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OSTEOARTRITIS
Maricela García Garcés R3MI
PUNTOS A TRATAR
• Definición• Epidemiología• Factores de riesgo• Fisiopatología• Etiología• Cuadro clínico • Diagnóstico• Tratamiento
DEFINICIÓN
• La Osteoartritis (OA) es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por
– erosión del cartílago articular• Alteraciones bioquímicas y morfológicas
de la membrana sinovial– hipertrofia de los márgenes óseos– esclerosis subcondral
Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.
EPIDEMIOLOGÍA
• OA es la primera causa de discapacidad física
• La prevalencia depende de la región– 48% rodillas tienen evidencia
histológica de OA– 10% manifestaciones clínicas
Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.
EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia – OA mano es 100/100 000 personas al
año (estandarizado por edad y género)
– OA cadera 88/100 000– OA rodilla 240/ 100 000
• 1% por año en mujeres 70-89 años
• Más frecuente en edades avanzadas• Mujeres más afectadas después de los 50
añosDi Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.
COMPONENTES DE LA ARTICULACIÓN
• Cartílago• Membrana
sinovial• Hueso subcondral• Ligamentos• Músculos
periarticulares
Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.
Mecanismos de protección articular
MECANISMOS DE PROTECCIÓN ARTICULAR
Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002
Factores de riesgo
EDAD (80% personas mayores de 75a)
– Respuesta a los factores anabólicos de los condrocitos
‒ b-galactosidasa ‒ Daño mitocondrial secundario a
daño oxidativo‒ Actividad sintética y mitótica‒ Apoptosis y degradación cartílago
Factores de riesgo
TIPO ARTICULACIÓN
• Articulaciones de soporte
• Disminución de fuerza tensil
• Respuesta de condrocito a citoquinas
• Receptores de IL-1 y MMP-8
Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.
Factores de riesgo
OBESIDAD• IMC aumenta OA de
rodilla• Alteración de la
biomecánica articular• Deformidad aumenta
la degeneración articular
• Actividad física gran intensidad
• Leptina???
Obesity and Osteoarthritis: Disease Genesis and Nonpharmacologic Weight ManagementMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)
Factores de riesgo
GENÉTICA• Componente hereditario de la OA en 50-60%• Influencias genéticas determinan el sitio de OA
– Manos y cadera– Rodillas (30%)
• Genes estructurales– Diferentes tipos de colágena, IGF-1,– IL-1 perpetua daño articular (rodilla)
• Mutación en gen (Arg519Cys) codifica colágena tipo II
– OA poliarticular
Factores de riesgo
• TRAUMA Y MALA ALINEACIÓN– Reducción del flujo
sanguíneo periarticular
– Disminución de la remodelación de la unión osteocondral
– Trauma repetitivo de alto impacto
• Geometría alterada, nutrición cartílago, mala distribución de las cargas
CAMBIOS BIOQUÍMICOS DEL CARTÍLAGO
Factores de riesgo
• GÉNERO
– Hombres antes de los 50 años– Mujeres después de los 50 años
• Poliarticular• Condrocitos expresan receptores
funcionales de estrógenos– alfa y beta– Aumentan la síntesis de proteoglucanos
Fisiopatología
Cambios biomecánicos: estrés mecánico daña a condrocitos
1. Pérdida de la elasticidad2. Incremento en la permeabilidad
difusión de solutos a través de la matriz enzimas e inhibidores
Alteraciones en componentes de líquido
sinovialCambio en la dinámica
de las cargas
Liquido sinovial inflamatorioPérdida de
proteoglucanos
Fricción, lubricación y contacto mecánico
Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.
FISIOPATOLOGÍA
CAMBIOS MORFOLÓGICO
S
INFLAMACIÓN
CAMBIOS METABÓLICOS
CAMBIOS BIOQUÍMICOS
Cambios bioquímicos
Tempranos
• Edema tisular • Diámetro de las
fibras de colágeno II
• Distorsión forma
Tardíos
• Proteoglucanos• Agregación• glucosaminglucanos• Keratan sulfato• C4S/C6S cartílago
inmaduro• Cristales de calcio:
pirofosfato de Ca???
