OTITIS MEDIA AGUDA

OTITIS MEDIA AGUDACASO CLINICO Caso Clnico ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES Abuela Materna: Diabetes ( Dg. Hace 3 aos )Abuela Paterna: HTA ( Dg. Hace 2 aos)ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES Motivo de ConsultaDolor de odo

Madre de paciente refiere que hace 6 horas aproximadamente menor presenta un cuadro de otalgia bilateral de gran intensidad, en el curso de un proceso catarral de varios das (est resfriado desde que empez la guardera), la misma que se acompaa de irritabilidad nocturna. Enfermedad ActualEXAMEN FISICO GENERALSignos Vitales Estado General TA90/65Peso9,5 kilosT38.0Paciente: Febril, inquieto,sintomticoFARINGE: Hipermica, moco claro en cavum y rinorrea acuosa. OTOSCOPIA La otoscopia neumtica nos muestra una intensa hiperemia bilateral de ambas membranas timpnicas, sin presencia ni de abombamiento ni de exudado en conducto auditivo externo. La movilidad de ambas membranas a la presinpositiva y negativa es normal.

EXAMENES COMPLEMETARIOS Muestra disfuncin de la trompa de Eustaquio (presiones negativas, con curva desplazada hacia la izquierda) y ausencia de derrame en odo medio.LA TIMPANOMETRA

OTITIS MEDIA AGUDA Diagnstico PresuntivoOMA

Otitis externa Mastoiditis Miringitis Otalgia+++++++++++Fiebre+++--Irritabilidad+++++++++Falta de sueo+++++++Inflamacin retroaricular-++++++-Rinorrea++---Secrecin ++ ++++++++Prurito -+++--Perdida de la audicion++-++++++DIAGNSTICO DEFINITIVOOTITIS MEDIA AGUDAH65 CIE 10HIPOTESIS TERAPEUTICAEl tratamiento antibitico con amoxicilina es eficaz y seguro en nios menores de 1 ao que cursan con un cuadro de otitis media aguda OBJETIVOS TERAPETICOSEvaluar la eficacia de la amoxicilina en nios con otitis media aguda.

Evitar los posibles efectos adversos del antibitico en el menor.

Determinar tratamientos alternativos o de segunda linea para el cuadro de oma OTITIS MEDIA AGUDAPresencia sintomtica de exudado en el odo medio

CLASIFICACINOMA ESPORDICAOMA DE REPETICINEpisodios aisladosEpisodios repetidosPERSISTENTERECIDIVANTERECURRENTE

Reagudizacin en los 1eros 7 dasReaparicin despus de los 7 dasAl menos 3 episodios en 6 meses

ETIOLOGIAMAS FRECUENTEMENOS FRECUENTE

H. Influenzae

EPIDEMIOLOGIA La OMA es una enfermedad propia de lactantes y nios pequeos. Se calcula que a 5 aos ms del 90% de los nios han sufrido algn episodio y un 30% tiene OMA recurrente.Pico de incidencia 6 a 18 meses

FISIOPATOLOGIAInfeccin viral del Tracto Respiratorio SuperiorIncluidos nariz, nasofaringe, Trompa de Eustaquio y Odo MedioCongestin de la mucosa respiratoriaObstruccin porcin ms angosta de la trompa,el istmodurante el curso de una infeccinviralBacterias colonizan la nasofaringe ingresan en el odo medio a travs de TEOTITIS MEDIA AGUDA

FACTORES PREDISPONENTES-Lactancia materna por menos de 4 meses-Asistencia a guarderas-Alergias del tracto respiratorio-Exposicin al humo del cigarrillo-Historia familiar de otitis-Hipertrofia de adenoides y/o adenoiditis-Prematuridad-Historia familiar de OMA-Malformaciones craneofaciales-Disfuncin de la Trompa de Eustaquio/hendiduras velo palatinas

