modelos explicativos en pacientes con trastorno afectivo

Modelos explicativos en pacientes con

Trastorno Afectivo Bipolar

Juan Sebastián García Mantilla

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Psiquiatría Bogotá, Colombia

2013

Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar

Juan Sebastián García Mantilla Código: 05598790

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Psiquiatría

Director: Doctor Luis Eduardo Jaramillo González

Codirector: Doctor Ricardo Sánchez Pedraza

Grupo de Investigación: Investigaciones en clínica psiquiátrica

Universidad Nacional de Colombia Facultad de medicina

Departamento de Psiquiatría Bogotá, Colombia

2013

A mis padres y profesores, a mis pacientes

Agradecimientos

A la Universidad Nacional de Colombia por el apoyo recibido.

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mouse sobre la tabla de contenido y aparecerá el icono Actualizar Campos ( ), luego

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Resumen y Abstract VII

Resumen El resumen es una presentación abreviada y precisa (la NTC 1486 de 2008 recomienda

Pese a los avances en el conocimiento del Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) desde lo

biológico, existen pocas investigaciones en torno a la vivencia de la enfermedad. El

presente es un estudio cualitativo que usa como herramienta la entrevista a profundidad,

y cuyo objetivo principal es conocer los Modelos Explicativos (ME) de pacientes con

TAB, adicionalmente como objetivo secundario se plantea conocer qué diferencias

existen en los ME entre pacientes que presentan enfermedad activa y paciente en

remisión. Se entrevistaron 123 pacientes, 61 hospitalizados y 62 ambulatorios

pertenecientes a 2 Instituciones privadas y 1 pública de la ciudad de Bogotá, Colombia.

Se encontró que los pacientes explican el origen de su enfermedad de diferentes

maneras, aunque la mayor parte aducen Factores biológicos (35.77%). Otras

explicaciones frecuentes fueron Estresores psicosociales (26.83%) y Eventos

traumáticos (21.14%). Hay una alta frecuencia de ME basados en Narrativas trágicas

(44.72%). No hay diferencias significativas en los ME de pacientes hospitalizados y

paciente en manejo ambulatorio.

Palabras Clave (DeCS): Trastorno bipolar, Atención al paciente, Relaciones Médico-

Paciente, Entrevista como asunto

Abstract

Despite advances in the understanding of bipolar disorder (BD) from biology, there are

few studies about the experience of illness. This is a qualitative study using as tool in-

depth interview, and whose main objective is to know the Explanatory Models (EM) of

patients with BD, additional secondary objective is know what differences exist in the EM

of inpatient and outpatient. We interviewed 123 patients, 61 inpatients and 62 outpatients

belonging to two private and one public health institutions of Bogotá, Colombia. Patients

explain the origin of the disease in different ways, although most argue Biological factors

VIII Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar

(35.77%). Other frequent explanations are: Psychosocial stressors (26.83%) and

Traumatic events (21.14%). There is a high frequency of tragic narratives based EM

(44.72%). No significant differences in inpatient and outpatient EM were found.

Key words (MeSH): Bipolar Disorder, Patient Care, Physician-Patient Relations,

Interviews as topic

Contenido

Pág.

Resumen y Abstract

1. Objetivos

2. Marco teórico

3. Materiales y Métodos

3.1 Diseño

3.2 Población

3.3 Muestra

3.4Materiales

3.5 Análisis estadístico

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones

Bibliografía

VII

1

5

11

11

11

11

11

12

15

21

25

27

1. Objetivos

Los capítulos son las principales divisiones del documento. En estos, se desarrolla el El

objetivo principal del presente estudio es conocer los ME de pacientes con TAB que

reciben atención psiquiátrica en varios centros asistenciales de la ciudad de Bogotá,

Colombia. Como objetivo secundario se plantea el conocer qué diferencias existen en los

ME entre pacientes que presentan enfermedad activa y paciente en remisión.

2. Marco teórico

El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es una enfermedad caracterizada por episodios de

manía e hipomanía, que usualmente alternan o concurren con episodios depresivos. Los

episodios están generalmente separados por períodos de recuperación y retorno al nivel

de funcionamiento previo, aunque presentan una alta recurrencia en el tiempo [1, 2, 3].

Es un trastorno psiquiátrico relativamente común. Una revisión sistemática publicada en

el 2010, que incluye datos de Australia, Nueva Zelanda, Brasil, Chile, México, China,

Japón, Corea del Sur, Rusia y Alemania estima una prevalencia puntual de 0.741% y una

prevalencia a 12 meses de 0.843% [4], otra revisión que incluye datos de países

europeos estima una incidencia a 12 meses entre 1 al 2%, que puede llegar al 6% si se

incluyen otros trastornos del espectro bipolar [5]. En Colombia el Estudio Nacional de

Salud Mental del 2003 reporta una prevalencia de vida para el Trastorno Bipolar tipo I del

1.8% y para el Trastorno Bipolar tipo II del 0.2% [6].

El Trastorno Afectivo Bipolar tiene un curso crónico que interfiere con la actividad laboral

y social, y en muchos casos se asocia con deterioro funcional, aumento en las tasas de

mortalidad y del riesgo de suicidio. Además, la comorbilidad con otros trastornos

psiquiátricos es significativa [7, 8] lo cual, a su vez, se ha asociado a una mayor tasa de

suicidio, una menor respuesta a los tratamientos y en general, a un peor pronóstico [9].

