nutrición enteral en el pre término
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NUTRICION ENTERAL EN EL PREMATURO
Dr. Carlos Lomparte YwanagaPediatra-Neonatólogo INSN
Noviembre 2009
Exigencias energéticas y nutricionales del prematuro de muy bajo peso Reservas energéticas limitadas.Índice metabólico elevado.Índice de recambio proteico elevado.Requerimientos mayores de glucosa y
grasas.Pérdida insensible de agua excesivas.Pérdidas urinarias (agua + solutos)
elevadas.Limitaciones fisiológicas gastrointestinales.
El ayuno produce desventajas anatómicas y fisiológicas en TGIEl feto ingiere líquido amniótico a lo largo de
la gestaciónNo es fisiológico anular el aporte oral tras el
nacimientoEl ayuno provoca:Reducción del tamaño de las vellosidadesPérdida del ADN de la mucosaReducción del contenido proteicoDisminución del peso del estòmago, intestino y
pàncreas.Actividad enzimática disminuida
El ayuno produce desventajas anatómicas y fisiológicas en TGI
Permeabilidad de la mucosa incrementada para patógenos potenciales
Mayor tiempo para establecer la alimentación enteral
Estudios en animales sugieren que los efectos negativos en el intestino aparecen entre las 24-48 horas de ayuno
La atrofia GI y la disfunción son revertidos siguiendo la introducción de alimentación enteral
La NPT exclusiva, no produce trofismo intestinal
Una cohorte de prematuros <1500g seguidos entre 1995-1996 en los hospitales de la National Institute of Health and Child Development Research Network en contrò que el 22% de la cohorte era PEG al nacimiento, sin embargo, hacia las 36 sem EGC, el 97% de la cohorte tenìa un peso por debajo del percentil 10 .Lemoss JA and et al. Very low birth weigth outcomes of the National Institute of Health and Child Development Research Network . Pediatrics 2001; 107(1):E:1-8
Ehrenkranz RA and et al. Pediatrics 1999;104(2 Pt 1):280–289.
“Una falla en detener el insuficiente crecimiento postnatal puede tener implicaciones significativas en la salud futura de los RN prematuros”
McLeod G, Sherriff J. Preventing postnatal growth failure – The significance of feeding when the preterm infant is clinically stable. Early Hum Develop 2007; 83, 659-665.
IMPORTANCIA DEL CRECIMIENTO TEMPRANO
* % pèrdida peso màx.* Tiempo recuperaciòn peso del nac.
Griffin I. Nutrition Assessment in preterm infants. Nestlè Nutr Worshop Ser Pediatr Program, vol 59, pp177-192.
Nutrición en el RNMBP3 períodos de crecimiento en el RN prematuro:
Transición (nacimiento hasta los 7 días): prevenir deficiencias nutricionales y catabolismo de sustratos.
Crecimiento estable (estabilización hasta el alta): crecimiento y retención de nutrientes semejantes a los alcanzados in utero ( + 15 gr/kg/día).
Post-alta: Aporte nutricional adecuado para crecimiento recuperacional ("catch-up growth").
Human Milk or PTF
or
(24Kcal/oz)
DESARROLLO GASTROINTESTINALEl nacimiento y la interrupción abrupta del
flujo placentario de nutrientes de la madre al feto, requiere que el TGI del neonato se adapte a la vida extrauterina
El desafío para alimentar a neonatos prematuros y enfermos requiere el entendimiento del desarrollo del TGI
Nutrition in Clinical Practice 22:159–173, April 2007
DESARROLLO GASTROINTESTINALDurante la vida fetal el tracto digestivo se
desarrolla como un órgano de digestión/absorción con un área de superficie masiva, el páncreas se diferencia en su función exocrina y endocrina y el hígado se prepara para funcionar como una fábrica metabólica del organismo
DESARROLLO ANATOMICO Manifestaciones especializadas del TGI se
aprecian en el II y III trimestre del embarazo.A las 14 semanas:
Páncreas: dos tipos de células.Estómago e hígado: tejido diferenciado.ID: criptas y vellosidades.
A las 20 semanas:El intestino fetal se semeja al del RNAT.
DESARROLLO ANATOMICOCrecimiento del ID e IG:4 semanas: intestino es un simple tubo.5 semana: empieza a alargarse más
rápido que el tronco.40 semanas: intestino 1000 veces más
largo que a las 5 semanas.RN de 45.5 - 53.5 cm.: la longitud del ID
es de 200-300 cm.
