nº 03/2020

• Identificacióndelascreenciasdelospacientesquesustentanladependenciaexcesivadelosanalgésicosenelasma.

• ¿IncrementaelasmalamortalidadenpacientesconCOVID-19?Unarevisiónsistemáticaymeta-análisis.

• El asma materna y el riesgo de trastornoshipertensivos del embarazo: una revisiónsistemática y metanálisis de estudios decohortes.

• Efectode lasuplementaciónconvitaminaD3sobre las exacerbacionesgravesdel asmaenniñosconasmaynivelesbajosdevitaminaD.

• LeovigildoGinelMendoza

• JoséTomásGómezSáenz

• LisardoGarcíaMatarín

Nº03/2020

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ChanAHY,KatzerCB,HorneR,HaughneyJ,CorreiadeSousaJ,WilliamsS,etal.SABARelianceQuestionnaire(SRQ):IdentifyingPatientBeliefsUnderpinningRelieverOverrelianceinAsthma.TheJournalofAllergyandClinicalImmunology:InPractice.2020;Disponibleen:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213219820307224.

Articulo comentado por:BlancaDeliadeRománMartínez.MédicodeFamilia.GrupodetrabajoRespiratoriodeSEMERGEN.CentrodeSaludLosCubosenBurgos.MiembrodelgrupoderespiratoriodeSEMERGEN.

RESUMEN

Elobjetivodeesteestudioesdesarrollaryvalidarunbrevecuestionarioparaobtenerlaspercepcionesdelospacientessobrebeta-2agonistasdeaccióncorta(SABA)inhalados,parapoder identificar las creenciasdequeel asma se maneja mejor con SABA solo,originando una dependencia excesiva deSABA.

El Cuestionario de Confianza SABA de 5ítems(SRQ)fueadaptadodelCuestionariode Creencias sobre Medicamentos queevalúa laspercepcionesdel paciente sobrela importancia y la necesidad de SABA enel manejo de su asma. Las propiedadespsicométricasdelcuestionarioseestudiaronutilizando Amazon Mechanical Turk, unaplataforma de encuestas en línea, en 446personas con asma autoinformada. SeevaluaronlafiabilidadinternaylavalidezdecriteriosobrelabasedelasrelacionesentrelaspuntuacionesdeSRQyotras variables,incluida la adherencia autoinformada a los

corticoides inhalados CIs y la importanciapercibidadelosinhaladoresdealivio.

LafiabilidadinternafuebuenaconunalfadeCronbachdeα=0,74.Lavalidezrelacionadacon el criterio se demostró mediante unacorrelación inversa entre las puntuacionesdeSRQylaadherenciaautoinformadaalosCIs(r=−0,291;p<0,0001),yunacorrelaciónsignificativaentre laspuntuacionesdeSRQy la importancia percibida del relevo (r =0,216; p=0,0001), así como por diferenciassignificativas en las puntuaciones del SRQentre aquellos con alta y baja adherenciaautoinformadaalosCIs(adherenciaalosCIst=4,825;p<0,0001).

El SRQ demostró una fiabilidad internaaceptable y una validez de criterio, loque respalda su uso potencial como unaherramienta pragmática para identificar alospacientescuyascreenciassonindicativasdeunadependenciaexcesivadelSABAparaelasma.

Identificación de las creencias de los pacientes que sustentan la dependencia excesiva de los analgésicos en el asma

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COMENTARIO

Este estudio estábasadoen las respuestas a un cuestionario realizadode formaon lineporpacientesasmáticoseintentaidentificaralospacientesqueconfíanprioritariamenteenlosSABAcomosutratamientodebaseenelasma.La conclusión del estudio fue que el excesivo uso de los SABA inhalados se correlacionabaconaquellospacientesquetenían lacreenciaquecuantomásusaban losSABAmejorteníancontroladosuasma.ElhechodequelostestquemanejamosenAtenciónPrimariasobreelasmasolomidenelcontroldelaenfermedadperonodanindiciosclarossobreelusorealdeSABAenlospacienteseselmotivoporelqueesteestudioqueríavalidaruncuestionarioparaidentificaraaquellospacientesconunaexcesivaconfianzadesumedicaciónderescate,yaquetantolasguíasnacionalescomointernacionalesestimanunosparámetrosparaelcorrectousodeSABA(2vecesalmessegúnlaGINA)por loqueidentificaraestospacientesesprioritarioparaprevenirexacerbacionesymortalidad.LapotenciainspiratoriarequeridaparaactivareldispositivoNEXThaler®fue8vecesmayorquelarequeridaparaactivarEasi-Breathe®BAIy5,5vecesmayorquelarequeridaparaactivark-haler®.Encuantoa laspreferenciasdelpaciente, lamayoríaencontraronk-haler®másfácildeusarypreferiblecomparadoconotros inhaladores, teniendomenoserroresdesdeelprincipiodesuuso.Además,seasocióconahorrosdirectosdecostesporpacienteporañodevidaadicionalesajustadosporcalidadcuandosecomparócondispositivosDPI.

