máscara facial e mentoneira

7/25/2019 Mscara Facial e Mentoneira

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R Dental Press Ortodon Ortop Facial 128 Maring, v. 13, n. 6, p. 128-157, nov./dez. 2008

T P I C O E S P E C I A L

Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da

m ocluso de Classe III

Eustquio A. Arajo*, Cristiana V. de Arajo**

Resumo

A abordagem clnica no-cirrgica da Classe III coloca-se entre os grandes desafios da Or-todontia e vem, desde sempre, gerando controvrsia entre clnicos e pesquisadores. Algunsdefendem a tese de que o crescimento e o desenvolvimento do complexo craniofacial sodeterminados geneticamente e, portanto, inalterveis. Para esses, a correo da grande maioriade casos de Classe III passar por intervenes orto-cirrgicas, devendo a terapia ser realizadaassim que cessar o perodo mais ativo do crescimento. Por outro lado, h aqueles que, mesmoconcordando com o peso da hereditariedade na etiologia da Classe III, acreditam ser possvelmodificar o padro e a direo do crescimento e, atravs de uma abordagem no-cirrgica,minimizar a m ocluso ou at mesmo trat-la com sucesso. Em face da controvrsia, quaisseriam as possibilidades ortodnticas?

Inmeros so os relatos de que uma interveno ade-quada, em momento adequado, acompanhada de um estudo do padro familiar, pode, muitasvezes, minimizar o desenvolvimento de uma Classe III. Procedimentos selecionados com cri-trio podem reduzir a indicao de intervenes cirrgicas e proporcionar resultados positivose duradouros. H evidncias clnicas e cientficas de que algumas decises teraputicas podem

mudar o curso de muitos prognsticos sombrios.Palavras-chave:Tratamento da Classe III. M ocluso. Camuflagem da Classe III.

* Especialista e mestre em Ortodontia pela University of Pittsburgh. Professor e Asst. Program Director Center for Advanced Dental Education - SaintLouis University.

** Cirurgi-dentista pela PUC-Minas. Mestranda do programa de Ortodontia do Center for Advanced Dental Education Saint Louis University, St.Louis, MO.

INTRODUOA m ocluso de Classe III um tipo de des-

vio dentoesqueletal cuja incidncia varia entre 3%e 13% da populao, conforme registros diver-sos19,29,33. Esses nmeros se modificam com basena procedncia tnica dos observados. Uma pre-valncia aproximada de 6% parece ser mais con-

sensual entre clnicos na Amrica do Norte e noBrasil.

No aspecto psicolgico, importante ressal-tar que, dentre os portadores de m ocluso, osde Classe III costumam apresentar os ndices maisbaixos de auto-estima15(Grf. 1).

A abordagem da Classe III requer cuidados es-peciais no diagnstico e nas decises quanto po-ca de tratamento e tipos de interveno. No h,

no entanto, unanimidade entre os autores quantoa essas questes. De fato, a literatura ortodntica


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ARAJO, E. A.; ARAJO, C. V.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial129

Maring, v. 13, n. 6, p. 128-157, nov./dez. 2008

repleta de trabalhos com relatos de condutas di-versas no tocante ao problema. No so poucos osque advogam que a cirurgia ps-crescimento oprocedimento indicado para se tratar esse desvio.Outros propem que o problema seja tratado du-rante a fase de crescimento.

O no-tratamento pode agravar a severidade doproblema. Nas figuras 1 e 2, por exemplo, observa-se uma paciente cuja m ocluso, de certa forma,no era objeto de grandes preocupaes, por volta

GRFICO 1 - ndices de avaliao da auto estima em relao aos diversos tiposde m ocluso (FONTE: Adaptado de GRABER, LUCKER 15).

40

Classe III total

Classe II total

Classe III parcial

Classe I

Classe II parcial

42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62

FIGURA 2 - Fotografias intrabucais de paciente sem tratamento, em idade: A, B, C) pr-puberal, D, E, F) ps-puberal.

A

D

B

E

C

F

FIGURA 1 - Fotografias extrabucais de paciente sem tratamento, em idade: A)pr-puberal; B) ps-puberal.

A B


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Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da m ocluso de Classe III



dos 10 anos de idade. Com o passar do tempo, noentanto, atingiu um grau de severidade tal que atransferiu para o grupo de casos a serem tratadospor procedimento orto-cirrgico mais complexo.

Vale questionar, embora no se tenha condiode responder, se uma interveno atravs de proce-dimento ortodntico e ortopdico poderia alteraro curso dessa m ocluso. So claras as mudanasfaciais e dentrias, sem tratamento ortodntico, nafase pr-puberal e no perodo ps-puberal.

De acordo com Bacetti, Franchi e McNamaraJr.8, as ms ocluses de Classe III tendem a tornar-se mais severas com o passar do tempo, uma vez

que o crescimento da mandbula mantm-se ativopor um perodo mais longo que o da maxila. Porisso, acreditam que uma interveno ortopdicaem pacientes em crescimento bem-vinda e deveser executada.

Por que antecipar uma interveno se um cres-cimento desfavorvel ainda poder ocorrer?

O tratamento no-cirrgico de uma m oclu-so de Classe III , essencialmente, uma camufla-gem que possibilita uma melhor harmonia da face.