Por todo ello, los costos y la carga de enfermedad terminan siendo considerables. La

OMS, en su estudio de Carga Global de Enfermedad actualizado al 2004, estima que la

enfermedad bipolar es la séptima causa de Años Perdidos debido a Discapacidad (YLD)

en hombres y la octava en mujeres, así mismo la ubica como la séptima causa de Carga

de Enfermedad en mujeres entre los 15 a 44 años en países de ingresos bajos y medios

[10].

Aunque no conocemos de manera precisa la causa de ésta enfermedad, hay evidencia

de que subyacen diversas alteraciones neurobiológicas [11, 12] que interactúan con

factores medio ambientales, culturales, psicológicos y familiares, en un modelo de

6 Modelos explicativos en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar

diátesis - estrés. No obstante, dentro del proceso de comprensión de la enfermedad es

fundamental la percepción por parte de los pacientes y sus familiares, aspecto sobre el

que hay escasos estudios. Esto nos distancia de manera importante de su experiencia, y

de cierta manera nos limita a la hora de responder a sus problemas particulares [13, 14,

15]. Sin embargo, Arthur Kleinman [16] desarrolló el concepto de Modelos Explicativos

(ME), que hace referencia a “las nociones acerca de un episodio de enfermedad y su

tratamiento, que es empleado por todos aquellos involucrados en el proceso clínico”.

Tanto los pacientes como sus familiares o cuidadores, dentro de su idiosincrasia,

explican sus problemas de diferentes maneras: esto incluye explicaciones en torno al

origen de la enfermedad, el inicio de los síntomas y el curso clínico, así mismo se

relaciona estrechamente con los comportamientos de búsqueda de ayuda y las

expectativas con los tratamientos. Dichos modelos se encuentran fuertemente

influenciados por factores tales como el entorno cultural y social, el sistema de creencias

religiosas y la experiencia vital, entre otros. Conocer dichos modelos en el caso

específico del Trastorno Afectivo Bipolar nos permitiría tener un mejor entendimiento de

la experiencia subjetiva de la enfermedad, de las actitudes frente a la atención

psiquiátrica, y de aspectos prácticos relacionados con los itinerarios terapéuticos y aún

del pronóstico. Esto último toma particular relevancia teniendo en cuenta que hay

estudios que muestran que ciertos ME se encuentran relacionados con un peor

desenlace clínico [17, 18]. Así mismo nos aportaría valiosa información para orientar

programas psicoeducativos y finalmente, nos permitiría tener una mayor cercanía a

nuestros pacientes y con ello una mayor satisfacción en la atención, una mejor

adherencia a los tratamientos [19] y menores tasas de rehospitalización, con lo cual, en

últimas, se intentaría mejorar el pronóstico clínico.

Al hacer una revisión de la literatura sobre los ME en enfermedad mental encontramos,

para el caso de otras patologías psiquiátricas, dos estudios realizados en pacientes con

esquizofrenia. Uno de ellos fue realizado en Vellore, India. Se encontró que en la mayoría

de los casos se daba más de una explicación, con una alta proporción describiendo la

situación como una enfermedad, aunque también se encontraron explicaciones tales

como acciones previas, castigo de Dios, magia negra o espíritus malignos [20]. El otro

estudio, realizado en el Reino Unido, intentó comparar los ME entre pacientes con

esquizofrenia que procedían de 4 etnias diferentes (nativos, Bangladeshíes, afro

caribeños y africanos del oeste) y explorar su relación con las características clínicas y

¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 7

psicológicas. Se encontró una gran variedad en las causas de la enfermedad, y una

caracterización específica según la etnia. Por ejemplo, los nativos citaron más

frecuentemente causas biológicas que los otros tres grupos, que refirieron más

frecuentemente causas sobrenaturales. El modelo biológico se asociaba con una mayor

satisfacción con el tratamiento y la relación terapéutica, pero no se encontró asociación

con una mayor adherencia al tratamiento [21].

En el caso del TAB, en nuestra revisión de la literatura, encontramos tres estudios: una

corresponde a un estudio publicado en el 2010, realizado en Vellore, India, con 82

paciente con diagnóstico de TAB en remisión, que usaba la Short Explanatory Model

Interview (SEMI) para indagar acerca de las percepciones de la enfermedad. También se

intentó explorar el efecto de un programa educativo estructurado, que incluía la

exploración de los Modelos Causales, psicoeducación enfocada a que el paciente

aprendiera sobre su enfermedad, los síntomas, tratamientos y pronóstico, y estrategias

para reducir el riesgo de recaída. Se encontraron diversas concepciones, encontrando

una relación causal con el karma (24.4%), magia negra (15.9%), castigo de Dios (28%),

espíritus malignos (19.5%), y enfermedad (69.5%). Un porcentaje considerable (48.8%)

tenía más de una relación causal. No se encontró una diferencia significativa en dichas

concepciones después de realizada la intervención educativa [22].

Otra publicación, del año 2007, corresponde a los avances de un estudio llevado a cabo

en Ciudad de México con 50 pacientes de consulta externa, en quienes previa

corroboración del diagnóstico de bipolaridad por medio de la Entrevista Clínica

Estructurada para el DSM IV (SCID-I) y del estado de eutimia por medio de la Escala de

Evaluación de Manía de Young (YMRS) y las Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D)

se les aplicó también el instrumento SEMI, adaptado transculturalmente al español.