Finalmente, las instrucciones de uso facilitadas en lamisma caja del inhalador así como loscartuchosdeplaceboparaentrenamientofacilitanengranmedidaelaprendizajecorrectodelusodeestedispositivo.

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Implicaciones para la práctica clínica en Atención Primaria

• Elasmaesunaenfermedadqueafectaa300millonesdepersonasconunagranrepercusiónpara el sistemade salud y la sociedad, lamisiónde losmédicosde familia es informar aestospacientesdequesuenfermedadescrónicaypotencialmentegrave,asícomosobrelosfactoresquepuedendesencadenaroempeorarsussíntomas.

• La buena relación médico-paciente es fundamental para informar sobre el tratamientocontrolador de enfermedad conCIs con ajustes individualizados y evitar el uso de SABAinhaladoenmonoterapiaque,aunqueproporcioneunalivioacortoplazodelossíntomas,noprotegeaestospacientesdelasexacerbacionesgraves.

• Elapegopsicológicoyemocionalhacia losSABAenel tratamientodelasmadebidoasurapidezenelaliviodesíntomas,haoriginadounaumentode las respuestasalérgicasy lainflamacióndelasvíasrespiratorias.

• Lashabilidadesenlacomunicacióndelmédicodefamiliasonfundamentales,eldesconocimientodelpacienteasmáticosobresuenfermedadysobreeltratamientoquecontienecorticoidesinhalados,haoriginadoelusoabusivodeSABAinhaladodurantemuchosañosyhaocasionadounaumentoderiesgodemuerterelacionadoconasma.

• Porúltimo,nodebemosolvidaren laconsultadeAtenciónPrimaria interrogaralpacientesobrelatécnicainhalatoriaylaadherenciaterapéutica.

Bibliografía de interés relacionada con el artículo

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WangY,ChenJ,ChenW,LiuL,DongM,JiJ,etal.DoesAsthmaIncreasetheMortalityofPatientswithCOVID-19?:ASystematicReviewandMeta-Analysis.IntArchAllergyImmunol.22deseptiembrede2020;1-7.https://doi.org/10.1159/000510953.

Articulo comentado por:AraceliRodríguezOnieva.CentrodeSaludLucenaI.Lucena.Córdoba.MiembrodelGrupodeRespiratoriodeSEMERGEN.

RESUMENEl propósito de esta revisión sistemáticay meta-análisis fue explorar la literaturay cotejar los datos que comparan lamortalidadporcoronavirus2019(COVID-19)en pacientes con y sin asma. Se realizaronbúsquedas en PubMed, Scopus, Embase,Google Scholar, ymedRxiv.orgde estudiosque comparan resultados clínicos depacientesasmáticosconlosdepacientesnoasmáticosdiagnosticadosdeCOVID-19.Losdatosdemortalidad se resumieronusandoelmétodoMantel-Haenszelconunintervalodeconfianzaal95%enunmodelodeefectosaleatorios. Cinco estudios retrospectivoscumplieron los criterios de inclusión. Unmeta-análisis de datos de 744 pacientesasmáticos y 8.151 no asmáticos indicóque la presencia de asma no tenía efecto

significativosobrelamortalidad(OR=0,96;ICdel95%:0,70-1,30;I2=0%;p=0,79).Losresultados fueron estables en un análisisde sensibilidad. Un análisis descriptivo deotros resultadosclínicos indicóquenohaydiferenciaenladuracióndelahospitalizaciónyelriesgodetransferenciadelaunidaddecuidados intensivos (UCI) entre pacientesasmáticos y no asmáticos. Para concluir,los datos preliminares indican que el asmacomo comorbilidad puede no aumentarla mortalidad en pacientes con COVID-19.Los datos sobre la influencia del asma enel riesgodehospitalización, laduracióndela hospitalización, el requisito de admisiónen laUCI y la gravedadde la enfermedad,siguesiendodemasiadolimitadoparasacarconclusiones sólidas. Más estudios con untamaño de muestra mayor son necesariasparaestablecerpruebassólidas.