Cambios metabólicos
Síntesis y secreción
Activación e
inactivación
enzimática
Cambios metabólicos
Metaloproteinasas(MMP)
1º activadores
Colagenasas
Colagéno
Agrecanasas
Proteoglucanos
Producción y expresión proteinasas
MMP 1, MMP 8 y MMP 13 rompen enlances de colágeno nativoMMP se potencian con otras enzimas…
AgrecanasasADAMT: tipos 4 y 5
Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002
Cambios metabólicos
• Proteasas dependientes de serina y cisteína
– Sistema activador de plasminógeno-plasmina
– Catepsina B
Cambios metabólicos
• Perpetuación del daño articular se amplifica por
• IL-1• TNF a• PA• TGF-B
• Balance entre enzimas latentes y activas• Inhibidor tisular
MMP (TIMP)• Inhibidor del
activador del plasminógeno
Inflamación
• Respuesta del cartílago al daño mecánico
• Regeneración del cartílago articular en forma “intrínseca”
– Necrosis– Inflamación– Regeneración
Inflamación
IL-1TNF a
Proteinasas
TGF B 1
Prostaglandinas
Óxido nítrico
Inflamación
• IL-1 y TNF a– Efectos catabólicos: proteoglucanos y
agrecanos por medio de activación de las proteasas
– Estimulan a condrocitos y células sinoviales• IL-8, IL-6, óxido nítrico y prostaglandina
E2– Acciones mediadas por factor de
transcripción nuclear kB
Inflamación
• Óxido Nítrico
– Factor catabólico principal producido por los condrocitos, en respuesta a IL-1 y TNF-a
– iNOS es regulada a la alta por los condrocitos debido a la compresión del cartílago
– Perpetua la destrucción del cartílago en OA
Inflamación
• Óxido Nítrico– Efectos en los condrocitos:
• Inhibe la síntesis de colágeno y proteoglucanos
• Activa MMP• Incrementa la susceptibilidad al daño por
otros oxidantes• Apoptosis
– ON + anion superóxido peróxido de nitrito (radical libre tóxico)
Inflamación
• Proteinasas– MMP , ADAMTS
• 13 sobreexpresión en el cartílago humano y murino en osteoartritis
• Proteasa más eficiente capaz de degradar a la colágena tipo II
• Degradación de matriz extracelular• Fibronectina, osteonectina, osteopontina
Inflamación
• Prostaglandinas– Aumento de la COX-2 inducible – Aumento en la producción de PGE2
• Activación de las MMP• Promoción de la apoptosis• Degradación de proteoglucanos
Inflamación
• TGF b1 regula a la baja a las MMP y al TNF a
• TGF 2 b suprime el clivaje del colágeno tipo II
• Actúan como moléculas contrarreguladoras de la inflamación
Cambios morfológicos
• Cartílago articular irregular ulcera con subsecuente exposición de hueso (respuesta ósea?)
• Distribución proteoglucanos se altera
• Formación de osteofitos
Cambios morfológicos
• Alteraciones en el tejido sinovial• Artritis no inflamatoria• Leucocitos en el LS es menor a
2000 celulas/mm3
Etiología
Primaria Secundarias
Causas secundarias
Metabólico Artritis asociadas a cristalesAcromegaliaHemocromatosisEnfermedad Wilson
Traumática Trauma mayorOsteonecrosisCirugía articulaciónDaño crónico
Inflamatoria Artropatía inflamatoriaArtritis séptica
Anatómica Síndromes de hipermovilidadDislocación congénita de cadera
Manifestaciones clínicas
• DOLOR– Primer y predominante síntoma– Insidioso, difuso– Empeora con la actividad y se alivia con el
reposo• En etapas avanzadas puede ser en reposo
– Bursitis puede ser fuente de dolor– Intensidad del dolor y los cambios
radiográficos tiene poca correlación
Mc Dougall Jason, The Symptoms of OsteoarthritisAnd the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643
Manifestaciones clínicas
• Rigidez
– Ocurre por la mañana o en la noche, se resuelve en menos de 10 min
– Al contrario de las enfermedades inflamatorias (>30 min)
Mc Dougall Jason, The Symptoms of OsteoarthritisAnd the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643
Manifestaciones clínicas
• Limitación de la función y movimiento
• Limitación en la habilidad para realizar actividades cotidianas
• Mecanismos: dolor, disminución del espacio articular, disminución de la elasticidad muscular inestabilidad