Consiste na adoo de procedimentos que, desde adentadura mista, tracionem a maxila anteriormen-te e redirecionem a mandbula em sentido horrio,para baixo e para trs. A abordagem contra-in-dicada para pacientes com caractersticas de facelonga (mordida aberta), uma vez que a rotaomandibular agravaria o problema, aumentando aprobabilidade de correo cirrgica.

H vantagens e desvantagens em se utilizaressa conduta. Dentre os aspectos favorveis, des-taca-se o resgate da auto-estima e (re)adaptao

social do indivduo, visto tratar-se de um desvioque afeta muito a esttica. Junte-se a esse fatoroutros igualmente importantes: a possibilidade dese minimizarem futuras intervenes cirrgicas, senecessrias, e o restabelecimento da funo.

Apesar das perspectivas favorveis, tentativasde se reverter os indicadores de uma Classe IIIrumo ao ideal costumam causar grande frustrao,

pois uma perfeita relao esqueltica e uma faceharmoniosa so metas dificilmente alcanadassem interveno cirrgica conduzida com extre-ma eficincia.

O caso apresentado nas figuras 3 a 9 e tabela 1 exemplo de uma terapia bem sucedida.

A paciente, conforme relato prprio e da fa-mlia, buscava uma alternativa no-cirrgica paraseu problema. Seu histrico mdico e dentriono apresentava grandes preocupaes. O caso, noentanto, podia ser classificado como de alta com-plexidade.

O exame facial revelou um perfil reto, sendo a

face ntero-inferior ligeiramente mais longa queo padro, a regio malar plana e o ngulo nasola-bial normal. O exame frontal mostrava uma certaharmonia, com boa proporcionalidade entre as es-truturas.

O exame cefalomtrico indicava, claramente,a presena de uma Classe III esqueltica, devido retruso maxilar e protruso mandibular.

Ao exame dentrio, foi detectado um apinha-mento superior mnimo e um inferior moderado.As medidas dentrias apresentavam discrepncia

de Bolton moderada desfavorvel para o arco ma-xilar. Os molares e caninos se relacionavam emClasse III. A sobremordida era mnima e a sobres-

SNA: 79 (82)

SNB: 82 (80)

ANB: -3 (2)

Wits: -7 (-1)

FMA: 26 (25)

U1-SN: 104 (104)

IMPA: 89 (92)

PNS-A: 45 (47)

Ar-Gn: 115 (102)

NSGn: 64 (67)

U1-L1: 135 (130)

Tabela 1 - Medidas cefalomtricas pr-tratamento. Os n-meros em parnteses representam as normas para cadamedida.


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FIGURA 4 - Fotografias intrabucais pr-tratamento, demonstrando severidade da interposio lingual posterior.

FIGURA 3 - Fotografias extrabucais e intrabucais pr-tratamento.

FIGURA 5 - Radiografia panormica pr-tratamento. FIGURA 6 - Radiografia cefalomtrica pr-trata-mento.


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FIGURA 7 - Mentoneira de Hickham para protrao maxilar.

FIGURA 8 - Fotografias extrabucais e intrabucais ps-tratamento, demonstrando harmonia dentria e facial.

O tratamento incluiu uma expanso rpida damaxila e, simultaneamente, uma protrao maxilarpor meio da mentoneira de Hickham18. Aps essaprimeira fase, foi realizado tratamento corretivo

salincia negativa. Havia tambm um desvio da li-nha mdia superior de 2mm para a esquerda. Umfato complicador era a mordida aberta posteriorcom projeo lateral da lngua na deglutio.


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FIGURA 9 - Fotografias extrabucais e intrabucais, um ano aps tratamento, mostrando estabilidade do resultado.

H possibilidade de se controlar o cresci-mento?

Tradies seculares e mesmo hbitos culturaismodernos comprovam o emprego de recursos or-topdicos para alterar a forma de partes do corpo(Fig. 10, 11).

Aparelhos ortopdicos utilizados na Medicina como, por exemplo, o Milwaukee Brace tam-bm so capazes de provocar alteraes esquelti-cas significativas.

Um trabalho clssico da literatura ortodnti-ca20permite ver mudanas significativas no com-plexo craniofacial de dois animais que, por 140dias, fizeram uso de uma mentoneira. Ao final doperodo, os animais foram sacrificados, juntamen-te com os dois do grupo controle, permitindo acomparao. Foram observadas grandes diferenasentre os grupos, no tocante forma da mandbula

com aparelho fixo, extrao dos primeiros molaresinferiores e mecnica de elsticos com direo deClasse III. A conduo correta do tratamento re-sultou na finalizao observada na figura 8.

Seria ilusrio, no entanto, pensar que todos oscasos tm caminho semelhante a esse. Assim, pre-ciso levar em conta tambm os riscos que cercama implementao do protocolo discutido neste tra-balho. Dentre eles, preciso considerar a chance deum prognstico incerto, a necessidade de um retra-

tamento futuro, que incluiria at mesmo interven-es cirrgicas, o tempo prolongado de tratamentoe um desequilbrio na relao custo/benefcio.

O sucesso do caso poderia ser creditado ma-nipulao dos vetores e direo do crescimento eao adequado controle da mecnica. As evidnciasclnicas aqui ilustradas levam, ento, a um questio-namento importante.


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FIGURA 10 - Deformao do crnio induzida em indgenas colombianos (Fonte: PRES-MARTINEZ32).