Dentro de los hallazgos, en relación con las causas detonantes del inicio de la

enfermedad, se mencionan los problemas familiares y de pareja como la causa más

frecuentemente mencionada (28%), otras explicaciones encontradas fueron las

biológicas (24%), problemas laborales o escolares (12%), desconocidas (12%), soledad

(6%), uso de sustancias o medicamentos, amigos, místico religiosas, esotéricas y

factores económicos (cada una de éstas últimas con un 2% del total). En cuanto al origen

de la enfermedad, se encontró que la etiología biológica (30%) era la más

frecuentemente mencionada, seguida de los problemas familiares y de pareja (28%),


factores religiosos (10%) y en menor medida factores laborales o escolares, uso de

sustancias o medicamentos, amigos y brujería entre otras. Llama la atención que el 52%

de los pacientes consideraban que la enfermedad tenía un origen externo. En 48% de

los casos nunca le habían preguntado al médico directamente qué era el Trastorno

Afectivo Bipolar. Dentro de la búsqueda de ayuda se había hecho uso de la atención

médica en el 56% de los casos, pero también se encontraron otros elementos como la

búsqueda de consejos (especialmente sacerdotes, brujos o médicos tradicionales) y

tratamientos alternativos (con médicos tradicionales), siendo los hombres los que en

mayor medida hacían uso de estas últimas dos categorías [23].

Por último, se encontró un estudio preliminar publicado en el 2001, realizado en

Norteamérica el cual incluyó 15 pacientes hospitalizados (5 afroamericanos, 5 hispanos y

5 europeos) en quienes se exploraron las percepciones acerca de la enfermedad,

conceptualizadas desde la identidad, causas, curso en el tiempo, consecuencias y cura o

control, usando como herramienta una entrevista estructurada. Es de notar que para este

estudio los pacientes podrían estar aún sintomáticos, aunque solo se incluían aquellos

que tenían conciencia de enfermedad. Los resultados se enfocaron más hacia las

narrativas de enfermedad, encontrándose tres temáticas principales: acuerdos con el

diagnóstico, la importancia de las metáforas personales y el trato con el modelo médico.

Del primer ítem se encuentra un largo proceso de aceptación de la enfermedad, el cual

toma años y dentro del cual se describen las clásicas fases del duelo, así mismo se

evidencia el daño a la identidad derivado del diagnóstico. En cuanto al segundo ítem

recalca la importancia de las explicaciones formuladas por cada paciente, aunque se

hace un análisis más pormenorizado de cada caso; y por último se menciona el impacto

de las intervenciones médicas, las cuales por lo demás suelen ser bastante

fragmentadas y poco integradas a su sistema de creencias [24].

No se encontraron estudios de ME en TAB en nuestro país, sin embargo es de resaltar

un trabajo realizado en una clínica psiquiátrica de la ciudad de Bogotá, publicado en el

2006, en la cual se aborda la temática de los ME en otros trastornos del afecto así como

en trastornos de ansiedad. Tiene una perspectiva diferente a la de otros estudios ya que

surge de la experiencia de una hospitalización por parte de la autora. Realiza un análisis

de las tramas argumentales, no perdiendo de vista el contraste con el modelo biomédico,

enmarcado dentro de una contextualización histórico cultural bastante completa [25].

¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 9

Al realizar el proceso de investigación de los modelos explicativos es importante tener en

cuenta los siguientes elementos. Primero, se requiere un tiempo considerable, no solo

para la recolección de datos, sino también para codificar e interpretar los mismos.

Segundo, se debe tener en cuenta el contexto cultural y social del paciente, lo cual

permite entre otras cosas, entender ciertos vocablos, expresiones o manifestaciones

locales. Tercero, el proceso de exploración de ME puede tener sesgos derivados de la

propia interacción con un entrevistador que se percibe como un representante de un

cuerpo científico, lo cual puede inhibir a las personas a expresar sus verdaderas

convicciones y por el contrario llevarlas a decir lo que suponen, quieren escuchar sus

interlocutores. En éste sentido, además, pueden confluir otros elementos de lo percibido

en el entrevistador que alterarían la información recabada. Por ejemplo, un estudio

publicado en el 2009 que explora la influencia de la etnia del entrevistador en los ME de

pacientes turcos y marroquíes con diagnósticos de trastornos afectivos y de ansiedad,

encontró que los participantes entrevistados por un entrevistador de su mismo grupo

étnico encontraron la victimización y las causas místico religiosas como más importantes,

mientras que, quienes fueron entrevistados por un entrevistador de otro grupo étnico,

generaron mayores puntajes en las causas médicas [26].

Finalmente, existen diversos instrumentos y herramientas para evaluar los ME, los cuales

permiten sistematizar la investigación aprovechando las ventajas de los métodos

cualitativos. El más usado es el modelo de entrevista Short Explanatory Model Interview

(SEMI), el cual partiendo del entorno cultural del sujeto, permite indagar por la naturaleza

del problema que presenta, los comportamientos de búsqueda de ayuda, la interacción

con los prestadores de servicios de salud y las concepciones acerca de la enfermedad

mental [27]. Ha sido usado en varios estudios, incluyendo patologías diferentes a la

psiquiátricas [28, 29, 30] y además hay experiencias de uso en población

hispanoparlante. Otra herramienta es el modelo de Entrevista Semiestructurada

Explanatory Models Interview Catalogue (EMIC) la cual explora ME en grupos culturales

específicos, y como tal permite añadir ítems según las creencias culturales locales [31].