• Depresión y alteraciones del sueño• Impacto en la calidad de vida
Mc Dougall Jason, The Symptoms of OsteoarthritisAnd the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643
Escalas dolor y discapacidad
Western Ontario and MacMaster Universities Index (WOMAC)
Dolor Rigidez Función
Escalas
• Indice Lequesne (dolor y función)• Puntaje 0-6• Dolor o discomfort
– Durante la noche– Duración de rigidez por la mañana– Caminar– Distancia máxima caminada– Actividades diarias especificas
Examen físico
• Dolor • Limitación en los arcos de movilidad• Edema• Debilidad muscular alrededor de la articulación• Bursitis• Crepitación al movimiento de la articulación• Crecimiento óseo de la articulación
(Bouchard IFP, Heberden IFD)• Deformidad• Inestabilidad de la articulación
Mc Dougall Jason, The Symptoms of OsteoarthritisAnd the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643
Examen físico
CRITERIOS DE LA ACRDiferenciar OA y atropatía inflamatoria
Osteoartritis si
Mano92, 98%
1. Dolor, rigidez la mayoría de los días2. Inflamación 2 art de 103. Edema MCF en 24. 2 o mas AIFD inflamación5. Deformidad
1, 2, 3, 41,2 ,3 , 5
Cadera91%, 89%
1. Dolor2. VSG menor 203. Osteofitos 4. Disminución del espacio articular
1,2,31,2,41,3,4
Rodilla91%86%
1. Dolor2. Rigidez matutina3. Crepitación4. Edad5. Crecimiento articular
Clínico radiologico
1. Dolor2. Osteofitos3. LS con cambios de OA4. Crepitación5. Rigidez matutina
1,21,3,51,4,5,6
Diagnóstico
• Laboratorios– VSG y PCR normales– Factor reumatoide bajos títulos– Descartar causas secundarias– Examen de líquido sinovial (artropatía
o artritis séptica)• Estéril, sin cristales y menos de 2000
células– No hay biomarcadores disponibles
Sistema radiológico
• Sistema de Kellgren y Lawrence (0-4)– Presencia de
osteofitos (temprano)
– Disminución espacio articular (progresión)
– Esclerosis subcondral
– Quistes óseosOsteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)
Diagnóstico
Osteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)
Diagnóstico
• Ultrasonido– Es igual que la Rx para detectar
osteofitos– Patología cartílago y meniscal
cualitativa y cuantitativamente– No para cambios subcondrales– Patología sinovial– No está clara la utilidad en OA
Osteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)
Diagnóstico
• Medicina NuclearMetabolismo esqueléticoLocalización enfermedadSeveridad OA
Osteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)
Diagnóstico
• TAC– Helicoidal– Hueso subcortical y calcificaciones del
tejido celular subcutáneo– Reconstrucciones: columna, uniones
facetarias
Osteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)
Diagnóstico
• RM– Todos los
componentes de la articulación
– Contrastada– Cambios muy
tempranos– Disponibilidad
limitadaOsteoarthritis: Current Role of ImagingMedical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)
Tratamiento
cirugía
No farmacológico
Farmacológico
Tratamiento
• OARSI y EULAR
Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and CallTo Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643
Tratamiento
• Medidas no farmacológicas– Educación del paciente (Ia)– Pérdida de peso (5%, en 18 meses)– Ejercicio: mejorar la función de los
músculos que rodean la extremidad• Aeróbico de bajo impacto
– Aliviar las cargas de la articulación– Corrección de alineación defectuosa– Modalidades temperatura
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Tratamiento
• Medidas no farmacológicas
– Estimulación nerviosa transcutánea– Magnetos estáticos– Acupuntura– SPA– Yoga
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Tratamiento• Capsaicina• AINES
Tópico
• Paracetamol• AINES• Inhibidores COX-2• Analgésicos narcóticosSistémico
Tratamiento
• Tópicos– Capsaicina: estimulación selectiva de
las neuronas aferentes tipo C libera sustancia P depleta su almacenamiento
– Crema o “roll on”, 0.025%, 0.075%– Cuatro o más veces día– Ensayo clínicos aleatorizados:
variable
