introducción a la nutrición enteral

INTRODUCCIÓN A LANUTRICIÓN ENTERAL

24 de junio de 2010

Paula García Llopis

Residente de Farmacia Hospitalaria

¿Qué es la nutrición enteral?

Administración por vía oral o mediante sonda de dietas

líquidas químicamente definidas como aporte

exclusivo o complementario de las dietas orales que no

alcanzan las recomendaciones dietéticas.

+ Efecto trófico

+ Efecto barrera

¿Qué hay que valorar en una NE?

Indicación

Selección de fórmula y dosis

Vías de administración

Monitorización

Cumplimiento

Indicación



Monitorización

Cumplimiento 1.

Tracto gastrointestinal intacto

¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?Tracto gastrointestinal

alterado

Quemados

Sepsis

Politraumatismos

Anorexia/caquexia

Disminución nivel consciencia

Patología neuromuscular

Cirugía no digestiva

Cáncer

Desnutrición

…

Resecciones parciales intest. delgado

Síndrome de intestino corto (SIC)

Fístulas de intest. delgado

Post cirugía dig. alta: esófago, gastrectomías,…

Anatómicamente:

Síndrome malabsorción

Absorción dificultosa: fístula pancreática y biliar

Ocasionalmente EII

Algunas pancreatitis

Funcionalmente:

¿Cuándo está contraindicada la nutrición enteral?

Peritonitis

Vómitos incoercibles

Fístulas entéricas de alto débito

Enteritis aguda (radiación o infecciones)

Perforación gastroduodenal

HDA activa

Isquemia gastrointestinal

Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5

Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12

¿Cuándo está contraindicada con excepciones la NE?

Shock: séptico, hipovolémico (→ hasta recuperación mesentérica)

Obstrucción completa del ID o grueso (→ ostomía distal)

Ileo paralítico (→ yeyunal con procinéticos)

Pancreatitis aguda grave (→ yeyunal)

Malabsorción grave (→ NA mixta)

Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5

Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12

Resumiendo…

... cuando esté indicado soporte nutricional artificial se

prefiere NE frente a NP.

… se reservará la NP cuando el tracto GI no es funcional,

no es accesible o el paciente no puede satisfacer todos los

requerimientos vía oral.

ASPEN 2002

Indicación



Monitorización

Cumplimiento 2.

¿Cómo se clasifica la NE?

Consiste en la administración de todos los nutrientes para conseguir un adecuado mantenimiento del estado nutricional.

Fórmula enteral completa

Suplementos

Módulos

Formada por uno o varios nutrientes, suplementan la dieta convencional. No suelen aportar todos los nutrientes necesarios para el mantenimiento del estado nutricional.

Nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando una dieta completa.

¿Qué factores hay que tener en cuenta para la selección?

Composición balanceada

(distribución calórica)Procedencia de los

nutrientes

Vitaminas y oligoelementos

Osmolaridad

Palatabilidad

Presentación líquida, polvo o semisólida

Patología de base o concurrente

Tipo y cantidadde grasas

Vía de administraciónDensidad calórica

Fuente de carbohidratos

Tipo y cantidadde proteína

Ausencia/presencia de lactosa

Bajo residuo o Presencia de fibra

¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?

Fuente:

- generalmente de origen animal: caseína, lactoproteínas séricas, ovoalbúmina- origen vegetal: soja

Composición:

- intactas- hidrolizadas (fragmentos de péptidos o aminoácidos libres)

- mayor osmolaridad- peor sabor- los aminoácidos libres se absorben mediante transporte activo sin

necesidad de digestión previa

Proteínas


Se extraen de aceites vegetales: soja, girasol, maíz, coco, pescado, oliva.

- aumentan la densidad energética de la fórmula- son vehículo de los ácidos grasos esenciales y de las vitaminas

liposolubles

Las fórmulas de NE están compuestas por diferentes combinaciones de:

AGE, AGPI, AGMI, MCT

MCT vs LCT digestión simplificada

Lípidos

Componentes de grasa de las fórmulas enterales Forma Fuente Características especiales

Ácidos Grasos Poliinsaturados (AGPI)

Aceite de maíz, cártamo, girasol, soja

- Requieren una actividad normal de las enzimas pancreáticas.- No contribuyen significativamente a la osmolaridad de la fórmula.

Ácidos Grasos Monoinsaturados(AGMI)

Aceite de canola, cártamo

- Pueden mejorar el control de la glicemia.