¿Incrementa el asma la mortalidad en pacientes con COVID-19? Una revisión sistemática y meta-análisis

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COMENTARIO

DesdelaaparicióndelCOVID-19,sobrediciembre2019,hemosinvestigadotodaclasededatosquenoshanayudadoacomprendercómoseoriginó,cómosetransmite,cómosediagnostica,quésíntomasprovoca,cómosetrata;conelobjetivodepoderprotegernosyevitarlaenfermedad,quesehaconvertidoenunaamenazaparalasaludmundial.

Debidoasuafectaciónprincipalmenteanivelpulmonar,hasidonecesarioestudiarlarelaciónentreenfermedadesrespiratoriascrónicasyelincrementodemortalidadenpacientesCOVID-19.El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, que cursa conhiperrespuestabronquialyunaobstrucciónvariablealflujoaéreo,totaloparcialmentereversible1.Esconocidoqueinfeccionesviralespuedendesencadenarexacerbacionesdeasma.Sibien,laevidenciadisponibleenestemeta-análisismuestraquepadecerasmanopareceasociarsedeformaindependienteaunamayorprobabilidadparadesarrollarofallecerenpacientesdiagnosticadosdeCOVID-19.Estosresultadostambiénsehanevidenciadoenunestudioposteriorpublicadoen“AnnalsofAmericanThoracicSociety”,queafirmaquelospacientesasmáticosconCOVID-19notienenmayorriesgodeserhospitalizadosrespectoalosnoasmáticos2.

Porotraparte,aúnesprontoparasacarconclusionessobrelainfluenciadelasmaenseveridaddelaenfermedad,admisiónenunidadesdecuidadosintensivosyduracióndelahospitalización;másestudiosseránprecisosparasacarestasconclusiones.

Apartirdelaevidenciadisponible,sepuedeconcluirquelasumadecomorbilidades(hipertensión,diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, inmunosupresión,enfermedad renal) sí que puede aumentar el riesgo de admisión en unidades de cuidadosintensivosyelriesgodemortalidad,comoseevidenciaenelestudioKimetal3.Finalmente,insistirenquepacientesasmáticos,aligualqueelrestodelapoblación,debenseguirextremandolasmedidaspreventivasfrenteaCOVID-19.

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• EsimportanteconocerlaimplicacióndelasmaenlacomorbilidaddelCOVID-19porquedesdeAtenciónPrimarianospuedemotivarallevaruncontrolmásexhaustivodenuestrospacientesasmáticos,oincluso,deaquellosquetienenasmajuntoconotracomorbilidad.

• Por el momento, no existe evidencia que constate que los tratamientos usados en elmantenimiento/exacerbacióndelasmaempeorenelpronósticodepacientesconCOVID-19porloque,desdeAtenciónPrimariadebemosdeseguirtratandoestaenfermedadcrónicaypreviniendolasexacerbaciones.

• Debidoalriesgodedifusióndelaenfermedady,conelobjetivodeprevenirloscontagios,se ha limitado la realizacióndepruebasde funciónpulmonar en los centros deAtenciónPrimaria.Estosupone la indicacióndederivaciónahospitalariadeaquellospacientesquerequierandeestaprueba.


1. GEMA5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. Luzán 5 Health Consulting, S.A. www.gemasma.com

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WangM,HeW,LiM,LiF,JiangL,WangJ,etal.Maternalasthmaandtheriskofhypertensivedisordersofpregnancy:asystematicreviewandmeta-analysisofcohortstudies.HypertensPregnancy.febrerode2020;39(1):12-24.https://doi.org/10.1080/10641955.2019.1693591.

Articulo comentado por:LeovigildoGinelMendoza.EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.CentrodesaludCiudadJardín.Málaga.

RESUMEN

ObjetivoElobjetivodeesteestudiofuedemostrarlaasociaciónentreelasmamaternayelriesgodetrastornoshipertensivosdelembarazo.

MétodosSerealizóunabúsquedasistemáticadesietebases de datos.Se realizó unmeta-análisispara calcular los cocientes de riesgo y elIC del 95% mediante modelos de efectosaleatorios.

