Presentacin de PowerPoint

Neuroendocrinologa Catedrtico: Dr. Chvez Pagola. Elabor: Lizbeth Aldama Vega

Complicaciones crnicas de la diabetesUAEH

Neuropata diabticaDefinicin Trastorno del sistema nervioso perifrico.

Presencia de signos y sntomas de disfuncin neuronal perifrica en presencia de DM.

Exclusin de otras causas.

La diabetes mellitus es la causa de la polineuropata ms frecuente en la prctica clnica general.2

Complicacin ms comn de ambos tipos de diabetes. 50% de los pacientes con diabetes tipo 2. 3AnatomaAnatoma patolgica

1Factores de alto riesgo>50 aosSustrato txicoLa presencia de retinopata diabtica tambin se acompaa de una mayor incidencia de neuropata.6Fisiopatologa(Cofactor necesario para reducir glutatin)Frmacos inhibidores de aldosa: Mejora neuropata diabtica.1. Flujo de la va del poliol (sorbitol, fructosa, mioinositol)IntracelularAldosa reductasaNADPHNADP+NAD+NADHPoliol/sorbitol deshidrogenasa Osm intracel Actividad de ATPasa Na+/K+ de la membrana plasmtica. Si las concentraciones de glucosa son normales la va del poliol es poco activa. Pero cuando hay hiperglucemia aumentan las concentraciones de glucosa en los tejidos insulinodependientes (donde la glucosa entra libremente) como eritrocitos, sistema nervioso y cristalino, entonces hay un incremento en la actividad de la va del poliol. La glucosa se reduce a sorbitol por la aldosa reductasa. El sorbitol es oxidado por la sorbitol deshidrogenasa a fructosa la cual se acumula y disminuye la captacin de mioinositol (otro alcohol) el cual disminuye act de ATPasa Na+/K+ de la membrana plasmtica. Esto afecta la funcin nerviosa + hipoxia + disminucin en irrigacin nerviosa = neuropata diabtica.7Fisiopatologa2. Productos finales de la glucosilacin avanzada (AGE)

Hiperglucemia promueve unin no enzimtica de glucosa a protenas (glucosilacin de protenas). Reaccin de Maillard. Productos de Amadori. La glucosilacin cambia la carga elctrica de protenas y afecta sus funciones (unin a receptores de membrana). Forman enlaces cruzados entre protenas = AGE. Los AGE entrelazan protenas corporales de vida media larga (colgeno, mielina del SN)GlucosaProtenaAGEColgenoMielina del SNPirralinaPentosidinaProductos Finales De Glicosilacin Avanzada(Productos Finales de Glicacin Avanzada; Productos Finales de Glucacin Avanzada; Productos Finales de Glucosilacin Avanzada): Productos derivados de la reaccin no enzimtica deglucosay PROTENAS in vivo que muestran una pigmentacindecoloramarillo-marrn y una capacidad de participar en la reticulacin entreprotenas. Estas sustancias estn involucradas enprocesos biolgicosrelativos al recambio deprotenasy se cree que su acumulacin excesiva contribuye a las complicaciones crnicas de ladiabetes mellitus.8AGE modifican protenasIntracelularesExtracelulares (plasmticas)De la matrizFisiopatologaAlteran funcionamiento celularSe unen a receptores -Cl endoletiales de cl mesangiales-MacrfagosExpresin de citocinas y factores de crecimiento:Interleucina 1IGF-ITNF-Factor de crecimiento transformante- (TGF- )Factor estimulante de colonias de macrofagosFactor estimulante de colonias de granulocitos-macrofagosFactor de crecimiento derivado de las plaquetas TrombomodulinaFactor hsticaMolcula de adhesin de clulas vasculares-1 (VCAM-1) Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).Hiperpermeabilidad vascular2. Productos finales de la glucosilacin avanzada (AGE)Activacin de estado proinflamatorio y procoagulanteRigidez = elasticidad

AterosclerosisProductos Finales De Glicosilacin Avanzada(Productos Finales de Glicacin Avanzada; Productos Finales de Glucacin Avanzada; Productos Finales de Glucosilacin Avanzada): Productos derivados de la reaccin no enzimtica deglucosay PROTENAS in vivo que muestran una pigmentacindecoloramarillo-marrn y una capacidad de participar en la reticulacin entreprotenas. Estas sustancias estn involucradas enprocesos biolgicosrelativos al recambio deprotenasy se cree que su acumulacin excesiva contribuye a las complicaciones crnicas de ladiabetes mellitus.9Fisiopatologa3. Activacin de proteina cinasa C (CPK) Sustancias proinflamatorias y protrombticas en cl endoteliales y molculas de adhesin.Fisiopatologa4. Va de la hexosamina

