nutrición enteral en el paciente quirúrgico

Julián Zilli García

Médico Residente 2º año - Cirugía General

H.R.A.E. “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez

1 abril 2013

NUTRICION ENTERAL

2 de Diciembre de 2010

Historia.

Nutrición Clinica: una de las disciplinas más desarrolladas dentro de la medicina moderna.

La NE ha aportado grandes cambios:

Alimentación rectal iniciada x los egipcios hace 3.500 años

1617 Fabrizi D´ Aquapendente utiliza vía nasofaríngea (tubos de plata) para alimentar a

niños con tétanos

Brown Sécquard primera mezcla alimentaria (Lancet 1878): 2/3 libra de carne de buey+2/5

de libra de pancreas

1910 Einhorm: primera sonda lastrada

II Guerra Mundial: Administración vía rectal de agua, salino, glucosado, Aa…

1969 Armstrong, Aldrin y Collins: 1ª dieta elemental ó químicamente definida

SIN EMBARGO ………..

La eclosión de la NE la hemos vivido en los últimos 20 años

Soporte nutricional

Definición (ASPEN):

“Administración de nutrientes y de otras sustancias

terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral

o directamente en estómago o intestino, y/o vía

intravenosa, con el propósito de mejorar o

mantener el estado nutricional de un paciente”

Definitions of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N.

guidelines and standards. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):281-285.

TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL:

Pregunta 1

a) La alimentación por sonda

b) La alimentación por vía oral

c) La alimentación por ostomía

d) Independiente de la vía de acceso,

es una técnica de soporte nutricional

¿Qué es la nutrición enteral?

NUTRICION ENTERAL

CONCEPTO

• La administración de nutrientes x vía oral o directamente en

estómago o intestino, con propósito de mejorar o mantener

el estado nutricional del paciente (ESPEN guidelines. Cin

Nutr,2006; 25: 180-186).

• Técnica de elección en soporte nutricional artificial

• Imprescindible un tracto gastrointestinal funcionante

• La entendemos cuando damos de esta forma >1000 Kcal/día

ó > 40 g proteínas/día

NUTRICION ENTERAL

¿ QUE FORMULA?

(composición, cantidad….)

¿ A QUIEN?

Debe ser considerada la primera

técnica a utilizar en pacientes con

ingesta oral inadecuada, reservando la

NP para el fracaso o la

contraindicación de la enteral.

NUTRICION ENTERAL

NUTRICION ENTERAL

INDICACION

“If the gut works, use it”

• Forma más fisiológica de aporte de nutrientes

• Mayor sencillez

• Complicaciones menos graves

• Menor costo

• Permite mayor autonomía al paciente

• Preservación de la integridad de la mucosa intestinal

• Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la

translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios

linfáticos mesentéricos y a la sangre portal,

VENTAJAS DE LA N.E.

Contraindicaciones absolutas de la NE

a. Obstrucción completa del intestino delgado o

grueso

b. Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano.

c. Perforación gastrointestinal.

d. Malabsorción grave (incapacidad total para absorber

nutrientes a través del tracto digestivo.

e. Vómitos incoercibles.

f. Hemorragia digestiva aguda grave activa.

g. Isquemia gastrointestinal

h. Durante el shock(séptico, hipovolémico o

cardiogénico)

NUTRICION ENTERAL

INDICACION (ASPEN 2009/ESPEN 2006)

“El paciente No puede, No debe ó

No quiere alimentarse en la forma

tradicional y mantiene un

intestino funcionante”

Contraindicaciones relativas

En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutrición enteral:

a) Fístulas entéricas de débito alto.

b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.

c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si

previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía.

d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar

nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.)

e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas

adecuadas

Decisiones a tener en cuenta

en el soporte nutricional

¿Qué vía de

administra-

ción?

¿Qué

fórmula

indicar?

¿Qué

dosis

pautar?

¿Cómo

administra

r?