Adicionalmente se encuentran la Barts Explanatory Model Inventory (BEMI) [32] y la

McGill Illness Narrative Interview (MINI) [33]. Ninguna de éstas ha sido usada en

población hispanoparlante.


El uso de entrevistas no estructuradas tiene algunas limitaciones, derivadas en su

mayoría del hecho que se pueden obviar temas y significados por la sencilla razón de

que no hay una invitación explícita a mencionarlos y además se dificulta la comparación

de varias entrevistas, sin embargo tienen una mayor flexibilidad a la hora de ser usadas

en pacientes con diferentes características clínicas, y sobre todo, en pacientes con

sintomatología psiquiátrica activa, los cuales frecuentemente tienen alterada la capacidad

de llevar a cabo una conversación coherente en un plazo de tiempo limitado.

3. Materiales y Métodos

3.1 Diseño del estudio

El presente es un estudio transversal, descriptivo, con un diseño cualitativo.

3.2 Población

Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar según criterios DSM IV TR, que estuvieran hospitalizados, asistiendo a clínica diurna y/o controles en consulta externa en 2 centros asistenciales privados y 1 público, así como pacientes que se encontraran asistiendo a las reuniones de la Asociación Colombiana de Bipolares, en la ciudad de Bogotá, Colombia.

3.3 Muestra

60 pacientes con enfermedad activa, hospitalizados, y 60 pacientes en remisión clínica, en manejo ambulatorio.

3.4 Materiales

Todos los participantes fueron informados sobre las características y propósitos del estudio y aprobaron que la entrevista efectuada fuera grabada. Los pacientes tenían diagnóstico de TAB de acuerdo con los criterios CIE 10, según lo consignado en la historia clínica. Adicionalmente, se realizó una entrevista breve para corroborar este diagnóstico. Posteriormente se indagaron los siguientes datos generales: Edad, género, nivel de escolaridad, ocupación, religión, estrato socioeconómico reportado en las facturas de servicios públicos del sitio de residencia habitual, edad al diagnóstico de la enfermedad, antecedentes familiares de enfermedad bipolar u otras enfermedades psiquiátricas.

a) Entrevista a profundidad. Tratándose de un campo poco explorado, este abordaje nos permite realizar una investigación más abierta y flexible en comparación con otros métodos tales como las entrevistas estructuradas / semi estructuradas, y se evitan las dificultades logísticas inherentes a las entrevistas en grupos focales [34]. Uno de los autores, previa realización de una prueba piloto, realizó las entrevistas a


profundidad, las cuales fueron grabadas y posteriormente transcritas para su análisis. Constan de tres partes principales: la primera centrada en las percepciones ante la enfermedad mental tanto de parte del paciente como de la familia; la segunda centrada en los comportamientos de búsqueda de ayuda ante la enfermedad psiquiátrica y ante otras enfermedades, y una última parte centrada en las percepciones acerca de los psicofármacos. Su diseño tuvo en cuenta elementos de los modelos estructurados previamente descritos [27, 31, 32, 33]. Las intervenciones por parte del entrevistador solamente se enfocaron a orientar, guiar y favorecer la expresión del paciente, pero siempre teniendo cuidado de no ejercer influencia sobre la temática como tal, con el fin de preservar la validez de los hallazgos. Solo un entrevistador participó en la realización del estudio con el fin de facilitar la comparación de los contenidos.

b) Escala de depresión de Hamilton [35, 36] y, c) Escala de Manía de la Universidad Nacional versión II para evaluar el estado de

síntomas al momento de la valoración [37]. d) Cuestionario de Morisky y Green [38, 39] para evaluar la adherencia al manejo

farmacológico.

El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de

la Universidad Nacional de Colombia.

3.5 Análisis estadístico

El cálculo del tamaño inicial de la muestra se estimó teniendo en cuenta los tamaños de estudios previos similares.

Análisis cuantitativo

El análisis estadístico de las variables contempladas en el presente estudio se llevó a cabo descriptivamente utilizando medias o medianas junto con sus respectivas medidas de dispersión en variables continuas y sus respectivas proporciones para variables categóricas. Los estimadores se muestran junto con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Los análisis fueron realizados con el programa estadístico R, versión 2.15.2.

Análisis cualitativo

El material utilizado fueron las transcripciones de las entrevistas, a las cuales se les realizó un análisis temático inductivo [40]. Las transcripciones fueron leídas por los investigadores con el propósito de comprender completamente el contenido, y esbozar un plan de análisis. A continuación las transcripciones se pre codificaron independientemente y estas pre codificaciones fueron discutidas por parte de los investigadores para llegar a un esquema de codificación definitivo para cubrir cada uno

¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 13

de los tópicos. Con dicho esquema, se procedió a realizar una nueva lectura de las transcripciones con el fin de identificar cada una de las posibles explicaciones dadas a la enfermedad. Finalmente se realizó un consenso entre los investigadores acerca de las diferentes explicaciones e identificar otros tópicos emergentes. Se utilizó el software de análisis de datos cualitativos Atlas.ti versión 5.0.

4. Resultados

S El resumen de las variables socio demográficas y clínicas se encuentra en las tablas 1

y 2. Se contactaron 123 pacientes que accedieron a participar en el estudio: 61 (49.59%)

hospitalizados y 62 (50.41%) en manejo ambulatorio. De estos 18 (14.63%) pertenecían

a la Asociación Colombiana de Bipolares, el resto de la muestra (n=105, 85.37%) fue

tomada en dos centros asistenciales privados y uno público.