PAI-1TGF-beta= factor de crecimiento transformantebeta1PAI-1: inhibidor del activador del plasmingeno-111

Estrs oxidativoHiperglucemia que afecta a los microvasos sanguneos.Las alteraciones principales son: la reduplicacin de la membrana basal, la oclusin vascular que altera la barrera entre las fibras nerviosas, los microvasos del endoneurio y del perineurio.El patrn histopatolgico es el descenso en la densidad de las fibras de predominio sensitivas, con degeneracin axonal, desmielinizacin y remielinizacin.Estrs oxidativo: hiperglucemia sostenida produce anormalidades moleculares por el aumento en la oxidacin de glucosa y lpidos, generando as la formacin de productos avanzados de la glicacin (AGE) y estrs mitocondrial elevado estrs oxidativo que daa el endotelio y genera la disfuncin vascular, favoreciendo las complicaciones diabticas . Guias ALAD.12ClasificacinNeuropatas cranealesAgudaCrnicaNervios femoralesAmiotrofia diabticaLa neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente de la diabetes mellitus (DM), que afecta hasta el 50% de los pacientes con DM tipo 1 y tipo 2. La neuropata perifrica diabtica consiste en la presencia de sntomas o signos de disfuncin del nervio perifrico en las personas con diabetes despus se han excluido otras causas posibles.13ClasificacinMs frecuentes en pacientes diabticoscon mal control metablicoMenos comunes.Ancianos.Pueden aparecer antes de p. simtricas. Patogenia vascular.Patogenia de polineuropatas simtricasPolineuropata sensitiva distalNeuropata autonmicaNeuropata dolorosa agudaNeuropata motora proximal de miembros inferiores (Sndrome de Garland)

Prdida de fibras mielnicasDesmielinizacin segmentaria: axn se halla indemne.Degeneracin axnica: degeneracin distal de la mielina y el axn o cilindroeje atrofia muscular.15Patogenia de polineuropatas simtricasMuerte retrgradaEl axn se afecta desde el sitio ms distal hasta el proximal.

Desmielinizacin segmentaria y remielinizacin de los axones residuales. Grave!Repeticiones Formaciones en bulbos de cebolla de las clulas de Schwann y los fibroblastos, como en las neuropatas inflamatorias recurrentes.Reflejo de degeneracin axnica.1. El dao primario se produce en el pericarin neuronal, que deja de sintetizar protenas y transportarlas a las partes distales del axn. 2. Afecten de manera uniforme a los axones en todo su trayecto o alteren el transporte antergrado del axn, hasta la periferia; la deficiencia funcional sera proporcional al calibre y longitud de los axones bloqueados.

Desmielinizacin segmentaria: axn se halla indemne.Degeneracin axnica: degeneracin distal de la mielina y el axn o cilindroeje atrofia muscular.16Polineuropata sensitiva-motora distal simtrica. SNTOMAS NEGATIVOSSNTOMAS POSITIVOSEmpeora en noche

Forma mas comn de neuropata diabtica perifrica. Crnica y lenta: A veces no lo percibe el enfermo.Negativos: prdida del equilibrio con los ojos cerrados.Positivos: Ardor, dolor punzante, hormigueo?, sensacin de tipo elctrico, rigidez? o hipersensibilidad al tacto.17Clnica de larga evolucin

Graves: degeneracin neuroptica de las articulaciones (articulaciones de Charcot).

Polineuropata sensitiva distal simtrica

Casos graves/larga evolucinAnalgesia sensitivaPresiones +++ pieEn las reas de alta presin (cabezas metatarsianas).

Polineuropata sensitiva distal simtricaFrecuente: lceras en pies como resultado del ataque microvascular de la piel en los diabticos.19Diagnstico clnicoSntomas motoresDeterioro coordinacin mano fina.Dificultad: tareas (abrir frascos, hacer girar las llaves)Tropiezos Dificultad: subir y bajar las escaleras, levantarse (sentado/ decbito supino), brazos por encima de los hombros.