Bases para determinar la ruta de

acceso:

-Duración de la terapia

-Riesgo de aspiración

-Tolerancia del paciente

Vías de administración

PATOLOGÍA QUE REQUIEREN ACCESO DIGESTIVO

POSTPILÓRICO-YEYUNO

– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.• Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.

• Nutrición nocturna.

• Pacientes que precisan permanecer en decúbito.

• Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento

– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos

metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración

tumoral estructural).

– Fístulas altas (gástricas o esofágicas).

– Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas

pancreáticas.

– Postoperatorio inmediato

SONDA NASOGÁSTRICA

Emplazamiento más natural que el intestino; (menor

riesgo de infección)

La alimentación intermitente se tolera mejor en el

estómago.

•No largo plazo (más de 6-8 semanas).

•Es incómoda y antiestética

•Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados,

comatosos, inconscientes…).

•Produce problemas de escaras y de erosión nasal

Es adecuada para la alimentación enteral a

corto plazo (menos de 6-8 semanas) en

pacientes conscientes con estómago

funcional

Ve

nta

jas

Inco

nve

nie

nte

s

Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar

el píloro.

SONDA NASODUODENAL

•No a largo plazo.

•Incómoda y antiestética

•Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere

lastre y fiador).

Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de

aspiración, así como la incidencia de

desintubaciones involuntarias o voluntarias.

Permite la alimentación en el post y preoperatorio

de cirugía gástrica.Ve

nta

ja

sIn

con

ven

ien

tes

La PEG se implanta por un

procedimiento relativamente

sencillo que sólo requiere

anestesia local y sedación.

La intervención dura entre 15-

30’.

GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ogastrostomía quirúrgica

Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se

fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

Indicaciones

• NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional

(trastornos de la deglución secundarios a problemas

neurológicos, CA cabeza y cuello y ORL).

•También puede ser útil como descompresión gástrica.

GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ogastrostomía quirúrgica

Ventajas- Mas cómoda y estética para el paciente.

- Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG

- Menor riesgo de desintubación involuntaria.

- Sencillez de manejo.

Contraindicada en pacientes con:

• Ascitis masiva,

• Fístulas digestivas altas,

• Diálisis peritoneal,

• Obesidad mórbida

• Trastornos de la coagulación.

• Obstrucción esofágica.

Inconvenientes

Riesgo de aspiración en pacientes

debilitados o con reflujo gástrico.

La gastrostomía quirúrgica conlleva el

riesgo derivado del propia intervención

Alimentación a largo plazo en pacientes con alto

riesgo de aspiración o con el tracto

gastrointestinal comprometido por encima del

yeyuno.

También puede utilizarse para alimentación a

corto plazo, tras cirugía del tracto

gastrointestinal.

YEYUNOSTOMIA: endoscópica

percutánea (PEJ) o implementación

quirúrgica de una sonda en el yeyuno

Indicaciones

• Menor riesgo de aspiración.

• Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.

• La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar

descompresión gástrica.

Ventajas

Mayor riesgo de obstrucción de la

sonda, debido a su pequeño calibre.

El desalojo del catéter quirúrgico

puede conducir a peritonitis.

Inconvenientes

Contraindicada en pacientes con:

• Obstrucción intestinal completa

•Ascitis masiva,

• Fístulas digestivas altas,

• Diálisis peritoneal,

• Obesidad mórbida

YEYUNOSTOMIA:

Material: poliuretano

Calibre: Las sondas más utilizadas para

adultos van de 8 a 14 FR.

Longitud: depende del tramo que queramos

alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm

y son aptas para alcanzar el estómago y el

duodeno.

SONDAS

nasoenterales

PEGs

2 de Diciembrel de 2010Ingesta< 50%:

ABA + suplementos

Intervención nutricional.

Valoración Estado Nutricional y requerimientos

Valorar Ingesta

¿Es posible la vía oral?

Nutrición

Enteral

SI¿Dificultad para masticar?

NO SI

Dieta

Normal

Dieta

triturada

¿disfagia?