La media de edad fue de 43.89 años; 71 (57.72%) eran mujeres. La mayoría eran

solteros (n=46, 37.4%) y casados (n=28, 22.76%); la mayoría tenían estudios

universitarios (n=27, 21.95%) y secundarios completos (n=28, 22.76%), llama la atención

sin embargo que un número significativo de participantes (n=44, 35.77%) tenían un nivel

de escolaridad incompleto. El estrato socioeconómico más frecuente en la muestra fue el

3 (n=51, 41.8%) seguido del 2 (n=41, 33.61%), habiendo una baja representación de

estratos más altos: tan solo 7 pacientes (5.74%) pertenecían a estratos 5 y 6. Aunque la

mayoría se encontraban trabajando (n=64, 52.03%), un 26.02% estaba desempleado

(n=32). La mayor parte de participantes pertenecían a la religión católica (n=88, 71.54%).

En cuanto al diagnóstico de TAB, la edad media de inicio del cuadro fue a los 29.14 años.

Los diagnósticos actuales más frecuentes fueron Trastorno bipolar, episodio actual

maníaco con síntomas psicóticos - F312 - (n=61, 49.59%) y Trastorno bipolar,

actualmente en remisión - F317 - (n=37, 30.08%). Hay una baja representatividad de

pacientes con cuadros depresivos (n=8; 6.51%), y cuadros mixtos (n=2; 1.63%). La

puntuación de las escalas de síntomas muestran que la mayor parte de pacientes

ambulatorios tenían un nivel de síntomas actual notablemente menor que para pacientes

hospitalizados: la media de la puntuación de la escala EMUN en pacientes ambulatorios

fue de 6.26 Vs 28.3 en pacientes hospitalizados. Para el caso de la escala HAM – D la

puntuación media en pacientes ambulatorios fue de 7.67 Vs 21.7 para pacientes

hospitalizados, sin embargo se debe tener en cuenta el reducido número de participantes

que cursaban con episodios depresivos.


La adherencia al manejo farmacológico, evaluada con el Cuestionario de Morisky y

Green, muestra un bajo seguimiento de las prescripciones: tan solo un 25.44% de la

muestra cumplen a cabalidad con las mismas.

Dentro de los ME, Las principales factores causales de la enfermedad que se

encontraron mencionadas fueron los Biológicos (35.77%, n=44), Estresores psicosociales

(26.83%, n=33), Eventos traumáticos (21.14%, n=26), Golpes en la cabeza y Rasgos

caracterológicos (cada uno de éstos ítems con una frecuencia de 10.57%, n=13). Más de

la mitad de los pacientes tenían más de un ME (51.22%, n=63). (Tabla 3).

La mención a los Factores biológicos, el principal modelos causal de la enfermedad, se

enfocó hacia tres aspectos: los factores neuroquímicos “desbalance cerebral”, “Hace falta

un químico en el cerebro”, “desbalance químico en el cerebro”, “algo de los de las

neuronas, los transmisores” y los factores genéticos “congénito”, “componente genético”,

“herencia” principalmente, y la susceptibilidad: “tendencia a esto”, “hay personas que los

adquieren por la guerra que vivimos actualmente”, en menor medida. En cuanto a los

factores psicosociales, se mencionaron con mayor frecuencia problemas familiares: “Me

dio (la enfermedad) cuando mi papi y mi mami se separaron”, “disgustos familiares”, “El

mal vivir que me han hecho estresar mucho mi marido, mis hijos”; maltrato, relacionado

en la mayoría de veces con traumas físicos sufridos en la infancia: “fue porque mi papá

me pegó con un puerta”, “mi mamá también me agarro a golpes”, “”debido a mi niñez que

había recibido muchos golpes” y problemas sentimentales: “problemas en el amor”, “en la

parte afectiva de pareja, creo que también me afecto”. De los eventos traumáticos hubo

una pobre caracterización en torno al significado particular y/o naturaleza del suceso.

Otros ME referidos con alguna frecuencia fueron Síntomas de la enfermedad; aspectos

mágico religiosos, que incluían temáticas diversas aunque relacionadas con un influjo

externo negativo: “porque el demonio me trata de poseer”, “Porque me hicieron brujería”,

“Esa enfermedad viene de atrás como le acabe de decir, a mi me envenenaron mi

sangre, me envenenaron con el veneno más mortal que existe sobre la tierra”; así como

falta de afecto y condiciones médicas, como por ejemplo “yo pienso que fue una dieta

mal cuidada” o “yo tuve una cirugía de absceso cerebral hace 20 años, no puedo explicar

si fue a raíz de eso (..) No tengo un recuerdo muy claro”. Una minoría de paciente

negaron de plano la presencia de enfermedad: al respecto daban explicaciones tales

Capítulo 17

como que se trataba de “un don”, o normalizaban los síntomas: “no, yo pienso que son

comportamientos normales”.