DESARROLLO MOTORLa actividad motora intestinal mueve el
contenido intestinal de una región especializada del intestino a la próxima
El término “motilidad” incluye: succión, deglución,vaciamiento gástrico, tránsito intestinal
SUCCIÓN Y DEGLUCIÓN:La deglución se desarrolla más temprano
que la succiónLa coordinación de la succión y deglución
se observa alrededor de las 34 semanasLa coordinación de la succión, deglución y
respiraciòn se consigue 1-2 semanas despuès
La maduración del reflejo succión - deglución relacionada a la edad postnatal
DESARROLLO MOTOR
DESARROLLO MOTORVaciamiento gástrico:Para el pasaje adecuado del alimento de la boca
al estómago se requiere un EEI funcional.RNPT menores de 33 semanas: regurgitación por
presión disminuida del EEI.Funcion EEI empieza en la mitad del embarazo,
permanece todavìa inmaduro en el RNAT y aùn en algunos lactantes.
Capa muscular delgada del estómago: acción de mezcla débil.
VACIAMIENTO GÁSTRICOEs significativamente más lento en las primeras 12
horas de vida en el RNAT y RNPTDespués de los primeros días de vida, el RNPT
mayor de 32 semanas y el RNAT tienen tiempos de VG similares
En menores de 32 semanas el tiempo en minutos para la eliminación antral media disminuye con incremento de la edad postnatal.
Posición corporal no afecta el VG.Posiciòn prona y lateral izquierda reduce los
episodios de regurgitaciòn en el pretèrmino y a tèrmino.
El patrón de VG es afectado por la composición de los alimentos.
Más rápido: TGCM que TGCL. Polímeros de glucosa que lactosa Leche humana que fórmula
Densidad calórica y osmolaridad directamente relacionada al VG.
Alteran el VG: trastornos electrolíticos, endocrinológicas, del SNC
VACIAMIENTO GÁSTRICO
Tránsito intestinal:Durante el ayuno un patrón cíclico de
contracciones progresa del antro del estómago al íleo: complejo motor migratorio (CMM).
Consiste en cuatro fases que es interrumpida por el alimento.
CMM: marcador de maduración neuronal incrementada, no necesario para una peristalsis normal.
DESARROLLO MOTOR
TRANSITO INTESTINALDesarrollo de la motilidad intestinal (DMI) es
acelerado entre las 29 y 31 semanas.La contracción se hace más coordinada y capaz
de generar mayor presión.Patrón motor maduro: 34 semanas.El DMI puede ser inducida por:
Corticoterapia materna y neonatal.Alimentación hipocalórica temprana.
Alimentación trófica acorta el tiempo de tránsito intestinal.
Volúmenes tan bajos como 4 ml/kg/d son efectivos.
Infusiones lentas (2 horas) incrementan la respuesta motora duodenal y el VG en RNPT.
Fórmulas diluidas (6.6 cal/onza) no son tan efectivas como las fórmulas concentradas (13.2-21 cal/onza) para estimular la motilidad intestinal.
Leche humana: efecto positivo sobre la MI.
TRANSITO INTESTINAL
TRÁNSITO INTESTINAL PROLONGADO EN EL RNPT:
Capa muscular intestinal inmadura.Ondas peristálticas no coordinadas.Incremento en el número de ondas
antiperistálticas.Secreción disminuida de hormonas GI.
TRANSITO INTESTINAL
La motilidad colónica está pobremente desarrollada hasta cerca al término de la gestación
RNPT demora el pasaje de meconio.RNAT pasa su primer meconio en las 48
horas de vidaRNPT tarda en eliminar su primer
meconio hasta 7 días
TRANSITO INTESTINAL
NUTRICION ENTERAL EN EL PREMATURO: OBJETIVOS
Conseguir un crecimiento y desarrollo postnatal similar al crecimiento intrauterino de un feto normal de la misma edad post- concepcional con la misma composición corporal. No hay que aumentar el peso sino aumentar el peso proteico puro.
Alcanzar un crecimiento lineal y un desarrollo psicomotor que a largo plazo sean cercanos a los márgenes fisiológicos de los RNAT.
METODOLOGIAIniciar la alimentación trófica en las primeras
24 horas de vida en el neonato clínicamente estable, para estimular la homeostasis hormonal gastrointestinal.