Leve/Moderada Grave

Espesar líquidos, purés

¿es viable?

NO¿Intestino funcionante?

NOSI

Alimentación

tradicional+espesante

Alimentación

Básica Adaptada

(ABA)

Ingesta>75%:

Alimentación

tradicional ó ABA

Ingesta: 50-75%:

ABA + Suplementos crema

¿Cubre requerimientos?

NOSI

¿Situación socio-familiar favorable?

SI NO

SI

NPT

NO

Paciente DESNUTRIDO que no va a poder comer en >5-7

días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva de

I.D

Paciente NORMONUTRIDO que no va a poder comer en

>7-9 días y tiene una mínima capacidad funcional

absortiva de I.D

Paciente en fase de adaptación de un SIC

Paciente en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o

gran quemado

Indicaciones de la Nutrición Enteral

Pregunta 2

a) Alimentos modificados para ser aptos por sonda

b) Liofilizados de alimentos con aporte de nutrientes

conocidos

c) Mezcla de nutrientes equilibrada y completa que

puede ser administrada por vía oral y enteral

d) Un tipo específico de nutriente en cantidades

preestablecidas

¿Qué son las fórmulas de nutrición

enteral ?

PROTEINAS

HC

LIPIDOS

MINERALES VITAMINASAGUA

FIBRA

Nutricionalmente

equilibradas y completas Composición estable y

conocida

Mezcla homogénea y

viscosidad controlada

Ausencia contaminación

microbiológica

Intervención nutricional:

Una vez indicada la Nutrición Enteral ......

Elección de la vía de administración más

adecuada

Selección de la Fórmula a utilizar

Pautar el método de administración más

idóneo

Establecer los controles necesarios:

Prevención de complicaciones

Algoritmo elección de vía acceso en NE:

Patología ORL ó

esofágica que impida

deglución

Riesgo aspiración

Gastroparesia

Fístulas esófago-gástricas

Pancreatitis

Vómitos x RT ó QT

N Enteral ORAL

< 6 Semanas

SNG

> 6 Semanas

Gastrostomía

> 6 Semanas

YeyunostomíaSNY

< 6 Semanas

NO

NO

SI

SI

Intervención nutricional:

Una vez indicada la Nutrición Enteral ......

Elección de la vía de administración más

adecuada

Selección de la Fórmula a utilizar

Pautar el método de administración más

idóneo

Establecer los controles necesarios:

Prevención de complicaciones

Pregunta 3

a) Más de 50

b) Más de 100

c) Más de 200

d) Más de 500

¿Cuántos tipos de fórmulas de nutrición

enteral crees que existen?

Fórmulas de Nutrición Enteral: Vademecum 2009. C. Vazquez y MA Santos- Ruiz

Mercado en expansión continua

Más de 230 presentaciones

12 laboratorios fabricantes

Criterios de selección

Criterios clínicos

Pregunta 4

a) Tamaño molecular

b) Contenido en agua

c) Presencia de vitaminas

d) Presencia de fibra y sacarosa

¿Qué criterio es esencial al seleccionar

una fórmula de NE?

Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección

Aporte total o parcial de nutrientes

Contenido proteico-complejidad proteica

Densidad calórica

Vía de administración

Osmolalidad

Contenido en hidratos de carbono y grasas

Contenido en fibra

Criterios de clasificación:


Fórmulas completas: Todos los nutrientes ............. 154

Financiables por el SNS

Suplementos: Uno o varios nutrientes ....................... 24

Complementar una dieta

Financiables en det. indicaciones

Módulos: Nutrientes aislados ...................................... 45

Suplementar o formular una NE

Financiables por el SNS

Aporte total o parcial de nutrientes:


Complejidad de las proteinas:

POLIMERICAS ó POLIPEPTIDICAS

Estandar, proteina completa

OLIGOMERICAS, OLIGOPEPTIDICAS

Proteinas hidrolizadas.

