamics in otitis media. Ped
iatr Infect Dis J 1996;15:225-229
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Indicación de tratamiento antibiótico inmediato:(Criterios: Edad – Lateralidad – Severidad)
� Niños < 6 meses de edad (Grado 1 A)
� Niños de 6 meses a 2 años d edad (Grado 2A )
� Niños >= 2 años de edad: (Grado 2A )
• Apariencia tóxica
• Otalgia persistente
Jerome O Klein, MDStephen Pelton. Otitis Media Acute in children. UptoDate 2017
AAP 2013
• Otalgia persistente
• Temperatura >=39°C
• Afectación bilateral
• Otorrea
• Imposibilidad de seguimiento
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OMA inicialFalla de Tto a
amoxicilinaOMA recurrente
dentro 30 días
NPS
NTHI BL-
Patógenos Presuntivos en OMA y elección de antibióticos
NTHI BL-
NPR
MC BL+
NTHI BL+
NPR
MC BL +NPR
NTHI BL+
MC BL +Amox +ac Clavulánico
• < 15 días: Ceftriaxona• > 15 días: Amox + ac Clavu
Amoxicilina
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Amoxicilina 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)
• No terapia reciente con betalactámicos
• No conjuntivitis purulenta concomitante
• No historia de OMA recurrente
Elección de Terapia Antimicrobiana:
Amoxicilina + ac clavulánico 90 mg/Kg/d en 2 dosis (Max 3gr/d)
• Terapia reciente con betalactámicos (último mes)
• Conjuntivitis purulenta concomitante
• Historia de OMA recurrente
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Duración de tratamiento:
10 días:• En niños menores de 2 años
• Perforación timpánica
• OMA recurrente • OMA recurrente
5 a 7 días:• En niños >= 2 años con MT no perforada y sin
historia de OMA recurrente
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Falla a terapia Antimicrobiana inicial:(Falta de mejoría a las 48 a 72 horas)
Falla a Amoxicilina a dosis altas:
• Amoxicilina (90 mg/k/d) + ac clavulánico x 10 días
Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:Falla a Amoxicilina (90mg/k/d) + ac clavulánico:
• Ceftriaxona 50 mg/k/d IM x 1 a 3 días
Falla a Ceftriaxona:
• Timpanocentesis (alivia dolor) y cultivo secreción
oído medio +
• Levofloxacino 10 a 20 mg/k/d x 10 días
• Reevaluación con cultivo
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Agente antimicrobiano Dosis
Alergia a Penicilina tipo 1
Claritromicina 15 mg/K/d c/12 h
Azitromicina 10 mg/K/d el día 1; 5 mg/K/d los días 2 a 5 en
dosis única diaria
Clindamicina 30 mg/kg/d en 3 dosis (max 1,8 gr)
Levofloxacino (OMA refractario x 20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años
Alergia a Penicilinas en OMA
Levofloxacino (OMA refractario x
neumococo serotipo 19 A)
20 mg/K/d div 2 dosis en niños = < 5 años
10 mg/k/d en 1 dosis en > 5 años (máx. 500 mg/d)
Alergia a Penicilina no tipo 1
Cefuroxima 30 mg/K/d c/ 12h
Cefpodoxime proxetil 10 mg/k/d una vez día
Cefdinir 14 mg/Kg/d en 1 o 2 dosis
Ceftriaxona 50 mg/kg/d IM por 1 a 3 días
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• Niños >=2 años de edad sin
malformaciones craneo-
faciales con afectación
unilateral y con síntomas
Tratamiento inicial conservador de OMA
unilateral y con síntomas
leves y sin otorrea
• Podrían observarse
inicialmente solo con
analgésicos por 48 horas en
acuerdo con padres
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Seguimiento:
• Objetivo es monitorizar la resolución de la efusión en oído medio que esta asociada a sordera conductiva
• Evaluación a las 8 a 12 semanas después del diagnostico ( resolución de efusión en el 80% a 90% de casos)
A quienes…
• Todos los niños < 2 años de edad• Los niños >= 2 años de edad con problemas del lenguaje o
aprendizaje• Los niños >= 2 años de edad con sospecha disminución de
la audición
A quienes…
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• Niños con ≥3 episodios
distintos bien documentados de
OMA dentro de los 6 meses
Tubo de Timpanostomía: Indicación en OMA
OMA dentro de los 6 meses
• Niños con ≥4 episodios dentro
de los 12 meses si también
presenta efusión en oído medio
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Gracias