FIGURA 11 - Alongamento do pescoo induzido atravs de anis metlicos emmulheres da Tailndia.

e ao vetor de crescimento (Fig. 12).Outro estudo demonstrou alteraes relevantes

na forma de ossos longos, como conseqncia dacompresso a que foram submetidos25(Fig. 13).

Trabalhos como esses permitem concluir quea quantidade de crescimento pode estar prede-terminada geneticamente, mas o vetor/direo epadro do mesmo podem sofrer alteraes am-bientais em nosso caso, a aplicao de foras pr-estabelecidas e criteriosamente selecionadas.

Que conduta utilizar, ento, na abordagemno-cirrgica da Classe III, com chances de umbom resultado?

o que propomos a seguir, de forma didtica,dada a complexidade do tema.

PROTOCOLO DE TRATAMENTONO-CIRRGICO DA CLASSE III

A abordagem no-cirrgica da Classe III im-plica em uma seqncia de cuidados especficos,

a saber:1) diagnstico;2) comunicao;3) interveno precoce;4) expanso maxilar;5) ortopedia;6) controle do espao de Leeway;7) mecnica ortodntica;


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8) finalizao;9) conteno;10) avaliao do tratamento e reavaliao de

crescimento.

DiagnsticoO ortodontista deve se cercar de todos os

cuidados para que o paciente seja diagnosticado

com preciso. O estudo da face, a cefalometria eas caractersticas dentrias so rotina para o diag-

nstico ortodntico. Nos casos de portadores dem ocluso de Classe III, entretanto, torna-se im-prescindvel acrescentar a essa rotina: em primei-ro lugar, um diagnstico funcional acurado, comregistros precisos da ocluso cntrica e da relaocntrica; em segundo, um estudo hereditrio queleve em considerao no somente as caracters-ticas faciais, cefalomtricas e dentrias dos pais e,se possvel, de irmos mais velhos, mas tambminformaes sobre eventuais intervenes j exe-cutadas em outros membros da famlia.

Diagnstico facial

O exame facial de um paciente requer umacuidadosa observao frontal e tambm de perfil.Tomam-se fotografias da face, com o paciente emposio natural da cabea, ou seja, como se ele es-tivesse olhando para o horizonte. Essa posio seaproxima muito do plano ptico36, em paralelo

FIGURA 13 - Representao dos ossos longos utilizados no estudo, grupo deestudo e grupo controle, com e sem compresso, respectivamente (Fonte:MONSON, FELTS25).

FIGURA 12 - Vista lateral acompanhada dos traados realizados no estudo que manteve uma mentoneira fixa por 140 dias em dois macacos (C, D). Os animais Ae B,foram utilizados como controle (Fonte: JANZEN, BLUHER20).

A

A B

C D

C D

B


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com a posio natural do piso. comum portadores de Classe III apresenta-

rem contatos dentrios prematuros, responsveispor deslocamentos posturais significativos e indi-cadores de condutas clnicas especficas (Fig. 14).

Esse exame da face tambm traz as primeirasindicaes sobre a origem da m ocluso, se umadiscrepncia maxilar pura, uma displasia mandi-bular verdadeira ou uma combinao de ambas37.

Recomenda-se que todos os registros iniciaissejam tomados com critrio, em OC e RC, e utili-zados para formulao do plano de trabalho.

Fotografias de frente, perfil, perfil em 45 e sor-

riso devem seguir o padro do Board Brasileiro deOrtodontia e Ortopedia Facial9.

Diagnstico cefalomtrico

A literatura ortodntica est repleta de anli-ses cefalomtricas que, embora guardem entre sigrande semelhana, ao mesmo tempo, apresen-tam especificidades que fazem de cada uma uminstrumento singular. A partir de um minuciosoestudo que avaliou vrias dessas anlises e sele-cionou os pontos mais significantes do conjunto,

foi proposto um Wigglegram, um dispositivo gr-fico que quantifica os desvios, permitindo umavisualizao mais precisa dos mesmos1(Fig. 15).

O protocolo tambm incluiu a anlise cefa-lomtrica de Sassouni37que, de forma eficientee confivel, revela as caractersticas esquelticasde cada paciente. Ainda foram acrescentadasduas tomadas cefalomtricas, tambm em OC eRC (Fig. 16).

Essas informaes, associadas aos registrosfaciais e dentrios, constituem uma fonte indis-

pensvel para determinao dos limites da camu-flagem da m ocluso. Conforme referncia an-terior, a camuflagem no tratamento da Classe IIIinclui uma rotao no sentido horrio da mand-bula, uma proclinao dos incisivos superiores euma retroinclinao dos incisivos inferiores. Esseprocesso deve ser determinado pela possibilidadede um selamento labial passivo (Fig. 14, 15, 16).

Diagnstico dentrio

O diagnstico dentrio deve incluir radiogra-fias panormicas/periapicais e modelos de estudo,sendo, muitas vezes, necessrio registrar a mordidaem articulador semi-ajustvel.

As anlises intra-arcos determinam o grau deapinhamento/espaamento, as giroverses, a se-veridade da curva de Spee, a ausncia congnitade elementos dentrios ou a presena de supra-numerrios e fornecem as medidas mesiodistaisdos dentes, a serem utilizadas na anlise de umaeventual discrepncia de Bolton5,10,31,38.