Pancreatitis, síndrome Malabsorción, SIC, SNY

MONOMERICAS, ELEMENTALES (Aa)

Fístulas Bajo Débito

Complejidad

Osmolaridad

Tolerancia


Cantidad de proteinas:

HIPOPROTEICA

< 12% VCT

NORMOPROTEICA

12-18% VCT

HIPERPROTEICA

> 18% VCT

0,3-0,8 g/Kg 0,8-1,2 g/Kg 1,2-2,5 g/Kg

Renal IRC

Hepática IH

Obesidad Mórbida

Críticos

Post QX Cir Mayor

Quemados

Ulceras decúbito

Resto de pacientes


Densidad calórica Contenido Agua

HIPOCALORICA: < 1 Kcal/ml

NORMOCALORICA : 1-1,2 Kcal/ml 85-80%

HIPERCALORICA: 1,2-2 Kcal/ml 80-70%

HIPOCALORICA Obesidad, sobrepeso

HIPERCALORICA Restricción líquidos: paciente cardiaco, renal, pulmonar y

hepático

Intervención nutricional: APORTE HIDRICO

Garantizar un aporte suficiente de agua

Al menos 1ml por cada Kcal

Hacer balance hídrico


- Son fuente de Acidos Grasos Esenciales

- Mejoran el sabor y la palatabilidad de la fórmula sin contribuir

prácticamente a la Osmolalidad

- Tipos:

LCT: Aporta AGE, Vit liposolubles, osmolalidad

MCT: Rápida oxidación, no precisan e.pancreáticas, más solubl.

Mezclas MCT/LCT (30/70 y 50/50)

Omega 3: Eicosapentaenoico. Ventaja en pac. críticos

Cantidad y calidad de las grasas:


Polisacáridos: >10 moléculas (almidón de maiz)

Oligosacáridos: 2-10 moléculas (maltodextrina)

Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa, lactosa, maltosa)

Monosacáridos: 1 molécula (glucosa, fructosa, galactosa)

Sabor dulceOsm

<

>

Contenido en Hidratos carbono:

Baja en HC (20-40%) Diabéticos, críticos

Estándar (40-60%)

Rica en HC (>60%) Alteraciones páncreas

Siempre en orden inverso a lípidos


Osmolaridad:

ISOTONICAS: 250-350 mOsm/L

MODER.HIPERTONICAS : 350-550 mOsm/L

HIPERTONICAS: >550 mOsm/L

Complejidad

Osmolaridad

Tolerancia

¡¡ OJO con RITMO DE PERFUSION!!!

Monoméricas Osmolaridad

o Elementales

Osmolaridad Diarreas

y vol.intragástrico

Velocidad

vaciamiento gástrico

Motilidad intestinal

Secreción agua

intestinal


Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad

del tubo digestivo

Condiciona el calibre de la SONDA, pauta y método infusión

Tipos:

INSOLUBLE (celulosa,polisacaridos soja....)

masa fecal, peristaltismo

SOLUBLE (Pectinas, goma guar, FOS....)

Mejora tolerancia a HC

Sustrato del colonocito (fuente AGCC)

Control diarrea: Retención de agua y Na

Retrasa vaciado gástrico

Fibra:

¡ Cuidado con dosis total diaria

(20-30 g) en pacientes con

restrición de fluidos y tránsito GI

lento!

Meier R, Gassull M. Effects and benefits of fibre in clinical practice.

Proceedings of a Consensus Conference. Clin Nutr 2004;1(2): 1-80

PREBIOTICO


La fibra soluble

Características

Fibra interna de guisante (pectina), goma guar, FOS)

Viscosa

Altamente fermentable en colon

Efectos fisiológicos

Fermentación total en colonEnlentece el tránsito y la absorción

Mejora perfil glucémico

Hipocolesterolémica

Efecto antidiarréico

Favorece crecimiento e integridad

mucosa intestinal y colónica

2 de Diciembrel de 2010


La fibra insoluble

Características

Fibra externa de guisante (lignina, celulosa, hemicelulosa), polisacáridos de soja