ALIMENTACION TROFICASINONIMOS:Alimentación hipocalórica temprana. Alimentación enteral temprana.Nutrición enteral mínima.Priming gastrointestinal.
DEFINICIONEs la provisión de leche en cantidades
subnutritivas, menores a 24 ml/kg/día, para producir efectos biológicos en el intestino (hormonas GI: gastrina, enteroglucagón, polipéptico pancreático)
VENTAJASMejora la maduración de la motilidad antro-
duodenalMejora la tolerancia alimenticia y a la glucosaMenor tiempo para recuperar el peso de
nacimientoMenos tiempo para alcanzar la alimentación
enteral completa.Reduce el tiempo de la nutrición parenteral.Disminuye la incidencia de hiperbilirrubinemia
directa e indirectaDisminuye la enfermedad metabólica ósea del
prematuro
Disminuye los días de requerimiento de oxígeno.
Mejora la absorción de minerales.Incrementa la maduración enzimática.Previene la atrofia de la mucosa
intestinal, evitando la translocación bacteriana y episodios de endotoxemia, inflamación de la mucosa o sepsis.
Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.No afecta la incidencia de ECN.
VENTAJAS
¿CUÁNDO EMPEZAR?Iniciar pronto, después del nacimiento porque
es la única fuente reguladora del tracto gastrointestinal
En el neonato:Hemodinámicamente estable.Con glicemia, oxemia y estado ácido base en
rangos aceptables.Si no hay distensión abdominal.
No contraindica el inicio de la alimentación enteral :La ventilación mecánica.Presión positiva continua de las vías aéreas
(CPAP).El uso de catéteres umbilicales (durante la NEM).Score de Apgar: depresión moderadaApnea y bradicardia.Administración de drogas vasoactivas ó
indometacina.Cantidades pequeñas de sangre en aspirado
gástrico o sangre oculta en heces en ausencia de signos abdominales.
Diferir la alimentación enteral por lo menos 48 horas (flujo mesentérico alterado, Dx: por doppler, ) en:
Asfixia perinatalRCIU severoPoliglobuliaRobo del flujo sanguíneo intestinal diastólico
por PCAReducción transitoria del flujo sanguíneo de
la arteria mesentérica superior por administración rápida de indometacina.
¿QUÉ LECHE?De la propia madre obtenida por
expresión. Es el mejor substrato alimenticio para el prematuro:Induce maduraciòn TGIVaciamiento gástrico más rápido Mejora la motilidad intestinalMayor frecuencia de evacuaciones Disminuye riesgo de IIHReduce el riesgo de ECNMejora el desarrollo intelectual
VARIACIÒN DEL CONTENIDO CALORICO Y PROTEICO, EN LECHES DE MADRES DE PREMATUROS EXTREMOS, SEGÙN SEMANAS DE VIDA
CONSERVACION DE LECHE MATERNALeche humana guardada a temperatura de la
habitaciòn: usar dentro de las 4 horas Leche humana guardada en el refrigerador (2-4
0C): usar dentro de las 48 horasLeche humana guardada en un congelador
domèstico (-20 0C): usar dentro de los 3 mesesLeche humana guardada càmara de congelaciòn
(<-17 0C): usar dentro de los 6 mesesLeche descongelada debe de usarse dentro de
las 24 horas. No volver a congelar.
Si no se dispone de leche materna: fórmula para prematuros (con PUFAs) a concentración de 13% (20 kcal/30 ml) y aumentar al 16% (24 kcal/30 ml) cuando toleren 100ml/kg/día de alimentación enteral.
Se puede iniciar fortificantes de leche materna cuando toleren 100ml/kg/día de alimentación enteral (24 Kcal/onza), darlo hasta la edad de tèrmino (40-44 semanas de EGC) ó al alcanzar los 3-4 Kg de peso.
¿QUÉ LECHE?
No hay evidencia que apoye el uso de fórmula diluida o agua estéril o dextrosa al 5% o al 10% en el manejo nutricional del prematuro extremo (respuesta motora duodenal mínima)
ECN es raro en neonatos alimentados solo con leche materna, pero puede ocurrir.
El uso de fòrmula para prematuros incrementa el riesgo de ECN en 6-10 veces más que con LME.