A anlise interarcos leva em considerao a re-

lao maxila/mandbula em todas as dimenses transversal, pstero-anterior e vertical o que per-mite mensurar a severidade do desvio em todos osplanos de observao (Fig. 17). O caso finalizado,com extraes de primeiros molares inferiorespode ser observado na figura 18.

Diagnstico funcional

Em pacientes portadores de m ocluso deClasse III, torna-se imprescindvel o diagnsticofuncional. Deve-se detectar as prematuridades, so-

bretudo em pacientes no incio da transio den-tria, de decdua para permanente. Esses desviospodem tornar assimetrias faciais transitrias emdefinitivas. Tambm comum existirem contatosprematuros como elementos causadores de umapostura mais anterior da mandbula, as pseudo-Classes III, que se transformam num verdadeiroativador de Classe II, natural, iatrognico e per-manente.

Estando as prematuridades presentes na denta-dura decdua, aconselha-se desgastes oclusais, para

que uma melhor funo seja estabelecida desdecedo. importante que se analise cada caso indivi-dualmente e, de acordo com o grau de severidade,se estabelea a conduta mais adequada.

Diagnstico hereditrio

Em Odontologia, as ms ocluses so os pro-blemas de origem hereditria mais comuns35,


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FIGURA 14 - Anlise facial pr-tratamento: A)em ocluso cntrica e B)em relao cntrica.

FIGURA 16 - Radiografias cefalomtricas tomadasem ocluso cntrica (A)e relao cntrica (B).

FIGURA 15 - Wigglegram estudo cefalomtrico que agrega medidas de diversas anlises num diagrama queproporciona vizualizao facilitada das medidas de cada paciente (Fonte: AMARAL1).

A B

B

ve

rtical

tendncia

crescimento

tendnciamordidaaberta

tendnci

amordidaprofunda

tendnciaClasse

II

tendncia

ClasseIII

dent.

esqueletal

esqueletal

dentrio

ntero-posterior

Nome: Idade:

Wigglegram

840 820

820

100

820

800

800780

880

950

950 900 850

600 700650

320

660

660530

63059,5

0

86,50 93,50

690

900

290

57% 55% 53%

61% 65% 69%

350

1300 135,50 1500

-8,50

40

4mm

2mm

1mm

0mm

5mm4mm6mm

2mm 3,5mm 5mm

-2mm

-2mm

20 00

00

SNA ()

SNB ()

IMPA ()

FMIA ()

ANB ()

FH.NPog ()

SN.GoGn ()

SN.Gn ()

NBa.PTMGn ()

FH.SGn ()

S-Go % N-Me (%)

ANS-Me % N-Me (%)

N--Pog ()

/1.1/ ()

FH-(Pog-Nperp) (mm)

WITS (mm)

1/-A (mm)

OB (mm)

A


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FIGURA 17 - Fotografias extrabucais e intrabucaispr-tratamento, aos 12 anos de idade.

o que nem sempre levado em considerao.Normalmente, o estudo da hereditariedade

vem em segundo plano. Trata-se, no entanto, deum campo de alta relevncia, sobretudo em msocluses severas, com componentes esquelticosdesviados dos padres da normalidade6,17.

Na literatura da rea, estudos importantes soatribudos a Krogman22. Em relao aos fatoreshereditrios, o autor lembra que, assim que umacriana nasce, logo se iniciam as especulaes so-bre eventuais semelhanas com seus familiares.Com quem se parece o beb? Segundo o estu-

dioso, a alegria de se identificar semelhanas numbeb um reconhecimento do fato de que traosfsicos so herdados, tm base gentica e seguemuma linha familiar.

Outros pesquisadores tm pareceres mais con-tundentes sobre o assunto, ressaltando que as ob-servaes hereditrias, atravs de exame detalhadodos registros obtidos entre familiares, representama melhor opo para se aumentar a confiabilidadedos dados recolhidos sobre o paciente16.

Brodie11, desde 1941, defendia o estudo das ca-ractersticas familiares como uma forma possvel


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FIGURA 18 - Fotografias extrabucais e intrabucaisaos 15 anos de idade, ps-tratamento realizado comprotrao maxilar, ancorada em mentoneira de Hi-ckham, aparelho ortodntico fixo total e extraodos primeiros molares inferiores.

de se distinguir indivduos com padro de cresci-mento mais favorvel de outros menos favorveis.

Mais recentemente, a literatura foi enriqueci-da com estudos de Mossey27, que identificaram os

componentes hereditrios com maior probabilida-de de se relacionarem com as ms ocluses. Soeles: tamanho da maxila, tamanho da mandbula,relao das bases sseas, forma dos arcos dentrios,nmero, forma e tamanho dos dentes, morfologiados tecidos moles e atividade muscular.

O autor prossegue com indicaes das medidascefalomtricas mais correlacionadas com a here-

ditariedade. Dentre as medidas angulares, esto ongulo gonaco, o ngulo facial, o ngulo do eixoY, o SNA, o SNB e o ANB. As medidas lineares in-cluem o tamanho do corpo da mandbula, a altura

do ramo ascendente, a altura facial total, a alturafacial inferior, os comprimentos da maxila e damandbula, a sobremordida e a sobressalincia.

Elencados esses componentes, possvel se ca-tegorizar a ocluso. Se h harmonia entre eles, aocluso considerada normal2,3, caso haja desviosdo padro ideal, estar, ento, caracterizada a mocluso com possvel origem hereditria.