Triglicéridos de cadena media (TCM)

Aceite de coco fraccionado

-Indicados para casos de capacidad reducida de absorción del intestino delgado o insuficiencia pancreática exocrina.- Absorbidos directamente a través del sistema hepático-portal.- No requieren cantidades significativas de lipasa o de sales biliares para su absorción.- No contienen ácidos grasos esenciales.

Productos de lípidos estructurados

AGPI de aceites vegetales y TCM transesterificados

- Pueden ser útiles para modular la respuesta inmunológica.- Están asociados a una mejoría en el ahorro de proteína.


Maltodextrina. Sacarosa, fructosa.

Responsables de la osmolaridad, sabor

Están presentes como polímeros de glucosa, sacarosa y fructosa.

En su mayoría proceden de la hidrólisis parcial del almidón: polímeros de glucosa y maltodextrinas

Sacarosa: contribuye al sabor dulce.

El contenido en lactosa es mínimo o nulo.

Monosacáridos: fructosa

Hidratos de carbono

¿Cómo se clasifican las fórmulas de NE?

Normoproteicas (11-18%) e hiperproteicas (18-30%)Normocalóricas (1 Kcal/mL) e hipercalóricas (1,5-2 Kcal/mL)Sin fibra o con fibra

Poliméricas

Oligoméricas

Adaptadas o específicas

Peptídicas normoproteicas y peptídicas hiperproteicasElementales

Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, diabetes, patología respiratoria,…MódulosSuplementos

deshidratación

viscosidad

elevada osmolaridadbajo contenido en grasas

alto % MCT

síndromes malabsortivos (fallo intestinal) o infusión

yeyunal (pancreatitis)

¿Qué características tiene cada una de estas fórmulas de NE?

¿Función intestinal comprometida?

FÓRMULAOLIGOMÉRICA

¿Hay afectación orgánica?

FÓRMULA ESPECÍFICA Fórmula polimérica

¿Hay aumento de los requerimientos proteicos?

POLIMÉRICANORMOPROTEICA

POLIMÉRICAHIPERPROTEICA

¿Hay aumento de los requerimientos calóricos?

NORMOCALÓRICA¿Se puede aumentar el volumen administrado?

HIPERCALÓRICA

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SINO

¿Cómo se elige la fórmula de NE?

Indicación



Monitorización

Cumplimiento 3.

¿Cómo se puede administrar la NE?- nivel de conciencia adecuado

- reflejo deglución conservado

- colaboración del paciente (anorexia)

- dietas apetecibles (saborizadas)

Oral

Por sonda sin técnica quirúrgica

Por sonda con técnica quirúrgica

Por sonda con técnica percutánea

(PEG)

- sonda nasogástrica

- sonda nasoduodenal

- sonda nasoyeyunal

- faringostomia

- esofagostomia

- gastrostomia

- duodenostomia

- yeyunostomia

¿Se puede administrar por vía oral?

ADMINISTRACIÓNVÍA ORAL

ADMINISTRACIÓN MEDIANTE SONDA

¿La duración del tratamientoes inferior a 4-6 semanas?

SONDANASOENTÉRICA

OSTOMÍA

¿Hay riesgo de broncoaspiración?

INFUSIÓNPOSTPILÓRICA

INFUSIÓNINTRAGÁSTRICA

Continua Intermitente

Bomba de infusión Jeringa

Goteo por gravedad

SI

SI

SI

NO

NO

NO

Si complicaciones →

¿Cómo se puede administrar la NE?

- Consiste en administrar volúmenes de fórmula periódicamente (bolos)

- Inicialmente: 50-100mL/3 horas respetando descanso nocturno

- Mantenimiento: 250-350mL/3-4 h

Intermitente Continua

- Ocasiona poco residuo gástrico.

- Condiciona una absorción más eficiente.

Indicaciones:

- Nutrición pospilórica

- Síndrome intestino corto

- Paciente con alto riesgo de aspiración

- No toleran la alimentación intermitente

Ventajas:

-Mayor movilidad del paciente.

- Estimulación de la alimentación oral al producir alternativamente períodos de hambre y saciedad.

- Mantiene pH intragástrico→ menor sobrecrecimiento bacteriano→ menor riesgo de neumonía

Bomba de infusión

Goteo por gravedad

Indicación



Monitorización

Cumplimiento 4.

¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?

Mecánicas

- ASPIRACIÓN → NEUMONÍA

- mala colocación de la sonda (bucle, perforación,…)

- obstrucciones de la sonda

- erosiones de la mucosa (sonda)

- irritación de la piel (ostomías)MEDIDAS PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN

- elevar la cabecera de la cama

- comprobar el residuo gástrico (<100-200 mL)

- ¿retirar fármacos que inducen gastroparesia?