Enfermedad de las vas respiratorias superiores

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOSESTADIO DE HIPEREMIA

-Se inicia por cambios de presin en el odo medio

-Dura 1 a 2 das

-Paciente presenta sensacin de plenitud con ligera hipoacusia

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOS

ESTADIO DE EXUDACIN

Al EF se aprecia: Mebrana engrosada eritematosa, dolor y fiebre intensos .Hiperemia y sensibilidad en regin Mastoidea (nios y lactantes)

ESTADIO DE SUPURACIN

Manifestaciones clnicas severasMembrana timpnica inmvil, abombada y tensa Hiperemia perifrica pronunciadaZonas de necrosis amarillentas

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOS

ESTADIO DE PERFORACIN

ESTADIOS CLINICOPATOLGICOSESTADIO DE RESOLUCIN

Se abate la infeccin y la otorrea Disminuye el engrosamiento y el edema Cierra la perforacin Mejora la audicin.

Tmpano NormalCOMPLICACIONESINTRACRANEALES:MeningitisAbsceso cerebraltromboflebitis del seno lateralEXTRACRANEALES:MastoiditisLaberintitisPetrositis

FUNCIONALES:

Hipoacusia conductivaHipoacusia neurosensorialNeuronales:

Paresias o parlisis facialesDIAGNSTICOdiagnsticoMANEJO Y TRATAMIENTOTto. Preventivo:Atencin prenatal adecuada.Vacunacin.Lactancia materna (evitarla en posicin de decbito)Tratamiento sintomtico de las enfermedades respiratorias agudas.Evitar el hbito de fumar.Tratamiento de los estados alrgicos y deficiencias inmunolgicas de base.Adenoidectoma y /o amigdalectoma.

EVIDENCIA

Diagnstico, epidemiologia microbiana y tratamiento antibitico de la otitis media aguda en niosMtodo:.Participantes: nios entre las 4 semanas hasta los 18 aos sin inmunodeficiencias o anomalas craneofaciales.Resultados:Conclusiones:La otoscopia es crtica en el diagnstico de AOM.La microbiologa de AOM ha cambiado por el uso de PCV7 La antibioticoterapia es modestamente ms efectiva que el no tratamiento pero causa efectos adversos entre el 4% al 10%.La mayora de ATBs tienen xito clnico similar.

Antibiticos para la otitis media aguda (Revisin)Objetivos:Evaluar los efectos de los antibiticos en nios con otitis media agudaMtodos:Revisin sistemtica.ECAs que evaluen nios entre 1 mes y 15 aos, de cualquier gnero, sin tubos de ventilacin con OMA.ATB vs. Placebo: 12 estudios con 3317 niosATB inmediato vs. ATB expectante: 4 estudios con 1007 nios

Resultados ATB inmediato vs. ATB expectante :No hubo diferencias de dolor entre los 3 7 dias.No hubo serias complicaciones en ambos.No hubo diferencias perforaciones timpnicas y recurrencia.El uso inmediato estuvo ms relacionada con vmito, diarrea y rash.Resultados ATB vs placebo:El dolor no se redujo a las 24 horas con ATBATB: casi un tercio menos tenan dolor en 2-3 das (RR=0,70) y menos tuvo dolor en 4-7das (RR =0,79).ATB: previene perforacin del timpano y la afectacin contralateral. Resultados ATB vs placebo:No hubo diferencias en hallazgos anormales en la timpanometra o recurrencia.Complicaciones fueron raras en ambos.Vmito, diarrea y rash usual con ATBATB ms beneficioso en menores de 2, con OMA bilateral u OMA + otorrea.

Conclusiones:Ligera reduccin en el dolor y mejora en el nmero de perforacin del tmpano con ATB.En muchos casos de OMA remite espontneamente sin complicaciones.Los beneficios de ATB deben ser sopesados con efectos adversos (1 nio de 14).Manejo: enfatizar la analgesia y limitar los ATB.OMA intermedia: sera justificable la conducta expectante.