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A influncia gentica nos distrbios craniofa-ciais, embora comprovada, tambm contestadapor aqueles que no acreditam ser possvel tratarou minimizar seu efeito. A possibilidade de umainterveno em idade precoce, com base nas indi-caes reveladas pelos exames dos pais, porm, uma manipulao dos fatores ambientais atravsda Ortodontia. O fato de os pais possurem umdistrbio semelhante j caracteriza um incentivopara a realizao do tratamento.

preciso ressalvar, no entanto, que no seconsegue identificar o percentual especfico dainfluncia do meio ambiente e o da gentica no

complexo craniofacial e, por isso mesmo, tambmno se pode determinar o grau de atuao dessesfatores nos pais. Qual seria o quadro apresentadopor estes se tivessem sido submetidos a um trata-mento adequado no momento certo? A severida-de de sua m ocluso seria a mesma?

Mesmo assim, uma anlise dos pais pode con-tribuir para identificar medidas que possibilitemuma manipulao das variveis.

Comunicao

Feitos todos os estudos capazes de contribuirpara a escolha de uma conduta adequada, vem afase de esclarecimentos ao paciente e famlia.Nesse momento, essencial um dilogo franco,centrado em dados e probalidades. Trs pontos b-sicos devem ser enfatizados: primeiro, a incertezados resultados, mesmo que tenham sido estabele-cidas metas com probabilidade de sucesso; segun-do, o prognstico obscuro, pois tudo depender dodesenvolvimento do paciente; e terceiro, o poss-vel retratamento, uma vez finalizado o crescimen-

to, envolvendo desde um simples renivelamentoat uma interveno cirrgica.

Tambm necessrio deixar claro que o tra-tamento requer alto nvel de cooperao e quesua durao pode exceder a de perodos bsicosde uma terapia ortodntica. Trata-se, afinal, de umprocesso em que se vai observar e acompanhar ocrescimento e desenvolvimento do paciente.

Interveno precoceO glossrio da Ortodontia, pelo menos em nos-

so idioma, no oferece um termo que designe commais propriedade um momento muito significati-vo na interveno e possvel interceptao de umaClasse III. Precoce, uma das possveis tradues dotermo early, do Ingls, est longe de ser adequadapara caracterizar essa poca da interveno. Fiqueclaro que interveno precoce, aqui, no se refere aum tratamento feito antecipadamente, mas a umaconduta clnica realizada no momento indicado.

Feita a ressalva ao termo, passamos a descrever,ento, o que ocorre. nesse perodo que comea a

se desenhar a harmonia ou a desarmonia da oclu-so ou de uma m ocluso nos planos transversal,pstero-anterior e vertical.

Nos casos da Classe III, em primeiro lugar,sugere-se a interveno no sentido transversal, atmesmo porque a maxila, normalmente, necessitade uma expanso para se adequar mandbula.

Ressaltamos, mais uma vez, a importncia deque, antes do incio do trabalho clnico, todos os da-dos recolhidos j estejam analisados e o diagnsticoamplamente definido. imprescindvel, tambm,

um entendimento integral das condies apresen-tadas no caso, alm do contrato de cooperao dopaciente e participao da famlia para que as me-tas traadas sejam atingidas.

durante a fase de dentadura mista que acon-tecem as maiores transformaes morfolgicas doindivduo e, por isso mesmo, deve ser enfatizada autilizao correta, nesse perodo, dos procedimen-tos interceptativos.

Expanso maxilar

No conjunto de procedimentos, a expansorpida da maxila (ERM) torna-se fundamentalpara o estabelecimento do equilbrio transversalda ocluso.

Um estudo clssico da literatura ortodntica21revela que no s a expanso dentria e da basessea pode ser alcanada com sucesso, mas tambmo aumento contnuo da capacidade respiratria,


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decorrente da expanso da cavidade nasal. Esse um dos fatores primordiais nas correes da Clas-se III: uma melhor funo respiratria pode, comcerteza, trazer grandes benefcios para o desenvol-vimento da face mdia.

Outro benefcio a associao do procedimen-to da ERM com a Ortopedia.

OrtopediaAssociado expanso maxilar, o tracionamento

da maxila atravs de aparelhos selecionados resultaem benefcios para a correo das deficincias ma-xilares to caractersticas da Classe III.

Ainda no existe um consenso sobre os bene-fcios da associao concomitante da ERM com aprotrao ortopdica da maxila. Acredita-se, entre-tanto, que uma atividade celular intensa nas sutu-ras, oriunda das ERM, pode proporcionar resulta-dos mais expressivos a essa interveno.

Que aparelho usar?

Diversos tipos de mscaras faciais so encon-trados no mercado. A literatura no apresenta es-tudos que dem a qualquer uma delas um status

definitivo de mais ou menos eficiente. Acredita-se que o conforto do paciente e a habilidade doprofissional no manuseio do aparelho so variveisimportantes para a escolha. A figura 19 mostradois tipos de mscaras faciais pr-fabricadas e fa-cilmente ajustveis.

