medicina - liderando desde 1873 vol 26 (67... · el juramento hipocrático moderno. traducción del...

MEDICINAÓrgano Informativo de la

Academia Nacional de Medicina de Colombia

-Fundada en julio de 1873-

Vol. 26 Número 4 (67)

Diciembre de 2004

www.anmdecolombia.org

[email protected]

Junta Directiva 2004-2006

PresidenteVicepresidenteSecretario PerpetuoSecretario GeneralTesorero

Acad. Zoilo Cuéllar-MontoyaAcad. Gustavo Malagón LondoñoAcad. Hernando Groot LiévanoAcad. Germán Peña QuiñonesAcad. Herman Esguerra Villamizar

Consejo Editorial

Acad. Mario Camacho PintoCoordinador Emérito

Acad. Efraím Otero-RuizCoordinador

Acad. Alberto Albornoz-Plata Acad. Alfredo Jácome-RocaAcad. Ricardo Rueda González Acad. Diego Andrés Rosselli CockAcad. Guillermo Sánchez Medina Acad. Martalucía Tamayo Fernández

Acad. Eduardo Arenas Archila

Preparación EditorialAcademia Nacional de Medicina

http://www.anmdecolombia.org

mailto:[email protected]

Academia Nacional de Medicinahttp://www.anmdecolombia.orgBiblioteca: [email protected]: [email protected] 7a. No. 69-05Telefax (571) 2491914 - (571) 345 8890Bogotá - Colombia

Diagramación e Impresión:Editorial Kimpres Ltda.PBX: (571) 413 6884Bogotá, Diciembre de 2004

Las actividades de la Academia Nacional de Medicinason apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional

Colombia, 2004

.1i,!";/(,.,,,(,( ,(, m/,,'

MINISTERIODE EDUCACION NACIONAL

http://www.anmdecolombia.org



~ oE. MEDIC'¿

'--- A_ca_d~e_m_i_a_S_R_e_g_iO_n_a_le_s_._.._.._..._.._.._...__ ._..._.._.._..._.._.._..._.._._~._ ..._.._..._.._.._..._.._.._..._.._._.__ 28_8 -¡,II~.;;:~,...,~~~0';' 'lr\::i oa et-

v;" 81BLlOTECA ~

íNDICE

EditorialEl Juramento Hipocrático Moderno.Traducción del Académico Efraim Otero Ruiz .............................................. 217

Artículos científicosTensión entre la calidad y la equidad, la calidad y la eficiencia.Académico Gustavo Malagón Londoño . 218

La enfemedad de Chagas y la interrupción de su transmisiónen América LatinaAcadémico Álvaro Moncayo Medina . 225

Nuevos MiembrosAcadémico Edmond Chediak AtiaSaludo de bienvenida por el Académico Alfonso Latiff Conde.... 241

Cirugia hepatobiliar: historia y perspectivaAcadémico Gustavo A. Quintero .Comentario Académico José Félix Patiño .

244249

La Unesco y su papel en el mundo contemporáneoAcadémico Augusto Galán Sarmiento. 251Saludo de Bienvenida por el Académico Efraim Otero Ruiz... 257

HomenajeInés Durana Samper y la Historia de la enfermeria en ColombiaPor el Académico Efraím Otero Ruiz 260

ConmemoracionesTrasplante de Médula Osea. 10 años de Experiencia en la Clinica de MarlyDr. Enrique Pedraza Mes (por invitación) 263Académico Herman Esguerra Villamizar 267

LibrosLa medicina como institución: entre la voracidad y el suicidioPresentación: Académica Sonia de Pimiento 272Comentario Académico José Félix Patiño Restrepo 277

Reseñas BibliográficasRecuerdos dispersos - confidencias de un médicoDel Académico Fernando Sánchez TorresAcadémico Efraím Otero Ruiz . 279

ObituariosProfesor Alfonso Tribin PiedrahitaAcadémico Zoilo Cuéllar Montoya ."El Profe, Rosarista por Convicción"Académico Eduardo Arenas Archila .

281

283

Indicaciones a los Autores . 285

Miembros de la Academia Nacional de Medicina. 286

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina 287 -

Editorial

El juramento hipocrático moderno*Por el Dr. Roger J. Bulger, Ex-Presidente de la Asociación

Estadounidense de Facultades (Escuelas) de Medicina - A.A.M.C.)

Por lo más elevado de mis creenciasprometo a mis pacientes idoneidad,franqueza, compromiso con todo lo que

mejor pueda servirles, compasión, discreciónabsoluta y confidencialidad dentro del margende la ley.

Trataré a mis pacientes como quisiera quea mí me trataran; obtendré interconsultas osegundas opiniones cuando así lo deseen; loseducaré para que participen, si así quieren, entoda decisión importante que a ellos incumba.y procuraré minimizar su sufrimiento si su enfer-medad se volviera intratable, en la convicciónde que alcanzar una muerte digna debe ser unameta importante en la vida de cada cual.

Trataréde establecer una relación amistosacon mis pacientes y los aceptaré como talessin pretender juzgar sus actuaciones, compren-diendo que cualquier sistema de valores essólido y encomiable y concediendo a cadaindividuo la totalidad de su dignidad humana.

Traducción del Académico Efraím Otero Ruiz

Cobraré tan sólo los honorarios justos pormis servicios profesionales sin tratar delucrarme, ni financieramente ni en ninguna otraforma, por aquellos consejos y cuidados quedispense a mis pacientes.

Aconsejaré e infundiré ánimo a mis pacien-tes en todos sus esfuerzos por mejorar su propiasalud.

Dentro de mi profesión, pondré todos losmedios a mi alcance para mejorar la calidad dela atención médica y para fortalecer la saludpública. En mi calidad de ciudadano trabajarépor la equidad en la salud para todos, sin dejarque otras consideraciones de carácter profe-sional o general interfieran con mi compromisode proveer la mejor y más adecuada atencióna cada uno de los seres bajo mi cuidado.

En cuanto pueda vivir en concordancia conlos anteriores preceptos, seré un médicorealmente valioso.

Bulger RJ Technology, Bureaucracy, and Healing in America. University of lowa Press. lowa City, 1988.

Revista MEDICINA - Vol. 26 No. 4 (67) - Diciembre 2004 217

Artículos Científicos

Tensión entre la calidad y la equidad,la calidad y la eficiencia

Resumen

Si calidad significa el conjunto de característicaso círcunstancias que un usuario requiere parasatisfacer sus necesidades, o el máximo de

esfuerzos para satisfacer las necesidades del usuarioo los mejores servicios con la mas esmerada tecnolo-gía para la óptima satisfacción del usuario, se estámencionando que la meta de la calidad es la satis-facción del usuario; en el caso de la salud, del pacienteo cliente externo, como quiera Ilamársele. A la vezeficiencia representa la mejor alternativa parasatisfacción del usuario, sin importar el costo. Los dosparadigmas apuntan a suministrar lo mejor para lamayor satisfacción del usuario; en la calidad se utilizanlas mejores circunstancias o características de todoorden para satisfacer las necesidades del usuario y alno mencionarse el costo, podría decirse hablando delos servicios de salud, que aquellas circunstancias ocaracterísticas empleadas estarían supeditadas a losrecursos existentes. El recurso existente o disponiblelimita la eficiencia, mas no siempre la calidad, todavez que esta puede obtenerse con lo que existe o sedispone siempre y cuando rijan los factores decuidadoso esmero, adecuados recursos humanos ymateriales y empleo de la mejor tecnología. Si seaplican la calidad o la eficiencia por igual a ricos ypobres, a asegurados en régimen contributivo y aquienes pertenecen a régimen subsidiado, se estáhablando de aplicar la equidad. En otra forma la calidado la eficiencia, logradas a merced de una elevadagerencia y dentro de requerimientos de aseguramientoy control podrían estar mas bien al servicio de lainequidad o de la injusticia social.

Académico Gustavo Malagón Londoño'

Sería ideal decir que existe un paralelismo entrecalidad y equidad, entre calidad y eficiencia, o mejorpoder asegurar que donde hay calidad hay equidad yhay eficiencia.

Desde la Primera Cumbre de las Américascelebrada en 1.994, el mejoramiento de la calidad delos servicios básicos de salud, la búsqueda de laequidad y la eficiencia han sido los principios rectoresde las reformas del sector salud; se trabaja desdeentonces en procura de todas las acciones posiblesque garanticen el cumplimiento de esos factores,considerados básicos para alcanzar la realización deuna verdadera justicia social.

Cuando las autoridades de la salud propusieronla calidad y la equidad como paradigmas de losprogramas de seguridad social en salud, sin dudapensaban con el deseo, pero estaban lejos de larealidad futura al menos al mediano y corto plazo. Asíse viene poniendo en evidencia que frente a losgrandes esfuerzos de las autoridades de la salud paraalcanzar la calidad, hay bondadosos resultados, a lavez que se aprecia que en lo que respecta a la equidadhan sido vanos o poco fructíferos los esfuerzos, paradecir lo menos por las notables distancias, cada vezmayores entre ricos y pobres y por el considerableaumento de estos últimos al punto que sin eufemismosse acepta que esta población representa mas de lamitad de la población mundial. Se ha fijado como puntode referencia que la atención de salud del pobre escostosa desde todo punto de vista y ante la necesidadque tienen las instituciones de autofinanciarse dentrodel marco de nuevo esquema de seguridad socialvigente en casi todos los países, es no solo imprácticosino inconveniente abrir con mucha amplitud las

Vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, Profesor Universidad Militar Nueva Granada de Bogotá, Profesor dela Universidad Sergio Arboleda de Bogotá

218 Revista MEDICINA - Vol. 26 No. 4 (67) - Diciembre 2004

puertas a esa población, mientras puede captarse lade mayores recursos generalmente perteneciente arégimen contributivo que en el peor de los casossufraga los costos de la atención. Lo cierto es, que enla práctica el régimen contributivo y el sector de lamedicina prepagada recibe atención de primera osegunda clase y del régimen subsidiado hacia abajolo normal es que se les suministren servicios de tercera;esto desde luego va en contravía con el espíritu de laOrganización Mundial de la Salud y con lo que se hancomprometido hacer cumplir todos los gobiernos: nootra cosa que asegurar la equidad en el completosentido de la acepción.

Sin duda que en la actualidad la organización parala prestación de los servicios es más estricta, que lainfraestructura de las instituciones es más cabal, quese dispone de mejores equipos y más depuradatecnología, que los recursos humanos son más califica-dos cada día, que hay son más accesibles los serviciosy menos difícil la aplicación de los más recientesavances técnico-científicos; no hay dudas de que seha avanzado extraordinariamente en esos campos,pero de otro lado la población pobre con posibilidadesde recibir una atención ajustada a tan excelentescondiciones, es cada vez menor, casi pudiera decirseque pertenece a un estrato con limitados derechos ypara el que es esquiva la calidad en la atención, por lomismo que no puede sufragar costos de reposiciónpor los servicios recibidos y deja por tanto de seratractiva para la institución de salud.

A través de las varias interpretaciones que se dana la calidad, día a día se va definiendo su verdaderosentido; igual sucede con la equidad. Es oportuna ladisquisición respecto al significado de los términosempleados en relación con el tema:

Equidad: igualdad de oportunidades.

Calidad: conjunto de circunstancias o característica de unproducto o servicio que un usuario requiere para satisfacersus necesidades.

Eficacia y efectividad: logro de los objetivos al más bajocosto.

Eficiencia: logro de los objetivos mediante la elección de lamejor alternativa sin tomar en cuenta el costo.

Equidad

Para el caso específico de la atención de la salud,el cometido de brindar iguales oportunidades a toda lapoblación, si bien se convierte en el más altruista delos propósitos resulta el más difícil de cumplir por las

circunstancias intrínsecas y extrínsecas alrededor delos moradores de un país. Muchos factores afloran paracrear el difícil cumplimiento de la equidad, desde lasituación geográfica de las poblaciones, el difícil mediode transporte a los centros de salud, el nivel socio-económico en progresiva decadencia, los presupues-tos deficitarios que se destinan a los programas desalud, la difícil situación económica de la mayoría delos hospitales y la necesidad que tienen estos deequilibrar sus finanzas para no colapsar, situación quelos lleva a establecer un régimen de prioridades quefavorezca necesariamente a quienes les derivenmayores ingresos. De otro lado se ha establecido enla práctica, que programas de salud pública como losdirigidos a inmunizaciones se ven frustrados porviolencia rural en algunos países, privando de esebeneficio a grandes grupos de comunidad incluidoslos propios violentos; igual sucede en el caso de acue-ductos de poblaciones alejadas y zonas ruralesfrecuentemente víctimas de saboteas lo cual priva deese servicio fundamental a grandes conglomerados,generalmente miembros de comunidades campesinasde muy bajo nivel económico. La parte asistencial seve truncada también por la imposibilidad para despla-zar equipos de salud y recursos humanos a esos sitiosdeprimidos. Numerosas instalaciones de infraestruc-tura física se han deteriorado por desuso ante laimposibilidad para la movilización de dotaciones ypersonal expuestos al peligro que generan delin-cuentes o guerrilleros. Igualmente personas enfermasno pueden superar las distancias hasta los centros desalud adecuados por la inseguridad que ofrecen lasvías de comunicación terrestres o fluviales. Situacionescomo estas hablan por sí solas de la falta de equidadde grandes grupos humanos.

En el caso de habitantes de zonas marginadasurbanas, si bien no concurren algunos de los factoresmencionados, está perfectamente establecido el difícilacceso a los servicios por carencia de medios econó-micos frecuentemente generada por desempleo,circunstancia que lleva a que no pueden solicitar elservicio por carecer del dinero que cubra la cuotamoderadora exigida o simplemente que la atención, sino es por situación de extrema urgencia, se les niegapara evitar los costos que puedan gravar el presu-puesto de la institución.

Concurre un fenómeno adicional en la práctica yque hace referencia a la atención de la población demás bajo nivel socioeconómico inscrita a régimensubsidiado o que carece de afiliación al sistema desalud; es el relacionado con suministro de medicamen-tos. Con frecuencia se carece de estos en las farmaciasdestinadas a los programas obligatorios de salud y elusuario que ha logrado llegar con dificultad a laconsulta o egresa del hospital con una prescripcióndeterminada no recibe ese suministro y por carencia


de dinero queda expuesto a graves consecuenciaspara la salud por falta de la terapia ordenada. Esto sinhablar de las denominadas enfermedades catastróficaso del más alto costo cuyo tratamiento, para el caso dela población de bajo nivel socioeconómico, general-mente es rehusado por las instituciones prestadorasde servicio y que no puede asumir directamente elpaciente precisamente por su situación de pobreza.

Málaga en su trabajo sobre Equidad en salud, citaa Mahbub y UI Haq quienes anotaron: "en vez dehaberse promovido un acceso de las mayorías almercado con baja desocupación en América Latina seha puesto en práctica un modelo de desarrollo elitistaque ha creado profundas y peligrosas brechas socia-les' y agrega: 'este modelo condujo a inequidades ensalud existiendo grandes diferencias en la estructurade salud, enfermedad y mortalidad según las condi-ciones de vida". Luego escribe: "la meta mal entendidapor los países, produjo que se privilegiaran las accionesasistenciales, concentrándose estas en los hospitalesde grandes áreas urbanas, promoviéndose el uso detecnologías de alto costo y generándose desigualdaden la distribución y en acceso a los servicios, los quefueron establecidos más que en función de las necesi-dades, en función del desarrollo, mirando valorespolíticos, valores económicos y otros valores utilitariosno concordantes con la necesidad". Lo afirmado porestas autoridades, define en parte la razón fundamentalde la inequidad, a lo cual puede agregarse sineufemismos que la situación económica de los países,el desempleo, el aumento notable de las cifras depobreza colocan a los gobiernos casi siempre conpresupuestos deficitarios en situación de atender amedias las necesidades básicas de esta comunidaddeprimida y en el caso del acceso a las institucionesasistenciales, las propias dificultades de éstas con-ducen a prestar atención de baja calidad o a no atendera este importante grupo de población.

La equidad en la atención de salud, si lograobtenerse a merced de un esfuerzo descomunal delos gobiernos, representará el mayor acto de justiciasocial y obviamente minimizará las tensiones actuales,reflejadas en las manifestaciones de descontento delos menos favorecidos. Permitirá a la vez una mayorproductividad y un mejor desarrollo de la economía delos países toda vez que los índices de salud seránmejores y mayor la aproximación a los postulados deAlma-Ata.

La OPS en colaboración con el CDC (Centro parael control y prevención de enfermedades de losEstados Unidos de América) y el CLAISS ( CentroLatinoamericano de investigación en Sistemas deSalud), definió once funciones esenciales que a la vezpueden servir de base para la medición del desempeñoen los países.

220

1. Monitoreo y análisis de la situación de salud de lapoblación

2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control deriesgos y daños en salud pública

3. Promoción de la salud4. Participación social y empoderamiento en salud de los

ciudadanos5. Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión

que apoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyana la rectoría sanitaria nacional

6. Regulación y fiscalización en salud pública7. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la

población a los servicios de salud necesarios8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud

pública9. Garantía de calidad de los servicios de salud individual y

colectiva10. Investigación, desarrollo e implementación de soluciones

innovadoras en salud pública11. Reducción del impacto de emergencias y desastres en

salud.

Se destacan la calidad y la equidad como doscaracterísticas esenciales, igualmente fundamentalesdentro del proceso de atención de la salud. Desdeluego que los países afiliados a la OPS, suscriben elcompromiso para que se observen y apliquen los doscometidos; No obstante, a través de los varios estudiosrecientemente realizados se destaca que si bien sehacen esfuerzos para preservar la calidad y se invocala equidad como una condición para hacer justa laimplementación de los sistemas de atención de lasalud, en la práctica se demuestra que ha sido posibleel mejoramiento de la calidad y cada vez más difícil elcumplimiento de la equidad por lo mismo que concu-rren tantos factores que la condicionan, uno de loscuales, el de la difícil situación económica vigente, esinsuperable en la actualidad.

La insatisfacción con la atención de salud recibida,que demuestran los menos favorecidos va dirigida ala calidad discriminatoria que aprecian y que se dirigea tres aspectos fundamentales: a la tecnologiaaplicada, a los recursos humanos que suministran laatención y a los aspectos administrativos.

Calidad

Varias definiciones de calidad se han producidoen los últimos años. Desde la "conformidad con lasespecificaciones" que no acoge la respuesta a lasnecesidades del usuario, hasta "la satisfacción de lasexpectativas del cliente" y que concuerda con la ISO8402: "La totalidad de circunstancias y caracteristicasde un producto o servicio que un usuario requiere para

Revista MEDICINA - Vol. 26 No 4 (67) - Diciembre 2004

satisfacer sus necesidades". La norma ICONTEC 1893la toma como "Un conjunto de propiedades o caracte-rísticas de un producto o servicio, con habilidad parasatisfacer necesidades implícitas o explícitas". Lamisma norma define Política de Calidad como "Lospropósitos generales en cuanto a calidad en que sefundamenta una organización, expresados formal-mente por la alta gerencia". Y Gestión de Calidad, como"La función de la administración general de unaorganización que tiene por objeto definir la política decalidad y suministrar los recursos para su aplicación".Sistema de Calidad, como "La estructura, responsabili-dades, procedimientos, procesos y recursos organi-zacionales para llevar a cabo la gestión de calidad".

Tradicionalmente se tomó como calidad, el lujo, ola mejor apariencia externa, o la máxima comodidad,o la condición superior en la prestación de un servicio.El trabajo conjunto de los tratadistas sobre el tema, enasocio con la propia empresa privada, hizo más sólidala consideración de calidad como "el nivel de excelen-cia que ha escogido como norma la empresa, parasatisfacer las necesidades del cliente". En un servicio,se juzga hoy la calidad como un todo, con la concep-ción de conjunto, sin disociar sus componentes o eléxito relativo de una u otra acción y la calidad de unproducto como sus características intrínsecas yextrínsecas y su efectividad aislada que responde alas expectativas del cliente.

En términos generales se acepta hoy, que nopuede pretenderse ofrecer la calidad si los trabajadoresde la empresa no están entrenados para garantizarla,esto significa una indiscutible labor de equipo en elcual todos sin excepción deben estar compenetradosde este compromiso, para lo cual es indispensable laeducación continua sobre objetivos, propósitos yobligaciones de la institución, dirigidos para lograr esasatisfacción del cliente o usuario del servicio.

Resaltan los autores que sin excepción todos lostrabajadores al servicio de la empresa debenentrenarse sobre:

Objetivos generales de la institución o servicioCompromiso invariable de calidad de la instituciónLa calidad en servicios específicosEl mejoramiento continuo de la calidad.

Para lograr esa calidad a través del mejoramientocontinuo es fundamental proveer a la organización deun sistema de aseguramiento de la calidad, consis-tente en la disposición, engranaje y utilizaciónadecuada de actividades planificadas, recursoseconómicos, materiales y humanos, procesos,documentaciones, en fin de todos los elementosnecesarios para que las tareas y operaciones sedesarrollen, asegurando calidad en los resultados,minimizando al máximo las fuentes de error. Este

aseguramiento no es un control pasajero ni una inspec-ción transitoria, ni representa el ente que lleva a cabola verificación de procesos, ni un organismo que inter-viene en decisiones; es una actividad y una actitudpermanente, coherente, organizada que se ocupa deque confluyan todos los componentes en la cantidad ycaracterísticas ideales para lograr el fin único de lasatisfacción del cliente.

Deming dentro de una secuencia deductiva, trazóun diseño para demostrar cómo a través de 11 pasossucesivos, se logra asegurar la calidad:

1. Mejora la calidad2. Disminuyen los costos por menor número de

errores, menos demoras y obstáculos, menorreprocesamiento, mejor utilización del tiempo, delas máquinas y materiales

3. Mejora la productividad4. Se conquista el mercado por mejor calidad y

precios más equitativos5. Se adquiere prestigio, posicionamiento y afianza-

miento en el mercado6. Se generan empleos7. Se brinda educación continua8. La empresa crece, se proyecta9. La empresa se autoevalúa constantemente, se

retroalimenta10. La empresa se consolida en el mercado11. Se impone el aseguramiento de la calidad.

Juran planteó la tetralogía de la calidad, basadaen los procesos de:

1. Planeación de la calidad2. Control de la calidad3. Mejoramiento de la calidad4. Aseguramiento de la calidad

La calidad del producto o el servicio es lo que endefinitiva garantiza su perdurabilidad y lo hacecompetitivo en el mercado; es lo que lo lleva a definirsu verdadero posicionamiento en el denominado"momento de la verdad" de Albrecht, que es cuando elusuario o el cliente dan su veredicto sobre la base desu evidente satisfacción.

Ishikawa escribe que "la garantía de calidad esasegurar la calidad de un producto de modo que elcliente pueda obtenerlo y utilizarlo con plena confianzay satisfacción"; para llegar a ese cometido es necesariorecorrer todo un dispendioso pero inevitable caminoen el cual juegan: la planeación, el desarrollo delproceso, la evaluación o auditoría, los resultados, elimpacto en la comunidad de usuarios. El mismolshikawa destaca la importancia del control de la cali-dad cuando afirma que este consiste en "desarrollar,


diseñar, elaborar y mantener un producto o serviciode calidad que sea el más económico, el más útil yque más satisfaga al cliente"

Calidad de la atención de salud

Si se parte de la base de que calidad es la totalidadde circunstancias y características de un producto oservicio que requiere un usuario para satisfacer susnecesidades, se puede decir que: Calidad en saludes el conjunto de circunstancias, recursos, caracte-rísticas que requiere el individuo para alcanzar elbienestar físico, psicológico y social.

Como la atención de la salud es un servicio sepuede definir como "el conjunto de circunstancias,características, recursos que se hacen confluirpara alcanzar el máximo bienestar del individuo,de su familia y de la comunidad a que pertenece".

Dentro de las funciones esenciales de la saludpública, la OPS ha señalado un conjunto de responsa-bilidades que tiene el Estado para garantizar la calidadde los servicios de salud:

1. Fomentar la existencia de sistemas permanentesde garantía de la calidad y crear un sistema paraque los resultados de las evaluaciones efectuadascon ellos, puedan monitorearse continuamente.

2. Facilitar el establecimiento de normas aplicablesa las características básicas que deben tener lossistemas de garantía de calidad y garantizar sucumplimiento por parte de los proveedores de losservicios

3. Fomentar un sistema de evaluación de tecnologíasde salud que participe en la toma de decisionesde todo el sistema de salud

4. Utilizar la metodología cientifica para evaluarintervenciones de salud de diverso grado decomplejidad

5. Usar el sistema para mejorar la calidad de laprovisión directa de los servicios de salud.

(Tomado de La calidad y Reforma del sector Salud,Ross AG, Zeballos JL, Infante A. Rev. Panam SaludPública 8,2000)

Como puede apreciarse es grande la preocu-pación de organismos como OPS, comprometidos enuna cruzada titánica para compenetrar a los gobiernosde los países afiliados de la importancia fundamentalde asegurar la calidad tanto en la salud pública comoen la parte asistencial. Los Observatorios de la Saludactualmente en proceso de fortalecimiento en lospaíses, permitirá una auditoría permanente de lossistemas de calidad y llevará seguramente ainteresantes replanteamientos de políticas actualmentevigentes.

No se pLlede perder de vista la introducción demodernas tecnologías, altamente costosas que porfuerza de la necesidad de competir que tienen loshospitales, deben adquirir absorbiendo gran parte desus presupuestos y generando la necesidad dereajustar los precios de la atención, imposibles deasumir por parte de la población menos favorecidaeconómicamente, que representa infortunadamentemás de la mitad de la comunidad de nuestros paísesdel subdesarrollo. La introducción de las modernastecnologías se ha convertido además en una exigenciade los mismos usuarios que piden lo más avanzadopara el manejo de sus problemas de salud, motivadospor los programas de internet que les ofrecen informa-ción variada sobre lo que se hace en el mundo amerced de prodigiosos equipos para diagnóstico ytratamientos. Los altos costos de la atención, origina-dos en la necesidad de proveer la moderna tecnologíahacen inaccesible muchas veces los procedimientosde la alta tecnología para la fracción de los pobres, locual genera una palpable inequidad.

Los sistemas de garantía de calidad en salud,impuestos en varios países a merced de disposicionesperentorias, representan sin duda la voluntad de losgobiernos de enmarcar la atención de la salud dentrode ese paradigma, pero el cumplimiento real de ladisposición gubernamental demuestra grandesescollos por factores que van desde la falta de moti-vación de los prestadores de los servicios, la carenciade programas consistentes de educación continuasobre mejoramiento y aseguramiento de la calidad quedeben implementarse desde los centros de formaciónde los trabajadores de la salud y llevarse en formapermanente a los prestadores de los servicios de todonivel y a la propia comunidad usuaria que debe velarpor el cumplimiento de este propósito; hasta los pre-supuestos deficitarios que convierten en improbablela equidad por lo mismo que los estados no puedenasumir los altos costos que día a día representa laatención de la salud con el uso de la modernatecnología.

En cambio de alcanzar altos estándares decalidad, en los sistemas de seguridad social en saludde varios países se está detectando actualmente ungrave deterioro de la misma, en gran parte comoconsecuencia del manejo utilitarista que muchasempresas promotoras y aseguradoras de salud hanimpuesto a los programas de prestación de serviciosen los cuales por ejemplo, exigen que el médico atienda6 pacientes de consulta externa en una hora o seresuelvan la mayor cantidad de problemas quirúrgicospor el médico general no siempre competente en temasdel campo del especialista, igual que se limitan losexámenes de ayuda diagnóstica a un mínimo y almenor costo o se le prescriben medicamentos de malacalidad y reconocido pobre efecto.


La calidad en los programas de salud pública esigualmente cuestionable sobre todo ante la reaparicióno recrudecimiento de patologias que se consideraronotrora controladas. Los recientes brotes epidémicosde fiebre amarilla, de dengue, de paludismo, el aumen-to en las cifras de tuberculosis y otros problemas simi-lares, demuestran que en un momento determinadose disminuyeron las actividades de promoción y pre-vención, especialmente de educación a las comuni-dades rurales. Han sido muy grandes los esfuerzospara debelar el SIDA, las hepatitis y otras amenazantesnuevas patologías, pero paradójicamente a la sombrade la ingente labor desarrollada en esos campos hanreaparecido las que se consideraron extínguidas omenguadas. Y otros varios aspectos comprueban eldeterioro de la calidad como la baja provisión de aguapotable especialmente en las comunidades de pobresrecursos económicos, la vivienda mal ventilada y maliluminada, carente de servicios, expuesta a los desas-tres naturales por mal tratamiento de suelos y que deotro lado ofrece condiciones favorables para la prolife-ración de vectores de dengue, malaria, lehismaniasis,encefalitis equina y Chagas. La falta de normas paraafrontar los riesgos químicos, plaguicidas entre otros.La falta de control de metales pesados utilizados enexplotaciones de minería y residuos de industria verti-dos a los ríos, lo mismo que las substancias químicasque contaminan aguas superficiales y subterráneas.La débil vigilancia de las radiaciones ionizantes y noionizantes. Se agregan a lo anterior la pobre vigilanciade los factores de contaminación del ambiente, de losgases tóxicos y las partículas de óxido de nitrógeno,de azufre y carbono provenientes de vehículos, maqui-naria y equipos de industria y fábricas. La pobrevacunación de equinos y canes, la carencia de controlzoonótico de las mascotas y las débiles campañascontra artrópodos y roedores. Las inmunizacionesfácilmente descontinuadas por factores económicos ode inseguridad en muchos casos. En fin, son nume-rosas las causas de fallas de calidad en los programasde salud pública.

Cabe insistir que hay esfuerzos notables de losEstados para mejorar las debilidades y falencias entodos los aspectos, pero es verdad que la superaciónde las varias dificultades de todo orden, con el econó-mico a la cabeza, representa un esfuerzo descomunalno solamente de los gobiernos sino de la sociedad engeneral que debe comprometerse de verdad en esepropósito.

Eficiencia

Si esta significa lograr la óptima calidad en elservicio sin importar el costo, podría decirse que seconvierte en un factor de privilegio al cual puedeacceder con dificultad la población deprimida económi-

camente. Puede pensarse en que la eficacia es lacondición o característica ideal de acuerdo a lasrealidades de la mayoría de los paises, toda vez queesta significa suministrar el mejor y más oportunoservicio de acuerdo a los recursos disponibles. Laeficiencia denota el máximo grado de calidad pero loscostos para obtenerla pueden generar la inequidad.Resulta un tanto utópico poder afirmar que la máximacaracterística de un sistema de seguridad social ensalud es su eficiencia, así algunos de sus componentespuedan demostrarla. A la postre puede decirse quemientras no se logre una justa nivelación a base degenerar recursos que permitan el ascenso en lo relacio-nado con los derechos de los pobres, la inequidadcontinuará, la calidad será menor y no podrá hablarsede eficiencia.

Bibliografía

ABURTO-JIMENEZ M. Administración por Calidad.Compañía Editorial Continental, SA, México D.F. 1992ACERO-VELASQUEZ H. Violencia, Seguridad y Salud. En,Restrepo HE, Málaga H. Promoción de la Salud. EditorialMédica Panamericana, Buenos Aires, Bogotá;2000ALBRECHT K. Servicio al Cliente Interno. Novagrafik,Barcelona, 1995ALBRECHT K, ZEMKE R. Gerencia del Servicio. 7a Ed.Editorial Legis,1992BANCO MUNDIAL. Informe sobre el desarrollo Mundial.Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento /BancoMundial. Washington D.C., 2000BARTLETT RC. Leadership for Quality. ASM NEWS 57: 15-21.,1991BERRY L. Marketing services: Competing Trough Quality.N.Y., Free Press, 1991BOUNDS G, YORKS L, ADAMS MR. Beyond Total QualityManagement. McGraw Hill Interamericana, 1a Edición,México DF,1994CROSBY BP. Reflexiones sobre Calidad. McGraw HillInteramericana, México D.F.,1996DEMING WE. Quality productivity and competitive position.MIT PRESS, Massachusetts, 1982DONABEDIAN A. La dimensión internacional de la evalua-ción de la garantía de la calidad. Salud Pública México;32:113-117.,1992HESSKETT JL. Lessons in the Service Sector. HarvardBusiness Review, April, 1997MALAGA HA. Malagón-Londoño, Galán Morera, PontónLaverde. Equidad en Salud En: Garantía de Calidad enSalud. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires,Bogotá,2000MALAGA HA. Malagón-Londoño, Galán Morera, PontónLaverde. La epidemiología, Fundamento para la Calidad.En Garantía de Calidad en Salud. Editorial MédicaPanamericana, Buenos Aires, Bogotá, 2000MALAGA HA. Equidad en Salud y Corrientes de Reformaen servicios de atención a la enfermedad y en salud pública.En: Malagón-Londoño, Galán Morera. La Salud Pública.Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Bogotá,2002MALAGON-LONDOÑO G. Responsabilidad y Coberturade la Salud Pública. En: La Salud Pública. Editorial MédicaPanamericana, Buenos Aires, Bogotá, 2002


MALAGON-LONDOÑO G. La calidad en la atención de lasalud. Academia Nacional de Medicina, Bgotá, 2003.MALAGON-LONDOÑO G. Visión sobre la Calidad Total.En: Garantia de Calidad en Salud. Editorial MédicaPanamericana, Buenos Aires, Bogotá, 2000.MALAGON-LONDOÑO G. Garantía de Calidad en Salud.Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Bogotá,2000.MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, COLOMBIA. Decreto2174: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.Bogotá 1996.ORGANIZACiÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.Programa de Garantia de la Calidad de la AgenciaEstadounidense para el Desarrollo Internacional. ForoRegional de Calidad, Bogotá, Colombia, 2000.ORGANIZACiÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.

Programa de Garantía y Mejoramiento de Calidad de losServicios de Salud en América Latina y el Caribe.Washington, D.C.:OPS 1999.RESTREPO HE, MALAGA H. Promoción de la Salud.Cómo construir vida saludable. Editorial Médica Pana-mericana, Buenos Aires, Bogotá, 2000.ROSS AG, ZEBALLOS JL, INFANTE A. La calidad y laReforma en el Sector de la Salud en América Latina y elCaribe. En: Revista Panamericana de Salud Pública, OPS,Vol.8 (1/2)Washington OC., 2000VEGA-FRANCO L. La salud en el contexto de la NuevaSalud Pública. Editorial El Manual Moderno. México D.F,2000.


La enfermedad de Chagas y la interrupciónde su transmisión en América Latina

(Papel de la Organización Mundial de la Saluden la coordinación de las acciones de investigacióne interrupción de la transmisión entre 1978 y 2002)

Resumen

Desde su inicio en 1978, la unidad de investi-gación y control de la Enfermedad de Chagasdel Programa PNUD/Banco Mundial/OMS de

Investigación y adiestramiento en Enfermedades Tropi-cales (TDR), ha financiado investigaciones conducen-tes al control y eventual eliminación de esta enferme-dad en el continente siguiendo una secuencia lógicaque abarca desde la investigación básica, la investiga-ción epidemiológica y operativa y el desarrollo yproducción industrial de técnicas de diagnóstico y denuevas herramientas para control vectorial.

En 1985 se calculaba que un veinticinco por cientode los 400 millones de habitantes de América Latina,estaban a riesgo de contraer la infección por Trypano-soma cruzi, el agente causal de la Enfermedad deChagas que es transmitido por insectos hematófagosdel género Triatoma y por transfusiones de sangreinfectadas por el parásito y se estimaba que existíanen el Continente 18 millones de personas infectadas.

Los datos sobre prevalencia y distribución de lainfección por T cruzi y de la Enfermedad de Chagasse obtuvieron a través de los estudios epidemiológicosde prevalencia adelantados entre 1980-85 usando unprotocolo común en aquellos países que carecían deesta información.

Estos estudios constituyen la única base confiablede datos sobre prevalencia para comparación posterior

Académico Alvaro Moncayo Medina'

de la disminución de la incidencia de infeccioneshumanas.

En estudios prospectivos de seguimiento efectua-dos en Brasil yen Chile se ha observado que un 33%de los individuos infectados desarrolla lesionescardíacas, digestivas y neurológicas irreversibles.

Los datos epidemiológicos y entomológicos sobretasas de desinfestación de habitaciones rurales,disminución de la incidencia de infección por T cruzien grupos etáreos jóvenes y cobertura de tamizaje enbancos de sangre de que disponen los Ministerios deSalud de los países del Cono Sur, indican que lainterrupción de la transmisión de la Enfermedad deChagas se ha logrado en Uruguay (1997), Chile (1999)y Brasil (2000), y se alcanzará en Argentina, en 2003yen Paraguay y Bolivia en 2005. Así pues, la drásticareducción en el número de nuevos casos de infecciónes consecuencia de las exitosas medidas de controlvectorial y transfusional implementadas en estospaíses.

En la iniciativa de los países andinos, Venezuelaes el único país que ha hecho progresos dignos demención. Se observa una reducción del 90% en lastasas de infección el grupo de 0-4 años. La coberturadel tamizaje en los bancos de sangre es del 100% y laprevalencia de donaciones sanguíneas infectadas esde 0.78%. En Colombia se han hecho grandes progre-sos en el control de la transmisión transfusional hastallegar a una cobertura de tamizaje de las donaciones

Trabajo de ascenso a Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Centro de Investigaciones en Microbiología yParasitología Tropical (CIMPAT) Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.


de sangre del1 00%, pero solo se han logrado modes-tos avances en el control de la transmisión vectorial.