Antibiticos de corto uso para la otitis media en nios (Revisin)Objetivos:Evaluar la efectividad de menos de 7 das con ATB en comparacin con su uso > 7 para el tratamiento de OMA en nios.Mtodos:Revisin sistemtica.ECAs que evaluen nios entre 1 mes y 18 aos con OMA sin antibioticoterapia previa.49 estudios (12045 participantes)

Resultados:Riesgo de fallo de tratamiento con el uso corto al mes (OR 1.34, 95%CI 1.15 a 1.55).No hubo diferencias en recurrencia o fallo con ceftriaxona o azitromicina con el uso de menos o mas de 7 dias al mes o ms.Menos efectos gastrointestinales con el uso corto o la azitromicina.

Conclusiones:Es prudente la conducta de esperar y observar sobre todo en mayores de seis o no tienen una enfermedad complicada.Decidir si el tratamiento a corto plazo vale la pena con el poco riesgo de falla.El tratamiento a corto plazo es seguro, con pocos efectos adversos y probablemente menor riesgo de resistencia adems de mejor adherencia.Tratamiento

ALGORITMO53

Tratamiento Analgsico El tratamiento de eleccin tras el diagnstico es la analgesia.

Suele ser suficiente ibuprofeno o paracetamol por va oral a las dosis habituales.

El ibuprofeno muestra un perfil de actuacin mejor debido a su doble accin analgsica y antiinflamatoria.

Tratamiento antibitico o conducta expectante

Eleccin del antibiticoCriterios para uso de Amoxicilina A. ClavulnicoOtros Antibiticos CefalosporinasCefuroxima: Cubren todo el espectro excepto los neumococos resistentes a la penicilina, por lo que constituyen la alternativa a emplear en caso de alergia no anafilctica a las penicilinas. Si hay intolerancia gstrica al inicio del cuadro, puede empezarse el tratamiento con una dosis de Ceftriaxona intramuscular de 50 mg/kg al da, continuando con el tratamiento por va oral en las siguientes 24 hMacrolidosLas tasas de resistencia del neumococo a los macrlidos son cada vez ms altas, hasta del 30 al 50%, por lo que deben excluirse del tratamiento salvo en casos de alergia grave con reaccin anafilctica a la penicilina.Duracin del tratamientoEn la OMA, clsicamente se ha recomendado una pauta larga, de 7 a 10 das. Puede utilizarse una pauta corta, de 5 das, en OMA no graves en nios mayores de 2 aos sin factores de riesgoDeben completarse los 10 das de tratamiento en los menores de 6 meses, en la OMA grave, si hay antecedentes de OMA recurrenteProtocolo de tratamiento< 2 mesesFiebre o afectacin del estado generalCefotaxima o amoxicilina-cido clavulnico IV a dosis estndar, para pasar a la va oral cuando mejore.Amoxicilina-cido clavulnico por va oral a dosis altas, y se mantendr la observacin 2 o 3 das, hasta el alta.Si no estn presentes los mencionados sntomas2 a 6 mesesEs el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repeticinAmoxicilina-cido clavulnico a dosis de 80-90 mg/kg al da, en 2-3 tomas, durante 10 das.616 meses y 2 aosSi los sntomas son leves a moderadosIndicacin de tratamiento antibitico desde el inicioAmoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al da durante 7 a 10 das, en 2 o 3 tomas.Sntomas son gravesAmoxicilina-cido clavulnico a dosis altas de amoxicilinamayores de 2 aosAfectacin grave o factores de riesgoAmoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al da, en 2 o 3 tomas, durante 7 a 10 dasAfectacin es leve (fiebre < 39 C, dolor poco intenso) no hay antecedentes personales ni familiares de riesgoTratamiento analgsico y se reevaluar al nio en 48 h.