ResultadosEl asma se asoció conunmayor riesgodehipertensión inducidaporel embarazo (RR1,45; IC del 95%: 1,29-1,63), hipertensióntransitoria del embarazo (RR 2,00; IC del95%: 1,52-2,63), preeclampsia o eclampsia(RR 1,28, 95%% IC 1,25-1,32), preeclampsia(RR 1,43, 95% IC 1,31-1,57) y eclampsia (RR1,56,95%IC1,13-2,15).

ConclusiónEl meta-análisis demostró que el asmaaumentaba significativamente el riesgo dehipertensiónduranteelembarazo.

El asma materna y el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo: una revisión sistemática y metanálisis de estudios

de cohortes

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COMENTARIO

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes durante el embarazo, con unaprevalenciadeentreel8%yel13%entodoelmundo.

En el año 1972 un estudio realizado condatosdel registrode nacimientos enChina informóquelasmujeresconasmateníanunmayorriesgodepresentarresultadosperinatalesadversos,incluidopartoprematuro,bajopesoalnacer,muerteneonatalypreeclampsia.Enunestudiodecohortesretrospectivoelasmamostróunafuerteasociaciónconlahipertensióndelagestante,aunqueexistíandatoscontradictorios.

Enesteestudioserealizaunarevisiónsistemáticayunmetaanálisisdelosestudiosdecohortesparadeterminarlarelaciónentreelasmamaternayelriesgodehipertensiónenelembarazo.Seidentificaron1.457estudiosexcluyéndoselosduplicadosylosquenoaportaroninformaciónrelevanteanalizándosefinalmente25artículos.

Elasmaseasocióconunmayorriesgotantodehipertensióntransitoriaenelembarazo,comoapreeclampsiayeclampsiaenlagestante.

Aunquelosautoresmanejandiversashipótesisfisiopatológicasparaestarelación,elmecanismoporelqueelasmaaumentalostrastornoshipertensivosenelembarazonoesbienconocido,planteándosenuevosestudiosparaaclararesteaspecto.

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Implicaciones en la práctica clínica en Atención Primaria

• Elmédico de Atención Primaria es el encargado de controlar la salud de la embarazadamediantelosprogramasestructuradosparasuasistencia.

• Eladecuadocontroldelatensiónarterialesdeterminanteparaevitarcomplicacionestantoenlaembarazadacomoenelfeto.

• Lamedicaciónnecesariaparauncontroladecuadodelasmaesimprescindibleparadisminuirlamorbimortalidadcomplicacionestantoenlaembarazadacomoenelneonato.

• Silagestantepresentarahipertensión,realizaratratamientoadecuadosineliminarodisminuirlamedicaciónparatratarelasma.


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Articulo comentado por:LeovigildoGinelMendoza.Doctorenmedicina.MédicodeFamilia.CentrodesaludCiudadJardín.Málaga.MiembrodelgrupoderespiratoriodeSEMERGEN.

RESUMEN

ObjetivoDeterminarsilasuplementaciónconvitaminaD3mejoraeltiempohastaunaexacerbacióngraveenniñosconasmaynivelesbajosdevitaminaD.

Diseño, entorno y participantesEnsayo clínico aleatorizado, doble ciego ycontroladoconplacebodelasuplementaciónconvitaminaD3paramejorareltiempohastalas exacerbacionesgraves enniñosde altoriesgoconasmade6a16añosquetomancorticosteroides inhalados endosis bajas ycon niveles séricos de 25-hidroxi vitaminaD inferiores a 30 ng/ml.Los participantesfueronreclutadosen7centrosdeEE.UU.Lainscripcióncomenzóenfebrerode2016,conuna meta de 400 participantes;el ensayofinalizó antes (marzo de 2019) debido asu inutilidad y el seguimiento finalizó enseptiembrede2019.

IntervencionesLosparticipantesfueronasignadosalazaravitaminaD3,4000UI/d(n=96)oplacebo(n=96)durante48semanasysemantuvieronconpropionatodefluticasona,176μg/d(6-11años)o220μg/d(12-16años).

Principales resultados y medidasElresultadoprincipalfueeltiempohastaunaexacerbacióngravedelasma.Losresultadossecundarios incluyeroneltiempohastaunaexacerbación grave inducida por virus, laproporción de participantes en los que ladosisdecorticosteroideinhaladoseredujoalamitaddelensayoyladosisacumuladadefluticasonaduranteelensayo.