La iniciativa de Centro América se inició en 1997y todos los países están adelantando medidas concer-tadas de gran envergadura para el control vectorial ytransfusional dirigidas a lograr la interrupción de latransmisión de la Enfermedad de Chagas en susterritorios antes del año 2010 como lo pide la Reso-lución emitida por la Asamblea Mundial de la Salud en1998.

1. Epidemiología de la enfermedad

La Enfermedad de Chagas (1) es una zoonosistransmitida en focos naturales o unidades ecológicasdentro de un ambiente geográfico bien definido. Launidad ecológica está compuesta por mamíferosdomésticos o selváticos y por triatominos silvestres odomiciliados infectados ambos por el parásito T cruzi.La transmisión continua del parásito ocurre con o sinla presencia de los humanos. Es una enfermedad queocurre exclusivamente en el continente americano.

Estas condiciones de transmisión están presentesdesde la latitud 42üN a la latitud 400S, es decir desdeel sur de Estados Unidos al sur de la Argentina.

Hay dos fases de la enfermedad en el hombre: lafase aguda que aparece inmediatamente después dela infección por el parásito y la fase crónica que puededurar varios años y produce lesiones irreversibles delsistema nervioso autónomo del corazón, esófago ycolon y del sistema nervioso periférico.

Después de varios años de evolución en un perío-do asintomático o forma indeterminada, el 25% de losindividuos infectados desarrolla lesiones irreversiblesdel sistema nervioso autónomo que conducen a fallacardiaca y muerte súbita, el 5% desarrolla lesionesdigestivas principalmente megacolon y mega esófagoy el 3% presenta lesiones del sistema nerviosoperiférico.

Las migraciones del campo a las ciudades queocurrieron en América Latina durante las décadas delos años 1970s y 1980s cambiaron el patrón epide-miológico tradicional de la enfermedad como unacondición eminentemente rural y la transformaron enuna infección que se puede transmitir en ambientesurbanos a través de la transfusión sanguínea.

En la mayoría de los países endémicos es obliga-torio el tamizaje de sangre a transfundir en los bancosde sangre.

11. Métodos y mediciones

Transmisión vectorial

Los datos sobre prevalencia y distribución de lainfección por T cruzi y la infestación domiciliar se

226

obtuvieron a· través de estudios epidemiológicosfinanciados por el programa TDR, en muestras repre-sentativas de la población en aquellos países que notenian esta información. (2) Un grupo de expertos sereunió en Brasilia en 1979 y preparó protocolos estan-darizados para adelantar los estudios anteriores demanera uniforme en todo el continente para hacercomparables los resultados. (3)

Estos estudios se implementaron entre 1980 y 1985en colaboración con los Ministerios de Salud en losrespectivos paises quienes utilizaron la información paraplanear y evaluar los programas nacionales de controlde la Enfermedad de Chagas en el continente. (4-18)

Con base en estas encuestas epidemiológicas secalculó en 1985 que la prevalencia de infección en los18 países endémicos era de 17-18 millones de per-sonas y que 100 millones de personas en el continenteestaban a riesgo de infectarse por vivir en áreas dondese daban las condiciones de transmisión del parásito(Ver Gráfico 1). La incidencia anual se estimó en 1987en 700.000 nuevos casos por año y el número demuertes anuales causadas por las lesiones cardíacasen 45.000. (19)

Los países endémicos se pueden dividir en tresgrupos de acuerdo con algunos indicadores tales comoprevalencia de infección, prevalencia de donacionesde sangre infectadas y presencia de vectores y reser-varios infectados. Los principales factores en los quese basan estos indicadores se refieren a la magnitudde la transmisión, cantidad y calidad de la informaciónepidemiológica y existencia de programas nacionalesde control.

Grupo 1

Los países en este grupo presentan alta prevalen-cia de infección por T cruzi y altas tasas de infestacióndomiciliar por triatominos, lo cual ha llevado a lasautoridades nacionales a establecer actividades decontrol. Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Honduras,Nicaragua, Paraguay, Uruguay y Venezuela se incluyenen este grupo.

Grupo 2

En los países de este grupo hay evidencias detransmisión intra domiciliar con una asociación entreinfección por T cruzi y alteraciones electrocardiográ-ficas características de la Enfermedad de Chagas. Noexisten programas nacionales de control. Colombia,Guatemala y México se clasifican en este grupo.

Grupo 3

Estos países muestran evidencia de transmisióndomiciliar pero se requiere mayor información para

Revista MEDICINA - Vol. 26 No. 4 (67) - Diciembre 2004

demostrar la correlación entre las infecciones por Tcruzi y los casos clínicos. En todos estos países seobservan casos agudos y datos serológicos recientesque indican alta prevalencia de muestras infectadasen los bancos de sangre. No existen programas decontrol. Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Panamá yPerú pertenecen a este grupo.

Transmisión por transfusión sanguínea

La prevalencia de muestras de sangre infectadasen algunas ciudades del continente entre 1980 y 1989varía entre 1.3 % Y 51.0% según los países y es másalta que la prevalencia de muestras contaminadas porHepatitis o por VIH. (20)

La transmisión por transfusión es una amenazareal aun para países donde no hay transmisiónvectorial de la Enfermedad como Estados Unidos yCanadá. (21), (22), (23)

111. Curso de la infección humana

Morbilidad

Los estudios prospectivos controlados efectuadosen distintas áreas geográficas del continente entre1983 y 1990 que describen la evolución clínica de laforma cardiaca proveen datos precisos sobre laevolución de la infección y la patología clínica de laenfermedad de Chagas.

En Brasil, un 58% de los casos de miocardiopatíase observan en adultos jóvenes de 20 a 40 años econó-micamente activos. Los síntomas de fallas cardíacascongestivas se observan en el 65% de estos pacientes.En el mismo grupo de edad se observa también un52% de las lesiones digestivas tales como megacolony megaesófago. (24)

Episodios de muerte súbita se registraron en el64% de los pacientes con miocardiopatia con una edadmedia de 47 años y fallas cardíacas congestivas seobservaron en el 36% de los pacientes cardiópatas.(25)

Después de siete años de seguimiento en unestudio electrocardiográfico prospectivo en una comu-nidad en Brasilia se observó igualmente que laslesiones cardíacas aparecían con más frecuencia enlos grupos de edad más jóvenes que se infectaronantes de los 20 años.

Las tasas de incidencia por 1000 personas-añode Bloqueo de Rama Derecha (BRD) -una lesión dela conducción característica de la miocardiopatíachagásica crónica que lleva a arritmia severa y fallocardíaco- fueron de 19.2 en el grupo de edad de 10 a14 años, de 3.4 en grupo de 10-14 años, 3.5 en elgrupo de 20-39 y 2.8 en el de 40-59 años entre losseropositivos que habían tenido un previo electro-

cardiograma normal. En contraste, en los respectivosgrupos control seronegativos no se observó el desa-rrollo de esta lesión. (26)

En otro estudio efectuado en Brasil después decuatro años de seguimiento se encontró que el BRDfue tres veces más frecuente entre los pacientesseropositivos a antígenos de T cruzi (25.8%) que entrelos seronegativos (8.6%) y esta diferencia fueestadísticamente significativa (p<0.01) (27)

En otro estudio prospectivo de nueve años deseguimiento en Chile, la incidencia de defectoscirculatorios ventriculares incluyendo BRD entre lospacientes seropositivos fue de 23.8 por 1000 personas-año en el grupo de 10-19 años y de 88.2 por 1000personas-año en el grupo de 20-39 años mientras queentre los seronegativos fue de 3.3 y 6.8 respectiva-mente en los mismos grupos de edad. (28)

Se supone que la evolución de la infección huma-na hacia el desarrollo de las lesiones crónicas es similaren todas las áreas endémicas del continente.

Mortalidad

En un estudio realizado en Minas Gerais, Brasil,se encontró que entre todas las causas de muerte enun grupo de individuos de 20-50 años infectados porT cruzi, el 21 % de ellas era debido a miocardiopatíachagásica crónica pero únicamente el 9% de lasmuertes en pacientes chagásicos mayores de 60 añosse debía a esta causa. (29)

La mortalidad por lesiones cardíacas en personasinfectadas es el doble en hombres de 20-40 años (25%)que en mujeres del mismo grupo de edad (11 %)(p<0.01) (30)

En otro estudio de seguimiento se encontró que latasa de mortalidad en pacientes seropositivos de 30años o menos fue de 71.4 por 1000 personas añomientras que entre los seronegativos de la misma edadno se observaron muertes por lesiones cardíacas. (27)

Como se observa en el Gráfico 4, la tasa de morta-lidad por 1000 personas-año en pacientes seropo-sitivos con BRD fue de 33.5 y con extrasístolesventriculares fue de 39.2 mientras que para las doscondiciones combinadas la tasa subió a 116.3 por 1000personas-año. En cambio en el grupo de seronegativoscon electrocardiograma normal la mortalidad fue de3.9 por 1000 personas-año (26).

Los datos de los estudios mencionados indicanclaramente el mayor riesgo relativo de desarrollarlesiones cardíacas y de morir por esta causa entre losindividuos seropositivos a antígenos de Tcruzi queentre los seronegativos del mismo grupo de edad.

Se asume que la mortalidad por lesiones cardía-cas en la Enfermedad de Chagas sigue un patrónsimilar en todas las áreas endémicas del continente.


IV. Cronología de los proyectos de investigación,desarrollo de productos de controle interrupción de la transmisión

Un resumen de las fechas más importantes en eldesarrollo del programa de investigación e interrupciónde la transmisión de la Enfermedad de Chagasfinanciado, planeado y coordinado por el programaTDR, se indica a continuación:

1980-1985: Realización de estudios de preva-lencia de infección humana por T cruzi y deinfestación domiciliar por Triatominos en nuevepaíses endémicos que carecían de esta infor-mación (4-18)1980-1985: Estandarización de técnicas seroló-gicas y creación de la red continental de laborato-rios de referencia para el diagnóstico de lainfección humana por T cruzi (31)1984-1990: Realización de estudios prospectivossobre el curso de la infección y la enfermedad (24-30)1987-1989: Clonación del genoma de Trypano-soma cruzi y producción de antígenos definidospara mejorar los reactivos de las técnicas diag-nósticas. (32), (33)1990: Producción industrial en Argentina de kitscon antígenos definidos para tamizaje de sangrey control de la transmisión de la enfermedad porvía transfusional.1988-1992: Desarrollo en Argentina y Brasil denuevas herramientas de control vectorial comopinturas insecticidas y potes fumígenos. (34) (35)1988-1993: Estudios multicéntricos con protocolosestandarizados en Brasil, Chile, Colombia, Hondu-ras y Paraguay para evaluar la eficacia de losnuevos métodos de control vectorial. (36)1991: En Brasilia en el contexto del Acuerdo deMERCOSUR, se lanza la Iniciativa de los paísesdel Cono Sur (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile,Paraguay y Uruguay) para la interrupción de latransmisión de la Enfermedad de Chagas. (37)1997: Se lanzan las iniciativas de los países Andi-nos (Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) dentrodel marco del Convenio "Hipólito Unanue" enBogotá y de los países de América Central dentrodel marco de la RECSSA en Tegucigalpa. (38)1997: Uruguay es declarado libre de transmisiónvectorial y transfusional de la Enfermedad deChagas. (39)1998: La 51 a. Asamblea Mundial de la Saludaprueba la meta de la eliminación de la transmisiónde la enfermedad de Chagas en el continente parael año 2010. (40)1999: Se adopta como política de salud públicacontinental el tratamiento de la fase crónica precoz

228

en niños 'de 7 a 11 años para prevenir el desarrollode las lesiones crónicas. (41)Chile es declarado libre de transmisión vectorial ytransfusional de la Enfermedad de Chagas. (42)2000: Brasil es declarado libre de transmisiónvectorial y transfusional de la Enfermedad deChagas en 10 de los 12 Estados endémicos deeste país. (43)2001: El programa de investigación y control dela Enfermedad de Chagas del TDR se trasladade Ginebra a la Organización Panamericana dela Salud/Oficina Regional de la OMS para lasAméricas en Washington OC. (44)

En este momento existen tres iniciativas multina-cionales que adelantan las actividades de interrupciónde la transmisión de la Enfermedad de Chagas en elcontinente, a saber: Iniciativa de los países del ConoSur, de los países Andinos y de los países de AméricaCentral.

V. Iniciativa de los países del Cono Sur

En los países del extremo sur de América del Sur,es decir en Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguayy Uruguay, el principal vector de la Enfermedad deChagas es el Triatoma infestans que tiene hábitosexclusivamente domiciliares, es decir coloniza elinterior y el peri domicilio de las viviendas humanas.Los programas de control de la transmisión se basanen la fumigación de las viviendas con insecticidas deefecto residual y en la vigilancia continua de su re-infestación por los triatominos.

En 1991, los Ministros de Salud de los paísesmencionados, lanzaron en Brasilia un proyecto multina-cional -que se conoce como la Iniciativa del ConoSur- para interrumpir la transmisión vectorial de laEnfermedad de Chagas en sus respectivos países. Enesta extensa región viven 164 millones de personas yexisten 11 millones de infectados por el parásito. Esdecir que esta región abarca un 70 % de la prevalenciay de la incidencia de la infección humana por Tcruzi.Este programa multinacional viene trabajando manco-munadamente desde 1992 y refleja el compromisopolítico de los Gobiernos de estos paises para lograrlas metas propuestas. (45)

Una Comisión Técnica Intergubernamental haceel seguimiento de las actividades programadas yplanea las metas anuales reuniéndose alternativa-mente en las diferentes capitales. Hasta el momentose han invertido más de 400 millones de dólares eninsumos y gastos operativos de las actividades de laIniciativa.(46)

Los datos epidemiológicos y entomológicos sobredesinfestación de habitaciones rurales, infección por


T cruzi en grupos etáreos jóvenes y cobertura de tami-zaje en bancos de sangre de que disponen losMinisterios de Salud de estos países indican que lainterrupción de la transmisión de la Enfermedad deChagas se ha logrado en Uruguay (1997), Chile (1999)yen 10 de los 12 Estados endémicos de Brasil (2000),Se espera alcanzarla en Argentina en 2005 y enParaguay y Bolivia en 2007.

Así pues, la drástica reducción en el número denuevos casos de infección es consecuencia de las

exitosas medidas de control vectorial y transfusionalimplementadas en estos países que ha conducido ala interrupción de la transmisión de la Enfermedad deChagas por Triatoma infestans en Uruguay, Chile yBrasil como ya se mencionó. (Gráfico 1, Mapas 1 y 2)(47-60)

Los datos epidemiológicos detallados y elprogreso en la interrupción de la transmisión, país porpaís, se discuten a continuación.

GRÁFICO 1EVOLUCiÓN DE ALGUNOS PARÁMETROS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN AMÉRICA LATINA,

1990-2000, tasas x 1000 habitantes

100 r""

10

1------------.

0.1

0.011990 2000

+ Prevalencia 35 19- - Inc idenc ia 2.5 1

Mor1alidad 0.045 0.025

1-_ Prevalencia- -Incidencia

Mortalidad

Fuente: Mancaya, A. The Burden af disease: Chapter 13, Chagas disease, Warld Health Organizatian, Warld Bank, HarvardUniversity Eds. Bastan 2002 (en prensa).

Argentina

El área de transmisión abarcaba un 60% del paísy se ubicaba al norte del paralelo 44°. El vector principales Triatoma infestans. En 1981 la tasa de infecciónpor Tripanosoma cruzi en el grupo de hombres de 18años que entraba al servicio militar fue de 5.8%; en1993 fue de 1% y en 2002 fue de 0.5% lo cualcorresponde a una reducción de 90% en la incidenciade infección en este grupo.

En 1990 el número de individuos infectados seestimaba en 2.330.000 de los cuales 25% desarro-llarían lesiones cardíacas. En 1999 el 82% de lasviviendas del área endémica había sido tratada coninsecticidas de acción residual y se encontraba bajovigilancia entomológica habiéndose detectado el vectorúnicamente en el 1.2% de las viviendas comparado

con el 30% de las viviendas que se encontrabaninfestadas en 1980. En el restante 18% que estaba enfase de ataque el vector se detectó en el 13.5% de lasviviendas y en el 11.4% de los peri domicilios. En 2002la tasa de infestación promedio del país bajó a 1%.

En 1999 la prevalencia de muestras de sangreserológicamente positivas en los bancos de sangre fuede 4.1 % comparada con 8.7% encontrada en 1983.En 13 de las provincias endémicas se encontró que el6.5% de 66.800 mujeres embarazadas estaba infec-tado por el parásito.

En 1999 las tasas de seroprevalencia en el grupode 0-4 años para todo el país son de 0.9% lo cualconfirma el bajo número de casos agudos. En el grupode 0-14 años, la tasa de infección es 1.9%. En 2002 laseroprevalencia en este grupo fue de 0.5% y la tasade infestación promedió del país cayó a 1%. Por otra


MAPA 1Distribución de los principales vectores, 1990

T. dimidiata

R. prolixus

T. infestans

T. sordida

P megistus

T. brasiliensis

Fuente: Control of Chagas disease, report of a WHO Expert Committee, TRS No. 811, Geneva 1991, p. 16.

MAPA 2

Distribución de los principales vectores, 2000

dimidiata

prolixus

T. infestans

Fuente: Control of Chagas disease, second report of a WHO Expert Committee, TRS No. 905, Geneva 2002, p. 44.


parte, hay una cobertura de 100% en el tamizaje delos bancos de sangre para donaciones infectadas porTcruzi en el sector público y 80% de cobertura en elsector privado.

Se ha logrado la interrupción de la transmisiónen 10 de las 13 Provincias endémicas del país. (Gráfico2), (61), (62)

GRÁFICO 2

ARGENTINA: INTERRUPCiÓN DE LA TRANSMISiÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS,

1982-2002, Tasas x 100

100

..a:L ------ .....-lnfestolCión Domiciliar10

oIncidencia de Intección(Hombres. 18o~ - años)>< ---. '\ .•...

(/) -- '\'\ - Unear (Infestación Domiciliar)ro(/)

1.~ ~~1 - Unear (Incidencia de Infección

(Hombres, 18 añCl$»

\

0.1\

1Q82 11186 1GG0 1Qll2 1GG4 1GG8 2002

__ Infestación Domicifiar 24 11 4 1

Incidencia de Infección 4.8 1.2 1 0.9(H ombres. 18 añCIS)

Fuente: WHO,WeeklyEpidemiologicalRecord,Geneva, 1996,71:2,12-15, e InformeMinisteriode Salud,2002.

Bolivia

El área endémica cubre el 80% de la extensióntotal de 1.000.000 Km2, o sea 7 de los 9 departamentosdel país. T infestans es el vector principal. En 1982 seestimaba que había 1.300.000 personas infectadas yse encontraron alteraciones electrocardiográficas enel 26% de ellas. La tasa de infestación domiciliar portriatominos para todo el país fue de 41.2% y la tasa deinfección por T cruzi en los invectores fue de 30.1 %.Tasas de seropositividad de más del 50% han sidoreportadas en donantes de sangre en la ciudad deSanta Cruz.

Los datos sobre prevalencia serológica muestranuna tasa de 28.8% en la población general mientrasque en el grupo de 0-4 años es de 22.0% en Cocha-bamba pero de 0.0% en Potosí donde hay un programade control vectorial activo. En Tupiza, otro Departa-mento donde hay un programa activo de controlvectorial, la tasa de infestación domiciliar es de 0.8%.

Las metas para lograr la interrupción de la trans-misión se han fijado para el año 2005.

Brasil

El principal vector es T infestans. T brasiliensis yP megistus son menos importantes en la transmisiónde la Enfermedad. La infestación domiciliar por Tinfestans ha sido reducida de 166.000 insectos captu-rados en la áreas endémicas por los trabajadores delprograma de control en 1975 a 611 insectos capturadosen las mismas áreas en 1999 o sea una reducción del99.7% en la infestación domiciliar por este vector.

En 1975 el área endémica abarcaba 3.600.000Km2 o sea un 36% de la superficie total del país y elárea endémica más extensa del Continente. Esta áreaincluía 2.493 municipios de los Estados de Alagoas,Bahía, Ceará, Espirito Santo, Goiás, Maranhao, MatoGrosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraiba, Paraná,Pernambuco, Piauí, Río de Janeiro, Río Grande doNorte, Río Grande do Sul, Sao Paulo, Sergipe, Tocan-tins y el Distrito Federal de Brasilia. El porcentaje deindividuos infectados que desarrollarán patologíacardiaca es variable pero trazados electrocardiográ-ficos anormales compatibles con la patología cardiacase encuentran en el 15-30% de los individuos se roló-gicamente positivos después de 15-20 años de la


infección inicial. La mayoría de los casos digestivoscon megavísceras han sido informados de Bahía,Goiás, Minas Gerais y Sao Paulo, en un 10% de lapoblación infectada.

Las tasas de infección en el grupo de edad de 0-7 años han caído del 5.0% en 1980 a 0.28% en 1999,equivalente a una reducción del 95% de la incidenciade infección en este grupo en este período.

La prevalencia de infección por Tcruzi en el grupode 7-14 años en 1999 era de 0.04% comparada con lade 1980 que fue de 18.5% lo cual representa unadisminución de la incidencia de la infección del 99.8%en este grupo.

Los resultados de serología obtenidos en unamuestra poblacional del grupo de 0-4 años en 1999dieron una tasa de infección de 0.0% lo cual constituyeuna prueba de la interrupción de la transmisión vectorialde la infección chagásica en Brasil.

Por otra parte, la tasa de prevalencia de sangresinfectadas por el parásito en los bancos de sangre hadisminuido en un 90%: de 7.0% en 1980 a 0.73% in 1998.

El número de insectos transmisores (Triatomainfestans) domiciliados que fueron capturados por losoperarios del programa nacional de control en todo elpaís fue únicamente de 485. Esto representa unpromedio de 1 insecto por cada 10.000 casas, o seauna tasa de infestación muy por debajo del mínimoumbral necesario para asegurar una transmisiónintradomiciliar efectiva del parásito de un individuoinfectado a otro.

El dato anterior confirma la interrupción de la trans-misión vectorial en Brasil. Una Comisión Internacional,basada en los datos anteriores, emitió una certificaciónde la interrupción de la transmisión vectorial en 10 delos 12 Estados endémicos de este país en 2000.(Gráfico 3), (53), (63)

GRÁFICO 3

BRAZIL: INTERRUPCiÓN DE LA TRANSMISiÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

1982-1999

10

oo

x(fJro(fJ

~

Infestación Domiciliar

Incidencia de Infección (0.7 años)-LDg. (Infestación Domiciliar)

-LDg. (Incidencia de Infección (0.7 años))

0.00011936 1000 1004 1007 1009

Infestación Domiciliar 2fj 4,8 27

lroeiden cia de 4.8 OA 028Inf"cción (ü-7 años)

Fuente: Weekly Epidemiological Record, 1997, WHO, Geneva, 72:1/2, p. 1-5 e Informe a la Comisión Intergubernamental, 1999.

Chile

El vector responsable de la transmisión fue el Tinfestans que ha sido eliminado de la viviendas y portanto la transmisión vectorial interrumpida. Ésta ocurríaen las áreas rurales y sub-urbanas de la mitad nortedel país entre las latitudes 18030' S Y 340 36' S. Elárea endémica abarcaba 350.000 km2 o sea un 46%del territorio de Chile. El tamizaje en los bancos de

232

sangre es obligatorio en las áreas endémicas desde1996 y la prevalencia de muestras infectadas se hareducido 0.5-2.6%.

La tasa de infestación domiciliar para el país seha reducido a causa de las acciones de control de 3.2%en 1994 a 0.14% en 1999, es decir una reducción del99.8% en los últimos tres años. En 1999 se capturaronen el interior de las viviendas de toda el área endémicasolamente 26 ejemplares de Tinfestans o sea un


insecto por cada 1.000 casas, lo cual constituye unumbral muy por debajo del mínimo requerido para unatransmisión efectiva del parásito a nuevos pacientes.

La tasa de infección en el grupo de edad de 0-4años fue de 0.016% en 1999 lo cual indica una dismi-

nución de 98.5% comparada con la tasa de 1.12%observada en el mismo grupo en 1995.

Una Comisión Independiente visitó las áreasendémicas del país en Noviembre de 1999 y basadaen los datos anteriores declaró al país libre de trans-misión. (Gráfico 4) (54), (64)

GRÁFICO 4CHILE: INTERRUPCiÓN DE LA TRANSMISiÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS,

1982-2000, Tasas x 100

100

~10 "- ---- I

oo .~~~>< 1(f)

ro(f)

~ 1\. ~~0.1 1\

0.01

~~219B2 11186 1000 1009

__ Infestac ión Dom ioiHar 28.8 1.8 1Inciden cia de MI 1.9 0.9 0.2infección (0-4 años)

__ lnfestaci6n Domioifiar

Incidencia de infección (0-4 años)

- Log. (Infestación Domicilia!)- Log. (Incidencia de infección (0-4 años))

Fuente: WHO, Weekly Epidemiological Record, Geneva, 1999,74:2,9-11 and Informe a la Comisión de Certificación, Noviembre1999.

Paraguay

El vector principal es T infestans. La Enfermedadde Chagas es endémica en todas las áreas ruralesdel país. La prevalencia de infección variaba en 1982entre un 10% en Misiones y un 20% en el Departa-mento de Cordillera. En una encuesta serológica reali-zada en 1997 en una muestra representativa de lapoblación de niños menores de 13 años de Asunciónse observó una disminución significativa de las tasasde prevalencia al compararlas con las observadas en1982 junto con ausencia de positividad serológica enel grupo de 0-4 años. Un estudio realizado en reclutasde 14 a 21 años en 2000 encontró una prevalencia deinfección de 3.9% lo que representa una disminuciónde un 60% comparada con la prevalencia de 9.7%encontrada en una cohorte de la misma edad en 1972.(Gráfico 5) (55).

La tasa de transmisión congénita se estima en7% para todo el país. La cobertura de tamizaje en

bancos de sangre es de 100% Y la prevalencia deinfección en donantes de sangre en 1999 fue de 5,0%.

Uruguay

T infestans fue el único vector intradomiciliar. Estaespecie ha sido eliminada de los intradomicilios desde1997 en todo el país. En 1975 el área endémica abar-caba 125.000 km2 del total del territorio de Uruguay quees de 187.000 km2 e incluía los Departamentos deArtigas, Cerro Largo, Colonia, Durazno, Flores, Florida,Paysandú, Río Negro, Rivera, Salto, San José, Sorianoy Tacuarembó. La tasa de prevalencia de la infestacióndomiciliar en todo el país descendió de 5.65% en 1983a 0.30% en 1997. La tasa de prevalencia de infecciónpor T cursi para la población general cayó de 5% en1980 a 0.06% en 1999. La cobertura del tamizaje enbancos de sangre es 100% en tanto que la prevalenciade infección en donantes de sangre es de 5,0%.


La incidencia de infección en el grupo de 0-12 añosfue de 0% lo que confirma la interrupción de latransmisión en Uruguay desde 1997. La interrupción

de la transmisión vectorial fue certificada por unaComisión Internacional independiente en 1997.(Gráfico 6) (56)

GRÁFICO 5PARAGUAY: INTERRUPCiÓN DE LA TRANSMISiÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

1980-1998, Tasas X 100

100

-t-lrlestllcl6n domlciar

o Incidencia de 1nfeccl6n (Hombres. 18o~ .ws)x 10

- Log. (lnlestaci6n domlcilar)enroen~ --... -Ü'our(lncidencia de infllcción

. ~. (Hombru. 18 aflClI»

11980 1llB5 1000 'Klll4 1008

__ lnfestaci6n domiciliar 14 10incidencia de 1nfeccl6n 9.7 G.CI 3.9(Hombres. 18 añas)

Fuente: Control of Chagas disease, Report of the Expert Committee, WHO, TRS 905, Geneva 2002, p. 68-69.

GRÁFICO 6URUGUAY: INTERRUPCiÓN DE LA TRANSMISiÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

1982-1998, Tasas x 100

10

---...:2.4"--......

~1~ ------

-+-Illfestación domiciliar

o \ Incidencia de infección (,1'>12años)on .\

~ ..••.x 0.1en - Log. (Infestación domiciliar)roen~ - Log. (Incidencia de infección (,1'>12

! años))0.01

0.0011002 1006 1000 1004 1001

___ Infestación domiciliar 6 0.6 0.6

Inc ¡den cia de infecció n 2.4 0.1 0.1(,1'>12años)

Fuente: WHO, Weekly Epidemiological Record, Geneva, 1998, 73: 1/2 1-4, e Informe Ministerio de Salud, 1998.


VI. Iniciativa de los países andinos

La Iniciativa para la interrupción de la transmisiónvectorial y transfusional en los países Andinos Colom-bia, Ecuador, Perú y Venezuela, inició sus actividadesen 1997. Se calcula que hay 25 millones de personasviviendo en áreas de riesgo en estos países y 2.8millones de individuos están ya infectados.

En Venezuela se observa una reducción del 90%en las tasas de infección del grupo de 0-4 años. Lacobertura del tamizaje en los bancos de sangre es del100% Y la prevalencia de donaciones sanguíneasinfectadas es de 0.78%.

En estos países (Colombia, Ecuador, Perú y Vene-zuela) hay 5 millones de personas infectadas por elparásito o sea el 27% de la prevalencia de infecciónen el continente y 25 millones viven en áreas con riesgode adquirir la infección.

Como los vectores transmisores del parásito enestos países no tienen hábitos estrictamente domici-liarios, se requiere adaptar y comprobar estrategiasde control vectorial en las circunstancias entomológicaslocales.

El lanzamiento de la Iniciativa para la interrupciónde la transmisión vectorial en los Países Andinos sellevó a cabo en una Reunión Interministerial en Bogotáen Febrero de 1997 en la cual se diseñó el programaoperativo y se estimaron los correspondientes presu-puestos anuales.

La situación epidemiológica, país por país es lasiguiente:

Colombia

El principal vector es R. prolixus pero T dimidiatatambién se ha descrito como vector de la transmisiónde T cruzi. Se ha estimado que la población a riesgoes un 10% de la población total del país y en promedioun 5% de la población de los Departamentos orientalesestá infectada, es decir unos 700.000 individuos. Losdepartamentos con mayor frecuencia de infección sonArauca (Tasa de prevalencia x 100 = 21.1), Casanare(10.0), Santander (6.3), Norte de Santander (5,2),Boyacá (3.7), Cundinamarca (1.9) y Meta (1.7) Eltamizaje en bancos de sangre es obligatorio para todoel país desde 1995 y en la actualidad hay una coberturadel 100%. En 2001 la prevalencia de donantes desangre infectados fue de 0.65% comparada con 2.1 %observada en 1998. El programa nacional de controlse estableció en 1997. (66)

No hay datos sobre desinfestación de viviendasrurales por fumigaciones ni de prevalencia de infec-ciones y por lo tanto no puede analizarse la tendenciade la incidencia de la infección por grupos de edad.

Ecuador

El principal vector es T dimidiata. La transmisiónocurre en las Provincias costeras del Pacífico queincluyen El Oro, Manabí y Guayas. La mayoría de loscasos se han diagnosticado en Guayaquil. Capital dela Provincia de Guayas. Se estima que entre 30.000 y50.000 personas están infectadas en todo el país yque unos 3.8 millones de personas están a riesgo deadquirir la infección. Sin embargo, no existen datoscompletos de prevalencia de infección en la poblacióngeneral ni de proporción de infestación domiciliar portriatominos en las áreas endémicas.

La ley que reorganiza el programa de control fuepromulgada en Diciembre de 1998. La ley de controlobligatorio de bancos de sangre para donacionesinfectadas por Tcruzifue promulgada también en 1998.La prevalencia de muestras infectadas en bancos desangre para todo el país es de 0.2%.

Perú

La prevalencia más alta de infección humana seencuentra en los Departamentos deArequipa, Moque-gua, Ica y Tacna que cuentan con eI7,7% de la pobla-ción del país. Esta área tiene unas 394.000 viviendasinfestadas por el principal vector que es T infestans yexisten en ella unas 24.000 personas infectadas. Varioscasos agudos de la Enfermedad se han detectado enestos Departamentos. Perú no tiene un programa detamizaje rutinario para T cruzi en los bancos de sangre.Una encuesta de donantes efectuada en Lima en 1993mostró una prevalencia de 2.4%.

Venezuela

R.prolixus es el vector más importante. El áreaendémica comprende 591 municipios en un área de700.000 km2 con una población de 12 millones depersonas en 1987. La distribución geográfica de laEnfermedad de Chagas está limitada a las regionesAndinas y Costeras. En estas áreas con excepción delos Estados Lara, Barinas y Portuguesa que tienentasas de infestación domiciliar de 2.9%, los demásEstados del área endémica mencionada tienen tasasde infestación menores de 1.1 %. Un 71.1 % de lasáreas endémicas ha sido cubierta por las operacionesdel programa de control y más de 500.000 viviendasrurales han sido renovadas o construidas para cercade 3 millones de habitantes de estas áreas.

Los avances hacia la interrupción de la transmisiónde la infección por Tcruzi han sido notables en losúltimos años. Se observa una disminución del 50% delas tasas de infestación domiciliar entre 1995 y 1998,siendo el principal vector el Rhodnius prolixus quepresenta bajas tasas de infección por el parásito (0.1-


0.6%) en todos los Estados del país excepto en Barinasdonde la tasa es de 3.4%. La incidencia de la infecciónen el grupo de 0-4 años se ha reducido en un 90% en

el mismo período, de 1% en 1991 a 0.1 % en 1999.(Gráfico 7)

GRÁFICO 7VENEZUELA: INFECCiÓN POR Trypanosoma cruzi EN LA POBLACiÓN GENERAL Y EN EL GRUPO DE 0-9 AÑOS,

1963-1998, Tasas x 100

IDa

ID -----o ~ -+-Gu ••• 1o ""~ D-9atOJx 1

-Log·IP"·IlI~(f)

-Loa. ID" atoJ)ro(f)

~ \

D.l I

DDl1963 19H 19U 19911

I-+-Gu'llIl U.5 15.6 13.1 92

I D" afOJ 20.5 3JI 1.1 D.5

Fuente: Aché A., Matos AJ., Interrupting Chagas disease transmission in Venezuela, Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 43(1): 37-43,2001.

Con la excepción de los Estados de Barinas yPortuguesa donde todavía hay tasas de infestacióndomiciliar de más de 2,9%, los demás Estadospresentan tasas de infestación menores de 1.1 %.Desde 1988 existe un programa de tamizaje obligatorioy la prevalencia de donaciones de sangre infectadaen los bancos de sangre de todo el país se ha reducidode 1.16% en 1993 a 0.78% en 1998. (66), (67)

VII. Iniciativa de los países de Centro América

Las actividades de esta iniciativa se iniciaron en1997. En esta subregión existen 26 millones depersonas que viven en áreas de riesgo y 3.5 millonesde infectados.

Las actividades de eliminación se están cum-pliendo de acuerdo con lo planeado pero todavía nohay datos entomológicos ni epidemiológicos quepermitan evaluar el impacto tal como ocurre en las otrasdos iniciativas.

En estos países (Belice, Costa Rica, El Salvador,Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá)hay 2 millones de individuos infectados o sea un 11%de la prevalencia de infección en todo el continente y

26 millones viven en áreas endémicas y están a riesgode adquirir la infección.

En estos países igualmente los vectores transmi-sores del parásito -principalmente Triatoma dimidiatay Rhodnius prolixus- no tienen hábitos estrictamentedomiciliarios, se requiere adaptar y comprobar estrate-gias de control vectorial en las circunstancias entomoló-gicas locales.

La Iniciativa para la interrupción de la transmisiónde la infección por el parásito se constituyó en unaReunión Interministerial que tuvo lugar en Tegucigalpaen Octubre de 1997. Las reuniones posteriores deseguimiento se han realizado en Ciudad de Guatemalaen 1998, Managua en 1999, El Salvador en 2000 yCiudad de Panamá en 2001. (68)

Belice

La única especie de vector de importancia epide-miológica es T dimidiata, pero su presencia estárestringida al ambiente selvático. Hay informesesporádicos de presencia de insectos adultos atraídospor la luz en las viviendas de la periferia de las ciudadesy poblaciones.


En una reciente encuesta serológica en poblacióngeneral de 1 a 85 años se encontró una muy bajaprevalencia dada en su gran mayoría por personasseropositivas originarias de los países vecinos. Lacobertura de tamizaje en bancos de sangre es del100% Y la prevalencia en los donantes es de menosde 0.5%. (En el 2000 se tamizaron serológicamentepor Tcruzi 3127 donantes de sangre, encontrándose16 seropositivos (0.5%), de los cuales solo 2 sonoriginarios de Belice, los otros 14 son inmigrantes depaíses vecinos). (69)

Costa Rica

El principal vector es T dimidiata y se encuentraen las planicies centrales y en las regiones norocci-dental y sur occidental del país. Se encontró unaseroprevalencia de 1 a 3% en algunos bancos de san-gre que participaron en un estudio en 1987. En el 2000se tamizaron 3447 donantes de sangre para T cruzien el Hospital Nacional de Niños encontrándose 67seropositivos (1.94%) Datos parciales de una recienteencuesta serológica en escolares de 7 a 12 años de laProvincia de Heredia se encontró una prevalencia de(0.2%) La enfermedad de Chagas aun no es conside-rada un problema prioritario de salud pública y el paísno cuenta con un programa de control organizado. (69)

El Salvador

T dimidiata es el vector más importante. Unareciente encuesta entomológíca realizada tambíén enlos 14 Departamentos del país, reveló la presenciaúnicamente de Triatoma dimidiata en todos los Depar-tamentos, con un índice de infestación de viviendasde 20.9%.