Si los sntomas persisten o empeoran, se iniciar amoxicilina a dosis de 80 mg/kg al da y se mantendr durante 5 dasFracaso teraputico48 a 72 h del inicio del tratamiento antibitico el cuadro clnico no ha mejoradoSi era amoxicilina, se sustituir por amoxicilina-cido clavulnico (8:1) a dosis de 80-90 mg/kg al da en 2 o 3 tomas.Si era amoxicilina-cido clavulnico (8:1), se pautar ceftriaxona intramuscular en dosis nica de 50 mg/kg al da, durante 3 dasSi fracasa la ceftriaxona, estn indicados el control por el servicio de otorrinolaringologa y la realizacin de timpanocentesis para toma de muestra para cultivo y tratamiento guiado por el antibiogramaAlergia a las penicilinasAntecedentes de reaccin alrgica no anafilcticaCefuroxima a dosis de 30 mg/kg al da, en 2 tomas.Alergia grave con reaccin anafilcticaClaritromicina a dosis de 15 mg/kg al da en 2 tomas durante 7 das. Azitromicina a dosis de 10 mg/kg al da en una toma el primer da, seguida de 5 mg/kg al da en una toma 4 das ms.TRATAMIENTO NO FARMCOLGICOProteger los odos de la entrada de agua. Hidratacin adecuada Lactancia materna Evitar reflujo tras la ingesta (alimentar al nio semi-incorporado) Evitar la exposicin a humo de tabaco y otros contaminantes. INVENTARIO FARMACOLOGICOGRUPO FARMACOLGICOFRMACOSPenicilinas de amplio espectroAmoxicilinaAmpicilina Penicilinas de amplio espectro + iblAmoxicilina/acido clavulanicoCefalosporinas de 3 generacionCeftriaxona Cefotaxima LincomicinasClindamicina GRUPO FARMACOLGICOFRMACOSAnalgesico-antipireticoParacetamol o acetaminofenAntiinflamatorios no esteroidalesIbuprofeno MedicamentoEficaciaSeguridadConvenienciaCostoBetalactmicos:Amoxicilina++++++++++Cefalosporinas :CefpodoximaCefuroxima++++++++++Macrlidos: Claritroimicina Azitromicina++ ++ + ++Medicamento PPerfil FarmacolgicoEficaciaSeguridadConvenienciaDosisCostoInhibie la ltima tapa de la sntesis de la pared celular bacteriana unindose a unas protenas especficas llamadas PBPs.

La amoxicilina es estable al cido gstrico y presenta una absorcin oral cercana a 85%.

Se distribuye ampliamente hacia los lquidos, tejidos y secreciones corporales, como secreciones bronquiales, paranasales, saliva, humor acuoso, lquido cerebroespinal (los niveles de amoxicilina en lquido cefalorraqudeo son bajos, excepto cuando las meninges estn inflamadas), lquidos serosos y en el odo medio.

Se elimina casi 80% a travs de la va renal sin cambios, activa, durante las seis horas posteriores a su administracin.+++Efectos adversos

Frecuentes: nusea, vmito, diarrea, dispepsia y epigastralgia, urticaria, erupcin cutnea maculopapulosa, candidiasis oral o de otra localizacin, neutropenia, eosinofilia, anemia y disfuncin plaquetaria.

ContraindicacionesAntecedentes o historia de reacciones alrgicas a penicilinas.80 90 mg/Kg en 2 a 3 tomas. Por 7 a 10 das. Solucin Oral

250mg/5ml

$ 1.50 7.80

75 ml 250mg/5ml $3,10

90ml 250mg/5ml $4,17

60ml 250mg/5ml $2,55Amoxicilina Receta

Amoxixilina 250mg/5ml Suspensin oral fco #1 (uno)

Paracetamol jarabe 150mg/5mlFco # 1 (uno)

Amoxicilina tomar 5 ml c/8 horas por 7 das.

Paracetamol tomar 4.5 ml c/8 horas por 5 das