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Tratamiento
• Tópico– AINES: absorción y grado de alivio??– Ensayos clínicos placebo control en
rodilla• Resultados conflictivos• Buena respuesta con gel diclofenaco vs
placebo, durante 3 semanas• Eltenac vs placebo no hubo diferencia
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Tratamiento
• Paracetamol– Efectivo como tx inicial en dolor leve
a moderado– Ia rodilla– IV cadera
– Metaanálisis (10 EC)• Paracetamol efectivo para el dolor• No impacto en la rigidez y la
funcionalidad• No mejoró el score WOMAC
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Tratamiento
• AINES (Ia rodilla y cadera)
– Analgésico y antiinflamatorio– Efectivos en modificar síntomas– Dosis mínima efectiva– Efectos secundarios
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Tratamiento
• Analgésicos narcóticos– Tramadol
• Combinación con paracetamol• Tramadol (37.5mg) + paracetamol
(325mg) vs codeina (30mg) + paracetamol, mejoría del dolor equivalente, más ES en el grupo codeína
– Mejoría en la escala WOMAC, en dolor, función y rigidez
– Parches de fentanil para dolor intenso
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Tratamiento
• Agentes intraarticulares (Ib, cadera Ia rodilla)
– Glucocorticoides• Derrame de líquido sinovial
• Dosis depende de la articulación• Beneficio 1-4 semanas• No más de 4 inyecciones al año
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Tratamiento
• Agentes intraarticulares (Ia, cadera Ia rodilla)
– Acido hialuronico• No se conoce mecanismo de acción
– Efecto analgésico, antiinflamatorio, estimula la producción de AH, efecto lubricante
• Hyalgan, Synvisc– Múltiples inyecciones
• Modificadores de síntomas (dolor y movilidad)
• Mejoría de los síntomas más prolongada en comparación con glucocorticoides
• Comparado con AINE
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Tratamiento
• Suplementos
– Glucosamina (Ia)• In vitro: estimula la síntesis de proteoglucanos y
glucosaminglucanos• Inhiben la IL-1 y TNF a• Glucosaminuria en OA
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Tratamiento
GUIDE(318) OA rodilla
6 meses
Glucosamina1500mg/d
Mejoría en el índice Lequesne
Paracetamol (1g 3 v/d)
Placebo
Tratamiento
• Glucosamina
– Revisión sistemática Cochrane– Glucosamina vs placebo– 20 estudios, 2570 pacientes– Mejoría del dolor (28%) y
funcionalidad (21%) OA por índice Lequesne, no modificación escala WOMAC
Tratamiento
Glucosamina, Chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee OA.N Engl Med 2006; 354:759-808
• Descenlace primario: mejoría 20% dolor
• Glucosamina y condroitín sulfato solos o combinados no disminuyen el dolor en forma efectiva en pacientes con OA de rodilla
Glucosamina, Chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee OA.N Engl Med 2006; 354:759-808
Tratamiento
• Suplementos– Condroitin sulfato
• Sintesis de glucosaminglucanos y proteoglucanos
• Menor requerimiento de AINES• 300 pacientes, 2 años, condroitin sulfato
800 mg vs placebo• Descenlace primario fue el cambio en el
espacio articular radiográficamente (0 tx y 0.07 mm placebo)
• No impacto clínico, sin cambio escala WOMAC
Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and CallTo Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643
Tratamiento
• Medicamentos condroprotectivos o modificadores de la estructura– Prevenir, retardar y estabilizar– Tetraciclínas– Inhibidores de MMP– Glucosamina– Diacerein – Terapia génica– Trasplante de condrocitos
Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and CallTo Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643
Tratamiento quirúrgico
• Osteotomías– Aliviar dolor– Retraso de RA
• Reemplazo de articulación– Alivia dolor– Restaura función– Indicaciones: dolor refractario a tx
médico, calidad de vida (III)
Hunter, David. The Managment of Osteoarthritis: An Overview and CallTo Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643