ResultadosEntre los 192 participantes aleatorizados(edadmedia,9,8años;77niñas[40%]),180(93,8%) completaron el ensayo.Un totalde 36 participantes (37,5%) en elgrupodevitaminaD3y33(34,4%)enelgrupodeplacebo tuvieron 1 o más exacerbacionesgraves.En comparación con el placebo, lasuplementaciónconvitaminaD3nomejorósignificativamente el tiempo hasta unaexacerbacióngrave: el tiempomediohastalaexacerbaciónfuede240díasenelgrupodevitaminaD3frentea253díasenelgrupodeplacebo(diferenciamediadelgrupo,−13,1días[95%IC,-42,6a16,4];cocientederiesgoajustado, 1,13 [IC del 95%, 0,69 a 1,85];p =0,63). La suplementación con vitaminaD3, encomparaciónconplacebo, tampocomejoró significativamente el tiempo hastaunaexacerbacióngrave inducidapor virus,la proporción de participantes cuya dosis

Efecto de la suplementación con vitamina D3 sobre las exacerbaciones graves del asma en niños con asma y niveles

bajos de vitamina D

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de corticosteroide inhalado se redujo o la dosis acumulada de fluticasona duranteel ensayo.Loseventosadversosgraves fueron similaresenambosgrupos (grupodevitaminaD3,n=11;grupodeplacebo,n=9).

Conclusiones y relevanciaEntrelosniñosconasmapersistenteynivelesbajosdevitaminaD,lasuplementaciónconvitaminaD3,encomparaciónconelplacebo,nomejorósignificativamenteeltiempohastaunaexacerbacióngravedelasma.Loshallazgosnoapoyanelusodesuplementosde vitamina D3para prevenir las exacerbaciones graves del asma en este grupo depacientes.

COMENTARIO

LavitaminaDesunavitaminaliposolublequecumplediferentesfuncionesenelorganismo,entrelasquedestacaladeservircomovehículoparalaabsorcióndelcalcioporpartedelorganismo.Sudéficitproducefundamentalmentedesmineralizaciónósea.

En losúltimosañosseestá intentandodemostrar la relaciónentreendéficitdevitaminaDylaincidenciadedeterminadostiposdecáncer,asícomosobreelsistemainmunitario,sobreelcontroldel asmay la aparicióndeexacerbacionesy recientementeen la infeccióngraveporCOVID-19.

EnelpresenteartículoseintentódemostrarlaefectividaddecomplementarconvitaminaDalosniñosyadolescentes(de6a16años)diagnosticadosdeasma.

Los autores no han podido demostrar que dicho suplemento mejore la presentación deexacerbacionesgravesdeasmaenlospacientesestudiados.

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• Enlosúltimosañossehaobservado,tantoenAtenciónPrimariacómoenotrasespecialidades,unaumentoimportanteenelnúmerodedeterminacióndelosnivelesplasmáticosdevitaminaDyenlaprescripcióndesuplementos.

• Desde hace años, en diversas investigaciones clínicas se ha intentado demostrar que laspersonasconasmabronquialynivelesdisminuidosdevitaminaDpresentanunaevoluciónmástórpidadelaenfermedad,conexacerbacionesmásfrecuentesygraves,mayorusodecorticoidesinhalatoriosysistémicosyfunciónpulmonardisminuida,perolamayoríadelosensayosclínicosquevanapareciendonoalpodidodemostraresteaspecto.

• LavitaminaDsedebeutilizarexclusivamenteparamantenerlasaludósea.ElnivelplasmáticodevitaminaDconsideradoadecuadoparaelequilibrioóseoenel97,5%delapoblaciónesde20ng/ml.

• LossuplementosdevitaminaDnoserecomiendanenlapoblacióngeneralsinfactoresderiesgodedeficiencianienlaspersonasconasmaenparticular.


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4. 4.CastroM,KingTS,KunselmanSJ,CabanaMD,Denlinger L,HolguinF,Kazani SDet al.National Heart, Lung, and Blood Institute’s AsthmaNet. Effect of vitamin D3 on asthmatreatmentfailuresinadultswithsymptomaticasthmaandlowervitaminDlevels:theVIDArandomized clinical trial. JAMA. 2014;311(20):2083-91. doi: 10.1001/jama.2014.5052. PMID:24838406;PMCID:PMC4217655.

nº 03/2020

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