Tambm a mentoneira de Hickham capazde propiciar resultados positivos (Fig. 20). Trata-se de um aparelho de confeco personalizada,ainda que simples, que tem sido bem aceito pelospacientes. Mostra-se mais estvel, principalmente

durante o sono.O processo da protrao amplamente descrito

na literatura30,39. O protocolo adotado pelos autoresdo presente estudo pouco difere do referenciado.Recomenda-se um mnimo de 16 horas dirias deuso do aparelho escolhido e uma fora de cerca de400 a 500 gramas de cada lado.

importante se observar o ponto de aplicao

da fora, bem como sua direo. Pode-se utilizar umdisjuntor, com ou sem cobertura oclusal de acrlico.Cada caso deve ser analisado cuidadosamente e aescolha deve basear-se na necessidade do paciente,sua idade dentria e padro de crescimento.

A qualquer dos dois tipos de aparelho so aco-plados ganchos vestibulares para ancoragem doselsticos ao nvel dos caninos. Essa conduta clni-ca produz resultados eficazes, dentre os quais umaprotrao esqueltica da maxila mnima, pormimportante , uma protrao dentria do arco su-perior e uma rotao horria da mandbula, mo-vimento principal no processo da camuflagem da

Classe III.A durao da fase de protrao varia de 8 a 10meses, aproximadamente. Aps esse perodo, indi-ca-se o controle atravs de uma mentoneira soft.(Fig. 21). O emprego dessa mentoneira deve seracompanhado de uma placa prensada de acrlicono arco superior, tipo Essix, com espessura de 1 a2mm, que minimiza uma possvel compresso dodisco articular na ATM.

Dentre as muitas controvrsias do tratamentoda Classe III, est o efeito da terapia na articulao

temporomandibular. A literatura apresenta conclu-ses conflitantes. Alguns estudos23,28correlacionamdesordens temporomandibulares (DTM), transfor-maes anatmicas nos cndilos e na cavidade gle-nide com o uso de mentoneiras.

Outros estudos, no entanto, no conseguiramdetectar essa correlao, concluindo que as DTMsacontecem independentemente dos aparelhos em-pregados no tratamento da Classe III4,12,13,14,34,40.

Controle do espao de Leeway

Parece haver um consenso em torno da impor-tncia da presena dos segundos molares decduos,sempre que possvel, quando se inicia um tratamen-to ortodntico. Um estudo que analisou o ndice deextraes em tratamentos iniciados em pocas dis-tintas comprovou a reduo de extraes no grupoiniciado no perodo da dentadura mista tardia, dadaa preservao desses espaos26.


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H algum tempo, temos defendido que o es-

pao de Leeway tornou-se to importante na te-raputica ortodntica que deveria ser chamadode o espao do ortodontista. So incalculveis osbenefcios que sua correta manipulao propiciama uma correo ortodntica. No importa se o tra-tamento se d em uma ou duas fases. At mes-mo aqueles que se opem ao tratamento em duasfases no deixam de apontar a necessidade de se

aproveitar a generosidade da natureza ao nos pro-

porcionar esse espao.Nas Classes III, principalmente, qualquer ganho

no arco inferior bem-vindo. A colocao de umarco lingual para preserv-lo torna-se quase man-datria.

Mecnica ortodnticaAps todos os cuidados at aqui descritos, as

FIGURA 19 - Tipos de mscaras faciais ajustveis para protrao ortopdica da maxila.

FIGURA 20 - Mentoneira de Hickham como ancora-gem para protrao ortopdica da maxila.

FIGURA 21 - Mentoneira softpara controle mandibu-lar, utilizada aps protrao ortopdica da maxila.


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abordagens da Classe III puramente ortodnticas,sem recurso das cirurgias ortognticas, chegam aum momento de decises importantes, quando oprofissional obrigado a indicar uma seqncia l-gica de procedimentos, com ou sem extraes den-trias. Eles podem incluir tratamentos atravs de:

a) conduta mais conservadora, sem extraes;b) conduta sem extraes associada a desgastes

interproximais no arco inferior;c) extrao de primeiros pr-molares inferiores;d) extrao de segundos pr-molares superiores

e primeiros pr-molares inferiores;e) extrao de um incisivo inferior;

f) extrao de primeiros molares inferiores.Cada uma dessas opes pode ser adotada, de-pendendo do diagnstico e da observao dos di-ferentes casos. As possibilidades de um resultadocompensador devem ser avaliadas observando-se aface, as relaes dentrias, as relaes cefalomtri-cas, o exame funcional, a idade ssea e o exame he-reditrio, alm do fator emocional e as expectativasdo paciente/famlia.

Recomendamos que um set-up dentrio sejaapresentado durante a consulta de planejamento,

uma vez que constitui um importante instrumen-to para definio da linha de tratamento a ser se-guida.

H vantagens e desvantagens em cada opo,como agora veremos.

Tratamento conservador sem extraes, com ou

sem auxlio da reduo dentria interproximal

A paciente em questo se apresentou para tra-tamento na Clnica de Ortodontia da PUC-Minas(Fig. 22, 23). Sua idade poca era de 9,4 anos e a

queixa relatada pela famlia era de que os dentessuperiores estavam se virando para dentro (sic).

A avaliao facial indicava maxila deficiente emandbula em protruso. A face inferior pareciamais longa, o que poderia ser resultado de uma pos-tura inadequada. Essa falha postural pode ser co-mum em pacientes que conseguem perceber umamelhora no perfil pela rotao horria da mandbula.