En recientes encuestas serológicas en escolaresde 7 a 14 años y en mayores de 14 años, realizadasen los 14 Departamentos del país, se encontró unaprevalencia de 0.3% para los escolares de 7 a 14 añosy de 2.1 % para los mayores de 14 años.

El control de la transmisión transfusional tiene unacobertura del 100% Y se cuenta con un programa decontrol de calidad para el diagnóstico serológico quees coordinado por el Laboratorio Central del Ministeriode Salud y respaldado por la Comisión Nacional de laSangre. En el año 2000 se tamizaron por T cruzi entodo el país, un total de 76.096 donantes de sangreencontrándose 1.889 seropositivos con una prevalen-cia serológica de 2.48%.

En relación con el control vectorial mediante laaplicación de insecticidas, no ha habido intervencionesdirigidas específicamente contra T dimidiata, lasintervenciones con piretroides son combinadas contralos vectores de la malaria y contra este triatomino enáreas donde coexisten. En el año 2000 fueron tratadas

13.084 unidades domiciliares de las 19.454 progra-madas, con una cobertura del 67.3%. (69)

Guatemala

T dimidiata se encuentra en 18 de los 22 departa-mentos y R.prolixus en 5 departamentos. Las tasasde infestación varian entre 12 y 35%. Hay un sistemadeficiente de control de bancos de sangre y la prevalen-cia de donaciones de sangre infectadas llega hastaun 8% en algunas áreas. Las actividades de controlvectorial se están ejecutando por parte del ProgramaNacional en los 5Departamentos considerados priorita-rios por la alta infestación de R. prolixus: Zacapa,Chiquimula, Jalapa, Jutiapa y Santa Rosa. En recientesencuestas serológicas en población escolar en losmismos 5 Departamentos prioritarios (Zacapa, Chiqui-mula, Jalapa, Jutiapa y Santa Rosa.) se encontró unaprevalencia de infección de 4.9%. El control de latransmisión transfusional se está realizando en varioshospitales y en el año 2000 se ha encontrado unaprevalencia de 0.84%. (69)

Honduras

R prolixus es el vector principal y está presenteen 11 departamentos del país; el segundo en impor-tancia es T dimidiata que se encuentra en 16 departa-mentos. El área endémica abarca los departamentosde Choluteca, Comayagua, Copán, Francisco Mora-zán, Intibuca, Lempira, Ocotepeque, Olancho, El Paraí-so, La Paz, Santa Bárbara, y Yoro. En 1983, las tasasde infección más altas se encontraron en los departa-mentos localizados en las regiones oriental, occidentaly sur. Se estima que cerca de la mitad de la poblacióndel país está a riego de infectarse. Se han informadotasas de infección en los vectores de hasta 32%.

El tratamiento químico de las viviendas para elcontrol vectorial en áreas infestadas por R. prolixus serealiza en 6 de las 9 Regiones de Salud en que estádividido el país. La manifestación clínica más frecuentees la cardiopatía. La cobertura de tamizaje de bancosde sangre es del 100% Y la prevalencia de donantesinfectados en 2000 fue de 1.53% comparada con 11%en 1985.

La Investigación serológica en niños de áreas bajocontrol de la transmisión vectorial, para detección deinfectados recientes a los que se administrará trata-miento específico, reveló una prevalencia de 0.36% yde 3.3% en escolares de 7 a 14 años. (69)

México

Vectores y mamíferos infectados se han encon-trado en los Estados de Chiapas, Guanajuato, Guerre-ro, Hidalgo, Jalisco, México, Michoacán, Morelos,


Nayarit, Oaxaca, Puebla, Sonora, Yucatán y Zaca-tecas. La prevalencia de la enfermedad es más altaen los Estados de la costa pacífica desde Chiapas aNayarit, en la península de Yucatán y en algunas áreasdel centro del país.

Se considera que las formas clínicas son modera-das pero ha habido informes de casos de mega-vísceras. México no tiene tamizaje rutinario para Tcruzien los bancos de sangre donde se hacen 850.000donaciones anuales de las cuales unas 12.760 podríanestar infectadas.

No existe programa de control vectorial ni transfu-sional a pesar de varias declaraciones de las autori-dades federales en las que expresan su deseo deorganizarlo y financiarlo. Recientemente ha habido unrenovado interés de las autoridades nacionales yestatales para organizar tanto el programa de controlde bancos de sangre como el de control vectorial.

Nicaragua

Tdimidiata está presente en 14 de los 17 departa-mentos del país y Rprolixus en cinco. El tamizaje paraTcruzi se lleva a cabo en e170% de los bancos de sangre.Existe un programa nacional de control vectorial en losDepartamentos de Chinandega, Granada, Carazo yJinotega con presencia de R. prolixus y de Matagalpa yLeón con alta infestación y colonización por T dimidiata.

Una reciente encuesta serológica en escolares de7 a 14 años encontró una prevalencia serológica globalde 3.4%.

El control de la transmisión transfusional en losbancos de sangre tiene una cobertura nacional de74.2% y en 2000 reveló una prevalencia de sangresinfectadas de 0.33%. (69)

Panamá

El principal vector es R. pallescens que seencuentra domiciliado en el Distrito de la Chorrera yen palmas en el ambiente selvático. T dimidiata estambién un vector importante.

No hay programa de control vectorial.El control de la transmisión transfusional se está

organizando y en el año 2000 la cobertura del tamizajepara T cruzifue de 28.9%, mientras que en 1999 fue16.6%. (69)

VIII. Costo-efectividad de las medidas de control

El Ministerio de Salud de Brasil llevó a cabo unanálisis de costo-efecto y costo-beneficio de las inter-venciones de control vectorial del Programa Nacionalde Control de la Enfermedad de Chagas. Se escogióun período de 21 años (1975-1995) para el análisisdada la evolución crónica de la enfermedad. (70)

La efectividad se definió como la carga de enfer-medad medida en Años de Vida perdidos Ajustadospor Discapacidad (AVADS).

Entre 1975 y 1999 el programa de control vectorialevitó 89% de la transmisión que se hubiera producidode no existir las intervenciones de control, previniendo2.339.000 nuevas infecciones y 337.000 muertes. Estose tradujo en la prevención de 11.486.000 AVADS atri-buibles a muertes evitadas en un 31% Y a discapacidadpor lesiones cardiacas evitadas en un 69%, lo cualdemuestra el importante peso que tiene la incapacidaden el cuadro final de la carga por la Enfermedad deChagas. El análisis mostró que se ganó un AVAD porcada 39.00 dólares gastados por el programa decontrol vectorial, lo cual muestra que estas interven-ciones tienen una muy alta costo-efectividad.

Los beneficios económicos estimados, o sea losgastos evitados por las intervenciones de control vecto-rial se calcularon en 7.500.000.000 (siete mil quinientosmillones) de dólares, de los cuales un 63% corres-pondió a gastos evitados por atención médica y 37%a gastos evitados por seguridad social, principalmenteseguros por incapacidad e indemnizaciones porjubilaciones anticipadas.

De igual modo, el análisis mostró que se ahorraron17.00 dólares en gastos de atención médica y deseguridad social por cada dólar invertido en lasintervenciones preventivas de control vectorial.

El análisis comparativo con otras enfermedadesque reconocen una causalidad por factores socio-económicos demostró que la marcada reducción delas tasas de infección se debió a las actividadespreventivas de control vectorial y no al mejoramientogeneral de las condiciones de vida en el período detiempo del estudio.

IX. Conclusiones

1. Los datos anteriores nos permiten concluir quesolamente noventa años después de haber sidodescubierta la Enfermedad de Chagas, el controlde la transmisión vectorial por fumigaciones coninsecticidas de acción residual de las viviendasinfestadas y de la vía transfusional por tamizajede las muestras de sangre para transfusiones, hareducido la incidencia de esta enfermedad enun más de un 90% en los paises del Cono Sur(Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay yUruguay), gracias al compromiso político y finan-ciero de los Ministerios de Salud de los paísesafectados. Esta disminución de la incidencia enestos países significa una disminución de laincidencia en todo el continente de un 70%.

2. Las Iniciativas para la interrupción de la trans-misión vectorial y transfusional en los PaísesAndinos y en Centro América iniciaron sus


actividades en 1997. Los datos sobre el progresode estas dos Iniciativas, indican que la meta de lainterrupción de la transmisión de la Enfermedadde Chagas en todo el Continente es un objetivoque seguramente se alcanzará en el medianoplazo, hacia 2010, tal como lo pide la ResoluciónWHA51.14 aprobada por la Asamblea Mundial dela Salud en 1998.

3. El Programa PNUD/Banco Mundial/OMS deInvestigación y adiestramiento en EnfermedadesTropicales (TDR), desde su fundación en 1978,ha jugado un papel crucial en el logro de las metasestablecidas para la interrupción de la transmisiónde la Enfermedad de Chagas en el continente alplanear, coordinar y financiar los proyectos deinvestigación y control en los que han participadomancomunadamente los Ministerios de Salud ylos institutos de investigación biomédica de lospaíses afectados.

4. Los datos del análisis de costo-efectividad de lasacciones de control vectorial frente a los costosevitados de atención médica e incapacidad porlas lesiones cardíacas crónicas de la Enfermedadde Chagas, hacen de este programa continentalun ejemplo de alto rendimiento de la inversiónestatal en la prevención de esta Enfermedad.

Referencias

(1) Chagas C (1909) Nova tripanozomiase humana. Estudossobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanumcruzi n.gen., n, sp., aJente etiolojico de nova entidad emorbida do homen. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz,Rio de Janeiro, 1: 159-218.

(2) WHO/TDR Tropical disease research, Geneva, 1985 p 6/3- 6/8

(3) WHOITDR (1979) Guidelines for multidisciplinary researchon the Epidemiology of Chagas disease, TDR/EPICHAI79.1, Geneva 1979

(4) Pan American Health Organization (1974) AspectosClinicos de la Enfemedad de Chagas (Clinical Aspects ofChagas disease). Boletín Oficina Sanitaria Panamericana(Bulletin of the Pan American Health Organization) 76(2):141-155.

(5) Camargo M et al (1984) Inquérito Sorológico da Preva-lencia de Infeccion Chagasica no Brasil 1975/80 (Serolo-gical survey on prevalence of Chagasic infection in Brazil1975/1980), Revista do Instituto de Medicina Tropical deSao Paulo, 26(4): 192-204

(6) Schenone H et al (1985) Enfermedad de Chagas en Chile(Chagas disease in Chile) 1982-84, Boletin Chileno deParasitología, 40:58-67

(7) Reyes Lituma V (1984) Estudio de Prevalencia deEnfermedad de Chagas en Ecuador (Prevalence study ofChagas disease in Ecuador), Guayaquil, Ecuador. Minis-terio de Salud, Programa de Control de Vectores (Ministryof Health, Vector control Programme)

(8) Ponce C (1984) Prevalencia de la Enfermedad de Chagasen Honduras (Prevalence of Chagas disease in Honduras),Tegucigalpa, Honduras. Ministerio de Salud (Ministry ofHealth)

(9) López L (1985) Encuesta serológica de prevalencia de laEnfermedad de Chagas en Paraguay (Serological Surveyon the prevalence of Chagas disease in Paraguay),SEN EPA, Informe de Proyecto (Project Report), Asuncion,

(10) Córdova E et al (1980) Enfermedad de Chagas en el Surdel Perú (Chagas disease in southern Peru), BoletinPeruano de Parasitología, 2(1-2) 46-50.

(11) Salvatella R et al (1989) Seroprevalencia de anticuerposcontra Trypanosoma cruz! en 13 Departamentos delUruguay (Seroprevalence of antibodies against Trypano-sosma cruzi in 13 Departments of Uruguay), Boletin OficinaSanitaria Panamericana (Bulletin of the Pan AmericanHealth Organization) 107(2): 108-117.

(12) Acquatella H et al (1987) Encuesta epidemiológica ensujetos con serología positiva para Enfermedad de Chagas(Epidemiological survey in individuals with positive serologyfor Chagas disease). Ciencia y Tecnología de Venezuela,4: 185-200.

(13) Valencia A (1990) Investigación Epidemiológica Nacionalde la Enfermedad de Chagas (National Epidemiologicalsurvey of Chagas disease), La Paz, Bolivia, Ministerio dePrevisión Social y Salud Publica (PL-480 Title 111).

(14) Marinkelle C (1976) Aspects of Chagas disease inColombia. In: American Trypanosomiases Research, PAHOScientific Publication NO.318, Washington OC, 340-346.

(15) Zeledón R et al (1976) Epidemiological paltern of Chagasdísease in an Endemic Area of Costa Rica, AmericanJournal ofTropical Medicine and Hygiene, 24:2, 214-225.

(16) Cedillos R (1975) Chagas disease in El Salvador, Bulletinof the Pan American Health Organization, 9(2): 135-141.

(17) Malta V et al (1985) Seroepidemiología de la Enfermedadde Chagas en Guatemala (Seroepidemiology of Chagasdisease in Guatemala), Memorias VII Congreso Centro-americano de Microbiología, San José, Costa Rica, p.17.

(18) Sousa O (1985) Encuesta serológica de prevalencia de laEnfermedad de Chagas en Panamá (Serological surveyon prevalence of Chagas disease in Panama) Laboratoryof Biology, University of Panamá, Informe de Proyecto(Project Report), Ciudad de Panamá.

(19) UNDP/WORLD BANK/WHO (1987) Special Programmefor Research and Training in Tropical Diseases, EighthProgramme Report, Geneva, p.92.

(20) Schmunis GA (1991) Trypanosoma cruz!, the etiologic agentof Chagas disease: status in the blood supply in endemicand non-endemic countries. Transfusion, 31 :8,547-557.

(21) Grant IH et al (1989) Transfusion-associated acute Chagasdisease acquired in the United States, Annals of InternalMedicine, 111:10,849.

(22) Nickerson P et al (1989) Transfusion-associated Trypano-soma cruz! infection in a non-endemic area, Annals ofInternal Medicine, 1989, 111:10,851.

(23) Kirchoff L et al (1987) American Trypanosomiasis (Chagasdisease) in Central American immigrants, The AmericanJournal of Medicine, 82, 915.

(24) Coura JR et al (1983) Morbidade da Doenca de Chagas:IV-Estudo Longitudinal de dez anos em Pains e Iguatama,Minas Gerais, Brasil (Morbidity ofChagas disease: IV-Ten-yearLongitudinal Study in Pains and Iguatama, Memoriasdo Instituto Oswaldo Cruz, 1983,80(1),73-80.

(25) Pereira JB, Willcox HP and Coura JR (1985) Morbidadeda doenca de Chagas: III Estudo Longitudinal de seis anos,em Virgen da Lapa, MG, Brasil, (Morbidity of Chagas di-sease: 111 six-year longitudinal study in Vigem da Lapa, MG,Brazil), Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, 80:1 63-71.

(26) Maguire JH et al (1987) Cardiac morbidity and mortalitydue to Chagas disease: prospective electrocardiographic


study of a Brazilian community, Circulation, 75(6): 1140-1145.

(27) Mota, EA et al. (1990) A nine year prospective study ofChagas disease in a defined rural population in NortheastBrazil, American Joumal ofTropical Medicine and Hygiene,42(5): 429-440.

(28) Arribada AC, Apt W and Ugarte JM (1986) A four-yearfollowup survey of Chagasic cardiopathy in Chile. Bulletin of thePan American Health Organization, 20(3):245-266.

(29) Menezes M et al. (1989) Causas Basicas de Marte enChagasicos Idosos, Arquivos Brasileiros de Cardiologia,52(2):75-78.

(30) Coura JR et al. (1985) Morbidade da ooenca de Chagas:IV-Estudo Longitudinal de dez anos em Pains e Iguatama,Minas Gerais, Brasil (Morbidity of Chagas disease: IV-Ten-year Longitudinal Study in Pains and Iguatama, Memoriasdo Instituto Oswaldo Cruz, 80(1): 73-80.

(31) Camargo M. Segura E.L., Kagan I.G. et al. (1986) Threeyears of collaboration of standardization ofChagas diseaseserodiagnosis in the Americas: an appraisal, Bulletin of thePanamerican Health Organization, 1986, 20:3, 233-244.

(32) Peterson, O.S. Wrightsman R.A. and Manning J. (1986)Cloning of a major surface-antigen gene of Trypanosomacruzi and identification of a nonapeptide repeat, Nature:322:566-568 (1986).

(33) Moncayo A. and Luquetti A. (1990) Multicentre double blindstudy for evaluation of Trypanosoma cruzi defined antigensas diagnostic reagents, Memorias do Instituto OswaldoCruz, 1990, 85:489-95

(34) Zerba EN (1988) oevelopment of new insecticides andsynergistic formulations of the Chagas disease vectorcontrol, Revista Argentina de Microbiolgía, 20 (Suppl) 25-31.

(35) Oliveira Filho, A.M. (1988) oevelopment of insecticideformulations and determination of dosages and applicationschedules to fit specific situations, Revista Argentina deMicrobiología, 20 (Suppl): 39-48.

(36) Oliveira Filho, A.M. (1997) Uso de nuevas herramientaspara el control de triatominos en diferentes situacionesentomológicas en el Continente Americano, Revista daSociedade Brasileira de Medicina Tropical, 1997, 30 (1)41-46.

(37) MERCOSUR, (1991)Reunión de Ministros de Salud delMERCOSUR, Brasilia Junio 1991, Resolución NO.04-3-CS.

(38) OPS/OMS (1997) Informes de las Iniciativas de los PaísesAndinos, Bogotá Febrero 1997 y Centroamericanos, Tegu-cigalpa, Octubre 1997.

(39) World Health Organization. (1998) Chagas disease. Inte-rruption of transmission in Uruguay, Weekly epidemiologicalrecord, 1998,73:1-4.

(40) World Health Organization (1998) 51 st World HealthAssembly, Resolution WHA51.14, 16 May1998.

(41) PAHO/WHO (1999) Treatment of the early chronic phaseof Chagas disease in children and adults, Report of anExpert Group, Washington OC October 1999.

(42) World Health Organization. (2000) Chagas disease.Interruption of transmission in Chile. Weekly epidemio-logical record, 2000, 75:10-12.

(43) World Health Organization. (2000) Chagas disease:Interruption of transmission in Brazil, Weekly Epidemio-logical Record, 2000,19:153-155.

(44) WHOlToR NEWSLETTER NO. 67, Geneva, February2002, p.15.

(45) Schmunis G, Zicker F, Moncayo A, Interruption of Chagasdisease transmission through vector elimination, TheLancet, 2996, 348:9035, p.1171.

(46) Reports.of the Intergovemmental Commission of theSouthem Cone Initiative, PAHO, Washington OC, 1998-1999.

(47) Segura EL. et al. Bulletin of the Pan American HealthOrganization (1985) 193, 252-264

(48) Camargo M et al. Revista do Instituto de Medicina Tropicalde Sao Paulo (1984) 26: 192-204.

(49) Schenone H. et al. Boletín Chileno de Parasitología (1985)40: 58-67;

(50) Cerisola JA et al. Revista Paraguaya de Microbiologia(1972) 7(1):90.

(51) Salvatella et al. Boletin de la Oficina Sanitaria Paname-ricana (1989) (2): 108-117.

(52) Segura EL et al. (1985) Oecrease in the prevalence ofinfection by Trvpanosoma cruzi (Chagas disease) in youngmen of Argentina, Bulletin of the Pan American HealthOrganization, 19(3): 252-264.

(53) World Health Organization. Chagas disease: Interruptionof transmission in Brazil, Weekly Epidemiological Record,2000,19:153-155.

(54) World Health Organization. Chagas disease. Interruptionof transmission in Chile. Weekly epidemiological record,2000,75:10-12

(55) Vera de Bilbao, N. et al. Seroprevalencia de la Enfermedadde Chagas en conscriptos del Servicio Militar de las fuerzasarmadas del Paraguay, Revista de Patologia Tropical, 2001,30:2,183-192.

(56) World Health Organization. Chagas disease. Interruptionof transmission in Uruguay, Weekly epidemiological record,1998,73:1-4

(57) World Health Organization, 1996, The World Health Report1995, Geneva, p.27.

(58) World Health Organization, 2001, World Health Report,2000, p153.

(59) World Health Organization, 1993,Tropical diseasesresearch, Progress 1991-92, Geneva, p.67.

(60) World Health Organization, 2002, Control of Chagas disea-se, Second Report of the WHO Expert Committee, Techni-cal Report Series No. 905, Geneva, 2002, p.68-69.

(61) World Health Organization. Argentina: Progress towardsthe interruption of transmission of Chagas disease Weeklyepidemiological record, 1996, 712,12-15.

(62) Ministerio de Salud y Acción Social (2002), Informe deprogreso a la XI Reunión de la Comisión Intergubema-mental, Buenos Aires, Marzo 2002.

(63) Ministerio da Saúde, FUNASA, Relatorio para a XI Reuniaoda Comisao da Iniciativa do Cone Sul, Brasilia, 2002.

(64) World Health Organization. Chagas disease. Interruptionof transmission in Chile. Weekly epidemiological record,2000,75:10-12

(65) OPS/OMS (1997) Informes de las Iniciativas de los PaísesAndinos, Bogotá Febrero 1997 y Centroamericanos, Tegu-cigalpa, Octubre 1997.

(66) Ministerio de Salud/Instituto Nacional de Salud, VigilanciaEpidemiológica, Bogotá, 2001.

(67) World Health Organization (1999) Weekly EpidemiologicalRecord, Geneva, 35: 289-292, 1999.

(68) Aché A and Matos A, (2001) Interrupting Chagas diseasetransmisión in Venezuela, Revista do Instituto de MedicinaTropical de Sao Paulo, 43(1): 37-43, 2001.

(69) OPS/OMS (2001) Informe de la IV Reunión de la ComisiónIntergubemamental de la Iniciativa de Centro América,Ciudad de Panamá, 2001.

(70) Akhavan O (1997) Analysis of cost-effectiveness of theChagas disease control programme, Ministry of Health,National Health Foundation, Brasilia.


Nuevos miembros

Académico Edmond Chediak AtiaSaludo de bienvenida

por el Académico Alfonso Latiff Conde

Mis primeras palabras para agradecer a la JuntaDirectiva la oportunidad de darle la bienvenidaal Dr. Edmond Chediak con motivo de su

ingreso a la Academia Nacional de Medicina.Conozco a Edmond y a su familia desde hace

muchos años. Conocí primero a su hermano Odel, micompañero de curso en la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional. Dueño de una gran inteligenciay de una capacidad de estudio extraordinaria, resaltócomo el más brillante estudiante de nuestro curso. Conuna personalidad amable como la de Edmond parecíamenos extrovertido. Tenía todas las características delgran investigador: estudioso, introvertido, constante,imaginativo. Constituía el motivo de orgullo y amor desus padres. Una súbita enfermedad le arrebató la vidapoco tiempo después de su feliz terminación de estudios.

Edmond vino a llenar el inmenso vacío que dejabaOdel. Terminados sus estudios de Odontología,Edmond se vinculó al Instituto Nacional de Cancero-logía donde habríamos de trabajar juntos por muchosaños. El ejercicio privado de su profesión no llenabatodas las aspiraciones del joven Chediak. En el InstitutoNacional de Cancerología Edmond rápidamente viola oportunidad de desarrollar una sección de cánceroral que proyectara la imagen del Instituto en un ámbitomás dilatado. En conjunto con Alejandro Hakim, PabloBernal, Guillermo Rivera y más tarde José AntonioHakim, proyectaron y realizaron excelentes trabajosde investigación clínica que realzaron el prestigio delInstituto en la especialidad. Su amor por la docencialo hizo vincularse como profesor de las UniversidadesNacional, Javeriana y El Bosque.

La personalidad de Edmond le permitió no sola-mente desarrollar una gran actividad científica sinoparticipar en todas las actividades que las diferentessociedades científicas adelantaban en la época. Dueño

de una gran simpatía personal, de una clara visión delas oportunidades, de un discreto orgullo, de una consciencia de su propio valor, acompañado todo ello deuna habilísima capacidad diplomática, le ha permitidodesempeñarse como hábil directivo capaz de sortearlos más difíciles escollos. ¿De dónde vienen todasestas características que constituyen la personalidadde Edmond Chediak?

En persecución de los ancestros de EdmondChediak permítanme describirles una escena que tienelugar en la costa libanesa donde un brazo de mar lasepara de la isla de Tiro. Corría el año 333 antes deCristo. Un terraplén, dice Alejandro Magno a sus des-concertados generales, le mostrará a los habitantes deTiro que ellos también pertenecen a ti erra firme. Luegoagregó que este mensaje le había llegado de los dioses,en un sueño. Este era un recurso que utilizaron todoslos grandes líderes de la historia. Un sueño.

Esta era una de sus tretas usuales. El joven reyno quería ser considerado loco por los honestosgenerales reunidos en su tienda de campaña. Suanuncio era el resultado de una tortuosa deliberaciónque amenazaba presentar a su ejército una tarea quedemandaría poco heroísmo y mucho sudor, y es sabidoque los soldados prefieren derramar sangre y no sudor.

Alejandro finalmente convenció a sus oficiales,posiblemente porque estaban furiosos. La ciudad feni-cia de Tiro se había enfrentado al rey macedonio y asu ejército victorioso y el insulto debía ser castigado.

Los macedonios, que habían batido al ejércitopersa en Issus, se preparaban para marchar a lo largode la costa libanesa desde Anatolia hasta Egipto. Suruta atravesaba las ricas ciudades-estados fenicios deAradus, Biblos, Berytus, Sidon y Tiro.

A todas estas ciudades se les había pedido, cortéspero firmemente, su cooperación con el ejército


triunfante. Los mensajeros de Alejandro habían comu-nicado a las autoridades de Tiro que no pretendíanavasallar la ciudad y que el rey solo pedía que se lepermitiera hacer un sacrificio a su dios Melgart en eltemplo. Nadie podía negar que esta era una solicitudmodesta. Alejandro solo quería pagar un tributo a susancestros.

Los regidores de la ciudad manifestaron quelamentaban no estar en posición de recibirlo en elrecinto amurallado de la ciudad. Sin embargo, si insistíaen el homenaje a su dios, podría hacerlo en un altarque ellos de muy buen grado construirían en la costa.

¿Cómo era posible ignorar al líder del ejército máspoderoso de la tierra? ¿Por qué habían consideradolos tirios necesario actuar en esta forma? Estupidezarrogante? El macedonio no lo creyó. Los fenicios eranconsiderados proverbialmente inteligentes y hábiles.¿Orgullo? Posible, porque eran notorios por su orgullo.

Pero esta no era la verdadera explicación para elrey macedonio. Alejandro, que había dado prueba másde una vez de una mente clara, intuición e inteligencia,pensó que había otro motivo: la diplomacia. No queríanser arrastrados en el conflicto más grande de la épocaentre Persia y Macedonia.

Por otra parte Tiro yacía en una isla sólidamentefortificada que estaba separada de tierra firme por elmar. En esta costa Nabucodonor 11 de Babilonia habíaadmitido, después de haber avasallado ciudadelasfuertes como Jerusalén, no poder conquistar estapequeña ciudad de navegantes.

Los fenicios parecían misteríosos a los demáspueblos del mediterráneo. Particularmente a losgriegos. Los helenos no podian entender como estapequeña raza había construido un gran imperio quese extendía hasta Gibraltar desde la costa libanesa yera además un imperio inasible. No estaba fundadoen grandes ciudades, ni en grandes extensionesterritoriales, sino en una densa red de rutas comercia-les cuya única traza era el surco dejado sobre el marpor sus frágiles navíos. Sin embargo tenían fortalezasque servían como destinos en sus rutas, ordinaria-mente localizados en bahías protegidas. Teniangrandes depósitos, torres de observación, un edificiomayor para el comandante de la ciudad y posiblementeun templo. Era posible que mayores riquezas seguardaran en estos puertos que en los cofres de lospalacios reales, o por lo menos eso pensaban losgriegos. Los dueños de este sistema se distinguíanpor sus figuras finas, aquilinas. Eran orientales, ungrupo exclusivo que operaba de acuerdo a sus propiosprincipios.

Los fenicios tenían emplazamientos en el Bósforo,en Italia, en Sicilia, en las costas de España y el nortede África. Sus agentes eran consejeros de los tronosde Egipto y asesoraban a los reyes de Asiria, Babiloniay Persia.

242

La cultura fenicia era una mezcla cosmopolita coninfluencia de Egipto, Anatolia, Grecia y Mesopotamia.El mayor legado de los fenicios a la civilización fue susistema simplificado de escritura, el alfabeto,desarrollado hacia 1500 A.C. Este alfabeto fue trasmi-tido por los fenicios a los griegos y luego se extendió aRoma para convertirse así en la base de todos losalfabetos modernos. Igualmente, y puesto que ellenguaje fenicio fue adaptado por los israelitas, la Bibliahebrea hace parte del legado escrito y lingüístico delos fenicios. Sus barcos llevaron las artes y las cienciasde Egipto, Grecia y el cercano oriente y las difundieronpor Italia, África de Norte y España. En el cruce decaminos del levante unieron a oriente y occidente enuna verdadera red comercial y cultural. Se mantuvieronal margen de las guerras gracias a su hábil diplomacia,pero no siempre pudieron eludir a quienes eran másfuertes que ellos. Alejandro comprendió que estaconfianza en su propio valor, característica de losfenicios, yacia en la convicción de que eran diferentesde los demás por su íntima cercanía al mar. En dondequiera que se establecieron vivieron más en el marque en tierra firme. Sus ciudades siempre miraban almar. La tierra sólo servía como una base de la cualpudieran lanzarse a su verdadero elemento. El maresencialmente cambiante, infinito y lleno de peligrosse acomodaba más a su concepto de vida que laseguridad de tierra firme.

Esto fue lo que Alejandro percibió: en el mar lostirios eran invencibles pero en tierra firme estaban asu merced. Durante siete meses los soldados deAlejandro construyeron un terraplén que uniera Tiro atierra firme. Hoy todavía la une a la costa libanesa. Enuno de los más brutales ataques la desesperada resis-tencia de Tiro fue quebrantada. Los tirios les hicieronpagar cada metro de tierra con torrentes de sangre,pero sucumbieron.

Ese discreto orgullo, la conciencia del propio valor,su hábil diplomacia, la pasión de vivir siempre de caraal mar que lo mantiene atado a su adorada Cartagenay a las aguas del Caribe, son el trasunto de losancestros fenicios de Edmond Chediak.

Quiero volver un poco a nuestros años del Institutode Cancerología. Eran los tiempos de José AntonioJácome, de Mario Gaitán, de Jaime Cortázar, de EgonLichtenberger, de Efraím Otero.

La vida en el Instituto, mucho más compacto yunido en esa época, era sentir, sufrir y acompañar anuestros pacientes en esa gran tragedia que es laenfermedad del cáncer.

Allí aprendimos que el diagnóstico de cáncer estáacompañado de una variedad de emociones: angustia,temor, misterio, derrota y al mismo tiempo esperanza.

Estas emociones forman parte del espiritu humanoy por tal razón el espíritu como el cuerpo necesita


especial cuidado, amor, canno, dedicación por elenfermo. Escucharlo, oírlo, acompañarlo puede ser tanútil como las medicinas, o los calmantes. El espíritu,como el cuerpo, necesita especial cuidado.

Allí aprendimos que debemos tener respeto,verdadera reverencia, por esos pacientes que nosofrecen el privilegio de cuidarlos. Esa reverencia, eserespeto, confirman el valor y la dignidad de la vida.

La presencia de cáncer puede justificar, pero noexigir, medidas heroicas. Curar la enfermedad en cuantosea posible, o de lo contrario, disminuir el sufrimiento,darle soporte a una razonable calidad de vida.

El diagnóstico de cáncer no es sólo la identifica-ción de una enfermedad. Trae consigo una cargaemocional tremenda para los pacientes, quienespueden sentirse estigmatizados, así como sus familia-

res que comparten el impacto. Ellos necesitan nuestrosoporte moral, físico y emocional. Debemos compren-der sus percepciones y ayudarlos a manejar sus vidasalteradas.

A través de largos años Edmond se distinguiócomo uno de los más fieles seguidores de estos princi-pios humanitarios. Hoy, su hijo transita el mismosendero que con orgullo le ha señalado su padre.

Quiero compartir el orgullo y la satisfacción queen este momento embarga a Zulay, su adorableesposa, la de la misma fina, aquilina figura de susancestros fenicios.

Compartir también el orgullo y la satisfacción desus hijos Odel, Mónica y Juan Carlos en esta nocheen que celebramos el ingreso de Edmond Chediak ala Academia Nacional de Medicina.

El artículo Cáncer Oral,del Académico Edmond Chediak,

se publicó en la Revista MEDICINA, Vol. 66, Septiembre de 2004.


Cirugía hepatobiliar: Historia y Perspectiva*

2000 años a. de C. los babilonios describieron lavesícula biliar, el canal cístico y el colédoco, como se deduce, de un modelo de barro de un

hígado de oveja de ese período que se encuentra enel Museo Británico, en Londres.

Galeno en el siglo 11 creía y enseñaba que el híga-do era el órgano central de la vida vegetativa, el focodel calor animal, el origen de las venas y de los órganosformadores de sangre. Los desperdicios de la circula-ción fueron clasificados en bilis negra y bilis amarilla,y así, en el movimiento filosófico de la época, en lostemperamentos se incluye el "bilioso", que aún tienesignificancia y representantes en nuestros días.

Mateo Realdo Colombo, en 1559, encontró cálcu-los en la vía biliar de San Ignacio de Loyola quien apa-rentemente murió de sepsis biliar por coledocolitiasiscon perforación de la vena porta por uno de ellos. Talvez sea esta la primera descripción formal de esaenfermedad y de sus consecuencias.

Más tarde, a fínales del siglo XVIII ya los 79 añosMorgagni publica su monumental obra "De sedibus etcausis morborum", en la cual correlacionaba loshallazgos encontrados en autopsias con los datosclínicos de grupos de pacientes antes de morir.

En 1673 Joenisius describió la primera colecisto-litotomía exitosa al remover los cálculos de la vesículaa través de una fístula colecistocutánea que se formóluego del drenaje espontáneo de un absceso. Tal vez,basado en esa descripción, en 1743, Petit demostróque la vesícula podía ser aspirada si se creaban adhe-rencias a la pared abdominal. En virtud a esa teoríatambién, en 1833, Carré promovió la laparotomía parafijar la vesícula a la pared abdominal de forma tal quese pudiera practicar con éxito la colecistostomía, aúncuando no hay evidencia de que estos dos procedi-

Académico Gustavo A. Quintero

mientos se hubieran practicado en esa época.En 1846 en Boston, se administró la primera anes-

tesia de la historia. El dolor fue eliminado y el mayorobstáculo para la cirugía desapareció.

El 15 de julio de 1867, John S. Bobbs, profesorde cirugía del Colegio Médico de Indiana, realizó laprimera colecistostomía electiva de la historia. Estabaoperando lo que pensó era un quiste de ovario hastacuando lo incidió y notó que salía un líquido claro concálculos en su contenido. Con este evento nació lacirugía de la vía biliar.

En 1878 Kocher practicó la primera colecistos-tomia exitosa por un empiema vesicular.

En 1881, William S. Halsted realizó la primeraoperación sobre la vía biliar en su anciana madre, quiense encontraba ictérica y séptica y se le palpaba unamasa abdominal. En su casa en Albany, Nueva York,él incidió la masa liberando pus y cálculos de la vesículabiliar. La paciente se mejoró de sus síntomas pero dosaños más tarde falleció de litiasis coledociana residual.

Con la teoría de que la vesícula había que sacarlano porque tuviera cálculos sino porque estaba enferma,Carl Langebuch, quien a sus 27 años había sido nom-brado Director del Hospital San Lázaro de Berlín,desarrolló la técnica de la colecistectomía después devarios años de disección en cadáveres. El 15 de juliode 1882, 15 años después de la primera colecistosto-mía practicada por Bobbs, Langenbuch realizaba laprimera colecistectomía en un hombre de 43 años quesufrió durante 16 años de cólico biliar. La controversiasólo empezaba.

La primera coledocotomía con éxito fue practicadael 9 de mayo de 1889 por el cirujano inglés KnowsleyThorton en Londres y un año más tarde, el21 de enerode 1890 por Ludwig G. Courvoisier en Riehen.

Presentación en la Sesión Solemne del 10 de junio de 2004 con motivo de su ingreso como Miembro Correspondiente


En 1894 Ludwig Rehn en Edimburgo, efectuó laprimera colecistectomía con exploración de vias biliares.