No se encontraron diferencias significativas en las causas consideradas por los pacientes

hospitalizados y los que se encontraban en manejo ambulatorio. En ambos grupos la

mayor parte de los entrevistados explicaban su enfermedad por Factores biológicos,

siendo de todas maneras el porcentaje un poco mayor en el grupo ambulatorio (40.32%

Vs 31.15%). Los pacientes hospitalizados dan un mayor peso a factores tales como

Estresores psicosociales (31.15% Vs 22.58%), Eventos traumáticos (22.95% Vs 19.36%),

Golpes en la cabeza (14.75% Vs 6.45%), o Factores mágico religiosos (9.84% Vs

4.84%). La Falta de afecto fue mencionada con mayor frecuencia en pacientes

ambulatorios (11.29% Vs 8.20%). Aunque tampoco se encontraron grandes diferencias

en el número de modelos explicativos dados por un mismo paciente, en el grupo de

ambulatorios con más frecuencia se daba un solo ME, comparado con el grupo de

hospitalizados (56.45% Vs 40.98%) (Tabla 4).

Tabla 1. Variables categóricas socio demográficas y clínicas

n % Género

Masculino 52 57,72Femenino 71 42,28

Procedencia Asociación Colombiana de Bipolares 18 14,63

Centros hospitalarios privados 79 64,19Centro hospitalario público 26 21,14

Estado civil Casado 28 22,76

Separado 19 15,45Soltero 46 37,4

Unión libre 24 19,51Viudo 6 4,88

Nivel educación Primaria incompleta 5 4,07

Primaria completa 9 7,32Secundaria incompleta 21 17,07

Secundaria completa 28 22,76Universitaria incompleta 14 11,38

Universitaria completa 27 21,95Técnico incompleto 4 3,25

Técnico completo 15 12,2Estrato

1 8 6,562 41 33,613 51 41,84 15 12,35 4 3,286 3 2,46

Ocupación Desempleado 32 26,02

Estudiante 7 5,69Pensionado 20 16,26Trabajador 64 52,03


Religión

Protestantes 20 16,27 Católicos 88 71,54

Religiones orientales 1 0,81 Ninguna 3 2,44

Otras 10 8,13 Diagnóstico actual

Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco (F310) 3 2,44 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos (F311) 10 8,13 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos (F312) 61 49,59

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado (F313) 3 2,44 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos

(F314) 3 2,44 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos

(F315) 2 1,63 Trastorno bipolar, episodio actual mixto (F316) 2 1,63

Trastorno bipolar, actualmente en remisión (F317) 37 30,08 Otros trastornos bipolares (F318) 1 0,81

Trastorno bipolar sin especificación (F319) 1 0,81 Adherencia (Morisky Green)

No 85 74,56 Si 29 25,44

Antecedentes familiares TAB No 79 64,23 Si 44 35,77

Antecedentes familiares otras enfermedades No 95 77,24 Si 28 22,76

Tabla 2. Variables numéricas socio demográficas y clínicas

Media Mediana Desviación estándar Edad 43,88 44 12,5 Edad al diagnóstico 29,14 27 11,74 Puntuación EMUN II

Hospitalizados 28,3 29 13,32 Ambulatorios 6,26 5 4,49

Puntuación HAMD Hospitalizados 21,7 24 8,51

Ambulatorios 7,67 10 4,93

Capítulo 19

Tabla 3.

Total muestra: 123 pacientes Adicciones (1.63%, n=2) Alimentación (1.63%, n=2) Biológico (35.77%, n=44): Factores neuroquímicos (n=17) Herencia (n=33)

Vulnerabilidad (n=3) Cansancio físico (0.81%, n=1) Condiciones ambientales (1.63%, n=2) Condiciones médicas (5.69%, n=7):

Complicaciones médicas (2.44%, n=3) Dolor de cabeza (n=1) Epilepsia ( n=1) Tóxicos (n=1)

Dejar el medicamento (0.81%, n=1) Estilos de vida (0.81%, n=1) Estresores psicosociales (26.83%, n=33):

Estrés de trabajo (n=3) Maltrato (n=11) Problemas económicos (n=4) Problemas familiares (n=16) Problemas sentimentales (n=7)

Experiencias vitales (0.81%, n=1) Eventos traumáticos (21.14%, n=26)

Pérdidas (n=8) Falta de afecto (9.76%, n=12) Golpe en la cabeza (10.57%, n=13) Mágico religiosas (7.32%, n=9): Brujería (n=5) Religioso / espiritual (n=4) No es una enfermedad (4.07%, n=5)

Comportamientos normales (n=1) Es un don (n=1)

No sabe (8.13%, n=10) Rasgos caracterológicos (10.57%, n=13):

Autoestima baja (n=2) Descontrol de emociones (n=4) Hiperactividad (n=3)

Mal genio (n=1) Nervios (n=1) No poder solucionar problemas (n=1)

Ser inconstante (n=1) Síntomas enfermedad (4.07%, n=5):

Depresión (n=1) Falta de sueño (n=3) Referencialidad con los demás (n=1)


Tabla 4.

Paciente ambulatorios (n=62) Pacientes hospitalizados (n=61) Adicciones (1.61%, n=1) Alimentación (1.61%, n=1) Biológico (40.32%, n=25): Factores neuroquímicos (n=10) Herencia (n=17)

Vulnerabilidad (n=3) Condiciones ambientales (3.23%, n=2) Condiciones médicas (6.45%, n=4):

Complicaciones médicas (n=2 Dolor de cabeza (n=1)

Dejar el medicamento (1.61%, n=1) Estresores psicosociales (22.58%, n=14):


Experiencias vitales (1.61%, n=1) Eventos traumáticos (19.36%, n=12)

Pérdidas (n=4) Falta de afecto (11.29%, n=7) Golpe en la cabeza (6.45%, n=4) Mágico religiosas (4.84%, n=3): Brujería (n=2) Religioso / espiritual (n=1) No es una enfermedad (3.23%, n=2:)