No es viscosa

No fermentable en colon o muy poco

Efectos fisiológicos

Aumenta el peristaltismoAumenta el bolo fecalFavorece captación de

agua

MEJORA del estreñimiento


• Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que

se dé suficiente volumen para cubrir las necesidades

calórico-proteicas

• Restringidos en algunas fórmulas

• Enriquecidos en fórmulas especiales (IR, IH)

Vitaminas y minerales:

Criterios clínicos: ¿Qué dieta? ¿En qué casos? (tomada de Mariola Sirvent®)

Capacidad funcional

tubo digestivo

ComprometidaConservada

POLIMERICAORGANO-

ESPECIFICA

OLIGOMERICA

ESTANDAR HIPERCALORICA HIPERPROTEICA

Situación de base

FIBRA

SOLUBLE/INSOLUBLE

FIBRA SOLUBLE

Desnutrición

Sin enferm.de

de base/Dieta

oral insuficiente

Restricción

volumen

(IR,IC,IH)

Críticos

Post QX CM

Stress metabólico

grave

Quemados

Fístulas

Escaras

¿Afectación

orgánica?

Necesidades

calóricas

Saciedad precoz

Intolerancia gástrica

a volúmenes

Larga duración SIC, EII, Críticos, Diarrea

¿Permite volumen ?

SI

NOSI

NO

Necesidades

proteicas

Pérdidas

proteicas

Pancreatitis

Sdme.malabsorción

Inf. yeyunal

Criterios clínicos: Perfiles de utilización

INICIO:

Siempre que se pueda.........

Se debe comenzar el soporte nutricional por vía

enteral con una dieta Estandar : Polimérica,

Normocalórica y Normoproteica. Tras el inicio, si

tolera, (excl. Diarreas) continuar con una dieta

específica si está indicada.

DIETA IDEAL

70 g proteínas (15% VCT)

70 g lípidos (30% VCT)

275 g HC (55% VCT)

280 Kcal

700 Kcal

1100 Kcal

2000 Kcal/día

2000 ml

APORTES DIETA ESTANDAR IDEAL

(0,8-1,2) 1 g proteínas/Kg/día

(0,5-1) 1 g lípidos/Kg/día

(3-4) 4 g HC/Kg/día

DIETA ESTANDAR POLIMERICA, NORMOPROTEICA Y NORMOCALORICA

15/30/55

140 Kcal no protéicas/g N2

Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

Fórmulas Estándar con Fibra:

• Si se precisa soporte nutricional a medio o

largo plazo (Disfagia, Demencia, AVC, etc..)

•NE en domicilio

•Regulación tránsito intestinal: Estreñimiento

•Pacientes encamados

•Tratamiento de la diarrea

•Si alteración microbiota intestinal

(antibióticos)

¡ Cuidado con dosis total diaria

(20-30 g) en pacientes con

restrición de fluidos y tránsito GI

lento!

Mejor: 10-13 g/1000 Kcal

NE Larga duración

Fibra

NIVEL EVIDENCIA: II

GRADO RECOMENDACIÓN: B

Mujer de 62 años (fumadora > 1 paq/día), EPOC y gonartritis

en rodillas, en tto con ibuprofeno y AAS.

Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa

durante 3 meses en UCI. Traqueostomía.

Presentó fístula traqueo-esofágica residual.

Ulceras de decúbito importantes.

Pérdida de >10% peso desde accidente

Sonda nasogástrica para alimentación

Escenario clínico -Accidente tráfico con

politraumatismo

Escenario clínico 3-Accidente tráfico con politraumatismo

a) Inmunomoduladora.

b) Polimérica estándar

c) Polimérica hiperprotéica

d) Polimérica hipercalórica

¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?