Halsted, después de haber operado a su madre,tuvo la premonición de que él también sufriría de lamisma enfermedad. En 1901 advirtió que era indis-pensable diseñar un método que determinara de unaforma precisa la presencia de cálculos en la vía biliar, locual resultó profético 21 años después. Halsted murióde eso. Entró al hospital en septiembre de 1919 a los68 años de edad con historia de 5 ó 6 años de dolorabdominal que se pensó en principio era una angina.El 7 de septiembre de 1919, le practicaron colecistec-tomía con exploración de vías biliares y en el postopera-torio continuó drenando bilis de la herida y a través deltubo de coledocotomía, lo que sugirió la presencia decoledocolitiasis residual; así siguió, entrando y saliendodel hospital, hasta 1922 cuando murió de un cálculoretenido en la vía biliar, como su madre.

La exploración de la vía biliar presuponía y desdeentonces, el drenaje de la misma a través de un tubo.Igualmente el drenaje del cístico después de la cole-cistectomía era imperativo hasta algunos años despuésde la muerte de Halsted. Fue Kehr, en los primerosaños de 1900, quien diseñó el tubo en T de caucho,que lleva su nombre, y que fue universalmente acepta-do como drenaje de la vía biliar después de la explo-ración. Bakes introduce en 1893 los dilatadores de lapapila de Vater.

Sólo hasta 1924 Graham y Cole descubren lacolecistografía.

Fue Mirizzi en Córdoba, Argentina, en 1931, quiendescribió por primera vez la colangiografía intraope-ratoria a través de la inyección de lipiodol durante lacirugía y a través de una sonda transcística o el tuboen T.

En 1960 Rodolfo Mazzarielo, en Argentina, informóde la extracción exitosa de cálculos a través del tractomaduro del tubo en T, utilizando unos fórceps especial-mente diseñados para ese fin.

El 12 de septiembre de 1985, Erich Mühe, enBbblingen, Alemania, practica la primera colecistecto-mía laparoscópica, 103 afios después de que su cote-rráneo Carl Johann Augustus Langenbuch, practicarala primera colecistectomía abierta.

Sin embargo, Aldo S. Kleiman, de Rosario, Argen-tina, había presentado en el 57° Congreso Argentinode Cirugía, en noviembre 16 de 1986, su trabajo "Co/e-cistectomia /aparoscópica en ovejas", que más tarde,en 1987, publicara en la Revista Argentina de Cirugía.

La historia no ha dicho la verdad al considerarque Phillipe Mouret, de Lyon, practicó la primeracolecistectomia laparoscópica en marzo de 1987, yJacque Perissat, de París, lo hiciera en abril de 1988,consideradas como las primeras, pues entre septiem-bre de 1985 y marzo de 1987, Erich Muhe ya habíapracticado 94 en Alemania. Por su parte, Dubois,

Berthelot y Levard, de Paris, sólo publicaron sus prime-ros 36 casos en 1990.

En 1901 Halsted advirtió que era indispensablediseñar un método que determinara en forma precisala presencia de cálculos residuales en la vía biliar;ciertamente, estos últimos 100 años, yen especial estaúltima década, han estado dedicadas a cumplir contal deseo del padre de la cirugía moderna.

Repasar la historia de la cirugía de la vía biliar es,por tanto, repasar la historia de la cirugía misma.

Perspectivas

En Colombia, el profesor Ernesto Andrade Valde-rrama distinguía dos grandes períodos en la historiade la cirugía nacional: 1903-1945 y 1946-1986. En elprimero, como auténticos pioneros, se destacan losnombres de Pompilio Martínez, Juan N. Corpas, enBogotá, Juan Bautista Montoya y Flórez, Gil JuvenalGil, en Medellín, Manuel Obregón, en Cartagena. Enel segundo período, entre los ya desaparecidos,aparecen los nombres de Pedro Eliseo Cruz, HernandoAnzola Cubides, César Augusto Pantoja, SantiagoTriana Cortés, Alfonso Bonilla Naar, para mencionarsólo algunos de los grandes cirujanos que hicieronescuela en Bogotá.

En el primer período, se realizó la primera colecis-tostomía que se tenga conocimiento en Colombia porel profesor Pablo García-Aguilera, en Cali en 1888, yla primera colecistectomía por el profesor Julio Z. Torresen Bogotá en 1905 y posteriormente por el profesorPompilio Martínez en 1915.

EI22 de julio de 1902, se reunieron los Drs. NicolásBuendía, Guillermo Gómez, Juan Evangelista Manri-que, José María Montoya, Diego Sánchez, ZoiloCuéllar, Hipólito Machado, Eliseo Montaña, IsaacRodríguez y Julio Z. Torres en el Club Médico de Bogo-tá y acordaron que "para darle un mayor impulso a lacirugía del país era indispensable conformar unasociedad para fundar un hospital, como los que hoyexisten en Londres, edificados y sostenidos condonaciones particulares, y especialmente dedicadosa la cirugía", como quedó consignado en el Acta No. 1de la Sociedad de Cirugía de Bogotá. Esta Sociedadrecibió como donación un lote ubicado en el costadosur de la denominada Plaza de Maderas, hoy PlazaEspaña, el cual pudo ser luego ampliado con otrasdonaciones y se decidió construir allí un hospital; coneste fin, se contrata al arquitecto italiano Pietro Cantini,quien había participado en la construcción del CapitolioNacional y del Teatro Colón. El año pasado la Sociedadde Cirugía de Bogotá cumplió 100 años de sufundación.

En el Hospital San José de Bogotá se desarrollóbuena parte del segundo período de la historia cirugíanacional, con uno de sus pioneros, el profesor Hernan-

Revista MEDICINA - Vol. 26 No 4 (67) - Diciembre 2004 245

do Anzola Cubides. La esfinterotomía yesfinteroplastiatransduodenal fueron dos de sus grandes contribucio-nes. En marzo de 1962, en el escrito "Esfinterotomíaen la cirugía biliar", presentado en esta Academia porel profesor Mario Negret López, el profesor Anzola ysus colaboradores decían: "La incertidumbre por elporvenir de los operados de las vías biliares no es dehoy. Ha sido y seguirá siendo un motivo de preocupa-ción para los cirujanos. La enfermedad biliar esprogresiva cualquiera que sea el proceso inicial que lehaya dado origen". Por ello, clasificaron los pacientescon litiasis biliar en cuatro grupos; esta clasificaciónfue publicada en 1964 a propósito del IX CongresoPanamericano de Gastroenterología.

En el trabajo "Fisiopatologia, diagnóstico y trata-miento de la estenosis del Oddi, se recoge la experien-cia multidisciplinaria de los profesores HernandoAnzola,Alberto Escallón, Gonzalo Esguerra, Mario Negret yÁlvaro Caro. En él se plantea por primera vez que, alparecer, el esfínter de Oddi es embriológicamenteindependiente de la musculatura duodenal. Tiene unaenriquecedora lección de los avances radiológicos delmomento y la contribución de los mismos para entenderla patología biliar, incluyendo la desde entonces autori-zada práctica de la colangiografía intraoperatoria através de la cual se podría insinuar el diagnóstico pato-lógico de la estenosis del esfínter de Oddi. La presenciade cálculos residuales, dilataciones o espasmos delmismo. La terminación en punta de lápiz del colédocoera interpretada como Odditis escleroatrófica.

La estenosis del esfínter de Oddi se denominócomo "cualquier obstáculo a la evacuación satisfactoriadel sistema bilio-pancreático". La manometría haciaparte del componente diagnóstico de estos casos. Laesfinterotomía con esfinteroplastia transduodenal erala técnica propuesta para su tratamiento.

La Escuela de San José promovió esta técnicapara el tratamiento de la patología del esfínter de Oddicomo complemento del manejo de la litiasis vesicularmediante colecistectomía y de las complicaciones dela coledocolitiasis, incluyendo la pancreatitis biliar.

En 1976, siendo residente de primer año de ciru-gía, tuve la oportunidad de revisar las historias clínicasde las esfinteroplastias realizadas en el Hospital deSan José en un período de 25 años comprendido entre1952y1976.

La primera esfinteroplastia fue realizada en esehospital el 5 de mayo de 1952 por el profesor Juan DiDoménico, y hasta el momento de mi revisión, 1976,se habían practicado 764. Posteriormente Juan ManuelUribe y José María Ruiz completaron el estudio iniciadopor mí, extendiendo el análisis de la serie hasta 1981y agregándole 120 casos nuevos.

El trabajo del profesor Anzola en cirugía de la víabiliar fue enriquecido y complementado por el profesorMario Negret López.

246

Tuve el privilegio de discutir con él estas notasdurante algunos años al final de su vida y, a través deesas reuniones, recibir copia de los originales de sustrabajos publicados, que guardo con afecto y devoción.

Por esa misma época de residencia en el Hospitalde San José, nuestro aprendizaje quirúrgico se vioenriquecido por las enseñanzas humanas, técnicas ycientíficas del profesor Antonio Ramírez Sánchez.

En su artículo presentado en la ConvenciónNacional de Gastroenterolog ía en Ibagué en 1968sobre el drenaje transhepático del colédoco, decíacomo conclusión: "Después de emplear el drenajetranshepático encontramos que este método tieneciertas ventajas sobre el tubo en T... En las plastias oreconstrucciones de vías biliares o en la anastomosisbiliodigestivas se puede dejar como soporte de laplastia ... además puede intercambiarse".

La reconstrucción de la vía biliar era tema apasio-nante que se manejaba con pulcritud científica y técnicay tal vez desde entonces nuestra afición por ese campode la cirugía, en el cual hemos desarrollado algunaexperiencia.

Otra de las grandes contribuciones de los profeso-res Negret y Ramírez en conjunto con el profesorFrancisco Cavanzo, patólogo, fue la descripción de esazona que parecía, para el profesor Anzola y su grupo,ser embriológicamente diferente de la musculaturaduodenal y que una década después era claramentedefinida como independiente: el confluente bilio-pan-creático, asiento de toda la explicación fisiopatológicade la obstrucción biliar como causa etiológica de lapancreatitis, lo cual justificaba ampliamente la prácticade la esfinterotomía quirúrgica en su momento y de laendoscopia actual.

La atresia de la vía biliar impide, por ejemplo, quela bilis llegue al intestino ocasionando graves proble-mas hepáticos; la atresia es un proceso inflamatorioprogresivo que empieza casi inmediatamente despuésdel nacimiento y que afecta la vía biliar extrahepáticaestrechándola o desapareciéndola de forma tal queimpide que la bilis, importante factor de digestión paralos lípidos, pueda llegar al duodeno causando unenorme deterioro de las células hepáticas hastaproducir cirrosis.

La atresia de la vía biliar era una condición fatalhasta antes del trabajo pionero del profesor Mario Kasaien el Hospital Universitario de Tohuku en Sendai,Japón, entre los años 1950 y 1960 para desarrollar laoperación que lleva su nombre, en un intento porpermitir a pequeños canalículos biliares intrahepáticosla entrega de bilis al intestino, técnica que fue poste-riormente modificada por el profesor Keijiro Suruga enel Hospital de la Universidad de Juntendo en Tokio, afinales de los años sesenta.

En el año de 1972 a raíz del V Congreso Latino-americano de Cirugía Pediátrica y I Colombiano,


celebrado en Bogotá, tuvimos el honor de conocer alprofesor Suruga y posteriormente, de viajar a suservicio en dos ocasiones: en 1973 como estudiantede medicina y en 1978 como parte de nuestro entrena-miento en cirugía general.

La cirugía hepatobiliar ha tenido su más grandeavance con el advenimiento del trasplante hepático.La experimentación animal tuvo lugar entre 1950 y1960 pero el trasplante hepático en humanos sólo vinoa hacerse, aunque sin éxito, en 1963. Thomas Starzien 1967 realizó el primer trasplante exitoso de hígado.

Tempranamente en los años 70's Starzi vivió enLima, refugiado de problemas sentimentales, y allírealizó el primer trasplante hepático en América Latina,ayudado por su amigo el cirujano y también AlmiranteRaúl Romero Torres. El profesor Starzi plasmó en sulibro "The Puzzle People"una de las más interesantesaproximaciones a lo que está haciendo la cirugía detrasplante en el siglo XXI, además de sus memorias.

Posteriormente Sir Roy Calne, en Inglaterra,describió la Ciclosporina, de lejos el mayor adveni-miento terapéutico que coadyuvó al desarrollo masivode los trasplantes en el mundo. Sir Roy Calne realizóen 1968 el primer trasplante hepático en Europa, tansólo unos meses después del primero realizado porStrazi.

Además de haber desarrollado uno de los centrosde trasplante más exitosos en Cambridge, de haberrealizado el primer trasplante de corazón, pulmón ehígado, varios múltiples y el de intestino delgado, SirRoy Calne es un pintor de extraordinarias cualidades.

En 1984 viajamos al Reino Unido para capacitar-nos en trasplante hepático en la Universidad deBirmingham, en el Hospital Queen Elizabeth con elprofesor McMaster, impulsados por esa actitud visio-naria que suele desplegar el profesor José Félix Patiño.

Birmingham es el centro activo de trasplante mayoren Europa y uno de los más experimentados en cirugíahepatobiliar. Las enseñanzas del profesor McMaster enambos campos han sido invaluables en el desarrollode nuestras propias experiencias. No solamente nosha acompañado en cuatro oportunidades en el país,sino que todos los miembros de nuestro equipo multidis-ciplinario han sido entrenados en lo que hasta hace unassemanas fuera su capital, pues tempranamente, piensoyo, optó por el retiro a la edad de 60 años. PaulMcMaster procedía del grupo de Calne en Cambridge,cuando abrió el programa de hígado en Brimingham en1984; dos años después hacíamos parte del primergrupo de extranjeros en capacitarse con él y ciertamenteyo tuve el placer de ser el primer latinoamericano deese grupo. Fuimos parte de los primeros 200 trasplantesen el Queen Elizabeth Hospital; hoy en día se hanrealizado más de 2500 trasplantes de hígado.

A nuestro regreso y bajo la dirección del profesorJosé Félix Patiño como Jefe del Departamento de

Cirugía del Hospital Universitario de la FundaciónSanta Fe de Bogotá, el 2 de junio de 1989 realizamosel primer trasplante de hígado en la historia de Bogotáy posteriormente el primer trasplante hepático en lahistoria de Latinoamérica en un niño de 6 kilogramosy 6 meses de edad además de ser la primera reducciónanatómica del órgano.

El privilegio de trabajar desde entonces al ladodel profesor Patiño ha sido inmenso; gracias a suimpulso se desarrolló el primer servicio de cirugíahepatobiliar multidisciplinario que como tal haya exis-tido y en el cual se han producido algunas importantescontribuciones para la cirugía hepatobiliar en nuestromedio.

En 1990 practicamos la primera litotricia ultrasó-nica a través de una fístula artificialmente creada desdela vesícula enferma con colelitiasis, de la cual se extra-jeron innumerables cálculos y residuos para posterior-mente hacer una esclerosis química con alcoholdespués de haber obturado el cístico con un espiralmetálico, en un paciente de altísimo riesgo quirúrgico.

En 1991 iniciamos el análisis de casos de colecis-tectomías practicadas en pacientes asintomáticos,cuyo informe preliminar fue presentado en diciembrede 1993 a la Sociedad Argentina de Gastroenterología,en la Conferencia Marcelo Roger, máximo honor quedicha sociedad otorga y que le fue adjudicado ese añoal profesor Patiño, a quien tuve el honor de representar.

Marcelo Roger había nacido en Santiago, Argen-tina en 1896, primero fue agrónomo y después médico,desarrolló enormemente la gastroscopia e ideó lacolangiografía laparoscópica. Se le considera el padrede la gastroenterología Argentina; murió el 16 de abrilde 1981. Su libro sobre la patología de las vías biliareses todo un compendio sobre el tema.

Muchos colombianos ilustres, como el profesor yacadémico Jorge Segura Vargas, pasaron por su servicio.

El trabajo definitivo sobre la colelitiasis asintomá-tica, fue publicado finalmente en 1998 y en él recomen-dábamos la colecistectomía laparoscópica parapacientes asintomáticos, como lo hacemos ahoracuando presentan riesgos elevados.

Durante nuestro paso por el Reino Unido había-mos manejado pacientes con estenosis benigna de lavía biliar a través de una técnica poco conocida ennuestro medio, que consistía en resecar la estenosishasta donde hubiese canales biliares viables yexpeditos y practicar una hepático-yeyunostomía eny de Roux con asa subcutánea marcada con clipsmetálicos y adosada a la pared abdominal, para serutilizada en futuras intervenciones no operatorias enla prevención o manejo de la re-estenosis. La técnicafue ideada por Chen.

Recordar la experiencia japonesa en el manejode la atresia de la vía biliar, los grandes aportesquirúrgicos de Kasai y Suruga previamente comenta-


dos, la racionalidad de la técnica, la utilización por Chende esos mismos recursos y sobre todo lo inteligentede su diseño evitando la más horrible de las pesadillasen las lesiones iatrogénicas de la vía biliar, cual es lareoperación y sus consecuencias, fue muy entusias-manteo Para 1984, Chen había publicado sus 22 añosde experiencia en el diagnóstico y tratamiento de lalitiasis intrahepática, tan común en la China, con lacual y desde 1973, 12 pacientes habian sido maneja-dos con la misma técnica.

Con el apoyo del profesor Patiño y desde nuestravinculación a su departamento, comenzamos lapráctica de esa técnica para el manejo de pacientesremitidos a nosotros con estrecheces benignas de lavía biliar. En 1991 informamos los primeros 20 casosen el Word Journal of Surgery. 9 años después publica-mos en el Word Journal of Surgery el análisis de 65casos intervenidos desde 1988 y hasta 1999 y segui-dos por un período mayor de 5 años. Hoy día ese grupoestá compuesto por 75 pacientes. Sólo 6 re-estenosisse han presentado en la serie global y ninguna de ellasha requerido reoperación: todas se han manejado conintervencionismo radiológico a través del asa de Chen.Ninguna de las intervenciones han tenido tubos desoporte transanastomóticos.

La operación de Chen fue descrita muchos añosantes que Barker la publicara en inglés o que Hutsonhiciera lo propio. Quizás fuimos los primeros en darletal nombre en una publicación internacional en el prime-ro de los dos artículos mencionados, en el cual el profe-

sor Leslie Blumgart fue el comentarista invitado, quienen su momento escribió: "es muy difícil denominar esteprocedimiento como de Chen. Otros muy notablescomo Russell, Gibson y Barker informaron la técnicaantes que Chen lo hiciera en una publicación". La publi-cación de Russell fue en el año de 1986, la de Gibsonen 1987 y la de Barker en 1984. Chen habia hecho lade él en 1984 pero citando 22 años de experienciaque incluye la de 1973 con los dos casos manejadoscon esta técnica. Injusticias de la medicina. Al enviarleuna copia de nuestro artículo inicial nos agradeció elhaberle reconocido su aporte.

16 años han pasado desde que entramos alDepartamento Quirúrgico del profesor José Félix Patiñoen el Hospital Universitario de la Fundación Santa Fede Bogotá. Muchas otras innumerables cosas haproducido él en su prolífica vida; tan sólo he queridomencionar algunas de las que tienen que ver con eldesarrollo de la cirugía hepatobiliar.

No hemos descuidado un sólo instante la prepara-ción del talento humano, que recoja lo sembrado portantos otros que nos antecedieron y por nosotros mis-mos. Guardamos la esperanza de que ellos tambiénvengan a enriquecer este mosaico de maestros quehan enaltecido la cirugía colombiana y desarrollado,entre otras, la cirugía hepatobiliar. Qué mejor momentoque éste para hacer estas remembranzas, con elperdón de ustedes quizás un poco anecdóticas, cuan-do tengo el honor de ser recibido como MiembroCorrespondiente de laAcademia Nacional de Medicina.


Palabras del Académico José Félix Patiño Restrepocon motivo de la posesión del Doctor Gustavo A. Quintero Hernández comoMiembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia

Agradezco a la Junta Directiva el privilegio decomentar el trabajo de ingreso a la AcademiaNacional de Medicina de una persona por quien

profeso profunda admiración y afecto, sentimientos quese derivan del hecho de haber trajinado juntos, ya porvarios años, las lides de la atención quirúrgica, ladocencia y la investigación.

En este recinto, en pasadas ocasiones solemnes,he citado a Harvey Cushing, quien en su discurso antelos graduandos en el Jefferson Medical College deFiladelfia, el 5 de junio de 1926, se expresó así: «hayun viejo decir que plantea que el interés común noune a los hombres: más bien los separa; sólo hay unacosa que une en forma efectiva a la gente, y ésta es ladevoción común».

Devoción y consagración a la cirugía caracterizanla vida de Gustavo Adolfo Quintero Hernández, y portales características congrega y conforma magníficosequipos de trabajo.

Dueño de brillante inteligencia, investigador perti-naz, cirujano maestro, Gustavo Quintero tiene unaextraordinaria capacidad ejecutiva. Es bien conocidoun dictum: «si usted quiere que algo se haga, y que sehaga bien, entréguelo a Gustavo Quintero».

Siempre he creído que la personalidad del hombrees de dos clases: reactiva o proactiva. La cualidad dereactividad es innata y salta a la vista; se refiere a lacapacidad actuar, de responder a las normas, a lasórdenes, a las instrucciones o a las condiciones de suentorno. La cualidad de proactividad, casi en términosaristotélicos, se refiere más bien al hábito de unapersona efectiva, que se adelanta a la rutina, a lademanda que le imponen las condiciones -y aun amodificar las condiciones.

Proactividad en una persona significa ser respon-sable de su propia vida, refiriéndose al comporta-miento, que es el resultado de su iniciativa y sus

decisiones, no de las condiciones del entorno. Elhombre proactivo tiene la habilidad de hacer que lascosas sucedan, de crear la diferencia entre el propósitoy la ejecución. Su comportamiento y sus respuestasson el producto de sus propias decisiones conscientesy afirmativas. Todos conocemos personas que sonreactivas, pero, desafortunadamente, muy pocas queson proactivas. Gustavo Quintero es la personificaciónde la proactividad.

Por ello sus realizaciones son múltiples, y con unahoja de vida brillante ingresa hoya la AcademiaNacional de Medicina de Colombia. Su trabajo deingreso, cuyo resumen acabamos de oír, es un eruditoestudio sobre la Historia y Perspectiva de la CirugíaBiliar.

Gustavo A. Quintero es egresado de la Facultadde Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Señora delRosario. Hizo su especialización en cirugía general enel benemérito Hospital San José. Luego de ejercer supráctica quirúrgica en forma exitosa con sede principalen la Clínica Palermo, donde ocupó el cargo de Jefede Médicos, en 1985 viajó a Londres a continuarestudios avanzados de postgrado. En la Universidadde Londres obtuvo la maestría en microbiologíamédica, y luego se trasladó a Birmingham, en el ReinoUnido, donde bajo la dirección del eminente cirujanoPaul McMaster completó su formación en trasplantede órganos.

En 1988 regresó a Bogotá, como Jefe del Serviciode Trasplantes de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Es en la Fundación Santa Fe de Bogotá, dondeQuintero ha desarrollado a plenitud su carrera comocirujano. Allí ha ocupado cargos de elevada respon-sabilidad, entre ellos el de Jefe de Microbiología Quirúr-gica, Jefe Asociado del Departamento de Cirugía, Jefede la Sección de Cirugía General y Jefe del Serviciode Cirugía Hepatobiliar. Además, ha sido Director de


la Unidad de Apoyo a la Gestión, Director MédicoAsociado y actualmente es el Director de la Divisiónde Educación. En esta última categoría ha jugado unpapel de enorme valor en la estructuración de la nuevaFacultad de Medicina de la Universidad de los Andes,proyecto en el cual, como en muchos otros, hemostenido la oportunidad de trabajar hombro a hombro.

Quintero es autor de más de 50 publicaciones,varias de ellas en revistas médicas internacionales,de capítulos en textos médicos y es editor o coeditorde tres libros de particular importancia: Trasplante deÓrganos, Infección en Cirugía y Cirugía del Hígadoy de las Vías Biliares.

Cirujano talentoso y excepcionalmente hábil,Gustavo Quintero inició el programa de trasplante dehígado en la Fundación Santa Fe de Bogotá, el cualfue precedido por un activo trabajo de promoción enla sociedad y de reglamentación y estructuración legal.El 2 de junio, de 1989 realizó el primer trasplante dehígado en la historia de Bogotá, y poco tiempo despuésel trasplante en un niño de 6 meses de edad y 6 kg depeso, el primero en su clase en Latinoamérica.

Son numerosas las contribuciones de Quintero ala cirugía biliar. Una de especial significación es elmanejo quirúrgico de las estenosis biliares benignascon la técnica de hepático-yeyunostomía en Y de Roux

con asa SubcCltánea, descrita por Hao-Hui Chen. Conlaboriosidad y gran honestidad intelectual, Quinterorescató para este autor del Colegio Médico de Pekínel debido crédito. Su serie de 75 casos operados conexcelente resultado es una de las mayores en AméricaLatina y tal vez en el mundo.

Pero además de su ser y su quehacer comocirujano, Quintero es dueño de una personalidad polifa-cética que lo ha llevado a sobresalir en el campo de lagestión y la gerencia. Bien conocidos son sus cursossobre alta gerencia que tanto beneficio ha aportado ala administración hospitalaria.

Amante de la ópera y de la música clásica y faná-tico del fútbol, Quintero se desplaza con frecuenciabien al Covent Garden de Londres o a la Bombonerade Buenos Aires. Esto último generalmente en compa-ñía del académico Hernando Abaúnza.

Tengo la autoridad que me da haber trabajado conGustavo A. Quintero por 15 años consecutivos, pararesaltar las cualidades de este hombre ejemplar, gene-roso, proactivo, con profunda vocación por la cirugía,quien con su inteligencia y devoción enriquecerá dehoy en adelante las sesiones de la Academia Nacionalde Medicina de Colombia.

¡Bienvenido a la Academia, doctor Gustavo AdolfoQuintero!


La Unesco y su papelen el mundo contemporáneo*

Responsabilidades académicas y diplomáticasme ausentaron del país por tiempos prolon-gados en los últimos años y me impidieron

asumir esta dignidad de Académico Honorario que meenaltece. Hoy me presento ante ustedes con humildadpara ingresar a un foro de hombres y mujeres de bienquienes combinan su trayectoria y experiencia con elconocimiento y la sapiencia con las cuales le hanservido a la medicina y a las ciencias humanas ennuestro país.

En esta noche he querido hacer uso de la palabraante ustedes con un tema que se encuentra un tantoalejado de nuestra atención diaria, inmersa en losasuntos de la salud pública, de la seguridad social ensalud y sus posibles ajustes o futuros desarrollos.

Deseo hablarles de UNESCO y compartir conustedes mi experiencia durante los años de 1999 al2003 en esta Organización de las Naciones Unidaspara la Educación, la Ciencia, la Cultura y las Comuni-caciones.

La Delegación Permanente de Colombia anteUNESCO bajo mi responsabilidad, trabajó a lo largode esos años de membresía en el Consejo Ejecutivode la entidad, con el propósito de contribuir a que seavance en una reforma que modernice y le entregue ala Organización las herramientas para que puedaenfrentar de la manera más adecuada el reto querepresenta lo que muchos consideran el nacimientode una Nueva Civilización; la cual sin lugar a dudas sedebe sostener sobre el establecimiento de unarenovada relación entre los estados, ojala más justa ycimentada en el respeto a la diferencia y a la diversi-dad que enriquece a la humanidad.

Un gran desafío; que se ha hecho más evidenteen nuestra historia reciente. Un reto que debe compro-

Académico Augusto Galán Sarmiento

meter a todos los Estados del mundo y por supuesto aun organismo como UNESCO que trabaja en temastan sensibles y delicados, ubicados en el centro de lastransformaciones que tensionan nuestras relacionesmundiales.

La Declaración Universal del Genoma Humano,la Declaración Mundial de Ciencia, la DeclaraciónUniversal sobre la Diversidad Cultural, El Foro Mundialde Educación en Dakar y su seguimiento, el Proyectode Convención para la Protección del Patrimonio Cul-tural Subacuático, el Acceso Equitativo a las NuevasTecnología de la Informacíón, fueron algunos de lostemas más relevantes sobre los que reflexionamos,debatimos y decidimos durante los cuatro años depermanencia al frente de la Embajada.

y los menciono por dos razones: la primera, por-que su estudio demuestra el crecimiento inmenso queha tenido el conocimiento y la creatividad humanas,de tal manera que en lo personal, se resaltan mis lími-taciones al ser evidente que mientras más estudío yaprendo, más comprendo la vastedad de mi ignorancia.

Pero de otro lado evoco esos temas, porque laprofundidad con la que se debate sobre asuntos detanta trascendencia para la humanidad, contrasta conel poco conocimiento que el ciudadano común tienesobre lo que hace la entidad. Parecería entonces queUNESCO, para muchos, es uno de los secretos mejorguardados que tiene el mundo. Para reafirmar estaobservación, permítanme apelar a una anécdotapersonal.

A mediados del año 2002 viajamos con Yolanda ynuestros tres hijos a Ginebra. Queríamos que losjóvenes conocieran la hermosa Suiza y aprovecharanpara aprender sobre la historia y algunos aspectos deldevenir del Sistema de las Naciones Unidas. Llegamos

Presentación en la Sesión Solemne en el acto de posesión como Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina.


a su Sede como cualquier turista y nos correspondióuna guía muy amable que nos hizo el recorrido conven-cional. Inició este último ante una de esas grandesparedes en las que se encuentra el organigrama delSistema de las Naciones Unidas. Después de hablarsobre la Secretaría General y sus sedes en Nueva Yorky Ginebra pasó a presentar las agencias especiali-zadas.

Sentí mucha satisfacción porque inició su descrip-ción con UNESCO; pero les debo confesar que quedémuy sorprendido cuando se limitó a decir que UNESCOera la agencia de las NU que se dedica a proteger lossitios de Patrimonio Mundial. Ninguna mención a laeducación, tampoco a la ética en la ciencia, menos aldiálogo entre civilizaciones, mucho menos a la libertadde expresión.

Después de aclararles las responsabilidades quetiene esta Organización, me dije a mí mismo: si en elseno de la Naciones Unidas no conocen con exactitudlo que hace UNESCO, no es solo visibilidad lo quenecesita la entidad, es reconocimiento. Y asegurar esereconocimiento es un reto de todos, de la Secretaría yde los Estados Miembros y requiere una estrategiaintegral de trabajo.

¿Para qué existe UNESCO? se preguntaránalgunos de ustedes y muchos de los ciudadanos deeste planeta al oír su nombre. Esta pregunta nos trasla-da a la historia de la entidad, para buscar en ella elpensamiento que orientaba a los fundadores desdesu creación.

El Instituto Internacional de Cooperación Intelec-tual, nació en 1926 por el convencimiento que tuvieronlos gobiernos de entonces sobre la importancia deformar un instituto técnico dedicado al estudio de losasuntos internacionales de cooperación intelectual yeducación. Años después se adicionaron las ciencias,las letras y las artes, como áreas de influencia de lamencionada cooperación intelectual internacional.

A pesar de que el Instituto suspendió sus laborespor el impacto de la Segunda Guerra Mundial, losMinistros de Educación de los paises aliados no clau-dicaron en su empeño de trabajar por la cooperaciónintelectual. En medio de los escombros de los bombar-deos se reunieron en múltiples ocasiones durante laguerra, convencidos de la necesidad de crear unaOrganización Internacional para la Educación, tanpronto la confrontación finalizara.

La Conferencia inaugural de la Naciones Unidasen abril de 1945, no sólo aprobó la Carta de la ONU,sino también una recomendación de la delegación fran-cesa para que se convocara a una Conferencia con elobjeto de definir los estatutos de una OrganizaciónInternacional de Cooperación Cultural.

Esta reunión se realizó en Londres en noviembrede 1945. Su objetivo era la creación de una Organi-zación para la Educación y la Cultura. En este esce-

nario se fusionó el Instituto Internacional de Coopera-ción Intelectual con la naciente UNESCO.

Con la corta referencia histórica, es claro que elpropósito básico que tuvieron los fundadores deUNESCO no fue otro que velar por el desarrollo delconocimiento y por el intercambio del saber entre lasnaciones del orbe, de tal manera que se le diera unsentido de cooperación espiritual al naciente sistemade integración política entre los pueblos.

Los retos que enfrenta la humanidad en el presentesiglo hacen evidente la necesidad de actualizar ymodernizar la labor que desarrollan las organizacionesque se encuentran bajo la tutela del Sistema de lasNaciones Unidas. UNESCO no escapa a esta respon-sabilidad. Por el contrario, conforme se ha dicho enmúltiples reuniones y documentos, su amplio mandatola obliga a determinar con precisión sus objetivos sidesea tener un impacto contundente; mucho máscuando en el escenario internacional existen institucio-nes cuyos propósitos se interrelacionan o son seme-jantes a los que guían la Constitución de la Organización.

La duplicidad de funciones le hace perder impactoa la cooperación que proviene de las diferentes agen-cias del Sistema. Por ello, se considera necesario repen-sar la manera como operan esas entidades, de tal formaque su aproximación a los Estados Miembros sea cadavez más coordinada y complementaria entre sí.

Pero además, las Delegaciones Permanentes ylas Comisiones Nacionales de Cooperación conUNESCO existen como la herramienta esencial quetienen los Estados para velar por sus intereses ante laOrganización y para asociar a los principales gruposnacionales que se preocupan de los temas que perte-necen a la órbita de entidad. La presencia de aquellasdebe contribuir a fortalecer la condición interguberna-mental de la Organización y no a debilitarla. Es nece-sario destacar la importancia de vigorizar la relaciónentre UNESCO y la sociedad civil.

Como hemos visto, en la Cooperación IntelectualInternacional tenemos un pilar fundamental de la razónque explica su existencia. Pero además, uno medianteel cual la entidad adquiere una identidad única.UNESCO es un escenario fundamental para que elforo de intelectuales, del que tanto se habla, sea reali-dad. De hecho, así lo ha sido en muchas ocasiones.

El propósito primordial de la Cooperación Intelec-tual no es otro que compartir los conocimientos y lasexperiencias en forma solidaria, para contribuir alcrecimiento de los individuos y de los pueblos. En unmundo paulatinamente globalizado, con excesivoénfasis hacia los aspectos económicos y comerciales,la Cooperación Intelectual se debe constituir en laherramienta para la mundialización del conocimiento,orientada al beneficio de todos los pueblos del orbeEs un buen instrumento en la cultura de la evaluacióny del mejoramiento continuo, y debe facilitar la trans-


ferencia internacional, las redes científicas y los inter-cambios que pueden ayudar a muchos países a salirdel estancamiento de tantos años.

Ahora bien, las sociedades contemporáneasenfrentan grandes y múltiples transformaciones. Laciencia avanza a velocidades increíbles y las creenciassobre las que se sustentan ideas y culturas son puestasa prueba permanentemente, de tal manera que aquelloque es cierto hoy, puede dejar de serlo mañana. Lascomunicaciones acortan muchas distancias y hacendel mundo una villa de rápido acceso. La sed delconocimiento aumenta como se amplía la inmensidaddel mismo. Avances tecnológicos que un ciudadanopromedio no se imaginaba hace 100 años, hoy sonuna realidad.

Cuando nuestros abuelos nacieron, el viaje desdesu lugar de residencia hasta la capital, se hacía acaballo o en mula y tardaba alrededor de 10 a 20 días;y un recorrido transoceánico, requería un par de mesesde travesía en barco. Al final de sus vidas, la mismadistancia hasta la capital la cubría un jet en 20 minutosy la ruta en avión que une a Colombia con Europa, setransitaba en menos de 12 horas. Como si esto nofuera suficiente progreso, el ser humano ya había pisa-do el suelo lunar y explorado la comprensión de losconfines del universo.

Ejemplos semejantes los encontramos en losavances de la medicina hasta el desarrollo de la inge-niería genética; o en aquellos de las telecomunicacio-nes hasta llegar al Internet; o los de la física y la energíaatómica. En fin, me podría hacer interminable.

Todo esto se ha logrado en una centuria. Lasúltimas cuatro generaciones transformaron el mundoque ha sido habitado por ochenta descendencias dela era moderna. Vistos desde esta perspectiva, loséxitos alcanzados impactan y emocionan, pero tam-bién, por qué no decirlo, asustan y llaman a la reflexión.

Porque es claro que los avances han sido inequi-tativos y el bienestar de unos se ha hecho a espaldasde la necesidad de muchos y en ocasiones con laexplotación de otros tantos. La pobreza se esparce enel mundo y golpea sin piedad a miles de millones dehombres, mujeres y niños. Las estadísticas son claras:según cifras de la Organización Mundial de la Salud,el 85% del total de muertes en el mundo se presentaronen los países de ingresos bajos y medios en dondehabita cerca del 90% de los seres humanos. El 98%de las defunciones en menores de cinco años sepresentaron en paises en vi as de desarrollo. Peroademás la casi totalidad de estas últimas fueron pro-ducidas por afecciones relacionadas con la pobreza.

Enfermedades infecciosas y parasitarias, la tuber-culosis, la malaria, las patologías tropicales, la malaatención perinatal y la desnutrición, son algunas. Paracasi todas ellas, la ciencia encontró su cura y trata-miento hace muchos años y sin embargo continúan

asolando los campos y ciudades de nuestras naciones.En materia sanitaria los países menos desarro-

llados combatimos, en forma paradójica, un doble perfilepidemiológico; el primero, producto de la pobreza quenos ata al subdesarrollo; el segundo, relacionado conla patología propia que afecta a los países másavanzados.