Polineuropata sensitiva distal simtrica20Exploracin fsicaPruebas de neuropata perifrica

Riesgo 60% desarrollar una lcera en el pie en los prximos 3 aos.En el momento del diagnstico y anualmente despus del diagnstico. Sntomas varan segn la clase de fibras sensoriales implicadas: dolor, disestesias y entumecimiento.

Polineuropata sensitiva distal simtricaDeteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica debe ser realizada en el momento del diagnstico de la DM2 y cinco aos despus del diagnstico de DM1. 21Exploracin fsicaPruebas de neuropata perifrica

En el momento del diagnstico y anualmente despus del diagnstico. Sntomas varan segn la clase de fibras sensoriales implicadas: dolor, disestesias y entumecimiento.

Polineuropata sensitiva distal simtricaDeteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica debe ser realizada en el momento del diagnstico de la DM2 y cinco aos despus del diagnstico de DM1. 22Exploracin fsicaPruebas de neuropata perifrica

En el momento del diagnstico y anualmente despus del diagnstico. Sntomas varan segn la clase de fibras sensoriales implicadas: dolor, disestesias y entumecimiento.

Deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica debe ser realizada en el momento del diagnstico de la DM2 y cinco aos despus del diagnstico de DM1. Comprobar pulso pedio y tibial posterior? 23TratamientoCuracin de las lceras neuropticas en un pie con un estado vascular adecuado: descarga mecnica.

Infeccin: Desbridamiento + antibitico Pronstico: 8-10 semanas.

Lesiones refractarias: Beclapermina? (factor de crecimiento derivado de las plaquetas ).

Evitar las recurrencias: Calzado teraputico o el apropiado.Deformidades significativas: Zapatos hechos a la medida.Plantillas de acomodacin que distribuyan la carga a lo largo de un rea lo ms amplia posible.

*Inspeccionar sus pies diariamente en busca de reas de enrojecimiento, ampollas, abrasiones o laceraciones.Polineuropata sensitiva distal simtrica

Becaplermina: aumento en muertes por cncer al utilizar tres o mas tubos de becaplermina en las ulceras de piernas y pies.24Neuropata autnoma

Libro de neuro.25

Neuropata autnoma

*Hipotensin ortosttica (cada en la PAS > 20 mmHg al ponerse de pie). EF: TA y FC en decbito supino y en posicin vertical. ECG para arritmias. Maniobras de Valsalva (FC no aumenta=respuesta abolida) y a la bipedestacin*Disfagia por disfuncin motora26

Neuropata autnomaDisfuncin sudomotora

Fallo en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.

Neuropata diabtica dolorosa (PDN)Afecta a 16% de los pacientes con diabetesAntecedentes: Prdida de peso.La prdida sensitiva es de escasa magnitud en comparacin al grado de hiperestesia.No se afectan los miembros superiores y no hay dficit motor.Antecedente: Aparece tras prdida de peso.28Neuropata motora proximal de miembros inferiores (Sndrome deGarland)Radiculoplexopata lumbar diabtica.Se denomina "amiotrofia diabtica". AntecedentesLarga evolucin. Hiperglucemiao hipoglucemia intensas.Ajuste de insulinoterapia.

Patogenia: vasculopata afecta los vasa nervorum.Debilidad progresiva de m. cintura plvica (iliopsoas) y muslo (cuadrceps) atrofia. Arreflexia rotuliana

Profundo y sordo, intenso, irradiacin a muslo y rodilla. Episodios de dolor lancinante, noche.Sensibilidad profunda y superficial intactas o leve.

Garland lo atribuy de forma errnea a una lesin de mdula espinal. Dolor lumbar bajo y de reas glteas.29Neuropata motora proximal de miembros inferiores (Sndrome deGarland)Exmenes diagnsticos: Desnervacin en L2-L3 en EMG.Tratamiento/terapia: No especfica, control glucmico.Pronstico: Recuperacin espontnea, recidivar.Garland lo atribuy de forma errnea a una lesin de mdula espinal.30ClasificacinMs frecuentes en pacientes diabticoscon mal control metablicoMenos comunes.Ancianos.Pueden aparecer antes de p. simtricas. Patogenia vascular.Neuropatas cranealesMononeuropatas diabticas agudas

Par III craneal ms afectado: oftalmopleja diabtica.Inicio bruscoDolor retroorbitario intensoRespeta la motilidad pupilar

Recuperacin espontanea en varias semanas.