El uso combinado de LM y fòrmula para prematuros incrementa riesgo de ECN 3 veces más que con LME
La incidencia de ECN esta relacionada a la cantidad de leche ofrecida
¿QUÉ LECHE?
•El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría fija en 400 mOsm/kg H2O la máxima osmolalidad de las leches para neonatos. • Con las manipulaciones de la leche humana (fortificantes), la tolerancia alimentaria y el estado de hidrataciòn necesita ser monitorizado: incremento osmolaidad y/o carga renal solutos.•ECN fue notado en neonatos alimentados con formulas con osmolaidades 650 mOsm/L
NUTRITION IN CLINICAL PRACTICE 1997, 12:158-163
NUTRITION IN CLINICAL PRACTICE 1997, 12:158-163
¿CÓMO ALIMENTAR?En el prematuro menor de 35 semanas la
motilidad esofágica no es coordinada, tiene limitaciones para succionar, deglutir y coordinar con la respiración, por lo que la alimentación con sonda es necesaria para asegurar un adecuado aporte nutricional.
Método de alimentación: Infusión continua (2hs/3hs) ò En bolo intermitente, es la mas común, darlo en 10-
20 minutos por gravedad cada hora, 2 ò 3 horas.
¿CÓMO ALIMENTAR? Iniciar la alimentación con jeringa o
colocarlo al pecho de la madre de acuerdo a la tolerancia cuando el neonato:
Alcance una adecuada coordinación de la succión, deglución y la respiración
Edad gestacional de 34 semanasPeso de 1500 gramosBuena tolerancia oralRegule temperatura
Evitar que se canse y desature (si es preciso, administrar oxigenoterapia durante la alimentación para mantener saturación de oxígeno mayor de 90%).
¿CÓMO ALIMENTAR?
Mientras no alcance la alimentación enteral completa, comprobar residuos gástricos antes de las tomas mediante aspiración gástrica
En presencia de residuos y si estos son claros, lechosos y en cantidad menor al 25% del volumen de la toma, restituirlos y restarlos de la próxima toma
Después de los 30 días de vida, si toma alimentación enteral completa por SOG y es bien tolerada durante 7 días, se suspenderá la comprobación de residuos antes de las tomas
¿CÓMO ALIMENTAR?
¿CÓMO ALIMENTAR?ESTIMULAR LA SUCCIÓN NO NUTRITIVA
(mientras se utilize la SOG):Favorece el desarrollo de la succiónModula la motilidad GIFavorece mayor ganancia ponderalMediante tetina siliconada que se le ofrecerá por
10 minutos antes de cada toma
Pinelli J, Symington AJ. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:
CD001071
¿A qué velocidad de incremento?
Nutrición trófica:Los primeros 3-5 días de vida, 0.5-1 ml/kg,
1 a 4 veces al día. Los <750g pueden requerir 7 dias.
Si hay adecuada tolerancia oral aumentar progresivamente hasta superar los 24 ml/kg/día.
Nutrición nutritiva: son volúmenes de leche mayores de 24 ml/kg/día:
Facilita el desarrollo estructural y funcional del tracto GI,
Previene la translocación bacterianaPromueve la motilidad GI, crecimiento y
desarrollo Limita las complicaciones relacionadas a la
alimentación parenteral
¿A qué velocidad de incremento?
DíaIntervalo
ml/kg/día
Cal/kgdía
FPP 13%
Cal/kg/día
FPP 16%
1 1 ml/kg c/ 6 horas 4 2.7 3.3
2 1 ml/kg c/ 3 horas 8 5.4 6.7
3 2 ml/kg c/ 3 horas 16 10.9 13.4
4 4 ml/kg c/ 3 horas 32 21.8 26.9
5 6 ml/kg c/ 3 horas 48 32.8 40
6 9 ml/kg c/ 3 horas 72 49.2 60.5
7 12 ml/kg c/ 3 horas 96 65.6 80.7
8 15 ml/kg c/ 3 horas 120 82 100.9
9 18 ml/kg c/ 3 horas 144 98 121
10 21 ml/kg c/ 3 horas 168 114 142.3
PROTOCOLO PRACTICO: Hospital Casa Maternidad Barcelona-España
Suspender la alimentación enteral :Cuando el aspirado gástrico es mayor que el
volumen de leche dado (excepto con NEM)Cuando el aspirado gástrico es “sucio” : teñido
de sangre o biliosoSi hay signos de obstrucción intestinalCambios en las características de las
deposicionesSi la alimentación desencadena episodios
apneicos, recurrentes, severosSi presenta convulsiones a repeticiónSi se sospecha de errores innatos del
metabolismoSeis horas después de intubación o extubaciónDurante la exanguineo-transfusión
Manejo de la intolerancia oral :Disminuir el volumen de alimentaciónIncrementar el tiempo entre tomas y/o Se usa la alimentación continua si persiste
la intolerancia oral a pesar de cambios en la cantidad y frecuencia de las tomas.