El acceso a los avances cientificos y tecnológicosno ha sido equitativo. Por el contrario, ha permitido laconcentración del poder económico, político y de lainformación, al punto que según cifras ofrecidas porespecialistas del Banco Mundial, los cinco hombresmás ricos del mundo, varios de ellos cabeza degrandes multinacionales que comercializan avancescientíficos, atesoran un capital comparable al de los42 países más pobres del orbe.

Presenciamos las debilidades de un modelo dedesarrollo sostenido en principios económicos y finan-cieros que ha sido incapaz de generar el bienestarequitativo esperado por las poblaciones del mundo.La miseria encontrada en vastas regiones del orbe, esla expresión social de la inequidad y la insolidaridad.

Sin temor a equivocarnos, erradicar la pobreza esel gran reto que enfrentamos los seres de este mundoen el presente siglo. Y será un reto para todos. Paraquienes la padecen, por supuesto; y para quienes no lasufren, porque es imposible que la conciencia evada lavergüenza al contemplar tanta miseria e injusticia.

Ahora bien, no se trata de hacer llamados al buenjuicio o inútiles actos de fe por un mejor futuro. Laciencia no tiene ética por sí misma. La tecnología noes moral o inmoral. A quienes podemos juzgar es alos que la utilizan y en la forma en que lo hacen. Lasdesviaciones en su aplicación pueden ser evitadas.Para lograrlo, el hombre de ciencia debe reafirmar suresponsabilidad social y ampliar la difusión de losavances científicos que reivindique sus beneficios yse oponga a las distorsiones por aprovechamientosegoístas.

Se requieren compromisos reales para facilitar unacceso equilibrado a las oportunidades ofrecidas porel conocimiento. Sólo así los avances de la cienciacontribuirán a alcanzar las metas propuestas por ungrupo de organizaciones internacionales lideradas porel Banco Mundial, de tal manera que, para el año 2015se reduzca la pobreza extrema a la mitad; la coberturaen educación primaria sea universal; la mortalidadinfantil sea un tercio de la actual; la mortalidad maternadisminuya a una cuarta parte de la presente; el accesoa los servicios de salud reproductiva se provea a todoslos seres humanos a la edad adecuada; se alcance laequidad de género, y el desarrollo sostenible permitarevertir la tendencia a la destrucción de los recursosambientales.

En el plano interno, los estados nos debemoscomprometer a incrementar la inversión en investiga-


ción para el desarrollo; nutrir la masa crítica científica;proteger el conocimiento tradicional; aprender ydefender la biodiversidad, así como estimular el mece-nazgo y el apoyo del sector privado que impulse lainvestigación y contribuya a contrarrestar la diásporadel recurso humano calificado.

Mención especial requiere la propiedad industrial,que hace parte integral de la solución. En ella seconcentra el régimen de utilidad material de la cienciay es el escenario en el cual no podemos dejar de mirarel horizonte moral de nuestra expectativa por unacooperación solidaria. El régimen de propiedad indus-trial es indivisible del concepto de la ciencia. Por esoquisiéramos ver avanzar este tema hacia fórmulas queintegren preocupaciones de dimensión humana, endonde criterios de liderazgo científico acompañen lasiniciativas de la equidad objetiva.

Es necesario arrancar la ciencia del servicio alegoísmo. El estímulo al desarrollo tecnológico se tieneque orientar a ofrecerle bienestar a las mayorías deeste planeta y no al interés por satisfacer las comodi-dades de unas minorías, mucho menos al esfuerzo dealgunas naciones por perfeccionar su arsenal deagresión.

Como lo dijo un gran dirigente de nuestro país: «laciencia debe ser un mecanismo de ascensión de vida yno un instrumento para destruirla». Aella le correspondela responsabilidad moral de orientar las conciencias,por lo que quienes la utilizan, no pueden mostrarsoberbia ante los valores éticos que se deben imponer.

y qué decir de la paz en la mente de los hombres.Parecería que la guerra fría además de atemorizar ala humanidad, le adormeció los sentidos. ¡Muy buenoque esa guerra haya terminado!! Muy malo que nofinalizó como resultado del avance de la humanidaden tolerancia y respeto. Hoy somos testigos, con horror,de las masacres, los genocidios, las persecuciones ylas demás formas de expresión violenta de múltiplesconflictos étnicos, culturales o religiosos que se encon-traban encubiertos por la amenaza de una confronta-ción nuclear y que se hicieron más evidentes despuésde la caída del muro de Berlín.

La humanidad se debate entre la globalización yla ratificación de la individualidad; entre la inestabilidady la búsqueda incesante de la paz; entre el avancecientífico ó tecnológico y la erradicación de la pobreza;entre el crecimiento económico y la sostenibilidadambiental del planeta. El reto se incrementa al com-prender que la unidad de la especie humana se nutrede la solidaridad y del reconocimiento de la diferencia.

El respeto a los demás, el respeto a las ideas delos demás y el respeto a la libre expresión de las ideasde los demás, hacen parte primordial de esa interac-ción entre el individuo y la sociedad, así como aquellaque debe existir entre el individuo y la especie. Tene-mos el reto inmenso de humanizar la humanidad, de

tal manera qué logremos comprender y asumir eldestino colectivo que la especie tiene.

Lo que se hace evidente en el substrato de todolo descrito, es la necesidad de establecer un mínimode valores comunes, aceptados y respetados portodos, que contribuyan a la convivencia mundial enforma pacífica; la antropo-ética, a la que se refierenalgunos pensadores, que facilite la cohabitaciónplanetaria. He aquí el segundo pilar de la razón de serde UNESCO; consolidarse como la Organizaciónmundial que lidere la defensa de la ética en las áreasde su competencia.

Esto no debe conducir a que UNESCO defina laética y la moral, ni a que determine lo que es bueno omalo. La idea no es la de precisar un catálogo de valo-res o normas de conducta que deban ser respetados.No, como bien ha sido dicho por otros, el propósito esque la entidad facilite el espacio de reflexión ética paraintroducir facetas, determinar puntos de referencia yproyectar opciones, aprovechando su condición de forointelectual. Ahí reside su fortaleza.

Las discusiones sobre la «Ética Global» se consti-tuyen en uno de los pilares sobre los que se sustentala razón de ser de UNESCO. Sin embargo, es en elterreno de su utilidad práctica donde surgen lasinquietudes. Cómo puede la Organización cumplir consus magníficos objetivos si, por ejemplo, hasta noviem-bre del año pasado no se encontraban representadosen su seno cerca de 400 millones de habitantes delplaneta; la mayoría de los cuales pertenecían a lanación más influyente del mundo?

El regreso de los EE.UU. a UNESCO señala unpaso adelante en el logro de la universalidad de laentidad. El multilateralismo se erige como una necesi-dad incuestionable para asegurar la solidaridad antelos retos que enfrentamos todos. Así el denominadoDiálogo entre Civilizaciones podrá con todos los prota-gonistas implicados para que los países del mundoavancemos en la definición de esos mínimos valorescomunes que reconozcamos y acatemos todos.

Pero además dicho Diálogo debe trascender elescenario de la academia y la intelectualidad paracomprometer a la totalidad de los líderes políticos delmundo y al ciudadano de la calle.

Quienes hemos sufrido las agresiones del terroris-mo y luchamos contra él desde hace muchos años, nopodemos dejar de señalar que la ausencia de calidaden los procesos educativos o la deformación de estosúltimos, se encuentran en el trasfondo del fanatismo,del consumo o de la comercialización de sustanciaspsicoactivas y de las otras manifestaciones que lesionanla honra del ser humano. Dichas carencias o tergiversa-ciones son fermentos que han nutrido las diversasformas de terror, como el genocidio, los asesinatosselectivos, el secuestro o la tortura, inclusive en paísescon altos índices de desarrollo económico y social.


Si UNESCO se propone contribuir en verdad aconstruir la paz en la mente de nuestros hijos, debeafirmar su acción para que la calidad en la enseñanzano se refiera exclusivamente a los aspectos instructivosde la misma, sino a los contenidos más integrales eintegrantes del proceso formativo del individuo, entreotros, aprender a vivir en sociedad; reconocer el cono-cimiento pertinente; aprender la condición humana yconocer nuestra identidad universal. De esta maneralos niños y los jóvenes del mundo no encontrarán ensus futuros textos escolares expresiones que con-duzcan a la intolerancia, al irrespeto o a la discrimi-nación de sus congéneres. Se debe confiar también,que esa búsqueda de la formación más integral delindividuo, sostenida en el respeto, se extienda a losmedios de comunicación, poderoso instrumento deeducación no formal, de tal manera que sean mane-jados con objetivos colectivos amplios.

Aún así, la duda por alcanzar el impacto deseadopersiste. Y se mantiene porque se percibe una faltade voluntad de muchos Estados por materializar losobjetivos de UNESCO. Me parece que hay que decirloclaramente. La Organización ha podido definir la visiónmás precisa para su estrategia a plazo medio; hapodido determinar la misión más pertinente de acuerdoa la Constitución de la entidad; ha podido alcanzar lareforma administrativa que se ha propuesto; o esta-blecer los mecanismos que aseguren la transparenciay la eficiencia en su gestión.

Pero, aún así y con todo ello, parecería que UNES-CO no puede influir para que lo que dicen los Estadosen las Declaraciones Mundiales y las grandes Confe-rencias sea lo que realmente realicen al interior de susnaciones. Los ejemplos de las Conferencias Mundialesde Educación en Jomtiem y en Dakar lo hacen evi-dente. Pero no sólo ellas; ahí se encuentran la Decla-ración Mundial sobre el Genoma Humano o la deCiencia y Tecnología que parecen marchar por un ca-mino semejante.

Requerimos de la voluntad de los Estados Miem-bros para que los objetivos que ellos mismos ledeterminan a UNESCO se puedan materializar. Nohablo de la voluntad política, que no es otra cosa quela satisfacción de la conveniencia de algunos politicosy que como tal puede ser voluble y cambiante. Hablode la voluntad real, de aquella que emana del corazóny que tiene en la razón, la solidaridad y el respecto,sus mejores herramientas.

Claro, esto es lo ideal y lo sabemos muy bien. Loreal es que la voluntad humana parece que se movilizafundamentalmente ante dos factores: el estímulo, o elcastigo. Me pregunto entonces si UNESCO posee losinstrumentos para activar aquella energía dentro delos Estados. La respuesta no se indica positiva enalgunas áreas. Su accionar se encuentra limitado. Pri-mero, porque no posee los recursos económicos que

son una necesidad para un gran número de países yque se convertirían en un estímulo para que los Esta-dos le presten mayor atención, como ocurre con laBanca Multilateral; y segundo, porque las Declara-ciones y Conferencias han demostrado ineficacia.

Tomemos el tema de educación por ejemplo; lasdeclaraciones políticas se han convertido en el instru-mento preferencial con el cual ha trabajado UNESCOen esta materia. No podemos negar que han contri-buido para trazar grandes metas y fomentar algunoscambios positivos.

Pero es una herramienta que muy pocos respetan,porque todos sabemos que a nivel jurídico internacionalno pasan de ser simples recomendaciones; responsa-bilidades que los Estados no están forzados a honrar.La consecuencia: en los albores del siglo XXI mil millo-nes de congéneres del planeta (cerca del 20%) sedebaten en la ignorancia y el analfabetismo. Alrededordel 30% de las mujeres mayores de 15 años en elmundo no saben leer ni escribir.

Ahora bien, no se trata de alcanzar el desarrolloeducativo mediante sentencias o imposiciones. Elcrecimiento social requiere de unos cimientos fuertessostenidos en la convicción y la acción democrática.

A pesar de ello y sin perder de vista esta verdad,se hace necesario pensar en otros instrumentosdemocráticos que, como las convenciones interna-cionales, no son ajenos al accionar de UNESCO. Susconvenios internacionales sobre los derechos de autor,la propiedad intelectual o el patrimonio material einmaterial y el subacuático, son considerados por mu-chos como herramientas con mayor audiencia, másrepercusión política y alta efectividad social, a diferen-cia de lo que ocurre en la educación.

Me pregunto entonces si ha llegado el momentopara que la educación deje de ser una simple obliga-ción moral y una responsabilidad legal interna, y seconvierta en un derecho suscrito y exigible internacio-nalmente. Muchos nos cuestionamos si no es de justi-cia social, en la situación actual del mundo, que cuandoun Estado viole sistemáticamente este derecho, puedaser objeto de exigencias, no sólo nacionales sinointernacionales. No sería conveniente suscribir unconvenio o tratado internacional que, de forma seme-jante a como sucedió con el derecho al trabajo, desa-rrolle en el derecho internacional, el derecho a laeducación?

Pienso que una definición sobre la materia esestratégica para el futuro de la Organización. El ForoMundial de Educación de Dakar en el año 2001 le ofrecióa la Organización una nueva oportunidad y le entregótambién una gran responsabilidad. El aprovechamientode la primera y el cumplimiento de la segunda, debenconducir a que, bajo el liderazgo de UNESCO, llegue-mos al año 2015 con la satisfacción de haber cumplidoa plenitud las metas propuestas en Dakar.


En cuanto al Genoma Humano podría de igualmanera señalar la pertinencia de establecer instru-mentos internacionales semejantes. De hecho, Franciay Alemania han presentado ante los países europeosun proyecto de convención sobre este tema tan espi-noso y de una trascendencia inmensa para el planeta,por las posibilidades que se observan en beneficio deldesarrollo humano, pero además por las considera-ciones éticas que implican su manipulación, como biensabemos todos los presentes en esta reunión.

Para finalizar permítanme que me refiera a larelación institucional que Colombia mantiene conUNESCO. De acuerdo a la Constitución de la UNES-CO, cada Estado Miembro puede tomar las disposi-ciones adecuadas a su situación particular, con el objetode asociar a la Organización a los principales gruposnacionales que se interesen por los problemas de laeducación, la ciencia, la cultura y las comunicaciones,mediante la conformación de una Comisión Nacionalen la que estén representados el gobierno y los referidosgrupos. En los paises en que existan, asesorarán a susgobiernos en cuestiones relacionadas con UNESCO.

En nuestro caso la Comisión Nacional se haencontrado vinculada al Ministerio de Educación desdeel momento en que se decidió el ingreso de Colombiaa esa entidad en el año 1946. Ello se explica por elénfasis sobre la educación que hicieron los fundadoresen esa época.

Con el tiempo, y como hemos visto, la acción deUNESCO se ha extendido a otros campos del conoci-miento, de tal manera que hoy los temas de Cultura,Ciencia, Tecnología, Medio Ambiente y Comunicacio-nes ocupan un lugar equivalente al del sector educativodentro de la entidad. Paralelo a ello, en las naciones,los sectores mencionados, algunos de los cuales seencontraban bajo la tutela de los ministerios deEducación, se han abierto espacio autónomo comoáreas esenciales en el desarrollo de los pueblos.Colombia no ha sido ajena a estos cambios.

A mediados del año 2000 y por iniciativa de laDelegación colombiana ante UNESCO, organizamosen la Cancillería las Jornadas de Reflexión sobre larelación de nuestro país con este Organismo. Asistie-ron más de sesenta entidades del estado y de lasociedad civil, relacionadas con las áreas de compe-tencia de la entidad.

Las deliberaciones apuntaron a señalar, entreotras cosas, que la Comisión Nacional Colombiana seha convertido en un órgano débil, debido en gran medi-da a su subordinación de la Dirección de CooperaciónInternacional del Ministerio de Educación. Esta últimatiene múltiples responsabilidades que le han impedidoatender con prioridad su relación con UNESCO y con

las entidades gubernamentales y no gubernamentalesque se ocupan de los sectores correspondientes a laacción de esta entidad.

Como resultado de todas las observacionesanteriores, en el marco de las Jornadas de Reflexiónse debatió sobre la necesidad de reorganizar laComisión Nacional, por una representación plural, delmás alto nivel gubernamental, en la cual tengan asientoademás delegados de instituciones de la sociedad civilque posean un gran peso académico e intelectual.

De igual manera se expresó la conveniencia deasignar una oficina independiente, en la entidad guber-namental que se defina, la cual lleve la Secretaría de laComisión y coordine la gestión interdisciplinaria nece-saria en el fortalecimiento de la relación. Sobre estepunto planteamos en ese momento, la posibilidad detrasladar la Comisión Nacional del Ministerio Educaciónal de Relaciones Exteriores, en consideración a la con-dición rectora de la política internacional de éste último.

La discusión quedó abierta, se sostuvo en eltiempo y hoy, de acuerdo a la información que poseo,se estableció que la Comisión Nacional de Coopera-ción con UNESCO se traslade a la órbita de la Can-cillería colombiana y se conforme con la representaciónplural descrita en párrafos anteriores.

El establecímiento de la Comisión Nacional en elMínisterio de Relaciones Exteriores debe facilitar unamayor y efectiva coordinación de los asuntos relacio-nados con esta agencia de la Naciones Unidas.

Llegado a este punto y al convertirse en realidad lacomisión plural, estoy convencido de que la voz institu-cional de la Academia Nacional de Medicina tiene unespacio de expresión en ese órgano asesor de nuestrarelación con UNESCO; particularmente en los temasrelacionados con la bioética y los futuros desarrollos delGenoma Humano. Confío en que esto pueda ser así.

Señor Presidente, Señores Académicos, Señorasy Señores, he querido compartir con ustedes en estanoche, reflexiones derivadas de la experiencia de cuatroaños de representación del país ante la Organizaciónde las Naciones Unidas para la Educación, la Cultura,la Ciencia, la Tecnología y las Comunicaciones.

Lo he hecho porque estoy seguro de que laAcademia Nacional de Medicina ha demostrado a lolargo de los años ofrecer el espacio abierto al análisisintegral y deliberativo de los diversos sectores sociales,complementarios de la salud.

Al tomar posesión como Miembro Honorario de laAcademia, deseo con esta intervención reafirmar esadisposición de investigación y debate respetuoso queposee este foro intelectual; vocación con la cual mecomprometo.


Académico Augusto Galán Sarmiento

Saludo de Bienvenida por el Académico Efraím Otero Ruiz

Para la Academia Nacional de Medicinaconstituye motivo de especial complacenciael recibir hoy como Miembro Honorario al

doctor Augusto Galán Sarmiento, en su calidad de Ex-Ministro de Salud. Este nuevo miembro complementaun grupo de mentalidades jóvenes e inquietas que hanaccedido por esas mismas circunstancias en el últimoaño o dos y que, por su fresca experiencia en el queha-cer público, nacional o internacional, aportarán, comovienen aportando, sus luces a los foros y temas depalpitante actualidad que sobre la salud nacional vienerealizando esta Academia. Además, Augusto pertenecea una de esas familias santandereanas por cuyasvenas circula el borbollón político desde la época desus antepasados, los Comuneros y nunca, desde muytemprano en su carrera, ha eludido los compromisosy las responsabilidades que esas afiliaciones le deman-dan. De ahí el que, además de su brillante carrerapública, lo hayamos visto con frecuencia participandoen los debates que sobre la Ley 100 Y sus repercu-siones en la salud pública se han venido dando eneste recinto, ya sea como Ex-Ministro o en su actualcalidad de Director Ejecutivo de ACESI, la Asociaciónde Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públi-cos. Su ingreso de hoyes, pues, apenas una ratifica-ción natural de un rol que, desde su regreso de Europa,ha asumido como propio.

Ya en su presentación el señor Presidente nos hacontado cómo desde muy temprano Augusto sintió suinclinación por la cardiología, que ha constituido suespecialidad y que culminó brillantemente con suespecialización en el Methodist Hospital del BaylorCollege of Medicine en Houston en 1988. Vinculado asu regreso a la Fundación Shaio, su carrera comocardiólogo no-invasivista se vio interrumpida por conse-jerías y asesorías para el Instituto de Seguros Socialeshasta cuando, en Julio de 1995, fue designado comoMinistro de Salud, cargo que ocupó hasta enero de

1996; en 1997 obtuvo su Master en AdministraciónPública de la John F. Kennedy School of Governmenten Harvard y de allí, luego de nuevas incursiones pasa-jeras en la cardiología y en la política, fue designadocomo Embajador Permanente ante la UNESCO entreenero de 1999 y diciembre de 2002.

De ahí que como tema de su disertación deingreso haya decidido hablarnos esta noche sobre suexperiencia en la UNESCO y el papel que una organi-zación como ésta puede asumir en el desarrollo socialy cultural de nuestros pueblos. Recuerdo habernosencontrado en Nueva York una noche del invierno de1999, en una cena en casa de su pariente AlfonsoValdivieso, por entonces Embajador ante las NacionesUnidas, cuando viajaba ya en vísperas de posesionar-se de su cargo en Europa. En la larga charla quesostuvimos, se le notaba el interés por enterarse cuálhabía sido la experiencia de Colombia con los progra-mas de la UNESCO en ciencia y tecnología, que yohabía vivido directamente durante los 11 años en queactué como Director de COLCIENCIAS. Y se hacíaevidente su deseo por incorporarse lo más pronto alos programas de la institución en París, que loacogería entrañablemente durante los siguientes 4años y donde llegó a ocupar importantes posicionescomo jefe de diversas delegaciones o comisiones.

Realmente es poco lo que el público general cono-ce sobre el papel desempeñado por la UNESCO enlas décadas comprendidas entre los sesentas y losochentas, décadas que sirvieron para estructurar elsistema científico-tecnológico en la mayoría de nues-tras naciones. Efectivamente, desde 1968, fecha enque se reunieron los Presidentes de las Américas enPunta del Este, surgió como un propósito colectivodestacar la utilidad de la ciencia y la tecnología parael desarrollo y se propuso adelantar los pasos nece-sarios para que, en los diversos países, se formaraninstituciones del estado que, al tiempo de enunciar y


fortalecer políticas nacionales de desarrollo científicoy tecnológico, hicieran inventarios de sus recursoshumanos y materiales en esos aspectos y contribuye-ran a financiar la investigación científica y tecnológica.Puesto que la iniciativa se dio dentro de la Organizaciónde Estados Americanos, fue esta la primera que seencargó de organizar un programa que, apoyado porlas contribuciones de los estados miembros, ayudaraa crear o a reforzar las instituciones ya existentes enel campo de la investigación y de la ciencia. Así nacióel Programa Regional de Desarrollo Científico yTecnológico, PRDCYT, que vendría a jugar un papelimportante durante los siguientes 25 o 30 años.

El programa se encargó de identificar los organis-mos nacionales de ciencia y tecnología ya nacidos oen vía de rápido desarrollo (COLCIENCIAS habíasurgido a la luz en 1969) y al mismo tiempo estrecharsus vínculos con otras instituciones, dentro de losmismos países, que tuvieran cierta tradición prolonga-da y estable en temas de investigación. Ella se dabaen dos áreas principales, las ciencias agropecuarias ylas de la salud que eran, al decir del argentino AmílcarHerrera, las que primero habían establecido una"demanda social" en el desarrollo de nuestros países.Por eso la fundación y puesta en marcha de algunasde ellas databa de comienzos o mediados del sigloXX. Una vez identificados los investigadores y losproyectos de investigación, por incipientes que fueran,el programa dísponía de sumas de dinero llamadas"acciones de refuerzo" que permitían, o bien inyectarlesnuevos fondos a los proyectos, o bien usarse parafinanciar viajes que pusieran en contacto a los investi-gadores con otros de su especialidad, mediante suasistencia a congresos o reuniones internacionales.En esa forma se fue tejiendo, lenta pero afectivamente,esa red invisible de científicos e investigadores quedespués adquirirían mecanismos de vinculación yamás formales y duraderos.

Dentro del sistema de organismos de NacionesUnidas, además de la Organización de Estados Ameri-canos, se contaba con dos organizaciones que ya, poruna o dos décadas, venían interviniendo en apoyarprogramas de desarrollo: uno era el PNUD o Programade las Naciones Unidas para el Desarrollo que, a travésde los Departamentos de Planeación, Ministerios deObras o instituciones similares, apoyaba y financiabaproyectos tecnológicos de gran envergadura quelograran transformar, por así decirlo, el panorama dedesarrollo económico y social de muchas naciones. Elotro era la Organización de las Naciones Unidas parala Educación, la Ciencia y la Cultura, UNESCO, quedespués de intervenir por muchos años en programaseducativos y culturales, había desarrollado una Direc-ción y una infraestructura de ciencia y tecnología que,para los sesentas había apoyado ya a muchos países,en Africa, en Asia y hasta en la misma Europa para el

surgimiento y puesta en marcha de sus propios progra-mas. Por eso varios países latinoamericanos pensa-mos en obtener, desde muy temprano, la colaboraciónde la UNESCO en estos temas. Para ello fue de granayuda el Dr. Gabriel Betancur Mejía, recientementedesaparecido, quien había sido Ministro de Educaciónen la época de la creación de COLCIENCIAS y habíaocupado altos cargos directivos dentro de la organi-zación mundial.

Ya obtenida esa colaboración, los esfuerzoscooperativos que se le pidieron arrancaron en dostemas principales: uno, en el desarrollo del inventariode los recursos físicos y humanos con que el paíscontaba en ciencia y tecnología y que, para poder sercomparados internacionalmente, debían basarse ennúmero de investigadores, cantidad y calidad deproyectos de investigacion y costo de los mismos. Paraello nos fue muy útil no sólo la participación de losexpertos internacionales enviados por la entidad sinosu "Manual del Inventario del Potencial Científico yTécnico Nacional" que había sido publicado en Parísen 1970. De ese esfuerzo nació la publicación de 1978"La Investigación en la Universidad Colombiana", pro-longada por el suscrito y por Fernando Chaparro, lacual constituyó la primera aproximación real y objetivaal problema de la investigación universitaria, con suslogros, sus deficiencias y sus aspiraciones. De ahí enadelante, y como corolario de lo anterior, la UNESCOse siguió ocupando, en colaboración con el CIID delCanadá, del tema de mecanismos e instrumentos enpolítica científica y tecnológica, que llevó también aimportantes publicaciones e intervenciones quetuvieron resonancia internacional y que contribuyerona consolidar los esfuerzos del país en estas materias,que culminarían en la Ley de Ciencia y Tecnologíapromulgada a comienzos de los noventas.

Ya en el curso de su disertación el nuevo Acadé-mico se encargará de contarnos, a través de suexperiencia, cual ha sido su percepción de lo que hansido las actividades de la UNESCO en sus diversoscampos de acción y cómo se proyectan hacia el futuro.El mismo reconoce que, aún en el seno de las mismasNaciones Unidas, existe mucho desconocimiento delas labores que viene cumpliendo la organización,nacida en los años veintes en el seno de la Liga deNaciones, en Ginebra, como un Instituto Internacionalde Cooperación Intelectual, que sólo vino a tomarfuerza con la creación de las Naciones Unidas, en1945, gracias a la presión que para su creación hicieranlos intelectuales franceses. Sin embargo, a través desus 50 años de historia, la organización ha tenidotambién sus altibajos, motivados, diría yo, no tanto porla heterogeneidad de su composición política sino porel incumplimiento de los países en cubrir sus obligacio-nes financieras para el soporte de la organización. Esedéficit se hizo más notorio en los 60s y 70s y llevó al


retiro temporal, durante algunos años, primero de losEstados Unidos y luego de Gran Bretaña, cuyareincorporación se ha logrado después de muchosesfuerzos. Ya consolidada, la UNESCO se define hoyen día como un laboratorio de ideas y como un árbitroque sirva para establecer acuerdos universales enproblemas éticos emergentes; como un órgano distri-butivo que permita diseminar información y conoci-mientos que sean útiles para estructurar capacidadeshumanas e institucionales en diversos campos y areforzar la cooperación internacional en educación,ciencia y cultura. Y como metas inmediatas para elnuevo milenio, se propone, para el año 2015, reducira la mitad la proporción de gente que viva en extremapobreza en los países en vías de desarrollo, al tiempode lograr la universalidad en la educación primaria;con ese mismo fin, se propone eliminar la disparidadgenérica -entre hombres y mujeres- respecto a laeducación, tanto primaria como secundaria, y ayudara sus paises miembros a que puedan implementar unaestrategia que lleve a un desarrollo continuado ysostenible, con énfasis en la salvaguardia de susrecursos naturales.

Frente a los magnos problemas de orden mundialque Augusto pudo observar nos plantea la necesidad,no sólo de fortalecer las relaciones con la UNESCO,sino entre ésta y la sociedad civil. Advirtiendo queaquella no es una incubadora de organizaciones nogubernamentales ni mucho menos una nodriza de lasmismas, advertencia de gran importancia en momentosen que, en países como el nuestro, muchas ONGsvienen siendo severamente criticadas por su falta deimparcialidad y sus proclividades ideológicas. Consi-dera de gran importancia que la organización actúecomo Foro de Cooperación Internacional, que permitacompartir conocimientos y experiencias en formasolidaria, especialmente en lo referente a los intercam-

bios Norte-Sur, pero sin confundirla con AsistenciaTécnica, que bien puede ser encargada a otras agen-cias. Por su carácter de médico y Ex-Ministro susreflexiones son particularmente pungentes en cuantoa la salud mundial y regional se refiere, ligando susproblemas a aquellos de la pobreza; por ello nosrecuerda que "erradicar la pobreza es el gran reto queenfrentamos los seres de este mundo en el presentesiglo", con acciones concretas que permitan eliminarlas presentes desigualdades. Por eso él considera quelas discusiones sobre la "Etica Global" se constituyenen uno de los pilares fundamentales sobre los que seapoya la razón de ser de la UNESCO.

En cuanto a los desafíos educativos y científicosdel presente milenio, Augusto se pregunta con todarazón si la organización cuenta con los mecanismosnecesarios para alcanzar sus metas o si serán nece-sarias mayores acciones colectivas, "supra-supra-nacionales" si se quiere, para poder lograrlas. Pero él,basado en el optimismo que le legaron sus cuatro añosde experiencia, confia en que aquellas sí podránalcanzarse dentro de las organizaciones existentes sise cuenta con el dinamismo y la cooperación decididade los estados miembros.

Por todo ello, por traer a colación actividades yesfuerzos internacionales algo lejanos de la cotidia-nidad de esta Academia y por tratar de contagiarnosde ese optimismo sobre el futuro educativo, cultural ycientífico de la humanidad, queremos agradecer deantemano la intervención del doctor Galán Sarmientoy felicitarlo efusivamente por su ingreso, esta noche,como Miembro Honorario. El sitial de honor que desdehoy ocupa servirá para destacar sus altas calidadesde médico, investigador, ex-Embajador y Ex-Ministroy enaltecer los méritos de esa raza santandereana dela que su familia ha constituido tan importante ramaen los fastos de Colombia.


Homenaje

Inés Durana Sampery la Historia de la Enfermería en Colombia

Por obligante insinuación del señor Presidentehe querido unirme al homenaje que se rindehoya la memoria de Inés Durana Samper,

recordando y ensalzando sus contribuciones a lahistoria de la medicina y la enfermería en Colombia. Ylo hago como reconocimiento a una labor callada peroefectiva que, en los últimos años y gracias a suvinculación con la ALANAM, tuvo en nosotros losacadémicos una resonancia de colaboración y afectocomo quizás la hayamos tenido con muy pocaspersonas. Porque a quienes llegábamos hace unadécada al edificio principal y después de concluido, alnuevo edificio de la Biblioteca, nos era familiar la figurade Inés trabajando en su escritorio o en una de lasmesas de lectura, siempre con el comentario afable ola salida oportuna que hacía honor a su ancestrobogotano. Y esto era tan constante, aún en épocas enque se hallaba ya muy enferma, que parecía que ellahiciera parte esencial de una de estas casonas patriciasque, en los últimos lustros, han albergado decorosa-mente nuestra Academia Nacional de Medicina.

Efectivamente, no había nada más grato quehablar con Inés de la historia de la salud y la medicinapreventiva en Colombia y en el mundo. Se conocía endetalle todas las anécdotas y personajes, desde laépoca de su graduación como Enfermera de la EscuelaNacional, 50 años atrás, hasta las épocas más recien-tes. Y hervía de indignación cuando tuvo que contem-plar hechos como, en 1998, la demolición del antiguoedificio de la Dirección Nacional de Higiene, en la calle6a, vecino al Frenocomio de Mujeres, tan inolvidable

Académico Efraim Otero Ruiz'Presidente de la

Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina

para quienes fuimos allí alumnos de Edmundo Rico yde Luis Jaime Sánchez. Cuando se ofreció, ya al finalde su meritoria existencia, a presentarnos en laSociedad un trabajo sobre la historia de la enfermeríaprofesional, yo le dije en tono a la vez de chanza y dereconocimiento profundo: "Basta con que tú te presen-tes, sin necesidad de trabajo escrito, porque tú mismarepresentas toda la historia de la enfermería enColombia".

y era cierto. Porque como ella misma lo dijo, ensu trabajo de ingreso como Académica Asociada-ingreso que, con agrado, hube de ventilar en laspostrimerías de mi Presidencia en esta corporación-desde sus estudios de bachillerato en el GimnasioFemenino, que habían fundado sus padres y parientescercanos, cayó bajo la influencia de su Directora, doñaLucía Lozano y Lozano -enfermera graduada en losEstados Unidos- quien, decía Inés, "nos dejó a muchasuna huella que marcó posteriores ideales profesiona-les". Desde entonces supo que sería enfermera y sededicó de corazón a perseguir su perfeccionamientoen este campo. Y una de las maneras era la de mirarhacia atrás y darse cuenta de quiénes habian sido lospioneros y pioneras de esa abnegada profesión en elpaís. En todo momento ella tuvo veneración por lapersona y la obra del Académico Pablo García Medina(1858-1935) a quien reconocía como el verdaderofundador de la salud pública y la enseñanza de laenfermería, aunque a la Escuela Nacional, fundadaen 1931 y puesta bajo la dirección del doctor JoséMaría Montoya, la hubieran precedido otras de

Discurso presentado en la Sesión del 28 de Octubre de 2004, en homenaje a la Académica Ines Durana Samper


existencia efímera como la del profesor Calvo Castañoen Cartagena y la del profesor Barberi en Bogotá,ambas en las dos primeras décadas del siglo XX.

Basándose principalmente en la "Reseña Históricasobre la Enfermería en Colombia" que publicó el Aca-démico Héctor Pedraza en 1954 y en la "Historia delHospital de San José" del inolvidable Laurentino Muñozen 1958, Inés va acoplando sus vivencias y recuerdospersonales hasta crear una historia coherente, llena deanécdotas y de cordiales remembranzas. Se da unocuenta que, en sus comienzos, la enfermería fue unaespecie de voluntariado que atrajo a las "niñas bien" dela sociedad bogotana de ese entonces, y que tomó unoo dos decenios para pasar a la escuela de comadronasy a la Nacional de Enfermeras Visitadoras y luegoHospitalarias y finalmente la Escuela Nacional Superior;casi el mismo tiempo que tomó para que de unaDirección Nacional de Higiene se pasara al Ministeriode Salud, hoy refundido con el de Trabajo -como al co-mienzo-, y casi desaparecido. Sus parientas por la líneamaterna, como en la primera Julia Samper Sordo y enla segunda Helena Samper Gómez (también formadaen los Estados Unidos) contribuyeron sin duda a esasremembranzas. Pero su historia no se detiene ahí, sinoque pasa a analizar la influencia que en su desarrollo yen la medicina preventiva tuvo el Servicio CooperativoInteramericano de Salud Pública (SCISP) a cuyo Se-cretario de esa época, el doctor Gerardo López Narváez,entrevistó varias veces e incluso lo trajo para presen-tarlo en una de las sesiones académicas. Luego de susestudios en la Escuela Nacional viaja a Baltimore y aWashington, donde obtiene su licenciatura en Cienciasde la Enfermería; a su regreso, con toda justicia, esnombrada Directora de la Escuela Nacional Superiorde Enfermeras siendo -como lo dice en sus memorias-la primera colombiana en dicho cargo, después de unadécada de asistencia internacional en que la direcciónla habían asumido enfermeras "importadas" de Norte-américa.

Sus esfuerzos allí se prolongaron por más de 8años, luchando para mejorar la enseñanza, laintegración con la Facultad de Medicina de la Nacionaly consiguiendo ayudas de la Fundación Kellog y de laCatholic University de Washington para equipamientoprofesional y becas de especialización. También,gracias a su actividad, se formó el primer ComitéPermanente de Enfermería, vinculado a la ASGUN,que constituyó el germen de lo que sería después laAsociación Colombiana de Facultades y Escuelas deEnfermería (A GOFAEN). Esta Asociación la distin-guiría, en 1994, con la condecoración "Maestra deMaestras" en homenaje a sus servicios.

Los siguientes 5 años los pasó en la Universidaddel Valle, invitada por Gabriel Velásquez Palau, MarioCarvajal y Alfonso Ocampo Londoño para dirigir elprograma de Enfermería, que ellos considerabanindispensable para el pleno desarrollo de su Facultad.