- ¿introducir procinéticos (metoclopramida, eritromicina)?

- sonda nasoyeyunal


Metabólicas

- hiperglucemia

- deshidratación

- hipoglucemia

- niveles inadecuados de electrolitos

- SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN


Gastrointestinales

- molestias abdominales

- náuseas y vómitos

- estreñimiento (encamados y

ancianos)

- distensión abdominal

- DIARREA

multifactorial

TIPO DE FÓRMULA

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN

INFECCIONES

MEDICAMENTOS

PATOLOGÍA DEL PACIENTE

¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?

Porque la fórmula administrada no es la

correcta

- hiperosmolaridad

- lactosa (pacientes con intolerancia)

- elevado % grasas (> 20%) (patología ↓ secreción de sales

biliares)

CAMBIO DE FÓRMULA

Porque la técnica de administración no es la

correcta

- administración

intermitente

- elevado ritmo perfusión

- administración por

gravedad

- baja temperatura de la

dieta

CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIÓN


Porque está implicada una infección

- contaminación de la dieta,

equipo,…

- gastroenteritis

TRATAMIENTO Y TÉCNICAS ASÉPTICAS

Porque el paciente presenta una patología que

la produce

- tiempo de ayuno previo

- isquemia intestinal

- hipoperfusión intestinal

- obstrucción intestinal incompleta

TRATAMIENTO

- desnutrición grave

- hipoalbuminemia

- alteraciones motilidad intestinal

- malabsorción por patología

digestiva

- fracaso multiorgánico

Porque hay medicamentos que la producen

- ANTIBIÓTICOS

- jarabes (contienen

sorbitol)

- laxantes, procinéticos

- antiarrítmicos, inotropos

- citotostáticos

CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO

¡! En grupos de pacientes con NE y diarrea, se ha visto que a un elevado porcentaje, también

se les estaba administrando antibióticos


¿Cómo se administran los medicamentos por sonda?


Infecciosas

fórmulas líquidasmínima manipulación

lavado de manosdesinfección conexiones

ASPEN 2009

¡! En algunos estudios se ha demostrado que si el personal

sanitario se lavara las manos el doble de lo que lo hace, las infecciones nosocomiales

disminuirían un 30% aprox.

¿Por qué es tan importante el lavado de manos y la asepsia?

WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE

Indicación



Monitorización

Cumplimiento 5.

¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?

Menos NE de

la pautada

Menos calorías

Más fragilidad

y morbilidad

Más días de ingreso

¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?

¡! En pacientes críticos la administración de la NE

puede suponer el 50% de los requerimientos

¡! 66% lleva una prescripción insuficiente

de calorías¡! se le administra el 78%

del volumen prescrito

¡! Sólo el 14% incrementan los aportes hasta el 100%

en 72 h

¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?

Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92

1. Inserción de la sonda

2. Comprobación radiológica de la posición de la sonda; al inicio, c/3 días

3. Iniciar con dieta isotónica a 25-50mL/h y aumentar progresivamente (24-72 h)

4. Cuidados de enfermería Ingresos/egresos Mantener al paciente semiincorporado Pesar diariamente Valorar la frecuencia de deposiciones Administrar agua entes y después de la medicación Cuidados de boca/nariz Cambiar el equipo/bolsa c/24h Cuidados de la gastrostomía c/24h

5. Prevenir la aspiración Aspirado de volumen residual cada 4h

Si >200 mL en perfusión continua o >50% en administración en bolo, alertar

¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?

Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92

6. Parámetros de laboratorio: al inicio y semanalmente

Orina de 24h

Hemograma, bioquímica, parámetros nutricionales

7. Revisar la medicación para descartar la presencia de interacciones

8. Si se obstruye la sonda: bicarbonato (en bolos de 10 mL)

9. No interrumpir la administración salvo indicación expresa del médico

Ritmo perfusión

Duración Volumen (Kcal adm.)

Total

25 mL/h 8 h 200 mL (200 Kcal)

50 mL/h 8 h 400 mL (400 Kcal)

75 mL/h 8 h 600 mL (600 Kcal) 1200 Kcal

100 mL/h 24 h2400 mL (2400

Kcal)

Resumen de las ideas más importantes

1 La NE es de elección cuando puede utilizarse el tracto digestivo

2 La fórmula prescrita a cada paciente es seleccionada de

manera individual

3 La vía y pauta de administración puede determinar la

tolerancia

4 Debe vigilarse la aparición de complicaciones mecánicas,

gastrointestinales e infecciosas

5 El cumplimiento de la pauta de NE es esencial para la correcta

evolución del paciente

introducción a la nutrición enteral

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