Comportamientos normales (n=1) Es un don (n=1)

No sabe (8.07%, n=5) Rasgos caracterológicos (11.29%, n=7): Descontrol de emociones (n=3) Hiperactividad (n=2)

Nervios (n=1) Ser inconstante (n=1) Síntomas enfermedad (4.84%, n=3):

Depresión (n=1) Falta de sueño (n=1) Referencialidad con los demás (n=1)

Adicciones (1.64%, n=1) Alimentación (1.64%, n=1) Biológico (31.15%, n=19):

Factores neuroquímicos (n=7) Herencia (n=16)

Cansancio físico (n=1) Condiciones médicas (4.92%, n=3):

Complicaciones médicas (n=1) Epilepsia (n=1) Tóxicos (n=1)

Estilos de vida (1.64%, n=1) Estresores psicosociales (31.15%, n=19):


Eventos traumáticos (22.95%, n=14) Pérdidas (n=4)

Falta de afecto (8.20%, n=5) Golpe en la cabeza (14.75%, n=9) Mágico religiosas (9.84%, n=6):

Brujería (n=3) Religioso / espiritual (n=3)

No es una enfermedad (4.92%, n=3) No sabe (8.20%, n=5) Rasgos caracterológicos (9.84%, n=6):

Autoestima baja (n=2) Descontrol de emociones (n=1) Hiperactividad (n=1) Mal genio (n=1) No poder solucionar problemas (n=1)

Síntomas enfermedad (3.28%, n=2): Falta de sueño

5. Discusión

Estudios previos han documentado una gran variabilidad en cuanto a los ME dados por

los pacientes con TAB a su enfermedad. Dichos modelos se encuentran relacionados

estrechamente con el entorno cultural, de allí que esperábamos encontrar mayores

similitudes con el estudio realizado en México [23] que con los demás: para dicha

población se encontró que un 30% de la muestra daba como explicación factores

biológicos, siendo en nuestro estudio dicho porcentaje del 35.77%; también se encontró

un importante peso en los factores familiares en ambos casos. Es de notar, sin embargo,

que dicho estudio solamente incluyó pacientes que se encontraban asistiendo a consulta

externa.

Ningún otro estudio comparaba las diferencias existentes en los ME entre pacientes

hospitalizados y pacientes ambulatorio. Pese a que esperábamos encontrar notables

diferencias en ambos grupos, esto no fue así. Un mayor porcentaje de pacientes

ambulatorios en comparación con los hospitalizados mencionaron los Factores biológicos

y los Estresores psicosociales como causa de la enfermedad (40.32% Vs 31.15%). Se

encontró con mayor frecuencia explicaciones tales como Golpes en la cabeza, o

elementos Mágico religiosos en los pacientes hospitalizados, lo cual puede relacionarse

con factores tales como la anosognosia, la negación o la pérdida del juicio de realidad y

la introspección propios de los episodios de enfermedad activa [41].

A diferencia de otros estudios, se encontraron que en no pocas ocasiones había

confusión en cuanto a los síntomas, considerándose que eran éstos la causa de la

enfermedad. Por ejemplo, un paciente cuando se le pide que explique las causas de su

enfermedad refiere: “No, simplemente se da por eventos depresivos o de alta depresión”,

otros mencionan alteraciones del patrón de sueño: “Falta de sueño”. También se

encontró que muchos pacientes consideraban como causa de la enfermedad rasgos

caracterológicos previos tales como: hiperactividad, mal genio, ser inconstante o tener


discontrol de emociones, rasgos que de alguna manera cabrían en lo que algunos

autores mencionan como perteneciente al espectro bipolar, y que podrían estar

presentes desde antes de la aparición de cuadros afectivos mayores [42, 43, 44, 45].

Esperábamos encontrar un mayor porcentaje de pacientes con explicaciones Místico

religiosas dado la influencia histórica de la religión, especialmente del cristianismo, en

latinoamericana y en Colombia [46]. Esto sin embargo no fue así, ello podría explicarse

por los programas psicoeducativos, por el cambio de paradigmas religiosos en la región

durante los últimos años [47], o como se menciona más adelante, por la existencia de

otras forma alternas de dar sentido al malestar y el sufrimiento. Sin embargo, no se debe

desconocer la importancia que dan los pacientes a los aspectos religiosos dentro de los

tratamientos. Durante las entrevistas con mucha frecuencia apareció esta temática

cuando se indagaba por los comportamientos de búsqueda de ayuda, y en no pocas

veces fue catalogado como la principal ayuda recibida “de todo lo que me ha pasado, el

que me ha ayudado es Dios”, otro paciente respondía cuando se le preguntaba qué

había sido lo que más le ayudaba con la enfermedad “Yo digo que la fe en Dios”. Más

que una forma de explicar la enfermedad, la religión se convierte en una forma de

afrontar el sufrimiento.

Con respecto a lo que los pacientes denominaban factores biológicos, había evidentes

dificultades a la hora de explicarlos, y además se encontró cierta tendencia a segregar

los Factores neuroquímicos de los Factores genéticos, como si se tratase de dos

alternativas excluyentes entre sí. Además, no había una clara mención a la interrelación

existente entre los factores biológicos, internos, y los factores medio ambientales y

situacionales, externos. Se podría pensar que la alta frecuencia de éste ME es el

resultado, en buena medida, de los programas de psicoeducación existentes en los

Centros donde se llevó a cabo el estudio, aunque también podría relacionarse con las

facilidades de acceso a la información existente en la actualidad, sin embargo valdría la

pena tener en cuenta las dificultades encontradas dentro de éste ME a la hora de realizar

procesos psicoeducativos, no desconociendo la complejidad del tema, y los actuales

vacíos existentes en el entendimiento etiopatogénico de la enfermedad.