Allí se fortalecerían sus vínculos con la FundaciónRockefeller y crecerían sus ansias de mayores estu-dios, que la llevaron en 1969 a viajar de nuevo a losEstados Unidos para obtener su doctorado en la Uni-versidad de Maryland. Ya con su nuevo título, en juniode 1972, la Rockefeller la llamó para trabajar como oficialde campo (''fíeld staff', que ella traduciría modestamentecomo "trabajadora de campo") en el programa"Educación para el Desarrollo". Y pasó 3 fascinantesaños en Tailandia, con la Universidad Mahidol deCiencias Médicas, y otros tres en la Universidad delZaire, en África, para fortalecer el desarrollo delMinisterio de Salud bajo el tiránico y corrupto MobutuSese Seko. Muchos la oímos embelesados narrando,con su habitual modestia, sus experiencias compara-tivas en ambos países y su lucha por la consecución debecas para las tailandesas y de recursos elementalespara las africanas. De sus experiencias y su colabo-ración con tras importantes enfermeras, una francesa,una inglesa y una canadiense, surgieron tres libros, eninglés, francés y español, sobre atención primaria ensalud -con énfasis en enfermería-, que constituyeronuna de las bases para que la Organización Paname-ricana de la Salud (PAHO) organizara sus programasen ese campo e hicieran a su autora acreedora delPremio Abraham Horwitz en 1982. Yo le insistí variasveces en que debería publicar sus experienciashumanas en Asia y en África, verdaderas aventuras enla salud pública y el subdesarrollo, pues se habrian leidocomo una novela. Desafortunadamente su precariasalud y sus actividades en la ALANAM se lo impidieron.Pero, leídas humanamente entre las líneas doctas ycientíficas de sus libros y sus numerosos artículos,quedarán para la posteridad como una de las contri-buciones mundiales aportadas a la medicina preventivapor una enfermera colombiana.

No contenta con eso a su regreso, en 1979,organizó los servicios de enfermería y atención primariapara los indígenas y colonos del Alto Amazonas,Vaupés, Guaviare, Chocó y Urabá, con el apoyo delos países bajos, trasladándose de un sitio inhóspito aotro a expensas de su salud, que ya comenzaba aafectarse. Pero ello no le restó ánimos para organizary dirigir, entre 1982 y 1994, la empresa Cuidados enCasa, afiliada a la PAHO ya la Gare Western ReserveUníversity; al tiempo que ocupaba su cátedra comoProfesora Especial y Miembro Fundador de la Facultadde Enfermería de la Universidad Nacional, a la quededicó sus mejores páginas y sus mayores esfuerzos.Además del Premio Horwitz recibió la Medalla al Méritode la Universidad Nacional y en el 2000 el PremioExcelencia Nacional de la Asociación de Exalumnosde la misma; yen el 2001 la Condecoración al MéritoVallecaucano en Salud.

Por ello todos sentimos gran emoción al verlaacceder como Miembro Asociado de esta Academiaen 1992. No porque fuera la tercera mujer en hacerlo,


sino porque todos la veíamos con un aura de admira-ción, de solidaridad y respeto, como parte de la historiaviva de la enfermería y la salud pública en Colombia yen el mundo. Gracias a mi insistencia y conscienteque su salud se deterioraba progresiva einexorablemente, preparó un trabajo para su ingresoa la Sociedad de Historia de la Medicina, tituladogenerosamente: "Reabriendo la historia de laEnfermería Profesional: un tributo a la AcademiaNacional de Medicina y al Dr. Pablo García Medina".En ese trabajo ensalza la labor del biografiado y de laAcademia para crear la profesión de Enfermería,minimizando su propia actuación. Y a los directivos dela Sociedad se nos humedecieron los ojos cuando nosanunció que estaría impedida para presentarlopersonalmente. La acogimos con unanimidad comoMiembro de Número y el diploma y el escudo le fueronllevados a su lecho de enferma; quizás una de lasúltimas actividades académicas en que se le notabael gozo y la alegría de participar, así fuera desde lejos,

en las labores de una institución a la que quiso tanto ya la que dedicó los mejores momentos de su edadmadura.

Por eso los académicos y los historiadores médi-cos hemos querido estar presentes en este homenajepóstumo a una de las figuras egregias de la Enfermeríay la Salud Pública de nuestro continente. Ella resumióno sólo la historia, como lo dije al comienzo, sino lacalidad humana, la sencillez y la amistad que todoprofesional debe brindar a sus colegas y a sus congé-neres en las más favorables y en las más adversas delas circunstancias. Y que, ya constituida la EnfermeríaProfesional como disciplina, con sus diversas sub-especialidades, debe perdurar en la memoria de todoscomo un ejemplo de vida, de acción y compasión parasus semejantes, luchando hasta el último minuto, aúnsabiendo que su vida se le escapaba a cada paso, porhacer de la medicina y la salud pública una profesióndigna, que supere todos los embates y tribulaciones aque viene siendo sometida.


Conmemoraciones

"Trasplante de Médula Ósea.10 Años de Experiencia en la Clínica de Marly"

Intervenciones del Dr. Enrique Pedraza Mesa (por invitación)y del Académico Herman Esguerra Villamizar

en la celebración de los 100 años de la Clínica de Marly

Intervención del Dr. Enrique Pedraza Mesa

Al enmarcar el Programa de Trasplante de Mé-dula Ósea dentro del Aniversario de laClínica, primero, se nos ha permitido celebrar

con la Clínica y hacer parte de su historia; en segundolugar, si los cien años de la Clínica han sido posibleses gracias al trabajo perseverante de tres genera-ciones. Dentro de ese contexto nosotros somos partede la tercera generación. Yo nací en la Clínica, tengovínculos familiares muy fuertes con ella y la sientopropia desde que tengo uso de razón. Por estasrazones visité de niño muchas veces los edificios dela Clínica, el Pabellón San Jorge, el Servicio de Radio-logía del Dr. Esguerra y almorcé en el Monte Blanco yen la Múcura cuando, como estudiante de bachilleratoiba a almorzar con mi papá; alcancé en la Clínica aconocer algunos de los médicos que, después, identifi-qué como artífices de la medicina colombiana tantoen el pasado como en el presente. Alguna vez escuchéal Dr. Cavelier mencionar que no son las institucioneslas que cambian las cosas sino que son las personasy creo que Marly ha tenido la virtud de contar en estoscien años siempre con personas llenas de valores yvirtudes y que por eso el ambiente de la Clínica es elque es; Marly tiene "eso", esa indefinible sensaciónde un espacio armónico, ese espíritu de refugio calu-roso al que se puede llegar todos los días con segu-ridad. Toda mi vida profesional la he desarrollado enla Clínica, he vivido al lado de las personas queconfiguran la segunda generación, he sido consentidopor la tercera generación, ellos, han creído y confiado

en nosotros, el desarrollo del Programa de Trasplanteha estado siempre por fuera de luchas por el poder; laGerencia, el Departamento de Personal, la DirecciónFinanciera, el Departamento de Enfermería y todoslos diferentes servicios únicamente han deseadoayudarnos durante estos 10 años. Como el Dr. Cavelierles contó, me integré a la Clínica hace más de 20 años,inicialmente haciendo turnos en el Servicio de Urgen-cias, posteriormente en Cuidado Intensivo, más tardeen la Consulta Externa de Medicina Interna y final-mente como Director del Banco de Sangre y en laUnidad de Trasplante de Médula Ósea, ahora comoJefe del Servicio de Hematología; durante todo estetiempo he conocido una gran cantidad de personascon las que me encuentro todos los días y celebrandoestos 10 años de trasplante quisiera, a través de Uste-des, darles las gracias. Inicié mi entrenamiento deMedicina Interna en el Hospital San José, empecé porHematología, yen éste conocí al Dr. José Loboguerreroquien tenía una curiosidad científica excepcional,persona inteligente que siempre nos enseñó a interpre-tar la literatura del presente hacia el futuro; en esemomento tratar las enfermedades malignas era muchomás difícil que ahora y era muy frustrante y en esemomento pareciera que el trasplante de médula óseapodía curar algunas de las enfermedades que másfrustración generaban en nosotros los terapeutas y mássufrimiento y dolor en los pacientes; por esa razón,idealicé el trasplante y quise entrenarme en trasplantede médula ósea. Tuve la suerte en París de ser dirigido


por un médico hematólogo uruguayo, con una gransensibilidad hacia los médicos latinoamericanos. Du-rante mi estadía en París, fuera de mi trabajo habitualen la Unidad de Trasplante tuve que escribir un proyec-to para crear una Unidad de Trasplante en Colombiael cual se hizo muy extenso y se convirtió en un librolleno de bibliografía; mientras lo estaba realizandopensaba que era una tarea muy difícil, requirió muchasy muchas horas de biblioteca; posteriormente cuandollegué a Colombia me di cuenta que era la mejorherramienta para empezar mi trabajo en el país.

A mi regreso empecé a trabajar en el InstitutoNacional de Cancerología, donde creamos una Unidadde Trasplante de Médula Ósea. Allí, hicimos 35 tras-plantes durante 5 años y posteriormente existía lanecesidad de utilizar para el trasplante células progeni-toras de la hematopoyesis y no médula ósea, por estarazón, el Dr. Esguerra decidió viajar a Brasil y a laArgentina, se especializó en ese tema específico yconsiguió traer una máquina de criopreservación quehabía sido utilizada en Nueva York. Formulamosentonces nuevamente el proyecto, lo reescribimos parala Clínica, lo presentamos al Director Científico, Dr.Carlos Ibla, quien con mucho interés y generosidad lodirigió a la Gerencia y a la Junta Directiva. Imaginamosun trasplante ficticio, generamos un presupuesto,adaptamos el área física utilizando cuatro camas alfondo del piso 3° a las cuales aislamos del área generalpor medio de una división de vidrio; las dotamos deuna cámara de flujo laminar. Como siempre ha sidoen Marly, todo el personal nos ayudó diligentemente.El ambiente de la unidad actual, en ese entonces erade cuatro camas, es armónico, desde hace dos añosy medio la Unidad de Trasplante de la Clínica cuentacon 13 camas que funcionan como una unidad de aisla-miento para hacer manejo de cuidado hematológicointensivo, tiene protocolos de asepsia muy especialestanto médicos como de enfermería y permite recibirpacientes para trasplante de médula ósea y paraquimioterapia intensiva en pacientes con leucemias yenfermedades malignas.

El desarrollo del programa necesitó implementarmuchísimos aspectos tanto científicos como de enfer-mería, protocolos, mejorar el banco de sangre yellabo-ratorio clínico, la farmacia, ya que el trasplante utilizauna gran cantidad de medicamentos sumamentesofisticados y costosos que inicialmente tuvimos queimportar directamente, tuvimos que mejorar el áreafísica, hacer un laboratorio de criopreservación. Lascélulas que se utilizan se obtienen de la sangre perifé-rica de los propios pacientes que van a ser trasplanta-dos o de un donante, en ese caso de un hermanoidéntico, y estas células se llevan al laboratorio, semezclan con un medio de cultivo y con un agente crio-preservante y se congelan en nitrógeno líquido; poreso es necesario utilizar unas máquinas que llevan

estas células a una temperatura de -170°C. Necesita-mos evaluar toda la situación desde el punto de vistaeconómico y administrativo y generar la estructura deun nuevo servicio. No existía en ese momento ningunaconsideración por parte del entonces Ministerio deSalud acerca de las tarifas o acerca de la implemen-tación tecnológica de un tratamiento de esta natura-leza, razón por la que tuvimos que tener reuniones enese entonces con directivas del Instituto de SegurosSociales e incluir el trasplante en la formulación delManual de Procedimientos del Seguro. El trasplantefue incluido posteriormente en la Ley 100 de 1993.

Hacemos mucho énfasis en el trabajo en equipo.En este momento el trabajo del programa es suprema-mente agradable porque fluye tranquilamente, todaslas personas saben lo que tienen que hacer, de maneraque ya existe una experticia muy importante.

El banco de sangre de la Clínica cuenta con cincomáquinas de aféresis, son máquinas que tienen lacapacidad, por medio de un programa de computador,de seleccionar las células de la sangre; se puedenseleccionar las células madres de la hematopoyesis,se pueden seleccionar las plaquetas, los linfocitos, losgranulocitos o los glóbulos rojos si uno lo desea y lamáquina le devuelve a la persona que está conectadaa ella el producto que no va a utilizar. Por medio deestas máquinas nosotros hacemos el trasplante y enuna bolsa la máquina va dando un sobrenadante deaproximadamente 50 a 100 cm. que son las célulasque se trasplantan posteriormente.

Se necesitó para poder implementar la técnica deltrasplante que el laboratorio nos ayudara, específica-mente lo que corresponde al área de microbiología,porque el modelo de inmunosupresión que genera eltrasplante de médula ósea es bastante cruento, es elmodelo de inmunosupresión más dramático por el quepuede pasar una persona y el período de neutropeniasevera por el que estos pacientes pasan genera infec-ciones bacterianas, virales, micóticas, parasitarias, porlo que es necesario tener equipos que permitan hacerdiagnósticos muy adecuados. Las células son infundi-das a los pacientes y recolectadas de los pacientespor medio de catéteres centrales que se colocan en lasubclavia. Hasta este momento hemos colocado másde 1.000 catéteres, ya que para el trasplante autólogose necesita hacer 3 ó 4 recambios de catéteres durantetoda la hospitalización del paciente.

Los aspectos económicos del trasplante para laClínica han sido difíciles de manejar, el trasplante secontrata con las diferentes EPS a través de paquetesque tienen un año de duración y toda la dirección finan-ciera de la Clínica y el Departamento Administrativohace un seguimiento diario de cada paciente de mane-ra que se vaya asumiendo el gasto coherentemente.

Son pocas las personas que a través de lasinstituciones tienen una influencia determinante en las

264 Revista MEDICINA - Vol. 26 No 4 (67) - Diciembre 2004

personas; en mi caso, han sido don Agustín NietoCaballero y el Profesor Ernesto Bain como educadoresen el Gimnasio Moderno, el Dr. Loboguerrero durantemi entrenamiento de post grado y en estos 20 años enla Clínica el Dr. Jorge Cavelier. De la segunda genera-ción, la tercera ha recibido primero que todo transpa-rencia y claridad. Tal vez el punto que considero másimportante de esta charla sea el hecho de que elPrograma de Trasplante de la Clíníca celebra sus 10años de existencia bajo unos principios, filosofía yobjetivos fundamentalmente basados en las ideas deservicio que siempre ha tenido Marly. Estos tiempos hansido difíciles, los trabajadores de la salud estamosconfusos, pareciera que a veces el objetivo fundamen-tal de las empresas encargadas de la salud fuera ellucro de terceros, la economía, que ya no va a haberpacientes sino clientes, pero en nuestro caso la situa-ción es diferente: en Marly no es así, para nosotros primael paciente por encíma de todo, nuestro trabajo estábasado en ofrecer a nuestros enfermos un serviciohumano, cálido, honesto y responsable; si algo tiene elPrograma de Trasplante de Marly es calor humano. Deestos 291 pacientes que hemos trasplantado en estos10 años nunca hemos tenido una queja ni mucho menosun acto jurídico en contra, esperamos no tenerlo en elfuturo, yeso nos satisface muchísimo. Siempre hemoscontado con el apoyo del Dr. Jorge Cavelier y de la JuntaDirectiva. En estos 10 años nuestros principios, filosofía,objetivos y proyecciones han sido los suyos, su apoyoha sido irrestricto, su experiencia nos ha hecho crecery aprender. En un momento de gran transformación enlos proveedores de la salud colombiana pudimos crearun programa y no simplemente hacer trasplantes.

La siguiente es la circunstancia por la que pasaun paciente que llega a trasplante a la Clínica: inicial-mente la EPS tiene un paciente con diagnóstico decáncer o de una enfermedad no maligna que requiereun trasplante de médula ósea, ese paciente es presen-tado en una junta, uno de los médicos del equipo asistea la junta yen ella está presente la auditoría externa osea la auditoría de la EPS; el paciente es remitido a laClínica a través de la Oficina de Relaciones Públicas;por supuesto la Dirección Financiera y la Gerencia loasumen, el paciente viene a una consulta de primeravez en la que se hace una historia clínica completa,se avala la indicación, se expide un informe a la EPS yse le solicitan al paciente estudios de evaluación pretrasplante que tienen como fin asegurar un buen estadofuncional y evaluar el estado de la enfermedad. Seinicia el trámite a nivel de la EPS, el paciente viene auna consulta de segunda vez, después de ésta segenera una reunión de familia, de aproximadamenteuna hora, en la que un médico del grupo explica enqué consiste el procedimiento, sus beneficios, susriesgos, las posibilidades de éxito, las posibilidadesde morbilidad y mortalidad y se crea una sensación

de vínculo entre la familia, el paciente y el grupo médi-co; si la familia tiene una situación socio-económicadifícil, si pasa por momentos complicados además desu enfermedad es remitido a la Fundación Colombianade Trasplante de Médula Ósea, en la que una trabaja-dora social genera una entrevista, visita la casa delpaciente y ofrece una ayuda, bien sea en especie otambién, jurídica o psicológica; una vez todo esto seha realizado, el pacíente íngresa a la Unídad de Tras-plante. Una vez ingresado, si el trasplante es autólogose le coloca el catéter, se movilizan las células progeni-toras, se cosechan esas células, el paciente se sometea una quimioterapia intensiva, ablativa, y luego serealiza el trasplante; después de éste viene ese períodode inmunosupresión severa cercana a la aplasia y elpaciente es dado de alta y seguido por los médicos dela Clínica durante un año. En el caso del trasplantealogénico la situación es básicamente la misma peroel donante no es el propio pacíente sino un hermanodel mismo. En todo este tiempo ya está presente laauditoría interna (de la Clínica) y la auditoría de la EPS.Durante todo el proceso de trasplante está en contactoel paciente básicamente con todas las especialidadesde la Clínica: el Grupo de Enfermería (que es funda-mental), el Banco de Sangre, el Laboratorio Clínico,Imagenología, Terapia Respiratoria, la Unidad deCuidado Intensivo, Rehabilitación, Infectologia, Nutri-ción, Psiquiatría de Enlace, Endocrinología, Neumolo-gía, la Clínica del Dolor, Pediatría, Cardiología y otrasespecialidades cuando sea necesario como Cirugíade Tórax, Neurologia, etc.

Hace 15 años existía un desconocimiento casitotal acerca de la técnica e indicaciones de trasplanteen nuestro pais por ser un proceso rara vez realizado,de uso casi exclusivo de países desarrollados; losespecialistas en Hematologia Clínica y Oncología norecibían mayor educación al respecto en su formación,el tema era casi desconocido. A nivel institucional eltrasplante de médula ósea no tenía ningún posiciona-miento, no era un tratamiento rutinario ni posible, niexistía ninguna directriz a nivel de instancias como elentonces Ministerio de Salud que establecieran políti-cas a nivel nacional relacionadas con este tipo deprocedimiento.

Al crear el Programa de Trasplante de MédulaÓsea tuvimos en cuenta los siguientes aspectos: fuenecesario realizar conferencias de difusión en las prin-cipales ciudades del país; viajamos en ese entoncesen varias oportunidades a Barranquilla, Cali, Medellíny Bucaramanga; en Bogotá presentamos trabajospormenorizando las minucias del procedimiento y susresultados; el Congreso Nacional de Medicina Internafue escenario de presentaciones sobre trasplante entres oportunidades; otras asociaciones y sociedadescientíficas nos acogieron como conferencistas; másrecientemente la Sociedad Colombiana de Hematolo-


gía reunió a los especialistas interesados en el tema ygracias a sus buenos oficios se normatizará la técnicaen su carácter científico y se dará estudio a todo lorelacionado con este capítulo.

En este momento, existen Programas de Tras-plante de Médula Ósea, en Bogotá: Fundación SantaFe, Hospital Militar, Instituto Nacional de Cancerologíay próximamente en el Hospital San Ignacio; en Me-dellín: Hospital San Vicente de Paul; en Cali: FundaciónValle de Lily y Clínica Imbanaco; y, más recientementeen Barranquilla.

Para la comunidad hemato-oncológica se llega altrasplante bajo indicaciones precisas y después de unaestrategia específica; los especialistas más jóvenes seaproximarán en el futuro a este tipo de procedimientocomo una parte más del armamentario terapéutico.

Estos 10 años marcan una etapa, probablementeequivalente al "kinder" del trasplante.

La hematología es una ciencia apasionante. Cadadía se comprende mejor el comportamiento genético,molecular y celular que da origen a las enfermedadesque nos conciernen. Cada día serán más específicosy eficaces los tratamientos de las enfermedades malig-nas. El trasplante se hará menos cruento, más fisioló-gico o desaparecerá; será reemplazado por otrasmodalidades más finas, mejor toleradas. Vendránnuevas generaciones de especialistas que comple-mentarán y mejorarán nuestros esfuerzos. Ojalá poda-mos trabajar unidos como sociedad para legarles untrabajo más coherente.

Como ustedes comprenderán, las EPS remiten atrasplante a pacientes de todas las condiciones socia-les. La Ley 100 realmente ha favorecido a los enfermoscon enfermedades catastróficas pero, imaginen lo quees para una familia pasar por una larga enfermedad,la mayoría de las veces con múltiples tratamientoslimitantes en todo sentido y ser remitidos a Bogotá aun tratamiento aún más difícil y riesgoso; ya sea elpadre, la madre o uno de los hijos, las familias lleganla mayoría de las veces devastadas emocional yeconómicamente a nuestro grupo; por esta razón, hace8 años se reunió un grupo de pacientes trasplantados,enfermeras y médicos, redactó cuidadosamente unaserie de objetivos en una Asamblea y solicitó a la Cá-mara de Comercio y a la Alcaldía una Personería Jurí-dica, desde entonces, hemos actuado como Fundaciónen juntas quincenales y tratado de ayudar a los pacien-tes y a sus familias; publicamos dos libros informativos,uno para adultos y uno para niños, y editamos dosvideos acerca del procedimiento de trasplante; conta-mos con personas que visitan a los pacientes en laUnidad, atendiendo sus necesidades, y recibiendo alos enfermos y a sus familias en la sede de la Funda-ción (Calle 54 con Cra. 7a), en el mismo edificio enque funciona la Asociación de Enfermos de Cáncer;una Trabajadora Social nos ayuda a analizar las

266

necesidades de ros pacientes. La Asociación acoge alos enfermos en un Hogar de Paso, casa que adquirióla Institución a través del Dr. Esguerra y se remodelócompletamente; cuenta con 12 habitaciones muy espa-ciosas, con salas de lectura, salas de esparcimiento,sala de Juntas, sala de televisión, una cocina en dondese ofrece desayuno a los pacientes y permite a aquellosde fuera de Bogotá permanecer con sus familias ypreparar sus alimentos; este Hogar de Paso ha sidode gran ayuda.

Como una tradición, la Fundación realiza un Con-cierto de Navidad en la segunda semana de diciembre;artistas como la Negra Grande, Matilde Díaz, MarthaSenn, el Coro L'Scala y este año el Dueto de Silva yVillalba, nos han acompañado.

El Programa de Trasplante ha sido para la Clínicaun polo de desarrollo médico, técnico y científico; laha posicionado -gracias a programas concomitantesde gran importancia como Trasplante Renal y Hepático-en un nivel de alta complejidad y le ha dado reconoci-miento a nivel nacional e internacional. Hemos sidovisitados por médicos en entrenamiento procedentesdel Ecuador, Venezuela y Perú. Hemos tenido elagrado de recibir hematólogos en entrenamiento delHospital San José, la Universidad Nacional y el Hospitalde La Misericordia; nos han visitado en rotacionesmédicos interesados en trasplante, de Cali, Medellín yBucaramanga; este Programa indudablemente hafortalecido el banco de sangre el cual se prepara paraasumir el reto de excelencia en calidad; hemoscambiado totalmente las técnicas de tamizaje, inmuno-hematología, siendo el programa de aféresis el másactivo del país; el laboratorio clínico de la Clínica cuentacon equipos de hematología, microbiología y químicasanguínea de última generación, en fin, definitivamenteexiste una simbiosis positiva para todas las áreas dela Clínica que entran en contacto con pacientes de laUnidad y este Programa se constituye en un rubroimportante en venta de servicios. Un Programa de estanaturaleza indudablemente mide nuestra capacidad dedesarrollo y de adaptación tecnológica, involucra otrasáreas del conocimiento en nuestro medio, demuestraque los retos acompañados de perseverancia,disciplina y honestidad lIev;;¡na construir con satisfac-ción y los resultados se justifican. No soy yo quienpueda evaluar el costo-beneficio de un Programa deesta naturaleza pero creo que los colombianos que sehan beneficiado de este tratamiento lo justifican. Elcosto de un trasplante en el exterior oscila entre US120.000 y US 600.000, en Colombia entre US 25.000y US 35.000, un año de tratamiento, todo incluido.Como pueden observar, existe una diferencia muyimportante en costos.

Los pacientes que reciben tratamientos de altatecnología deben ser tratados en el país, de otro modo,ello sería imposible en términos económicos.


Las sofisticaciones del trasplante son inmensas,las posibilidades tecnológicas cada vez mayores y loscuidados cada vez implican mejor tecnología y medi-camentos más costosos. El análisis de costos y tarifasdebe ser plural, consecuente con la realidad. Es funcióndel Estado analizar los esquemas terapéuticos de altocosto, evaluar el estado de estos tratamientos deacuerdo con la Ley 100. Las Sociedades Científicasdeben velar por adecuadas indicaciones y seleccióndel paciente y normativizar, con ayuda de las instanciascorrespondientes de la salud, la calidad y experticiade los profesionales e instituciones que ofrecen estostratamientos. Las EPS deben a su vez, primero quetodo, pensar en los pacientes, acogerse a la ley enforma anticipada, con adecuadas reservas presu-puestales; deben tener criterios médicos claros paraautorizar o no los tratamientos, deben tener una ade-cuada comunicación en términos médicos con los gru-pos que atienden los enfermos, deben agilizar trámitescuando la premura de estos tratamientos así lo exige,hacer contacto entre los pacientes, la EPS y el presta-dor del servicio; deben reflexionar sobre el uso delmecanismo de la tutela y el derecho de petición queson los mecanismos siempre utilizados para llegar aeste tipo de tratamiento; y finalmente, deben generarauditores consecuentes que se comuniquen con losmédicos e instituciones y auditen en especial la calidaddel proceso y su pertinencia y no la necesidad o laposible glosa.

El hecho de cumplir 10 años de funcionamientodebe ser aprovechado para buscar espacios dereflexión: 290 pacientes trasplantados dejan al equipocon seguridad experticia, aprendizaje, conocimientode la técnica; al mismo tiempo lógicamente, permitemirar hacia atrás, reconocer errores, omisiones ynecesidades.

En estos 10 años hemos trabajado con un grupode médicos muy importantes:, entre ellos, el Dr. Andrés

Forero Torres, actualmente Profesor de la Universidadde Alabama.

Nuestro Grupo siempre ha creído que para obte-ner buenos resultados es necesario ser prudente,seleccionar bien las indicaciones, observar con cuidadolas publicaciones internacionales y sus resultados, nocopiarlas; permitirle a las innovaciones evolucionar,madurar y probar sus beneficios; nos hemos abstenidode realizar trasplantes con indicaciones no convencio-nales por considerarlos de enorme riesgo y beneficiolimitado; conocemos ahora mejor las complicacionesy riesgos del trasplante.

Como Grupo estamos bien integrados y trabaja-mos bajo un claro concepto de equipo multidisciplinario.

Desde el punto de vista académico, nuestra cele-bración coincide con el próximo viaje de entrenamientode la Dra. Carmen Rosales, quien permanecerá duranteun año en Nueva York en el Sloan Cancer Centerentre-nándose básicamente en trasplante alogénico; la Dra.María Rosario Navarrete, ahora en el Banco de Sangre,hará lo propio en aspectos relacionados con banco desangre y medicina transfusional. Esperamos recibir deellas aportes que nos ayuden a ofrecer siempre mejoresalternativas a nuestros enfermos.

Desde el punto de vista de la infraestructura física,pronto se dará inicio a la edificación de la nueva Unidadde Trasplante de Médula Ósea de la Clínica.

Deseamos, además, ofrecer a los médicos deotras instituciones entrenamiento de postgrado ymejorar nuestra producción científica.

El Trasplante de Médula Ósea nos ha expuestodurante estos 10 años, al mayor sufrimiento y dolorpor el que puede pasar una persona con diagnósticode cánceres devastadores, genera un gran compro-miso emocional al equipo de trabajo, a los pacientes ya sus familias, por lo que el Grupo de Psiquiatría deEnlace (cuyo Jefe es el Dr. Ariel Alarcón) es de granimportancia.

Intervención del Académico Dr. Herman Esguerra Villamizar

El Trasplante de Médula Ósea es una de lasúltimas producciones y de las muy buenas que ha dadola Clínica de Marly, que siempre se ha preocupadopor el desarrollo de la medicina nacional y es partefundamental de la Historia de la Medicina en Colombia.

El primer trasplante en Colombia de células proge-nitoras extraídas de sangre periférica se hizo el 15 deoctubre de 1993, hace 10 años, en el paciente César

González. En esa ocasión, podía decirse que en elproducto de las células congeladas se había congeladola vida y estaba expresada en la sangre del pacienteque había comenzado a producir neutrófilos.

El Trasplante de Médula Ósea es uno de losprocedimientos médicos más complejos que hay en lamedicina contemporánea porque primero con grandesdosis de quimioterapia destruimos el sistema hematopo-


yético, el sistema inmune, las barreras naturales quetiene el organismo y luego, a través de un trasplante,restituimos ese sistema inmune y ese sistema hemato-poyético.

Cuando se trata el cáncer con armas terapéuticasrecidive, por lo que es necesario hacer tratamientosde consolidación que muchas veces se realizandespués de varias recaídas de la enfermedad, siendoen la mayoría de los casos la última oportunidadterapéutica que el paciente tiene para conservar suvida. Los tratamientos de quimioterapia en estos casosson de altas dosis, 10 a 20 veces las de una terapiaconvencional, con el objeto de destruir toda célulatumoral maligna que pueda quedar en el organismo;pero, si al paciente se le ha suministrado quimioterapiasin ningún tratamiento de apoyo, éste va a morir porqueno va a producir glóbulos blancos, glóbulos rojos niplaquetas, su sistema inmune va a estar completa-mente destruido y las complicaciones e infeccionessecundarias lo van a matar.

Inicialmente se extraían las células progenitorashematopoyéticas de la médula ósea; actualmente, pormecanismos de movilización se extraen a partir de lasangre periférica con medicamentos previos que sedan al paciente cuando se hace el trasplante autólogoo también cuando se hace en un hermano o en undonante idéntico; las células luego las infundimos alpaciente; este es el artificio: como resultado de la grandosis de quimioterapia vamos a matar las célulastumorales y la médula ósea del organismo, luego, in-fundimos la "semilla" de la sangre y ésta, al depositarsenuevamente en la matriz ósea, empieza su funcióncual es la producción, la multiplicación celular y la multi-plicación y producción de los elementos sanguíneosmaduros.

Actualmente se trasplantan las células hematopo-yéticas, bien de un donante idéntico o bien del mismopaciente y se espera obtener la restitución de la hema-topoyesis. Cuando estas células son del mismo pa-ciente se llama un trasplante autólogo; pero puedehacerse con células de un hermano idéntico o de undonante idéntico no relacionado o de un donante par-cialmente idéntico (trasplante heterólogo).

Últimamente está tomando alguna importancia eltrasplante de células del cordón umbilical.

Es importante hacer trasplante en aquellas indica-ciones médicas en las cuales se ha probado la efica-cia del mismo. Nosotros en este Programa hemostenido el cuidado de hacer el trasplante en aquellasindicaciones adecuadas.

Es importante que el paciente y el tumor presentenuna gran sensibilidad a la quimioterapia: si ella noexiste, el paciente se va a malograr. Necesitamos queesa quimiosensibilidad nos lleve el tumor a la mínimaexpresión, que no haya enfermedad tumoral macroscó-pica o que haya una respuesta mayor del 80%; que el

paciente cumpla' con todos los criterios de inclusióncon respecto a edad, su índice funcional o índice deKarnosky; que su función renal, cardiaca y pulmonar,sean normales y permitan la realización del proceso.

Es importante también obtener el consentimientoinformado de los pacientes.

Objetivos de un Trasplante de Médula Ósea

Erradicar toda enfermedad o infiltración malignapresente en el organismo, esto cuando el pacientetiene diagnóstico de cáncer, especialmente enferme-dad maligna del sistema hematopoyético; o erradicarla médula ósea enferma, por ejemplo en pacientes consíndrome de Fanconi o con aplasia medular y luego,restituir una hematopoyesis en forma normal yespon-tánea, que ya no necesite estímulos de citoquinas yfinalmente, restituir el sistema inmune. Siempre laintención en un trasplante de médula ósea debe sercurativa.

Entidades malignas susceptibles de sertratadas con un trasplante de médula ósea

La mayoría son enfermedades que han diezmadoal paciente, son enfermedades que antes del adveni-miento de esta técnica de trasplante de médula óseatenían una mortalidad muy alta, cercana al90 ó 100%.Son pacientes que han recibido múltiples tratamientosla mayoría de las veces, o son pacientes cuya enfer-medad ha recaído en varias ocasiones quedando estaúltima oportunidad terapéutica, el trasplante de médulaósea o la consolidación con el mismo.

El trasplante está indicado en leucemia linfoideaguda, mieloide aguda, mieloide crónica, linfoma deHodgkin, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásicoyen algunos tumores sólidos.

Enfermedades no malignas susceptiblesde ser tratadas

Síndrome de Fanconi, aplasia medular, mielofibro-sis, talasemia, hemoglobinuria paroxística nocturna,glucopolisacaridosis y mucolipidosis.

Quizás sus complicaciones son las que hacendifícil, traumático y complejo el trasplante de médulaósea. Estas complicaciones ocurren por daño del siste-ma inmune, por la no producción de leucocitos, pordaño de las barreras naturales del organismo por lamisma quimioterapia, por su toxicidad, dando lugar ainfecciones por bacterias, por hongos, por virus o porparásitos; en las complicaciones hematológicas sepresentan hemorragias con sangrados masivos; en lasde carácter tóxico, glositis, empezando la mucositis anivel de la mucosa oral y progresivamente va al esó-fago, al estómago, al intestino, al intestino grueso. al


recto y hasta que no hace todo el recorrido no cesa lamucositis; la enfermedad veno-oclusiva del higado,bronqueolitis obliterante; como complicación de carác-ter inmunológico tenemos la enfermedad injerto contrahuésped, lucha entre las células que se trasplantan yel organismo que las recibe, produciendo el síndromede neumonía idiopática. Todas estas son las compli-caciones que hacen verdaderamente complejo eltrasplante de médula ósea, el cual es un proceso quetiene de duración entre 20 y 40 días cuando no haycomplicaciones que prolonguen más la hospitalización.

También tenemos que decir que el trasplante demédula ósea no es curativo en el 100% de los casos yque así mismo tiene unos riesgos; puede que elpaciente muera por su enfermedad o bien muera porel procedimiento y que, no obstante, realizado el mis-mo, en algún momento puede volver la enfermedad opueden venir complicaciones.

En la leucemia mieloide aguda, en primera remi-sión completa, cuando se hace trasplante alogénico,la posibilidad curativa es de 40 a 60% y cuando eltrasplante es autólogo es de 40 a 50%. Cuando es enuna segunda remisión completa la posibilidad decurarse es de 20 a 40% y si es el trasplante autólogoes de 20 a 30%. La mayoría de los pacientes lleganen una segunda remisión completa y hay expectativaque con la quimioterapia convencional en estospacientes haya posibilidad de curación.

La leucemia linfoide aguda, enfermedad enadultos, era muy grave y prácticamente mortal antesdel advenimiento del trasplante de médula ósea.Actualmente la posibilidad de curación con trasplantees de 40 a 60%.

En la leucemia mieloide crónica la única posibili-dad curativa que tiene es el trasplante de médula óseaalogénico y la posibilidad de curación cuando es en fasecrónica es de 60 a 70%; cuando la tenemos en faseacelerada baja al 30% y cuando está en crisis blásticala posibilidad de curación es de apenas un 10%.

En la leucemia linfoide crónica la posibilidad decuración es de 40 a 50%.

El linfoma Hodgkin tiene posibilidad de curaciónde 40 a 50%.

El banco de sangre es un componente funda-mental para el tratamiento. En el programa de trasplan-te de médula ósea se han hecho cerca de 1.500trasfusiones de glóbulos rojos y 2.000 concentradosunitarios de plaquetas.

En estos 10 años hemos realizado 178 trasplan-tes autólogos, 112 trasplantes alogénicos y un trasplan-te singénico para un total de 291 trasplantes; hemosaislado células de cordón umbilical en dos ocasiones.

Cuando iniciamos el trasplante de médula ósea lacultura de trasplante era mínima no sólo a nivel generalsino a nivel médico; incluso dentro del mismo grupo delos oncólogos era algo extraño. El primer año hicimos

dos trasplantes en octubre, uno autólogo y uno alogé-nico; en los últimos 4 años hemos hecho el 50% de lostrasplantes, lo que indica que la cultura de trasplantese ha difundido a nivel nacional y no obstante la creaciónde Unidades de Trasplante en otras ciudades haextendido el servicio y hemos logrado hacer 291 tras-plantes. La mayoría de los pacientes son de Bogotápero también está involucrado el resto del país, Barran-quilla, Tunja, Bucaramanga, Cúcuta, Pasto, Neiva,Valledupar; dos trasplantes de ciudadanos panameñosy un trasplante en un ciudadano ecuatoriano, todo locual indica que es un proyecto de carácter y de interésnacional. Entre las EPS que han enviado pacientes parael trasplante de médula ósea a la Clínica de Marly están:Seguro Social, Colmena, Famisanar, Sanitas, Cauca,Médicos Asociados y varias instituciones de Bogotá yde otras partes del país que conocen el Programa.