Premji SS, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001819
Procineticos: ERITROMICINANg E, Shah V. Erythromycin for feeding
intolerance in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001815
Criterios de selecciónEn esta revisión, se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados del uso de la eritromicina por vía intravenosa u oral a un rango de dosis de 3 a 12 mg/kg al día en neonatos prematuros de 36 semanas de edad gestacional o menos con intolerancia alimentaria.
Procineticos: ERITROMICINAResultados principales
Se identificaron dos estudios controlados aleatorizados del uso de eritromicina en neonatos prematuros para mejorar la motilidad gastrointestinal. Dado que ambos estudios incluían neonatos prematuros tratados con eritromicina en dosis de > 12 mg/kg al día al inicio de la alimentación, no cumplieron los criterios de inclusión definidos a priori para esta revisión. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de enterocolitis necrotizante (RR: 0.59, IC 95%: 0.11, 3.01; DR: -0.021, IC 95%: -0.087, 0.045). No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en los días para lograr la alimentación enteral completa, la duración de la hospitalización y los efectos adversos entre los grupos.
Conclusiones de los autoresEs posible que la eritromicina en dosis antimicrobianas no sea efectiva para los neonatos prematuros con intolerancia alimentaria. Se necesitan estudios adicionales para determinar si la eritromicina en dosis bajas es efectiva como agente procinético en dichos neonatos.
¿Cuál debe ser el volumen final de alimentación? Debe ser individualizando al neonato según la
ganancia de peso, que debe ser: 15 gr/kg/día (rango: 10-25 gr/kg/día)Si es menor a 15 gr/kg/día: incrementar el
aporte energéticoSi mayor a 25 gr/kg/día: descartar
sobrecarga hídricaEl volumen final de alimentación hasta 170
ml/kg/d a menos que la ganancia ponderal sea inadecuada (LMF y/o FPP)
En cardiópatas y RN con DBP dar como máximo 150 ml/kg/día
Ganancia Ponderal Inadecuada
Incrementos de volumen 180-200ml/Kg/d han mostrado ser seguros.
Ofrecer Leche final, mayor contenido graso, calòrico.
Evaluación clínica: Peso diario: incremento >15 gr/kg/d (hasta
los 2-3Kg de peso). Luego 20-30 g/d hasta los 3 meses de EGC.
Incremento de Talla: 1 cm/semana Incremento PC: 0.9-1 cm/semana
Laboratorio: cada 7-15 dias Electrolitos, Calcio, Fósforo, BUN, Pre-albúmina.
Evaluación Nutricional del RNMBP en la etapa de crecimiento
Suplementos Vitaminas Minerales
Volumen diario de leche humana fortificada o fòrmula de prematuro <150mL/kg
Alimentados con leche materna exclusivaRequerimientos de hierro que exceden los
2mg/Kg/day proveidos por leche humana fortificada o fòrmula de prematuro
Iniciar con volumen enteral completaHasta que se alcanza 4 Kg
El manejo nutricional del prematuro en las primeras semanas de vida tiene gran impacto a largo plazo sobre:
Crecimiento (peso, talla, depósito de grasa)
Desarrollo neurológico (tamaño del cerebro, número de neuronas, performance)
Índices de salud (ateroesclerosis, alergia)
IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZONutrición subóptima durante períodos
sensibles en el desarrollo cerebral pueden tener efectos a largo plazo de la función cognoscitiva: “PROGRAMACION”
Evitar la malnutrición del prematuro enfermo parece importante en optimizar el desarrollo neurológico posterior
Lucas: BMJ, 1998
Problemas a futuro..........“Programación” de enfermedades como
consecuencia de alteraciones nutricionales y metabólicas en etapa perinatal.
Etapas “vulnerables” : fetal, neonatal… infancia
PEG . Mayor predisposición a diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad isquémica.