Es importante resaltar, dentro de lo encontrado en las narrativas de los pacientes, la alta

carga de sufrimiento que conlleva la enfermedad. Esto era evidente en expresiones tales

como “Yo nací un día que Dios estaba enfermo”, citada por una paciente “De un poeta

Capítulo 23

peruano”, o “Entonces ya como que la gente lo rechaza porque como que lo tilda a uno

como si estuviera… como loco…”, citado por otro paciente en referencia al estigma

social, pero también era evidente en los ME encontrados. De hecho, 44.72% de la

muestra explica su enfermedad a partir del sufrimiento, ya sea derivado de Estresores

psicosociales, Eventos traumáticos o Falta de afecto, haciendo una reagrupación de

éstas categorías. En éste sentido cabe citar uno de los estudios revisados [48], el cual

desarrolla el tema de las “narrativas trágicas”: un modo de explicar la enfermedad y darle

sentido al malestar, colocándolo dentro de un contexto moral. Éste autor menciona 5

tramas narrativas básicas, que en mayor o menor medida encontramos en nuestro

estudio: las narrativas en las que la enfermedad es causada por un evento traumático

que dividió la vida en dos “todo fue por la compra venta de un carro”; narrativas en las

cuales la enfermedad es el producto de una situación acumulativa de infortunios “Porque

tuve unos episodios que marcaron mucho mi vida…”, “eso también depende de las cosas

negativas que a uno le pasan en la vida”; otras narrativas en las que surge la noción de

que hay ciertas características en la personalidad o el organismo del sujeto que lo hacen

vulnerable a contraer en algún momento la enfermedad “mal genio”, “porque yo soy una

persona muy hiperactividad”; narrativas en las que la enfermedad es el resultado de los

errores males o perversidades de otras personas “Pienso a veces así, que parte de mi

madrastra”, “Si, antes me decían que me habían hecho algo, y me llevaron a un brujo,

por allá…”; y por último, narrativas en las que la enfermedad es causada por una sanción

divina subsecuente a conductas transgresoras, categoría dentro de la cual no

encontramos ninguna mención directa.

Desde ésta perspectiva del sufrimiento también hay similitudes con el trabajo realizado

en una clínica psiquiátrica de Bogotá [25], citado anteriormente, donde se pone en primer

plano cómo por parte de los pacientes las molestias derivadas de su enfermedad toman

el carácter de una tragedia existencial, siendo explicadas a partir de dificultades

insalvables a la hora de establecer vínculos afectivos. Esta perspectiva nos permite

entender la relación causal que algunos pacientes mencionaron con factores tales como

la Falta de Afecto, los Problemas sentimentales, y aun, los Problemas familiares.

Se encontró una alta frecuencia de No Cumplimiento de prescripciones: 74.56% de la

muestra no seguía correctamente las mismas, lo cual se correlaciona con lo reportado en

otros estudios [49, 50, 51]. Desafortunadamente este factor se relaciona con un peor

pronóstico [52] y mayores costos al sistema [53].


Como ventajas de este estudio, contamos con una muestra de pacientes mayor que para

los anteriores estudios realizados, tomada en varios Centros de atención psiquiátrica de

la ciudad de Bogotá. Entre las limitaciones está el hecho de que el entrevistador

perteneciera al cuerpo médico, lo cual puede sesgar la valoración de ciertos modelos no

médicos, subestimando su frecuencia. Este trabajo nos permite sentar la base para

posteriores publicaciones, en las cuales se analizarán otros aspectos relacionados con

los ME tales como los itinerarios terapéuticos, la adherencia a los tratamientos

farmacológicos, la percepción de los síntomas y elementos referentes a la percepción de

consecuencias de la enfermedad.

6. Conclusiones y recomendaciones

Los pacientes explican el origen de su enfermedad de diferentes maneras, siendo de

todas maneras el Modelo biológico el más usado en nuestra población; otros modelos

que son significativos son los Estresores psicosociales, Eventos traumáticos, y Golpes en

la cabeza. Aproximadamente la mitad de los pacientes consideran más de un factor

causal de la enfermedad; no se encontraron grandes diferencias en los modelos de

pacientes ambulatorios comparados con los hospitalizados. El presente estudio nos

permite abrir las perspectivas para futuras publicaciones en las cuales se abordarán otros

factores relacionados con las percepciones acerca de la enfermedad, tales como la

búsqueda de ayuda, la experiencia de los síntomas, y las dudas y temores frente al

futuro.

El proceso médico psiquiátrico debe ir más allá de diagnosticar y ordenar un

medicamento, también debe incluir una escucha activa, acercarnos a las emociones, a

las experiencias y al sufrimiento del otro, y en éste sentido el explorar las maneras como

nuestros pacientes explican el origen de su enfermedad constituye un primer paso en la

consecución de una atención más humanizada, una atención que sea un esfuerzo

colaborativo mutuo entre el paciente y el terapeuta, y no un campo de batalla entre dos

modelos conceptuales.

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modelos explicativos en pacientes con trastorno afectivo

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