Siempre queremos trasmitirle al paciente todo elsentimiento, toda la seguridad, trasmitirle que quieneshacen el trasplante son todo un equipo, toda una Insti-tución, toda una serie de ideas, de sentimientos, dehechos que van a influir directamente en el paciente yen el resultado y que muy seguramente, van a influiren su familia que es parte fundamental dentro delproceso de trasplante.

Metodología utilizada

No obstante el número de pacientes trasplantados,seguimos utilizando la misma metodología porquequeremos que cada día, el Programa se perfeccionemás: hacemos comité de juntas, estudios de trasplan-tes, entrevista con el paciente, quimioterapia de movili-zación, aplicación y cambios de catéteres, extracción,recolección y preparación de la criopreservación yalmacenamiento de las células progenitoras, aplicaciónde la quimioterapia a altas dosis, descongelación,infusión de las células, período de aplasia, recupera-ción y restitución de la hematopoyesis, el egreso y elseguimiento que a estos pacientes se le hace.

Cada uno de los pacientes que ha entrado alprograma de trasplante ha sido sometido a estametodología por la seguridad que nos proporciona.

Con la quimioterapia se destruyen todas las célu-las de la enfermedad tumoral maligna que afecta alpaciente y hacemos el trasplante de las células proge-nitoras a la médula ósea con el fin de restituir lahematopoyesis.

Resultados

En edades de Oa 15 años hemos trasplantado 40pacientes, 25 alogénicos y 15 autólogos. Es el únicoprograma a nivel nacional que hace trasplantes en niños.

De 16 a 39 años hemos trasplantado 143 pa-cientes.


De 40 a 65 años hemos trasplantado 118 pa-cientes.

En total se han trasplantado 291 pacientes.

Trasplantes autólogos

Hemos trasplantado 70 linfomas no Hodgkin quecorresponden al 39%; 49 enfermedades de Hodgkin;20 mielomas múltiples; leucemia aguda no linfoide 17;cáncer de seno 13; cáncer de testículo, carcoma, neu-roblastoma. Es de anotar que todos o la mayoría deestos pacientes tienen como última oportunidad tera-péutica y de curación este trasplante de médula ósea,o son pacientes que tienen un alto riesgo de recaída yse les ayuda con este tratamiento de consolidaciónpara que se curen.

La edad promedio de los 179 pacientes autólogoses de 40 años; menor de 16 años o niños, 15 pacientes;de 16 a 39, 74; de 40 a 65 años, 90.

Hemos tratado 103 hombres y 76 mujeres.116 pacientes han estado en respuesta completa,

es decir, que no tienen evidencia clínica de enfermedadtumoral y en 63 pacientes, el 80% tiene una respuestaparcial mayor del 80%.

La escala funcional está entre el 70 y el 80% en36 pacientes. Mayor de 80 en 143.

Hemos realizado 568 recolecciones a través dela máquina de aféresis con la que se hace una movi-lización de 5 a 15 litros con un flujo de 30 a 50 c.c.

Hemos realizado 3.2 aféresis en promedio.Algunos pacientes han requerido una sola aféresis yel que más ha requerido 8 aféresis. Es variable elnúmero de aféresis porque hay que completar al menos5 x 1Os células por Kg. para el trasplante; el promedioque hemos trasplantado es de 6.3 x 1Os células.

Hemos realizado 568 preparaciones e infusionesy hemos observado que en el momento del trasplante,en el momento de la infusión de las células, el 16% delos pacientes ha presentado efectos adversos. Deestos pacientes todos llegan en aplasia y salen de éstacuando superan los 500 neutrófilos por mI., a los 10.6días, es decir, que el promedio de los pacientes hapermanecido en aplasia severa 10.6 días; la duraciónpromedio de la trombocitopenia, con menos de 25.000plaquetas es de 16.4 días.

A todos los pacientes, a excepción de siete, entrasplantes autólogos ha habido necesidad de transfun-dirlos. El promedio de glóbulos rojos trasfundidos esde 5 unidades por paciente y el promedio de plaquetastrasfundidas es de 6 concentrados unitarios de plaque-tas por paciente.

Todos a excepción de 10, han tenido fiebre, esdecir, han presentado infección. Los días promedio defiebre son 5.2 y los días promedio de antibióticoterapia12.5 en promedio. A 97 pacientes se les detectó algúngermen: el que más se encontró fue el Staphylococcus

epidermidis seguido por la Escherichia coli y otros enun 38%.

En 7 pacientes hemos observado complicacioneshemorrágicas severas y otras toxicometabólicas dediarrea, mucositis, pérdida de peso, en 73 a 93% queconsideramos complicaciones graves.

Han ingresado 179 pacientes para trasplantesautólogos y han egresado 173.

Es un procedimiento bastante complejo y agresivoy la mortalidad a nível mundial, en diferentes centros,va del1 a 5%, sólo por el procedimiento. Hemos tenido6 muertos debido al procedimiento (3.3%), lo cual estádentro de lo informado en la literatura universal.

La estancia hospitalaria ha sido de 35 días enpromedio.

En 179 pacientes se ha hecho seguimiento entre1 y 114, promedio 53 meses.

No obstante el tratamiento estos pacientes tienenaltas posibilidades de recaer y tienen altas posibilida-des de morir por la enfermedad. Han recaído 57 pa-cientes de 279, es decir, el 31% yen este momentohay, en los trasplantes autólogos, 127 pacientes vivos,sin enfermedad, a excepción de 4, es decir, el 71%.Pensamos que este 69% está curado, aunque habráque prolongar el tiempo de observación.

Linfomas, 79 casos, con 81% de sobrevida. Supe-ramos la sobrevida a nivel mundial (60-80%) por unpequeño margen; la enfermedad de Hodgkin tiene unaposibilidad de sobrevida de 40-50%, nosotros tenemos59%; en mieloma múltiple, tenemos una sobrevida del57%; en leucemia 52%. Nuestros resultados estándentro de los resultados que ofrecen los diferentescentros de importancia a nivel mundial.

Trasplantes alogénicos

Hemos trasplantado 37 pacientes con leucemiamieloide crónica; esta enfermedad es curable solo contrasplante de médula ósea, pues no hay ninguna otraposibilidad terapéutica que la cure; los pacientes conleucemia linfoide aguda tienen muy comprometida suvida, hemos trasplantado 17; en aplasia severa conSíndrome de Fanconi, 10; Síndrome melodisplásico7; mieloma múltiple, para completar 112 trasplantesalogénicos.

Hemos extraído células progenitoras, de la médulaósea; los 3 primeros trasplantes 310génicos los hicimosde la cresta ilíaca anteroposterior, después empeza-mos con el programa de la máquina, con el donanteidéntico y hemos infundido 212 de los 112 pacientes.En esta modalidad de trasplantes no hemos tenidoefectos adversos y el promedio de células infundidasha sido de 4.2 x 10s células por Kg.

88 pacientes han tenido enfermedad maligna y24 pacientes con enfermedad no maligna, con edadpromedio de 30.2 años: 25 niños; 69 pacientes entre

270 Revista MEDICINA - Vol 26 No. 4 (67) - Diciembre 2004

16 Y 39 años y 18 de 40 a 65 años, 56 hombres y 56mujeres. Según la escala funcional de Karnosky estospacientes, por lo general, entran en muy buenascondiciones a la Unidad de Trasplante. En todos lospacientes trasplantados hubo aplasia. La duraciónpromedio de la neutropenia fue de 15.6 días, 3 díasmás que el autólogo; y la de la trombocitopenia fue de21 días.

En todos los pacientes fue necesario hacerlestrasfusión de glóbulos rojos, 6 unidades y 9 concen-trados unitarios de plaquetas por paciente.

Todos los pacientes han presentado infección conun promedio de 5.3 días de fiebre y el promedio dedías de antibiótico terapia 13.9; bacteremia en 55pacientes (49%). Se presentaron 10 complicacioneshematológicas, toxicometabólicas de diarrea mucositisy pérdida de peso. Todos los pacientes pierden más omenos el 5% de su peso inicial.

La complícación más importante, más grave y másdelicada en trasplante alogénico es la reacción injertocontra huésped y se nos presentó en un 70%, en dondelos linfocitos T de las células infundidas empiezan apelear con el organismo receptor. También se desarro-lla esta enfermedad en forma crónica y es una buenacausa de mortalidad en estos pacientes.

Han ingresado 112 y han egresado 102 (mortali-dad del 9%).

La literatura universal refiere que en el procedi-miento, la mortalidad va del 10 al 25%, secundario a

las complicaciones y especialmente secundario a laenfermedad injerto contra huésped.

La estancia hospitalaria fue de 37.9 días enpromedio, un poco más que en el trasplante autólogo,con una sobrevida total de 51 pacientes (50%), queconsideramos curados.

Comentarios y conclusiones

De lo anterior se concluye que sí es posible desa-rrollar proyectos y programas de alto contenido cien-tífico en nuestra Institución y en nuestro país. Losresultados en los diferentes aspectos del Programa deTrasplante de Médula Ósea de la Clínica de Marly soncomparables a los obtenidos en centros de reconocidoprestigio y a los informados en la literatura científica.

Este programa ha sido un éxito y así lo considera-mos en la realidad. Ha sido, además, un programa deinterés y proyección nacional.

Una vez más la Clínica de Marly hace un aportede gran importancia para la historia y desarrollo de lamedicina colombiana.

La experiencia hasta hoy obtenida, la continuidadde la filosofía, principios y objetivos, y el apoyo de todala Institución Clínica de Marly nos faculta para desarro-llar, en el futuro, las perspectivas médicas, técnicas ycientíficas del trasplante de médula ósea.

La vida es bella y es más bella cuando es libre,cuando tiene horizonte, cuando tiene futuro.


Libros

"La Medicina como Institución:entre la Voracidad y el Suicidio"

Académica Asociada Sonia Echeverri de Pimiento

Para mí es un verdadero honor compartir conustedes hoy este modesto pero significativoaporte, el libro "La Medicina como Institución:

Entre la Voracidad y el Suicidio".Libro que dedico a José Mario y Julián Andrés, lo

más hermoso que ha pasado en mi vida.El prólogo es del profesor Carlos Eduardo Maldo-

nado y el epílogo del profesor José Félix Patiño.Sin poder separar la medicina, el arte de curar, de

la enfermería, el arte de cuidar, y conociendo que lamedicina involucra múltiples actores, y que cuando algole sucede a ella, bueno o malo, sin duda arrastra consigoa otros, es válido, entonces, asumir el problema de unaMedicina entendida y aceptada como Institución.

De suerte que la medicina como institución puedeabordarse desde múltiples perspectivas, desde la cien-cia y arte de curar, el paciente, la práctica médica, enten-diéndose por práctica médica, la atención y cuidado de

la salud de los seres humanos, lo cual involucra almédico, en todas y cada una de sus especialidades; alodontólogo, enfermera, nutricionista, farmacéutico, lasinstituciones de salud y la legislación, entre otras.

Una institución que está sufriendo los embates dela globalización, la comercialización, productividad y ladeshumanización. Pero que, tratándose de unainstitución, de interés social, que tiene que ver con laatención de quien sufre, del paciente, del ser humano,no puede permitir dejarse arrastrar por politicas, porintereses económicos, por la desesperanza, y por lapérdida de la virtud y de lo que originariamente debieraser su razón de ser. Nos encontramos así, ante unasituación de degeneración del papel que desempeña elmédico en la comunidad. Pasa de ser el que cura, elque atiende, el que consuela, a ser el que generadividendos. Se va desdibujando, entonces, la figura delmédico caritativo, con gran sentido de humanitarismo,del médico íntegro, del que hace lo mejor por su pacien-te, para encontrarnos con una figura manipulada, obliga-da a velar por los intereses de otros y no precisamentepor el interés médico de sus pacientes, lo que significaun costo muy alto, social y ético para la medicina.

Planteo también una serie de interrogantes, amanera de reflexión, acerca de la razón por la cual elmédico se ha visto abocado a ejercer, además, unamedicina defensiva, una medicina cuya finalidad, queno la única, sea ordenar exámenes diagnósticos paraevitar demandas legales. ¿Es para protegerse delpotencial enemigo? ¿Qué se ha perdido cuando el pa-ciente apela a la ley para sentirse protegido? ¿Es paradefenderse del médico a quien percibe como posibleenemigo? ¿Es normal y sana esta relación? ¿La relaciónque se ventila en la actualidad significa sólo una relacióncomercial, un contrato de prestación de servicios?

Si es así, el "cliente" compra un producto -la aten-ción médica- y el "proveedor" vende un servicio, laatención médica. En esa transacción comercial, en esacompraventa, no caben sentimientos, ni human ita-


rismo, ni caridad, ni comprensión de quien vende elservicio, esto es, el médico. Pero en el otro extremo,tampoco es posible que se generen sentimientos deconfianza, de respeto, de admiración y de gratitud. Da-do que el cliente no está pagando caridad, ni confianza,entonces el proveedor podría estar obligado a brindaruna atención correspondiente a lo estrictamentecomprado. Porque si estamos hablando de transaccio-nes comerciales recordemos que éstas son frías,calculadoras y por supuesto, rentables. Al introducirleexigencia de rentabilidad a una relación tradicional-mente de confianza, de humanitarismo, se estáperdiendo el principio que debe primar en la relaciónmédico-paciente sin intermediarios, sin desconfianza.Se está olvidando que la medicina es un servicio, noes una mercancía y por consiguiente no es susceptiblede ejercerse como un comercio, porque no se vendesalud, se cuida la salud, se vela por la salud.

Pero qué origina el deterioro de la relación médico-paciente. ¿Por qué se percibe la figura del médico desdeotra óptica? ¿Por qué se convirtió en proveedor, en con-tratista?, Y, si es consciente de ese cambio, ¿por qué loha permitido? Podría proponer aquí que esa modifica-ción pudiera deberse a la evolución misma de la medi-cina y esto, a pesar de ser preocupante, no tendriaimplicaciones tan severas como sí las tendría en el casode que este cambio fuese consecuencia de o tuvieseque ver, con el actuar del médico; éste parece haberperdido su norte, sus valores, sus principios, es decir,sus virtudes, y por lo tanto, habría dejado de cumplir lasexpectativas de sus pacientes en detrimento de lacredibilidad, de la confianza que éste les transmite. Porotro lado, se podría pensar que este cambio se debe aque la sociedad evoluciona, a que estamos en la era dela globalización del conocimiento, una época que favore-ce la disminución de las barreras entre un pueblo quehabia sido por tradición médicamente ignorante y unocon más capacidad de informarse, de consultar, conoce-dor de sus derechos y cada vez más exigente.

Entonces ¿el problema nace intrínsecamente de laevolución de la ética y de la sociedad, o es la forma comoel médico aprende comportamientos que son propios deesa sociedad que ha evolucionado? Porque no podemosperder de vista que el médico forma parte de esasociedad. Volviendo la mirada hacia atrás encontramos,por ejemplo, que con el advenimiento del Renacimiento,aquellos comportamientos, como el cumplimiento de lasobras de misericordia, dar de comer al hambriento, darde beber al sediento, visitar al enfermo, que por más deun milenio fueron valorados como la forma de llegar aDios, de alcanzar la felicidad eterna, dejaron de serapreciados y se convirtieron en un comportamiento deunos cuantos, de unos pocos fanáticos religiosos ...

Si partimos de la base de que las sociedades pre-sentan comportamientos cíclicos es posible observarcómo la medicina, profesión liberal por excelencia, hanavegado entre el esplendor y las crisis que la han

llevado a la decadencia. Históricamente se ha debatidoentre épocas de iluminación y gloria y abismos profun-dos y oscuros. La crisis actual de la medicina se ase-meja, en mayor o menor grado, a lo acontecido enépocas anteriores. Inexorablemente se va arrastrandohacia una situación de difícil retorno y recuperación acorto plazo. Y, como en épocas anteriores se requiereque ocurra algo realmente especial -movimientospolíticos, reformas sociales, reestructuraciones inter-nas, etc.- que la rescaten de su caída; sin embargo,es posible que esto puede darse a muy largo plazo.

Este cambio, que en su formación y acción, estádando el médico; las modificaciones que se observanen la percepción que del médico y de la medicina tienenel paciente y la sociedad, así como la pérdida de controldel médico en la toma de decisiones a nivel particular yen el desarrollo de la medicina a nivel general, sonalgunos de los innumerables factores que están llevandoa la Medicina a esa difícil situación. Múltiples factores,intrínsecos y extrínsecos, como son las presioneseconómicas, la Ley 100 reflejo de una tendencia políticaneoliberal, la proliferación de médicos y de facultadesde medicina, entre otros. Pero ¿por qué el médicopermite, acepta y asume como "normal" esa situación?Por un lado, ¿qué lo ha llevado a entrar en un juegoque resiente y que lo deja tan mal posicionado ante lasociedad? De otro lado, ¿qué le ha robado la posibilidadde protestar, de ejercer sus derechos, de hacer respetarsus valores e imponer su interés de hacer el bien, deanteponer el interés del paciente? ¿Qué lo ha debilitado?Y más grave aún, ¿qué lo ha vuelto tan vulnerable?

Si la práctica médica histórica y universalmente hasido guiada por Hipócrates y regulada por el Estado ypor la Sociedad, ¿qué ha llevado al médico a modificarsu actuar en detrimento de su moralidad o de lo que ética-mente está obligado a hacer? ¿Lo hace en forma volun-taria o involuntaria? ¿El ofrecimiento de un incentivo eco-nómico es suficiente para modificar su comportamiento,para actuar de manera diferente? Más aún, ¿se atiendeen forma indiscriminada a todos los pacientes? ¿Recibela misma atención un paciente de pago directo y unpaciente del POS? ¿O del régimen subsidiado? ¿Es eldinero que paga "el cliente" lo que hace la diferencia?

Si bien es cierto que no todos los problemas queenfrenta la medicina en Colombia se originan en laLey 100 de 1993, si es claro que la profundización delos mismos se ha hecho más evidente a partir del esta-blecimiento de ésta, la cual debilita el papel del Estadocomo proveedor de servicios sociales, en este casode salud y bienestar, al objetivo perseguido de hacerrentable la atención de salud, de la venta de serviciosde salud y la producción de ganancias.

Escribió Einstein en su libro Mi visión del mundoacerca de El Estado y la conciencia individual: "Es unapregunta antigua: ¿cómo debe comportarse el hombresi el Estado lo obliga a ciertas acciones, si la sociedadespera de él cierta actitud que su conciencia considera


injusta? La respuesta es fácil: dependes por completode la sociedad en que vives. Asi que debes sometertea sus leyes. No tienes responsabilidad por esas acciones,cumplidas bajo coacción irresistible". Pero, agrega: "Bastadecirlo con tanta claridad para comprender cuánto chocauna interpretación de este tipo con la conciencia derectitud. La coacción exterior puede atenuar en ciertogrado la responsabilidad del individuo, pero nuncadisculparla del todo".

y es que Einstein le otorga un valor intrínseco alas instituciones, leyes y costumbres puesto que lasreformas morales (las acciones) son el resultado de laconciencia recta de muchos individuos. Sin embargo,el valor de la reforma se anula si ésta no la asumen asu vez individuos vivos responsables.

Parafraseando a Einstein, si me lo permiten: ¿pue-de una Ley (Estado) obligar a un médico a realizarciertas acciones que, de hecho, su conciencia conside-ra injustas y que podrían ir contra lo que estima ético ymoral? ¿Hasta dónde va su responsabilidad? ¿Y hastadónde puede aceptarse una ley que no está siendoasumida por individuos responsables, y que lo obligaa actuar de un modo diferente?

Pero es importante tener la certeza de que elmédico posea las herramientas para conocer y recono-cer lo que su conciencia considera justo, injusto, moralo inmoral. En verdad, la ética como tal recibe unamodesta consideración en la mayoría de los casos, alfinal del pregrado, cuando ya el estudiante ha recibidodurante su formación una fuerte influencia de indivi-duos (modelos) vivos responsables -algunos- e irres-ponsables -otros- envueltos en una situación a todasluces asfixiante, cuyo entorno se encuentra manipuladopor terceros que sólo buscan enriquecerse. De suerteque estos modelos vivos, actúan acorralados y enmedio de un ambiente totalmente contaminado; unEstado desdibujado en un modelo perverso, una redhospitalaria agonizante y desvencijada; yen el centroun paciente cada vez más desconfiado y exigente.

Es común observar cierto dolor, percibir sentimien-tos de impotencia, de tristeza, de preocupación einsatisfacción por la forma como se está enseñando yejerciendo la medicina hoy. Una pregunta se paseaen todos los escenarios posibles, y aqui en esta Acade-mia: ¿hacia dónde va la medicina?

Arriesgo aquí una hipótesis: el estudiante demedicina crece éticamente débil, ya que la medicinaen su afán de estudiar el hombre en su complejidad,ha dejado de lado el estudio y enriquecimiento de suespiritualidad. Ha subestimado el estudio de lashumanidades. Teniendo en cuenta el poco interés quemuestran los estudiantes de medicina por la ética,enseñada tradicionalmente, es válido proponer que laBioética se aprenda pensándola desde la educacióncontemporánea, donde el estudiante desde sus iniciospueda tener en su imaginario su relación con la comuni-dad, con la sociedad de la cual forma parte.

Sin duda, la situación que se vive empeora con lademora en el pago de las obligaciones contraídas porlas IPS, debido en parte a la demora en el pago de lasEPS. En consecuencia, la posición que asumen lasIPS, en la gran mayoria de los casos, es de superviven-cia acatando ciegamente las exigencias de los inter-mediarios, de los que contratan, en claro detrimentode las condiciones laborales del personal de salud,los cuales se reflejan en un reconocimiento económicoy social cada vez menor. Vísta desde esta perspectiva,la medicina se ejerce entre dos fuertes corrientesfinancieras: por un lado, el interés económico del inter-mediario, y por el otro, la motivación económica y derentabilidad de la IPS, como única forma de mante-nerse a flote y de sobrevivir, pero que a todas lucestermina menoscabando la relación médico-paciente.

Determinar la similitud de las instituciones de saludy por extensión de la medicina como tal, con las institu-ciones cuyo comportamiento es voraz y con aquellascuyo comportamíento es suícída, díferente al suícídíodel que hablará el doctor Carmona, me permitió respal-dar el tema central de esta propuesta.

La definición que hace Coser de las institucionesvoraces bien podría aplicarse a las instituciones desalud. "Las instituciones voraces podrian recibir esenombre por cuanto exigen una lealtad exclusiva eincondicional y tratan de reducir la influencia que ejer-cen los papeles y el status competidores sobre aquellosa quienes desean asimilar por completo". "( ...) Susdemandas respecto a la persona son "omnívoras". Lasinstituciones voraces tienen otra característica y es queson exclusivas. Aunque pueden confundirse con lasinstituciones totales, la diferencia principal radica enlo que Goffman llama la segregación o aislamiento delresto de la sociedad, del mundo exterior.

Este fenómeno, el de las instituciones voraces seaborda desde tres niveles relacionados entre si: 1) Loscasos de personas al servicio de gobernantes voraces;2) de personas al servicio de familias voraces y, 3) depersonas al servicio de colectividades voraces. A partirde esto, entonces ¿se podría establecer una analogíacon lo que sucede en las instituciones de salud? ¿Sonlas instituciones de salud realmente voraces? O, ¿sólose comportan como tales?

Así mismo y partiendo de la base de que "la demo-cracia y el mercado son dos instituciones que, por unaparte, parecen las más adecuadas para proteger y hacerefectivo el ejercicio de la libertad individual dentro deun marco lo más amplio posible de igualdad; su estabi-lidad tiene, por ello, una indiscutible relevancia ética.Pero, por otra, libradas a su propio dinamismo, presen-tan una clara tendencia a la autodestrucción", en otraspalabras al suicidio. Aunque el tema que desarrollo esel suicidio de las instituciones, recomiendo no descono-cer el peligro del homicidio, especialmente del mercado.

Garzón Valdés se refiere al término 'suicidio' como"la tendencia al comportamiento parasitario o al aumen-


to egoísta del poder'. Todo ser racional aspira a maximizarsus beneficios y reducir sus costos, por lo que todo enfo-que económico de las relaciones de poder tiene quecentrarse justamente en este cálculo de utilidades,además sin que le importe la posible lesión de la autono-mía de los demás. De suerte que entre más racional seael agente, más tenderá a comportamientos parasitariosy por ende, a aumentar y mantener su posición de poder.

En el caso del mercado, el argumento de institu-ción suicida se plantea a partir del mercado libre, y laindisoluble relación entre éste y la democracia liberal,donde el consumidor, para el caso el intermediario, seríaquien decidiría qué se debe producir, por lo tanto seríael verdadero soberano. Es posible también que si noexistieran los comportamientos parasitarios, el afán demaximizar los propios intereses, la tendencia a descono-cer los derechos de propiedad y las motivacionesegoístas, la situación sería buena y la sana competenciade mercados se daría en medio de la cooperación detodos. Desgraciadamente esto no es lo que ocurre.

Someterse a las leyes del mercado en el momentocoyuntural que atraviesa la salud en el país, momentoen el que importantes instituciones de salud estáncerradas, en el que otras están al borde de la quiebrao en concordato, yen el que las políticas son absoluta-mente contrarias, exige que las instituciones de salud,en su afán de producir ganancias, de ser autosuficien-tes, se comporten como entes productores de rentabi-lidad, olvidando que la salud es una obligación socialdel estado, poniendo al paciente y su familia, su razónde ser, en un lastimoso segundo o tercer lugar. Laatención del paciente está íntimamente relacionadacon el margen de rentabilidad que ésta produzca.

Entonces, si tenemos de un lado la presión deconvertir la institución de salud en un medio para obtenerdividendos para sí o para terceros, el mercado entra ajugar un papel importante. La competencia, muchasveces desleal, y la exigencia de otros actores, no deltodo ética, obliga a que se modifiquen las reglas deljuego, hace que la institución tenga que ser rentable atoda costa, obliga a que se trabaje, en la mayoría de lasinstituciones, con los mínimos recursos y estándaresde calidad, puesto que lo importante es reducir costos,producir dividendos para sobrevivir como institución.

Visto así pareciera que este cambio fuese buenopara las instituciones de salud. Aparentemente sí, siolvidamos que nuestra razón de ser es atender a nues-tro paciente con lo mejor, con calidad, con prestadoresde salud justamente remunerados. Sin embargo, la reali-dad es otra, médicos utilizados para generar ganancias.

Las instituciones de salud se encuentran, enton-ces, enfrentadas a jugar un papel, para la cual noestaban preparadas. A participar en una relación demercado donde el más fuerte (las empresas que con-tratan) establecen las condiciones del juego, un juegoque, me arriesgo a decir, terminará en el homicidio osuicidio de muchas de ellas.

Asistimos a una relación en la que la instituciónde salud es 'la más débil', fragilidad dada por la ley deoferta y demanda. Una relación en que la negociaciónse hace en condiciones de desigualdad y desventajapara la institución de salud que oferta el servicio,porque el poder de decisión, el poder de contratar, qué,cómo, cuándo, por cuánto y en qué condiciones, lotiene el otro, 'el fuerte'. La voracidad de 'el fuerte', delque contrata está dada en términos de la presión queejerce sobre la institución contratada debilitándola,ahogándola, para ello se vale de la contratación a bajoscostos, de pagar lo mínimo y muy tarde, de glosarcuentas y de establecer condiciones difíciles de cum-plir. Determina la ley de mercado. Esta posición depoder contrasta con la indefensión de 'el más débil',de la institución de salud, sometida al dinamismo dela libre demanda y obligada no sólo a autofinanciarsesino a producir, responde con la aceptación de lascondiciones perversamente impuestas. No dejándoleotra opción: acepta negociar en desventaja o muerecomo institución. Esta a su vez asume comportamien-tos voraces hacia sus empleados.

A pesar del comportamiento de las instituciones,voraz, suicida u homicida, es perentorio no perder devista que la salud es un derecho fundamental, porconexidad, y una exigencia social, y que por lo tantono es posible hacer de la salud un negocio rentable,porque por encima de todo está el bienestar delpaciente, y el médico deberá velar por corresponder ala fe y confianza que éste deposita en su médico, yasea asignado por azar o elegido con razón.

Igualmente el ejercicio de la práctica médica exigerespeto, consideración, solidaridad, lealtad y honesti-dad. Como dice Diego Gracia, el objetivo último de laética profesional es la búsqueda de la excelencia, loque significa que es la búsqueda de la perfección, dela calidad total, de la obra bien hecha, así la relaciónmédico-paciente sólo será perfecta si el profesionalaspira a la virtud, es decir, a la excelencia.

Si partimos de la base que la dinámica de larelación médico-paciente ha sufrido una transforma-ción, a todas luces, palpable e irreversible; es pertinen-te entonces, aceptar que el cambio ha ocurrido desdela esencia misma de esta relación. Drane demuestracómo la metáfora humoral de la medicina hipocráticaestá vinculada con el paternalismo modelado en lametáfora de la relación padre-hijo, predominante paralos médicos y pacientes en la Grecia clásica. En lametáfora paternalista, que duró miles de años, el deberde los médicos frente a los pacientes débiles y vulne-rables fue considerado análogo al de un padre frentea un niño débil y vulnerable. Se esperaba que el médicohiciera lo mejor por su paciente como un padre hacelo mejor por un niño. Pero, aún a pesar de la exigenciade informar al paciente y de tener su consentimientopara actuar, algo de la antigua metáfora permanece:su componente fiduciario. Una relación fiduciaria es


aquella que se basa en la fe y la confianza; es unarelación que requiere que una persona actúe enbeneficio de otra más que en su beneficio propio.

¿Cómo no confío en el depositario de mi vulnerabi-lidad, de mi desnudez, de mis miedos, temores, de micuerpo? ¿Podría imaginarse una relación médico-paciente donde el enfermo abrigara dudas de sumédico, no sólo de los aspectos éticos, sino de susconocimientos? ¿Qué padre pondría en manos de unmédico inexperto y de dudoso comportamiento la vidade su amado hijo, su bien más preciado?

y ¿qué médico o profesional de la salud seríacapaz de traicionar la confianza de ese padre? ¿Quiénsería capaz de dejar de hacer lo mejor -no sólo loindicado- por esa persona indefensa, que confía enél? Sólo podría hacerlo quien sea incapaz de valorarese acto de entrega y confianza. Podría hacerlo quienesté siendo presionado por múltiples factores externosy se vea obligado a ignorar su conciencia.

En la actualidad, la metáfora paternalista es recha-zada por la sociedad a nivel oficial, aunque mantiene,todavía, grandes influencias en la forma como interac-túan médicos y pacientes. La metáfora económica-¿la metáfora neoliberal capitalista?- ha tomado ellugar de la clásica relación paternalista. De tal suerteque cuando esta nueva metáfora, la económica, entraen acción, es el cliente quien tiene el poder, quien exigelas explicaciones y quien toma las decisiones.

En el trasfondo de la mayoría de las normas éticasy pronunciamientos legales en materias relacionadascon la medicina, aún se encuentra presente la metáforafiduciaria. La metáfora fiduciaria es el supuesto defondo en los códigos de la ética médica, en las decisio-nes legales, yen la literatura tanto de la bioética comodel bio-derecho. Según las leyes, se espera de losmédicos un estándar moral más elevado, dado queson fiduciarios. El derecho responsabiliza a los médicospor su forma de relacionarse y tratar a sus pacientes.

Es posible que ya no se considere al médico comoa un padre ni a los pacientes como niños, pero se esperaque el médico haga lo mejor para cada uno de sus pa-cientes. Tanto la legislación y los pronunciamientos judi-ciales como los códigos médicos y las normas bioéticasdan testimonio del hecho que siempre se espera queun médico privilegie los intereses de sus pacientes porsobre sus propios intereses. La metáfora profesional yla relación fiduciaria también están vinculadas.

Aceptar que el actuar médico pueda ser guiadono por los valores éticos y principios inherentes a laprofesión, sino por intereses económicos propios o deterceros y creer utópica mente que esta conducta nolesiona y deteriora su integridad moral y su conceptoque de él tiene la sociedad es, a todas luces, negarsea aceptar una realidad aplastante.

De otro lado, se podría cuestionar, si más que unainfluencia, que bien podría tildarse de perversa, seríamás bien el resultado de una ética moderna, contem-

poránea, propia de la evolución cultural, que se compa-dece con los tiempos que vivimos y con toda su proble-mática actual. La evolución de los valores morales, de losprincipios éticos, las modificaciones conductuales y suaceptación por los individuos y las sociedades termi-nan siendo propias de la comunidad y normas moralesaceptadas universalmente. En consecuencia, el altruis-mo sería una virtud pasada de moda, mientras que laproductividad y la utilidad y ganancia a la hora de admi-nistrar salud, sería lo actual y principalmente aceptado.

Así lo plantea William James, citado por 1.Prigo-gine en "El fin de las certidumbres" como el "dilemadel determinismo", dilema en que se juega nuestrarelación con el mundo, y particularmente con el tiempo.¿Es ésta nuestra manera de participar en la verdaddel mundo? La cuestión del tiempo se sitúa en la encru-cijada del problema de la existencia y el conocimiento.

Finalmente, pienso que la medicina como ciencia,con todo su esplendor, sus grandes avances científicosy tecnológicos, el poder y la fuerza para manejar lavida y aplazar, o aún vencer, la muerte se ha olvidadode la esencia, ha dejado de lado la razón última: elindividuo, el paciente. Visos de soberbia y arrogancia,algunas veces observados, no le han dejado ver elsentido poético de la vida y expresar la metáfora de lamedicina, le han impedido ver que puede estar avan-zando inexorablemente hacia un abismo profundo,hacia la decadencia, hacia una época oscura, y queésta comenzó cuando ese individuo, parte de unacomunidad y de una sociedad, empezó a deslegitimaral médico, como respuesta posiblemente a su falta dehumanitarismo, de caridad, de conocimientos aplica-dos con sabiduría, y de humildad y respeto, descono-ciéndolo como persona, líder y profesional de granvalor. Alguien en quien ha venido perdiendo la confian-za y el respeto. Un médico a quien reconoce motivadopor intereses personales y económicos, moviéndosedesgraciadamente en un ambiente voraz del cual hasido incapaz de liberarse, por las razones que sea.

Por último y después de hacer esta reseña, queespero los motive a leer el libro, quiero agradecer a laAcademia Nacional de Medicina no sólo su bondad alrecibirme como miembro asociado sino, también, lapublicación de este libro.

A Heriberto Pimiento, su apoyo silencioso y el res-peto en mi búsqueda de otras formas de ver el mundo,además de ser un modelo de inquietud y estudio per-manente.

A Carlos Eduardo Maldonado, su estimulante ase-soría y apoyo incondicional, quien sin duda favorecióun mejor y mayor acercamiento al objetivo propuesto.

A la Universidad El Bosque y a la Fundación SantaFe de Bogotá por el apoyo incondicional que he recibi-do para que avance en el camino escogido y final-mente, al profesor José Félix Patiño quien ha sidomaestro, apoyo y guía, y a todos ustedes mil graciaspor esta muestra de cariño y afecto.


Comentario del AcadémicoProfesor José Félix Patiño Restrepo

a la presentación del libro"La Medicina como Institución: Entre la Voracidad y el Suicidio"

por la Académica Asociada Sonia Echeverri de Pimiento

Agradezco a la Academia el privilegio de pre-sentar esta importante obra de la AcadémicaAsociada Sonia de Pimiento, que es fruto de

una profunda reflexión sobre la "Medicina comoInstitución", a lo cual le añade, en el título, un sugestivoe inquietante pronunciamiento: "Entre la Voracidad yel Suicidio".

El señor Presidente ya ha hecho la descripciónde la brillante hoja de vida profesional de la AcadémicaSonia de Pimiento. Me basta decir que es modelo, sinigual, de vocación, consagración y superación perso-nal, cualidades que la han llevado a un gran reconoci-miento internacional en el campo de la enfermería, yde la nutrición clínica en particular. Yo he tenido elprivilegio de tenerla como colaboradora y colega yapor varios años.

Ella tiene toda la autoridad para emitir un primerpronunciamiento al comienzo de su libro: "No es posibleseparar la medicina, el arte de curar, de la enfermería,el arte de cuidar". Y digo que tiene esa autoridad porqueella, en su diario actuar como Enfermera Jefe delServicio de Soporte Metabólico y Nutricional de laFundación Santa Fe de Bogotá, es ejemplo de lo quesignifica la colaboración óptima entre estas dos noblesprofesiones. El libro que presenta esta noche es, antetodo, el resultado de sus estudios en bioética, que lallevaron a recibir la maestría, con tesis laureada, en laUniversidad El Bosque.

La Académica Echeverri de Pimiento plantea queen el devenir de las alteraciones cíclicas que sufrenlas sociedades, la medicina, como profesión liberal hanavegado entre el esplendor y la crisis, lo cual la hallevado a la decadencia.

Ciertamente hay decadencia de la medicina comoprofesión liberal en este país, donde la Ley 100 dediciembre de 1993 implantó la figura de un inter-

mediario financiero al cual se le ha dado un granempoderamiento y una posición dominante y crecien-temente monopólica. El modelo de la "atencióngerenciada" de la salud, tomado en buena parte delmanaged care de los Estados Unidos, en un mercadoimperfecto y sin control, no podría dar sino ese resulta-do de crisis de la medicina, no sólo como profesiónliberal, sino, lo más grave, como actividad intelectualde hondo compromiso social.