Trata-se de uma defesa para aprimorar a esttica fa-cial e, conseqentemente, elevar a auto-estima. Oselamento labial era adequado. O exame frontal daface mostrava uma assimetria com leve desvio paraa esquerda.

A avaliao dentria apontava uma Classe III demolares e caninos, com mordida profunda severae cruzamento total dos arcos dentrios. A radio-grafia panormica indicava a presena de todos oselementos dentrios em diferentes estgios de de-senvolvimento.

A anlise de Sassouni36revelou prognatismo se-vero, acompanhado de leve retruso maxilar, resul-

tado semelhante s concluses do Wigglegram. Oexame funcional no detectou desvio importanteentre OC e RC. Quanto ao estudo hereditrio, nose revelaram maiores preocupaes.

Em sntese, a paciente foi classificada como por-tadora de uma Classe III esqueltica, apresentandovertical normal, mordida profunda dentria e mor-dida cruzada total.

Apesar da severidade da m ocluso, decidiu-sepor uma interveno que pudesse minimizar seusefeitos, aguardando o trmino do crescimento para

uma possvel cirurgia. A interveno de escolhafoi uma expanso rpida da maxila atravs de umdisjuntor de Haas, acompanhada de uma protraomaxilar utilizando-se uma mentoneira de Hickham.Aps essa primeira fase, o caso seria reavaliado paracontinuidade do tratamento ou mesmo intervenocirrgica ps-crescimento.

A cooperao da paciente foi to intensa que osprimeiros sinais para continuidade do tratamentocom recursos unicamente da Ortodontia ficavammais evidentes a cada dia. Nova avaliao indicava

que o ritmo do crescimento diminua. A menarca jhavia ocorrido e a resposta dentoalveolar e esquel-tica era favorvel.

O tratamento prosseguiu com a colocao deaparelho fixo total e mecnica de elsticos paramesializao do segmento posterior maxilar, como auxlio de ancoragem proveniente da mentoneirade Hickham. A finalizao se deu com o emprego


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FIGURA 22 - Fotografias extrabucais, intrabucais e radiografia panormica pr-tratamento, aos 9,4 anos deidade.

de mecnica de elsticos com direo de Classe III,elsticos verticais e elsticos para correo da linhamdia. A discrepncia de Bolton foi corrigida comdesgastes interproximais inferiores e reconstruo

esttica dos incisivos superiores.O resultado final foi surpreendente e o perodo

de conteno tambm demonstrou um alto ndicede estabilidade (Fig. 24, 25).


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FIGURA 24 - Fotografias extrabucais e intrabucais ps-tratamento, aos 14 anos de idade.

FIGURA 23 - Estudo cefalomtrico pr-tratamento.

dentria

esqueletal

normal

VERTICAL

HORIZONTAL

S-Go % Na-Me

97,5

9388,5-10-0,575,512,5478,5

62,558,5323,5

tend.

mord.

aberta

tend.

mord.

fechada

tendnciaClasseII

tendnciaClasseIII

85 88,581,5

7585

9,510,5

60 2,5

8,594

6156

225

81771,5

2,5708,5

2,586

6952

5

15

7881

46,5655,5

5,590

65543,520

1 ao Pl. Mand.1 a Na-Pog (mm)

1 a Pog (mm)1 a FH

ANS-Na-PogNa-A-Pog

S-Na-AS-Na-B

Na-Pog a FH

Ang. Pal.-Mand.Overbite(mm)

ANS-Me % Na-Me


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FIGURA 25 - Fotografias extrabucais e intrabucaistrs anos aps tratamento, aos 17 anos de idade.

Tratamento com extrao dos primeiros

pr-molares inferiores uma conduta freqentemente empregada,

que apresenta resultados satisfatrios. Dentre suas

vantagens esto: um tempo de tratamento maisadequado, uma mecnica ortodntica sem maio-res complicaes e a possibilidade de uma corre-o duradoura, caso no ocorra um crescimentofora de proporo.

Como desvantagem, considera-se a finalizaocom os molares em Classe III e uma limitao depossibilidades ortodnticas futuras, caso haja um

crescimento excessivo, e a necessidade de novotratamento.

Esse padro de extraes mais adequado parapacientes em fase descendente de crescimento,

que tenham demonstrado, durante o perodo deobservao, um melhor controle da evoluo deseu desvio esqueltico.

No caso mostrado a seguir (Fig. 26-29), che-gou-se a um timo resultado facial e uma seme-lhante estabilidade.

Aps uma fase inicial com uma aparelho fun-cional de Classe III e posterior expanso rpida


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FIGURA 27 - Fotografia de perfil e intrabucais aps a primeira etapa de 6 meses de tratamento com aparelho funcional de Bimler.

FIGURA 26 - Fotografias extrabucais e intrabucais pr-tratamento, aos 9,7 anos de idade.


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FIGURA 28 - Paciente aos 14 anos de idade, aps tratamento ortodntico com expanso rpida da maxila, mentoneira e extrao dos primeiros pr-molares inferiores.

FIGURA 29 - Fotografias extrabucais e intrabucais 10 anos aps o tratamento, aos 24 anos de idade.


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da maxila acompanhada de controle mandibular,optou-se pelo tratamento ortodntico com apa-relho fixo e a extrao dos primeiros pr-molaresinferiores.