Otros pares: IV, VI y facial (VII).Asimtricas

Fisiopatologa: lesin isqumica (ataques de los vasa vasorum) en el centro de la porcin retroorbitaria del tercer nervio.Lesiones obliterantes microvasculares en los troncos nerviosos (infartos pequeos mltiples). *Los terceros pares compresivos no la respetan.? 32Neuropatas por atrapamientoCualquier nervio perifrico puede afectarse Mediano, cubital, radial, peroneo lateral.Etiologa compresiva. Sndrome del tnel carpiano.Tx: descompresin quirrgica.Recuperacin satisfactoria si la lesin se localiza distalmente.Asimtricas

Exploracin fsica Pruebas de neuropata perifrica

Caminar sobre los talones y dedos de los pies: taln-dedo del pie para evaluar fuerza de la extremidad inferior distal y equilibrio

Neuropata de troncoEl sndrome de radiculopata toracoabdominal. Mayores de 50 aos. Patogenia: radiculopata isqumica.Dolor intenso y disestesias.Aguda, unilateral > bilateral de uno o ms nervios torcicos o abdomen.Hipoestesia superficial Exmenes diagnsticos: EMG muestra fibrilaciones de msculos pararraqudeos y abdominales en uno o ms miotomas vecinos del rea adolorida. Dx diferencialHerpes zoster en su fase anterior a la erupcin cutnea.Infiltracin de races nerviosas por sarcoide.Rotura de un disco torcico (raro).Tratamiento: amitriptilina.? AsimtricasEl sndrome de radiculopata toracoabdominal Dolor intenso y disestesias.Distribucin en uno o ms segmentos adyacentes del trax o el abdomenUnilateral o con menor frecuencia bilateral y aparece Despus de prdida de peso. La hipoestesia superficial puede detectarse en la zona afectada en muchosenfermos. Cuadro histopatolgico: radiculopata isqumica.Los cambios EMG: fibrilaciones de msculos pararraqudeos y abdominales en uno o ms miotomas vecinos que corresponden al rea adolorida. Con un mejor control de la diabetes o quiz de manera espontnea, al final el sujeto se recupera, pero tal situacin tiene lugar de forma muy tarda. El diagnstico diferencial: herpes zoster en su fase anterior a la erupcin, infiltracin de races nerviosas por sarcoide y la rara entidad de rotura de un disco torcicoNeuropata diabtica perifrica

Principios de tratamiento *Tratamiento de las comorbilidades. Plan alimentario balanceado y a una actividad fsica aerbica regular. Tratamiento farmacolgicoOPIOIDESANTIDEPRESIVOSANTICONVULSIVOSOTROS-Gabapentina 300-600 mg/8 hrsRecomendacin B clase II-TopiramatoDesipramina 25-150 mg/da, imipramina, fluoxetina, o la combinacin de nortriptilina+flufenazinaPregabalina: disminucin del dolor de PDN, mejora la calidad de vida y disminuye la interferencia del sueo.Amitriptilina: Horas antes de acostarse por somnolencia matutina leve-mod, NO continuar si no hay mejora los siguientes 5 das despus del tto. Opioides: Cefalea de rebote. Dextrometorfano, tramadol: sedacin, nuseas, estreimiento. Crema de capsaicina: muchos no toleran los efectos secundarios, la quema de dolor al contacto con el agua tibia/caliente o cuando hace calor, utilizar guantes p/evitar contacto con ojos o genitales. Dolor terebrante reacciona tambin en algn grado a la carbamacepina o la fenitona. Bloqueos nerviosos y las inyecciones epidurales? 38

Tratamiento farmacolgicoNeuropata autonmicaGITratamiento farmacolgicoNeuropata autonmicaHipertensin supina e hipopotasemiaCardio

Tratamiento farmacolgicoNeuropata autonmicaGUContraindicaciones de Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5): tomar nitratos orgnicos. IAM, embolia, IC, angina inestable.42

Tratamiento no farmacolgico

BibliografaGardner D, Shoback D. Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. Lange. Mc Graw Hill. 9 ed. 2012.Iglesias-Gonzlez R, Barutell-Rubio L, Artola-Menndez S, Serrano-Martn R. Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://www.neurology.org/content/early/2011/04/08/WNL.0b013e3182166ebe . Downloaded from www.neurology.org by guest on August 3, 2011. Bioqumica mdica. Baynes J.