La autora crítica el modelo, que enmarca, conrazón, en el concepto neoliberal, y se pregunta: "Elideal es hacer rentable la medicina ¿Es esto progreso?¿Podemos decir que esto es lo mejor?" Y cita a SanzOrtiz, quien dice que en la ética médica actual surgendos posturas irreconciliables o antagónicas: unaarraigada en la defensa de los intereses del enfermo,y otra dirigida a proteger intereses personales o deterceros. El modelo de atención que rige en Colombiatiene un fin predominante: contener costos, mejorarlos recursos para el sector y hacer compatibles lasfacetas de utilidad social e individual en el proceso deatención a pacientes concretos. La autora resalta lainmoralidad del ofrecimiento de incentivos económicosa los médicos tendientes a que ordenen la mínimacantidad de exámenes diagnósticos o a glosar cuentasa través de las llamadas auditorias médicas.

Propone la autora la bioética como remedio parala recuperación de la medicina, porque considera quela medicina y la ciencia desbordaron la ética, mostrán-dose insuficientes para responder a la evolución de lasociedad. Corresponde a las facultades de medicinadiseñar planes de estudio donde la bioética ocupe lugarprimordial.

Con precisión, la Académica Sonia de Pimientoadvierte que el ejercicio de la medicina exige humani-tarismo, respeto, consideración, solidaridad, lealtad,


honestidad, fidelidad y confiabilidad. Todas estasvirtudes constituyen el marco ético de la medicina.

El libro describe cómo el médico ha ido perdiendola capacidad de asociación, de entender la medicinadesde una óptica multi y pluridimensional. Este pronun-ciamiento, que es una acusación, tal vez no seacompartido por la mayoría. En efecto, hoy más quenunca la medicina trabaja en un contexto netamenteinterdisciplinario y transdisciplinario.

La propuesta de la Académica Sonia de Pimientoes la de preparar a los médicos para responder anecesidades éticas, sociales y culturales de una socie-

278

dad en evolución, con la posibilidad de desempeñarseadecuadamente en el mundo actual.

Con su clara inteligencia y su vasta experienciaclínica, con sus conocimientos de bioética, con su pro-fundo sentido humanístico y humanitario, Sonia Eche-verri de Pimiento ha plasmado en este libro unareflexión profunda que debe ser estudiada y analizadacon atención en esta Academia Nacional de Medicina.Sólo me queda felicitar a la autora, compañera insupe-rable de trabajo hospitalario, por uno más de sus logrosen su ejemplar ascenso en su vida profesional.


Obituarios

El profesor Alfonso Tribín Piedrahíta(Septiembre 4, 1921 - Noviembre 15,2004)

Con inmenso pesar tomo la pluma para rendirun afectuoso homenaje póstumo a quien fuera,cuando inseguro daba mis primeros pasos en

el ejercicio profesional, allá en las ya lejanas épocasde mis prácticas asistenciales como Interno Rotatorioen el vetusto Hospital de San José, uno de mis prime-ros maestros en el campo de la oftalmología: el Profe-sor Alfonso Tribín Piedrahíta. Aél me unió una estrechaamistad en esa época, interrumpida solamente cuandoel mismo ejercicio profesional, practicado en diferentesinstituciones, nos separó por varios años. Esta nobley más que centenaria Academia Nacional de Medicina,nos unió nuevamente, desde el momento cuando aella presenté mi trabajo de ingreso: Tribín Piedrahítame llamó entonces y, con la seriedad y rigidez que locaracterizaba, pero con la rectitud y la imparcialidaddel maestro, después de hacerme comparecer a su

Académico Zoilo Cuéllar Montoya,Presidente de la Academia Nacional de Medicina

presencia, con mi trabajo entre sus manos y mirándo-me abierta y frontalmente a los ojos me dijo: -¡Zoilo;Usted ingresa a esta Academia no al impulso de susbrillantes e inolvidables ancestros, sino por sus propiosmerecimientos!- y, después de darme las indicacionesnecesarias para corregir mi trabajo, me lo entregó yme solicitó devolvérselo a la mayor brevedad lo cual,naturalmente, cumplí, al pie de la letra. Después deenviarlo nuevamente, y esperar algunas semanas, seme informó que había sido aceptado como MiembroCorrespondiente de la Corporación. Eran esas épocasdifíciles en las relaciones profesionales de los oftalmó-logos nacionales, pero Tribín Piedrahíta supo antepo-ner, a toda otra consideración, su sentido de justicia,de transparencia y de imparcialidad.

Me siento entonces en el deber de justicia, dediscípulo y de amigo, de realizar un resumen de lavida y la obra del honorable Académico desaparecido,iniciándola por la localidad que le otorgó la cuna, lacapital musical de Colombia, la atractiva ciudad delbagué, en la cual nació, el4 de septiembre de 19211,2.

Su formación profesional la realizó en la Facultad deMedicina de la Universidad Nacional, en la cual segraduó, en 1946, con un trabajo de tesis que recibió lacalificación de meritoria, trabajo titulado"Patologíalaríngea. Estudío clíníco y estadístíco"1,2.Se especializóen oftalmología en el Alma Mater, en el servicio deórganos de los sentidos del Hospital de San Juan deDios, entre 1946 y 1950; en la Clínica Castroviejo, enNueva York, en 1950 y 1951; yen la República Argen-tina, en 1958 y 1959, en el Hospital de Clínicas deCórdoba, con el Profesor A. Urrets-Zavalía y, mástarde, en la Clínica Santa Lucía de Buenos Aires1,2. En1950, inició su carrera docente, como profesor asisten-te de patología quirúrgica en órganos de los sentidosen la Universidad Nacional y, en oftalmología, comoProfesor Agregado (Asociado) y, más tarde Titular, por


concurso, con el trabajo "Gonioscopía", hasta alcanzarlos máximos peldaños, como Profesor Emérito, Hono-rario y Maestro Universitari02,3, Entre 1972 y 1975,ocupó la Decanatura de la Facultad de Medicina delAlma Matery, adicionalmente, fue Profesor de oftalmo-logía en las Facultades de Medicina de las Universida-des Javeriana y Colegio Mayor de Nuestra Señora delRosario, del cual fue colegial y conciliari02,3, Tuvo bajosu responsabilidad el cargo de médico de órganos delos sentidos y luego Jefe de Sanidad, en la AeronáuticaCivil, y el de Coordinador de Oftalmología en el Institutode Seguros Sociales y en el Hospital de San Jose,3Ocupó la Jefatura del Departamento de Oftalmologíaen el Hospital Militar y, durante muchos años, la Direc-ción de la Unidad Oftalmológica del Hospital de SanJuan de Dios2,3. En la Clínica San Rafael tuvo el privile-gio de haber sido el Fundador y primer Director delDepartamento de Oftalmología2•3. Ingresó a la Acade-mia Nacional de Medicina, como Miembro Correspon-diente, con el trabajo titulado "Glaucoma en la prácticamédica", en 1963, y se le promovió en ésta a Miembrode Número, el 11 de octubre de 19732,3. Su predilec-ción, dentro de la entonces especialidad de órganosde los sentidos se inclinó, definitivamente, hacia laoftalmología, en cuyas filas militó activamente, en talforma que desde la independización de las dosespecialidades, oftalmología y otorrinolaringología,hizo parte, en los cargos más importantes, de laSociedad Colombiana de Oftalmología, cuyos destinostuvo la oportunidad de presidir, en dos oportunidades2,3.

Su actividad científica, tanto en el ámbito nacionalcomo en el internacional, ocupó puesto de preeminen-cia entre nosotros y brilló, en ambos panoramas, comogran escritor científico que era: son numerosísimos losartículos de su autoría que fueron publicados enrevistas nacionales y en el exterior y demostró dominar,en igual forma, el tema de la historia, para lo cual bastacon mencionar el artículo titulado "La enseñanza de laOftalmología en la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Nacional de Colombia entre 1899 y 1960", en elcual hace Tribín Piedrahíta un recorrido preciso ycronológico de la evolución de dicha cátedra entrenosotros4. Durante su valiosa y productiva vida profe-sional, recibió importantes y numerosas distinciones yperteneció a muchas instituciones científicas yprofesionales2,3. Con el trabajo titulado "El Láser:aplicaciones en medicina", ingresó Tribín Piedrahíta a

laAcademia de éiencias Exactas, Físicas y Naturales,como Numerari02•3. La última vez que tuve el gusto dever al Profesor Tribín Piedrahíta, y el de conversar conél, unos pocos minutos, fue el día 12 de agosto de2004, con ocasión del grado de especialista en oftalmo-logía de su nieto, en la Fundación Universitaria de Cien-cias de la Salud de la Sociedad de Cirugía de Bogotá,en su querido Hospital de San José, cuando tuve laoportunidad de felicitarlo.

Coincidencialmente, en esa fecha se cumplía elcentenario de la victoria dialéctica del Profesor JuanEvangelista Manrique en la Academia de Medicina, conla cual ésta aprobó la construcción del Hospital de SanJosé5,6.

Falleció el doctor Tribín Piedrahíta en Bogotá, ellunes 15 de noviembre de 2004. Que en paz descanseel ilustre maestro y el amigo entrañable. La AcademiaNacional de Medicina de Colombia, su Presidente, suJunta Directiva y todos y cada uno de los Señores Aca-démicos hacen llegar a toda su familia, y muy especial-mente a su hijo, el Profesor Alfonso Tribín Ferro, y asu nieto, el doctor Alfonso Tribín Gómez, un afectuososaludo de condolencia y toda nuestra solidaridad enestas horas de dolor.

Notas y Referencias

1. CÁCERES, Humberto y CUÉLLAR-MONTOYA, Zoilo.Academia Nacional de Medicina de Colombia. Sus Miem-bros 1873 1997. Academia Nacional de Medicina. SantaFe de Bogotá, febrero de 1998. p. 190.

2. CUÉLLAR-MONTOYA, Zoilo. Notas biográficas de losAcadémicos. Capítulo 17. 1952-1964 En preparación

3. CÁCERES, H. y CUÉLLAR-MONTOYA, Z.... Sus Miem-bros 1873 1997. Op. Cit. P 191.

4. TRIBíN PIEDRAHiTA, Alfonso. La enseñanza de laOftalmo/ogia en la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional de Colombia entre 1899y 1960. Medicina. Órganode la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Vol.21. N° 3 (51). Bogotá, noviembre de 1999. pp. 38 - 42.

5. ACTA DE LA SESiÓN DEL DíA 12 DE AGOSTO DE 1904.Revista Médica de Bogotá. Órgano de la Academia Nacio-nal de Medicina. Redactores: 10 Dr. José Maria LombanaBarreneche y 20 Dr. Carlos Michelsen Uribe. Año XXV. N°294. Bogotá, octubre de 1904. pp. 66 - 68.

6. SALGADO, Aristides. Informe del Secretario de la Acade-mia de Medicina de Colombia leido el dia 19 de julio de1906. Revista Médica de Bogotá Órgano de la AcademiaNacional de Medicina. Redactores: 10 Dr. José MariaLombana Barreneche y 20 Dr. Carlos Michelsen Uribe. AñoXXVII. N° 316. Bogotá, agosto de 1906. pp 13 - 14.


El Profe, Rosarista por convicción ...

Con la desaparición de Alfonso Tribín Piedrahitala Medicina en general y la Oftalmología enpartícular, dejan de gozar de uno de los pilares

más sólidos de la profesión médica contemporánea.Perteneció a ese grupo de colegas que revolucionó laenseñanza a través del concepto de la generosidaddocente. Nacido en lbagué, Alfonso fue miembro deuna familia de ocho hermanos uno de ellos Albertotambién médico. Desde muy joven se distinguió porsu deseo de superación y fue así que desde las aulasde su venerado Colegio Mayor del Rosario sobresaliócomo su mejor alumno en el año de 1938 y en el cursode su vida llegó siempre a la cima de las Institucionesen las que el se entregaba de cuerpo y alma. En suescuela de Medicina la Universidad Nacional fueocupando por concurso todos los cargos académicoshasta llegar a la Decanatura, cargo que ocupó durantecinco años dejando una huella imperecedera. Aprincipios de los 60 cuando en el Hospital de San Juande Dios se produjo un repentino cambio generacionalen todas las especialidades, el Dr. Tribín quedó tempo-ralmente sin discípulos, pero conocedores de suscapacidades de liderazgo Francisco Arango Jaramilloy Juan Arciniegas Castilla, directores del Servicio deOftalmología del Hospital de San José, lo invitaron aparticipar como uno de sus miembros. Rápidamentese notó su presencia pues de inmediato se diseñaronprogramas de educación y estudio que beneficiaronno solo al personal en formación sino a los propiosdocentes a quienes les creó programas de educacióncontinua. Su presencia en el Hospital de San José ysus estrechos vínculos con la Universidad de Rosarioy Monseñor José Vicente Castro Silva colaboraron engran parte a la Fundación de la Facultad de Medicinacon sede en ese Hospital.

Rosarista por convicción, llenó con plenitud losideales de su Fundador Fray Cristóbal de Torres quiendefinía al Colegio Mayor del Rosario como: «Congre-gación de personas mayores, escogidas para sacar

Académico Eduardo Arenas Archila

en ellas varones insignes, ilustradores de la Repúblicacon sus grandes letras y con los puestos que merece-rán con ellas, siendo en todo el dechado del culto divinoy de las buenas costumbres, conforme al estado desu profesión».

Conforme con los éxitos logrados en el Hospital deSan José, regresó con honores a su alma mater: laUniversidad Nacional, en donde como Jefe del Depar-tamento de Oftalmología formó decenas de Oftalmó-logos hoy en día prestantes miembros de la espe-cialidad, muchos de ellos Jefes de Servicio, Presidentesgremiales o ilustres líderes de subespecialidades a lolargo y ancho de país. Rápidamente llegó a la Deca-natura y cuando muchos otros hubieran considerado elfinal de una brillante carrera, fue llamado a crear unnuevo Departamento de Oftalmología en el Hospital deSan Rafael; nuevamente dejó su estela de líder yconformó un servicio moderno, pujante que todavíaconserva muchos de los rasgos de su personalidad,responsabilidad, compañerismo, ética y buen trato paralos pacientes. Como sucedió en todas las Institucionesa las que perteneció, se vinculó a la Academia en cadauna de las Universidades y fue así como ostentó títulosde Profesaren la Universidad Nacional, en la Javeriana,en el Rosario y en la Juan N. Carpas. En la primera deellas portó con orgullo los títulos de Profesor Emérito,Maestro Universitario y profesor Honorario.

El Profe Tribín Piedrahita fue un personaje conunas características muy claras en su personalidadque persistieron inquebrantables a través de toda suvida. De estas facetas escogeremos algunas de ellas:

La Disciplina, virtud que desde su origen latinocuriosamente significa aprender (discere) y es asícomo fue, docente y discente. Gracias a estasobresaliente cualidad el Profe fue un estudiosoobsesivo hasta sus últimos días. Era una biblia de laOftalmología. Muy probablemente esa adicción lo hizoun hombre feliz, pues de acuerdo con Aristóteles: Loque con mucho trabajo se adquiere más se ama.


Otra de sus características fue la Lealtad, en susprincipios, en su ética, con sus amigos el "Mono" Forero,Afanador Rojas, con quienes metódicamente se reuníaalrededor de su mesa de billar, uno de sus pocos pasa-tiempos diferentes a los de su amada oftalmología, eltiempo con su Santafecito, equipo que acompañó en elestadio muchísimas tardes de triunfo y de derrota.

El amor a la profesión lo llevó a ser un perfeccio-nista y por eso se destacó como uno de los mejoresoftalmólogos del país y benefició a miles de pacientescon sus habilidades. El hubiera querido que todos sus

hijos siguieran· su estela y aunque no fue así, dos deellos son prestantes oftalmólogos. Su homónimo Alfon-so Tribín Ferro, heredó muchas de sus cualidades ybrilla en diferentes escuelas de Medicina como uno desus líderes.

A su esposa Inesita, sus hijos Alfonso, Ricardo,Maria Inés, Mercedes y a todos sus amigos, compa-ñeros y discípulos, les decimos que la falta del Profedejará siempre un vacío en nuestros corazones perouna guía permanente de una vida ejemplar.


Indicaciones a los Autores

1. La revista Medicina, órgano oficial de la AcademiaNacional de Medicina de Colombia, publica artículosde interés para los médicos, originados en diversasdisciplinas, previa aprobación del Comité Editorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a larevista. Su reproducción total o parcial debe contar conla aprobación del editor y dar crédito a la publicaciónoriginal.

3. Los trabajos deben ser entregados a la revista, sedede la Academia, Bogotá, Colombia, en un original enpapel blanco tamaño carta empleando una sola caradel papel, con tinta negra y a doble espacio, guardandoun margen izquierdo de 4 cm, y en medio magnéticoen programa word 4.0 o posterior.

4. Cada componente del trabajo debe iniciarse en unanueva página de acuerdo con la siguiente secuencia:Página del titulo, resumen y palabras claves; texto; resu-men en inglés (summary) si es el caso, agradecimientos,bibliografía, tablas (cada tabla en página separada consu título y notas) y leyendas para las figuras.

5. En la primera página se incluye el título, corto y querefleje el contenido del artículo, el nombre del autor ysus colaboradores con los respectivos títulos académi-cos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

6. El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciarlos propósitos del estudio o la investígación, los proce-dimientos básicos, los hallazgos principales y lasconclusiones.

7. A continuación del resumen deben suministrarse entre3 y 10 palabras claves o frases cortas que servirán paraelaborar el índice anual de materias.

8. El texto debe incluir introducción, material y métodos,resultados y discusión: las abreviaturas deben expli-carse y su uso, limitarse.

9. El resumen en inglés (summary), debe contener losmismos puntos del resumen original.

10. La bibliografía se numera de acuerdo con el orden deaparición de las citas en el texto y se escribe a dobleespacio.a. En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre

del autor y sus colaboradores (si son más de cincopuede escribirse, después de los tres primeros, etal. o «y col.»); título completo del artículo; nombre dela revista abreviado según estilo del Index Medieus;año de publicación; volumen; págínas inicial y final.

b. En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos losautores; título del libro; edición; ciudad; casa editora;año, páginas inicial y final.

c. En caso de capítulos de libros: Apellidos e inicialesde los autores del capitulo; título del capítulo; autoreso editores del libro; título del libro; edición; ciudad;casa editora; año; páginas inicial y final.

d. En todo caso debe procurarse que la bibliografíaincluya el mayor número posible de citas de autorescolombianos, tanto si sus publicaciones hanaparecido en el extranjero como si están en laspáginas de revistas nacionales. La omisión de esterequisito puede causar el rechazo del artículo.

11. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y debenllevar numeración arábiga de acuerdo con el orden deaparición.a. El título correspondiente debe estar en la parte su-

perior de la hoja y las notas en la parte inferior. Lossímbolos para unidades deben aparecer en el enca-bezamíento de las columnas.

b. Las fotografías, dibujos y esquemas se denominanfiguras, se enumeran según el orden de aparición ysus leyendas se escriben en hojas separadas. Alfinal de las leyendas de las microfotografías se debeindicar la coloración y el aumento utilizados.

c. Si son fotografias deben tener nitidez y contrastesuficientes para lograr una buena reproducción. Lasfotografías en color se envían en transparencias de35 mm. En el marco se escribe el número de ordeny la fecha en borde superior derecho que indique laposición correcta.

d. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados encartulina blanca o papel vegetal con tinta china, iden-tificados con su número de orden en la parte inferior.

e. Si una figura o tabla ha sido previamente publicadase requiere el permiso escrito del editor y debe darsecrédito a la publicación original. Si se utilizan foto-grafías de personas, éstas no deben ser identifi-cables; en caso contrario, debe obtenerse el permisoescrito para utilizarlas.

f. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitarel número de figuras y tablas.

12. El Comité Editorial seleccionará como principal de cadanúmero aquel trabajo que merezca destacarse por sucalidad y su importancia.

13. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos quecontienen una completa revisión de los adelantos recientesocurridos en un campo específico de la medicina.

14. Presentación de casos son los trabajos destinados adescribir uno o más casos que el autor considere deinterés especial; debe constar de resumen, descripcióndetallada del caso y discusión. Su extensión no debeser mayor de 12 páginas a doble espacio y se aceptaun máximo de 5 ilustraciones. El resumen en inglésdebe colocarse al final.

15. Las cartas al editor son comentarios sobre algún mate-rial previamente publicado por la revista, u opinionespersonales que se consideren de interés inmediato parala especialidad; en este caso la comunicación debe llevarun título. Su extensión no puede ser mayor de 4 páginasa doble espacio y no se acepta más de una ilustración.

16. La revista publica también trabajos sobre Historia de laMedicina, otros temas culturales y piezas literarias, ajuicio de la Comisión Editorial. Deben presentarse conlas mismas características de presentación impresa, endisquete y de ílustraciones que se dan para los trabajoscientíficos.

17. La revista no asume responsabilidad por las ideasexpuestas por los autores.

18. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será:Medic (Ac. Col).


Miembros de la Academia 'Nacionalde Medicina de Colombia

Lista de Académicos por orden de Antigüedad

Miembros Honorariosresidentes en Bogotá

Juan Di DoménicoManuel Elkin PatarroyoPablo Gómez MartinezMario Ca macho PintoAlfonso Vargas RubianoEgon LichtenbergerJorge Garcia GómezFernando Tamayo OgliastriHumberto Rosselli QuijanoAndrés Rosselli QuijanoAlberto Albornoz-PlataJ. Hernando OrdóñezHernando Groot LiévanoCarlos Plata MújicaMario Sánchez Medina

Miembros Honorarios porLey 02 de 1979 Ex MinistrosAlejandro Jiménez ArangoAlfonso Ocampo LondoñoAntonio Ordóñez PlajaJosé Maria Salazar BuchelliAlfonso Jaramillo SalazarMaria 1. Forero de SaadeGabriel Riveros DueñasAugusto Galán Sarmiento

Miembros Honorariosresidentes fuera de BogotáGabriel Velásquez PalauCharles M. PoserJacques RuffieCharles MerieuxDavid BaltimoreWalter GilbertRoger GuillerminGobind KhoranaBruce MerrifieldEduardo ArciniegasRodolfo Llinás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José YunisAntonio Fernández de M.James C. StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaDonato Alarcón SegoviaRobert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De La Fuente

Enrique WolpertVictor A. PolitanoNubia MuñozSherwin B. NulandSaulo Klahr

Miembros de Númeroresidentes en Bogotá

Jorge Cavelier GaviriaValentin Malagón CastroAdolfo De Francisco ZeaGilberto Rueda PérezAlberto Vejarano LaverdeJosé Félix Patiño Restrepo*Alvaro Rodriguez GonzálezJorge Segura VargasErnesto Bustamante ZuletaSigfrido Demner TepperAlberto Escallón AzcuénagaHernando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaJosé Mora RubioEnrique Núñez OlarteEfraím Otero-Ruiz*Jaime Quintero EsguerraRicardo Rueda GonzálezGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría Gómez*Fernando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo Llinás CeledónGustavo Malagón LondoñoAlvaro Caro MendozaCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaCarlos Rey LeónRoberto De Zubiría C.Roberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarZoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez MedinaJorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor TribínGustavo Cristo SaldiviaAlberto Amaris MoraAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarFrancisco J. Henao PérezAntonio Ucrós CuéllarErnesto Andrade PérezÁlvaro Rodríguez GamaGabriel Carrasquilla G.Álvaro Moncayo Medina

* Tienen por Ley 02/79 derecho al titulo de Miembro Honorario.

286

Miembros de Númeroresidentes fuera de BogotáFernando Torres RestrepoJaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezAlberto Duarte ContrerasGuillermo López EscobarIsaias Arenas BuenahoraGustavo Pradilla ArdilaGermán Gamarra HernándezHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Cara bailo GraciaJaime Eraso LópezLuis Eduardo Vargas RochaJaime Fandiño Franky

MiembrosCorrespondientes

residentes en BogotáFernando Gómez RívasCarlos F. Corredor P.Roberto Liévano PerdomoJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Ca macho SamperSalomón Hakim DowVicente GonzálezFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-Plata~nrique Constantín JiménezAngela GonzálezJorge Ernesto Cantini ArdilaGermán Durán AvendañoJaime Alvarado BesteneEduardo De Zubiría CHernando Matiz Ca machoHernando Abaúnza OrjuelaJaime Campos GarridoEduardo Alvarez PeñalosaJaime Emilio Wiesner DuránRicardo Salazar LópezJosé D. Cardona AriasMarta Lucía Tamayo F.Jaime Eduardo Bernal VDiego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui R.Antonio Iglesias GamarraAntonio Carlos Jaramillo 1.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel OrticocheaEduardo Londoño SchimmerEduardo Arenas ArchilaEduardo Jaramillo CarlingFrancisco Núñez LeónAugusto Peñaranda SanjuánCarlos Roberto Silva MGustavo Restrepo Uribe


Mario Bernal RamírezGustavo A. Quintero H.Luis Eduardo Cavelier C.Francisco A. Carmona M.

Miembros Correspondientesresidentes fuera de BogotáHugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D'AlessandroGustavo Román CamposGilberto Ángel MejíaAndrés De Francisco SerpaJorge Pardo RuizÁlvaro Dueñas LehmannMagdalena Serpa de Cavelier

Miembros CorrespondientesExtranjeros

Rafael Camerini DávalosGeorge M HalpernJuan José GagliardinoJosé María PaganiniJorge YunisSantiago PavloskyDaniel Jácome-RocaAlejandro Villalobos FFrancisco José MardonesJosé Botella LlusiáHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio CeitlinRolando Calderón VelascoNorman 1. MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López JaramilloMario Paredes SuárezEnrique M. BeveraggiEduardo Barboza

Miembros AsociadosEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlÁlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesInés Durana SamperAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.Maria Mercedes Durán de V.Beatriz Suárez de SarmientoAlberto Gómez GutiérrezSonia Echeverri de PimientoEdmond Chediak Atia

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina

Capítulo del Atlántico Capítulo del Tolima Capítulo Luis Alberto Marín Gómezde Norte de Santander José Antonio Márquez

Presidente: Presidente: Ricardo Mejía IsazaAcad. Jaime Castro Blanco Luis Eduardo Vargas Rocha Presidente: Juan Carlos Mesa E.

Ciro Jurado Guerrero Alberto Orduz SuárezEduardo Acosta Bendek Jorge Arbeláez Jiménez Carlos A. Orrego GómezGabriel Acosta Bendek Yesid Arciniegas Arango Joaquín Abello Peñaranda Alvaro Ossa HenaoGuillermo Acosta Ossio Teófilo Bajaire Villa Germán Alvarez Entrena Rodrigo Posada TrujilloCarlos A. Barrera Guarín Roberto Bonnet Salazar José Antonio Assaf Elcure Eduardo Ramírez VallejoRafael Bermúdez Bolaños Carlos Eduardo Cepeda G. Musa Brahim Sus Luis Fernando Restrepo A.José Ignacio Casas S. Eduardo De León Caicedo Carlos Castro Lobo Fabio Salazar JaramilloLuis José Escaf Jaraba Fernando Espinosa Tovar José Eustorgío Colmenares Julio E. Sánchez ArbeláezHumberto Espinosa Taboada Josué Gómez Arbeláez Alvaro Contreras Ochoa Ehumir Téllez MartínezHugo Flórez Moreno Hernando González Murcia Gregario Coronel Becerra Emmanuel Tirado-PlataCarlos Hernández Cassis Eduardo Kairuz Kairuz Julio Coronel Becerra Alberto Villarreal ArjonaCarlos A. López Pinto Jesús María Lozano Rondón Alberto Duarte Contreras Abel Villegas BoteroJosé María Gari Jorge Enrique Lozano B. Germán Durán AvendañoFuad Muvdi Chahín Julio Alfredo Lozano G. Rafael Fandiño PradaNayib Narváez Utria Ramiro Lozano Neira Ilse Hartman de Yáñez Capítulo de NariñoRamiro Parías Burgos José Gregario Mesa Azuero Mario Izquierdo SandovalFuad José Rumié Fakini Gustavo Montealegre Lynet Luis Fernando Luzardo M. Presidente:Daniel Valiente Cabeza Álvaro Niño Espinosa Mario Mejía Díaz Ricardo Armando ZaramaFernando Vásquez Ojeda Hernando Olaya Avila Manuel José Palau CastañoMario Zurek Mesa Anastasia Pinilla Carvajal Osear Antonio Parada P. Wladimiro Alvarez H.Julio Posada Moreno José Vicente Rengifo M. Carlos 1.Peñaranda Gómez Gustavo Camargo VegaTeobaldo Coronado Hurtado Jairo Sánchez Torres José Manuel Pinzón Rojas Andrés Díaz del Castillo G.Juan Pablo L1inás Pablo Isaza Nieto Juan Agustin Ramírez C Jaime Eraso López

Pablo Emilio Ramírez C. Luis Adalberto Eraso MuñozCapítulo del Huila Fidoly Rangel Rozo Gonzalo Ricardo Guzmán M.

Capítulo de Santander Rafael Daría Rolón Duarte Jorge Eduardo Hidalgo A.Presidente: Edgar Salgar Villamizar Ulpiano de Jesús Hinestrosa

Presidente: Jaime Humberto Trujillo B. Fernando Silva Carradine Luis Eduardo Martínez S.Jorge L. Peña Martinez Jorge Uribe Calderón Jesús Alfonso Rebolledo M.

Antonio Acevedo Angel Hernando Villamizar Flórez Gerardo Luna SalazarRoberto Serpa Flórez Héctor Alonso Suárez Luis Carlos Moncayo N.Carlos Cortés Caballero Julio César Alvarez Q. Capítulo de Risaralda Néstor Eduardo MoncayoGermán Duarte Hernández Luis Alberto Amaya Vargas Alvaro Fernando Sanzón GJaime Forero Gómez Edgar Arboleda Correa Presidente: Eduardo Trujillo ErasoGermán Gamarra H. Jaime F.Azuero Barrero Fabio Salazar Fabio David Urbano BuchelliHernando Garcia Gómez Nelson Alberto Castro T. Rafael Villota VillotaGerardo González Vesga Antonio María Cortés Segura Jorge Luis Aldana César G. Arroyo ErasoGustavo Pradilla Ardila Ricardo Cortés Gómez Armando Arciniegas R Hernán Eraso RojasElio Orduz Cubillos Oscar Luis Fernández Alvaro Ardila Otero Miguel Santacruz GuerreroEdmond Saabi S. Dorian Gutiérrez Liftch Héctor Arteaga Pacheco Leonardo Malta RodríguezLuis Ernesto Téllez Mosquera Germán Liévano Rodríguez Edgar Beltrán Salazar Bernardo Ocampo MartínezMyriam Serrano Arenas Hernando Liévano P. Jaime Botero Mejía José María Corella HurtadoArnulfo Rodríguez Cornejo Ricardo Liévano Perdomo Juliana Buitrago Jaramillo Luis Carlos Moncayo S.Mauricio Duarte Vergara Camilo Perdomo Perdomo María Cristina Cardona de M.

Hernando Piedrahíta Humberto Dunoyer E.Luis Augusto Puentes M. Alberto Franco VélezMiguel Javier Rivera Alvaro Gómez IzaRaúl Daría Rodríguez A. Carlos Alberto IsazaFravio Vargas Tovar Alfonso Jaramillo


Academias Region'ales

ACADEMIA DE MEDICINA Carlos Lerma Agudelo Apolinar Hoyos Fortich Oscar Jaramillo RobledoDE MEDELlIN Humberto Martínez Urre Emilio Juan Bechara Aurelio López Burbano

Mario Melguizo Bermúdez Alfredo Macía Santoya Guillermo López GuarnizoPresidente: Darío Monroy Acosta Uriel Mathieu Fortich Hernán López RamírezDario Córdoba Palacio Alejandro Morales Vélez Mario Mendoza Orozco Jaime Márquez Arango

Luis Carlos Ochoa Ochoa Alvaro Monterrosa Castro Rafael Marulanda Vil legasMiembros Honorarios Vilma Piedrahíta de Mejía Darío Morón Díaz Darío Mejía GutiérrezJuan C. Aguilar A. Marco A. Ramírez Zuleta Adolfo Pareja Jiménez Orlando Mejía RiveraRodrigo Angel Mejía Gonzalo Restrepo Arango Pedro Pérez Rosales Gabriel Ocampo LondoñoLuis Germán Arbeláez M. Marcos Restrepo Isaza Claudio Pérez Santana Mario Orozco HoyosGustavo Calle Uribe Luis C. Rodríguez Alvarez Aníbal Perna Maceo Jorge Raad AljureLuis Alberto Correa Cadavid Hugo Trujillo Soto Alvaro Ramos Olier Jorge Vargas GonimaJorge Delgado Giraldo Carlos Santiago Uribe Uribe Ramiro Tenorio Tuirán Samuel Vi llegas EstradaOscar Duque Hernández J. Iván Vargas Gómez Raúl Vargas Moreno Horacio Vi llegas VillegasGustavo Isaza Mejía Jorge Vasco Posada Alberto Zabaleta LombanaGuillermo Latorre Restrepo Juan Pedro Velásquez P. MiembrosAntonio Lopera Montaño Ramiro Vélez Ochoa Miembros CorrespondientesJosé Hernán López Toro Hernando Vélez Rojas Correspondientes Gabriel Arce Londoño

Lucía Márquez de Gómez Pablo Robles Vergara Jaime Ambrad Bechara Angela María Botero Botero

Alberto Mesa Vallejo Alejandro Vélez Hoyos Edwin Maza Anaya Eduardo Buitrago García

Darío Mesa Upegui Carlos Alberto Uribe Uribe Ricardo Segovia Brid José Miguel Cárdenas Muñoz

Iván Molina Vélez Antonio Soto Yances Gilberto Echeverry Mejía

Samuel Muñoz Duque Hernando Taboada Támara Octavio García Isaza

Alfredo Naranjo Villegas ACADEMIA DE MEDICINA Juan Zapata Olivella Darío Gómez Gómez

Gonzalo Pérez Montoya DE CARTAGENA Aldemar Gómez Aguirre

Hernán Pérez Restrepo Francisco González López

Arturo Pineda Giraldo Presidente: ACADEMIA DE MEDICINA Octavio Henao Castaño

Hernando Posada González Guillermo Valencia Abdala DE CALDAS Gustavo Isaza Mejía

Antonio Ramírez González Armando Llano Sierra

Angela Restrepo Moreno Miembros Honorarios Presidente: Felipe Marulanda Mejía

Iván Restrepo Gómez Elías R. Macía Santoya Norman Ramírez Yusti Eduardo Mejía RojasGastón Méndez T.Alberto Robledo Clavijo Roberto Ambrad Domínguez Dora Inés Molina de S.Mario Robledo Vi llegas Carlos Barrios Angulo Miembros Fundadores Bernardo Ocampo TrujilloPedro Turo Celis Hernando Castellón García de Número

Ignacio Vélez Escobar Francisco Haydar Ordage Aquileo Asmar Orozco Colombia Quintero de P.Oswaldo Restrepo García

Jaime Botero Uribe Luis Yarzagaray Ernesto Gutiérrez Arango Heinrich Seidel VillegasGonzalo Pérez Montoya Jesús Montes Sáenz Ramiro Sierra PérezEfraím Upegui Acevedo Miembros de Número Gonzalo Ríos Naranjo Manuel Vanegas Gallo

Antonio Ambrad Domínguez Gerardo Saffon Buitrago Jairo Villegas MejíaMiembros de Número Roberto Ambrad Domínguez Jaime Vi llegas VelásquezSantiago E. Acebedo A. Jaime Barrios AmayaCarlos Arturo Aguirre M. Manuela Berrocal Revueltas Miembros de Número ACADEMIA DE MEDICINATiberio Alvarez Echeverri Benjamín Blanco Martínez Oscar Acebedo Ferrer DEL VALLE DEL CAUCAHumberto Aristizábal G. Juan Burgos Arteaga Hernando Alzate LópezVíctor Bedoya Muñoz Boris Calvo Del Río Cecilia Correa de Ramírez Presidente:Alberto Betancourt Arango Luis Caraballo Gracia Antonio Duque Quintero Gilberto ÁngelGermán Campuzano Amaya Carlos Cruz Echavarría Jaime Raúl Duque QuinteroAlvaro Cardona S Edilberto De la Espriella F. Gerardo Echeverry García Carlos Alberto AcevedoJ. Mario Castrillón Montoya Miguel Faciolince Enrique Giraldo Botero Servio Tulio ErazoRamón Córdoba Palacio Jaime Fandiño Franki Jahir Giraldo González Óscar GutiérrezGiovanni García Martínez Miguel Ghisays Ganem Iván Giraldo Londoño Ney GuzmánFernando Gartner Posada Aquiles González Di Filipo Heriberto Gómez Sierra Antonio MontoyaCésar A Giraldo Giraldo Roberto Guerrero Figueroa Evelio Gómez Mejía Saulo MuñozFrancisco Javier Jaramillo O. Heli Hernández Ayazo Javier Guzmán Mejía Marco A. ReyesIván Jiménez Guzmán Francisco Herrera Sáenz Zamarino Jaramillo Gallego Vladirnir Zaninovic


medicina - liderando desde 1873 vol 26 (67... · el juramento hipocrático moderno. traducción del...

Documents