Fórmulas Hiperproteicas:

• Pacientes con desnutrición

proteica, hipoalbuminemia

• Estrés metabólico (proceso

agudo, infección, traumatismo,

cirugía, etc)

• Pérdidas proteicas elevadas

(quemados, fístulas, enteritis)

• Pacientes con Ulceras por

presión

Características: Indicaciones:

• Osmolaridad< 550 mOsm/L

• Densidad calórica: 1-1,5 Kcal/d

• Proteina> 18% VCT (50.63g/1000

Kcal). Alto valor biológico

• HC: Maltodextrinas

Sacarosa en fórmulas

saborizadas

• Lípidos: LCT±MCT


Fórmulas Hiperproteicas:

• Pacientes con Ulceras por

presión

• Estrés metabólico (proceso

agudo, infección, traumatismo,

cirugía, etc)

• Pérdidas proteicas elevadas

(quemados, fístulas, enteritis)

• Pacientes con desnutrición

proteica, hipoalbuminemia

Fórmulas Hipercalóricas:

• Densidad calórica:1,2-1,6 Kcal/ml

• Malnutrición calórica, pérdida

importante de peso

• Restricción de líquidos (IH, IR, IC)

• Intolerancia gástrica a volúmenes

elevados

• Requerimientos elevados (......)

Mujer de 64 años, HTA, obesidad (IMC=38) y diabetes

tipo II en tto con ADO.

Sufre accidente cerebrovascular agudo, con

hematoma intracraneal que requiere tto quirúrgico

Disfagia de etiología múltiple y bajo nivel conciencia.

Sonda nasogástrica para alimentación

Escenario clínico – Pie diabético en paciente

con HTA, Obesidad y Diabetes

Escenario clínico - Diabetes

a) Inmunomoduladora.

b) Especial para diabetes normoproteica

c) Especial para diabetes hiperproteica

d) Fórmula polimérica con fibra soluble

¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?


Fórmulas en DIABETES- OBJETIVOS:

Control metabólico óptimo

Prevenir y tratar posibles

complicaciones crónicas


Las Sociedades científicas de DIABETES (ADA,EASD)

proponen :

1. Suficiente cantidad de calorías

2. Reparto habitual de calorías

3. Limitar grasas saturadas < 10% VCT

4. Reducir ingesta colesterol < 300 mg/día

5. Aportar FIBRA en cantidad ≈ recomdaciones

población sana


Diabetes e hiperglucemia

Fórmula Estándar

Reservar la fórmula especial (rica en grasa) para resistencia a insulina, hipertrigliceridemia

impte ó mal control glucémico

NIVEL EVIDENCIA: II

GRADO RECOMENDACIÓN: B

¡¡ Cuidado en Gastroparesia diabética!!!

Porcentaje de grasas Enlentece vaciado gástrico

¡¡¡ VIGILAR PERFIL

LIPIDICO Y PESO!!!!!

•HC: Almidón maiz, fructosa (≠ con

estándar)

• Isotónicas: 230-350 mOsm/l

• Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml

• REPARTO ESTANDAR DE NUTRIENTES

• Todas llevan fibra

Dos tipos de Fórmulas: REPARTO ESTANDAR NUTRIENTES


Dos tipos de Fórmulas: FORMULAS RICAS EN GRASA

• Isotónicas: 230-350 mOsm/l

• Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml

• proteina : Normo o hiperproteicas

• Lipidos: 40-50% de VCT

• HC: 33-40% de VCT. (según aporte

graso)

• Contenido en fibra soluble e

insoluble (1,5-3g/100ml)

Características:

•Disminución de niveles de

glucemia postprandial

•Reducción en necesidades de

insulina

• Facilitan el manejo de

hiperglucemia en paciente

crítico (comparadas con una

estándar)

Han demostrado:

Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006

Evidencia científica: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006

Nutrición enteral en diabetes:

•Las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen a

corto plazo una menor respuesta glucémica que las ricas en

HC, pero sin incidir en parámetros de control a lago plazo

como HbA1c ó la fructosamina

•El efecto de la FIBRA sola no ha demostrado que sea eficaz

•La utilización de HC de absorción lenta como FRUCTOSA sólo

es eficaz si se añade fibra, particularmente de tipo soluble

•En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que

disminuyen los requerimientos de insulina con el uso de una

fórmula específica

A

B

B

B


La fibra soluble y los HC complejos, enlentecen el tránsito GI,

regulando la absorción de HC más simples, y son sustrato para

el colonocito, fuente de AGCC que estimulan su proliferación,

pero por si sola, la fibra NO tiene ningún efecto

hipoglucemiante

Consideraciones prácticas

Cuidado con dosis diaria (20-30g) en pacientes con restricción

de fluidos y tránsito lento= Riesgo obstrucción

No quiero más

Guardias


Fórmulas en Insuficiencia Hepática:

• Hipercalórica (1,3 Kcal/ml)

•Normo ó Hipoproteicas (12-14% VCT)

•Enriquecidas en AACR (30-40%)

•Mayor contenido en grasas (40% VCT). 50%

MCT. Reducir SI esteatorrea

•Restricción de Sodio y líquidos. Evitar

edemas y ascitis

Hepatopatía crónica

Fórmula Estándar

Reservar la fórmula especial (rica en AACR) para Cirrosis y

EH crónica que no tolere dieta estándar

NIVEL EVIDENCIA: I

GRADO RECOMENDACIÓN: A

¿Eficacia real de AAR en encefalopatía hepática? Metaanálisis Cochrane Library (Als Nielsen et al, 2003)


Fórmulas inmunomoduladoras:

• Arginina, glutamina y Taurina

•Contienen AG ω3

•Nucleótidos y antioxidantes: Incrementan proliferación y

respuesta linfocitaria. No estudios demostrando eficacia

de forma aislada

• Hiperproteicas (20% VCT)

•Normo ó hipercalóricas (1-1,2 Kcal/ml)

• Lípidos MCT/LCT

• HC en % variable (46-60%)

•Con ó sin fibra

Inmunonutrición > Dieta estándar en:

Cirugía electiva en tracto GIS A

Politraumatizados A

SDRA (ω3+antioxidantes) B

No inmunonutrición en:

Sépticos graves (posible daño) B

Evidencia científica: Recomendaciones. ASPEN. JPEN Vol. 33, No. 3, May/June 2009

Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006

Tipos de administración

Está en función de:

La patología del paciente

De su tolerancia

De la duración prevista del tratamiento

De los medios disponibles.

La administración intermitente se debe utilizar en pacientes

con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico

normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado.

El método continuo para infusión en intestino o en pacientes

graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP

Bolus (Jeringa)

Método fácil para la nutrición en el domicilio

Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el

émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)

Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.

Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)

Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h

antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.



Goteo gravitatorio:

•Permite tolerar mejor la administración (más lento)

•Permite infusión tanto intermitente como continua.

•La administración de la fórmula por goteo continuo

está indicada cuando los procesos de digestión y

absorción están alterados, siendo por ello sondas

colocadas en duodeno y yeyuno.


Bomba de infusión:

Permiten regular exactamente la vel

de infusión.

Requiere una menor supervisión, siendo ideales en

infusiones nocturnas

Principales aplicaciones:

• Administración duodenal o yeyunal.

• Administración de grandes volúmenes.

• Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.

• Presencia de reflujo gastroesofágico.

• Reducida superficie de absorción

Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta

tolerancia del paciente. De modo orientativo:

Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-

48 h antes de iniciar la dieta:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido

en 5-6 tomas por gravedad lenta.

24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del

volumen total en el mismo número de tomas.

> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con

las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con

buena tolerancia.

PAUTAS DE ADMINISTRACION

Pacientes con período de ayuno prolongado,

desnutridos y geriátricos:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo

continuo, por gravedad o mediante bomba.

24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo

sistema.

> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el

paciente presenta buena tolerancia.

PAUTAS DE ADMINISTRACION

Conclusión:

“La única indicación de la NPT es la

contraindicación de la NE”.

•Problemas de

vaciamiento gástrico

•Procesos

pancreáticos

•Fístulas altas

nutrición enteral en el paciente quirúrgico

Health & Medicine