Tratamento com extrao dos primeiros pr-

molares inferiores e segundos pr-molares su-

perioresTrata-se, tambm, de uma conduta muito em-

pregada, que gera resultados positivos. Em favorde sua adoo, listam-se: um tempo razovel detratamento, uma finalizao ortodntica com rela-o de molares e de caninos em Classe I e a pos-

sibilidade de uma correo duradoura, caso noocorra um crescimento mandibular exacerbado.Contra esta opo, pesam a maior sofisticao

da mecnica e uma limitao de possibilidadesortodnticas futuras, caso haja um crescimentoexcessivo.

Esse padro de extraes tambm se destina,

mais adequadamente, a pacientes em fase des-cendente de crescimento, com perfil facial menoscomprometido, j com alguma definio de pos-sibilidade de tratamento unicamente ortodntico,nos quais tenha sido observado um bom controleda evoluo do desvio de Classe III. O caso aquidemonstrado (Fig. 30-34) ilustra a adequao daescolha do procedimento.

A paciente, com crescimento basicamente ter-minado, apresentava uma relao facial e dentriacom indicao para o tratamento executado.

Tratamento com extrao de um incisivo inferior

Muitos clnicos utilizam esse recurso no casode pacientes com pequena discrepncia de espao.O fato de portadores de Classe III apresentarem,usualmente, uma discrepncia dentria de Boltonfacilita essa deciso. Sugere-se que o procedimen-to seja precedido de um set-updentrio, capaz dereplicar uma possvel finalizao para o caso.



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FIGURA 31 - Anlise cefalomtrica de Sassouni, indicando uma Classe III devido retruso maxilar e ligeira protruso mandibu-

lar. A radiografia de punho indica maturidade ssea.

FIGURA 32 - Fotografias extrabucais e intrabucais aps tratamento com extraes de pr-molares (segundos superiores e primeiros inferiores), aos 17 anos de idade.


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FIGURA 33 - Paciente aos 17 anos de idade, aps tratamento com extraes de pr-molares (segundos superiores e primeiros inferiores). A sobreposio indica que

no houve crescimento.

FIGURA 34 - Fotografias extrabucais e intrabucais 3 anos ps-tratamento com extraes de pr-molares (segundos superiores e primeiros inferiores).


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Tratamento com extrao dos primeiros

molares inferiores

No raro, uma conduta clnica com a propostade extrao dos molares inferiores vista com res-tries no meio ortodntico, mas sua indicao, secriteriosa, pode produzir bons resultados.

Dentre as vantagens de se optar por essa

conduta, est uma relao final de Classe I demolares e caninos, estabelecida, nesses casos, pe-los segundos molares. Quanto s possveis inter-relaes com o crescimento, essa abordagemoferece as alternativas de uma correo estvel,caso no ocorra um crescimento adverso; a pos-sibilidade de outras extraes, em caso de cres-

FIGURA 36 - Telerradiografia lateral e traado cefalomtrico pr-tratamento, aos 6,7 anos de idade, indicando uma retrusomaxilar e vertical ligeiramente aumentada.



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cimento moderado e, por fim, a correo atravsde cirurgia ortogntica, em casos de crescimentoexacerbado.

Entre as desvantagens, aponta-se a mecnicaortodntica mais complicada e dependente derecursos cuidadosamente controlados, a duraoprolongada do tratamento e a aparente agressivi-dade da conduta. Pacientes com maior ndice deapinhamento inferior e terceiros molares presen-tes so os melhores candidatos ao procedimento.

Os casos apresentados anteriormente nas fi-guras de 3 a 9, 17 e 18 ilustram a adequao daescolha da conduta. Os pacientes em questoapresentam face harmoniosa e agradvel e umarelao oclusal normal, apesar das caractersticasainda evidentes de Classe III.

As figuras 35 a 39 ilustram outro caso de re-moo de molares inferiores. A paciente aos 6,7anos de idade se apresentou para tratamento, po-ca em que foi submetida a uma expanso palatina.

FIGURA 37 - Fotografias extrabucais de perfil e frontal aos 11 anos de idade, poca de incio do tratamento, commentoneira de Hickham para protrao ortopdica da maxila.

FIGURA 38 - Fotografias intrabucais aps extrao dos primeiros molares inferiores e durante mecnicade fechamento dos espaos.


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Quatro anos mais tarde, reiniciou o tratamentocom protrao maxilar, aparelho fixo total e extra-es dos primeiros molares inferiores.

Todos os procedimentos de extrao aqui des-critos tendem a uma simplificao, uma vez quehoje existem dispositivos para ancoragem esque-ltica temporria.

FinalizaoO processo de finalizao de um tratamento

no-cirrgico de Classe III requer a observncia

dos seguintes pontos:a) mecnica de elsticos com seleo de veto-

res que favoream a correo;

b) supercorreo com a manuteno de umapequena sobressalincia;

c) intercuspidao dos segmentos posterioresatravs de elsticos verticais (acredita-se que osplanos inclinados dentrios sejam capazes de pro-porcionar tima conteno);

d) distribuio correta de espaos superioresem caso de recomposio esttica com resinas.

FIGURA 39 - Fotografias extrabucais e intrabucais finais, aos 15 anos de idade.


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o do tratamento e, ao final do crescimento, umareavaliao. A avaliao deve ser feita com critriosespeciais para anlise do comportamento da man-dbula e da maxila. Sugere-se a aplicao de mto-dos de sobreposio de traados cefalomtricos quepossam mostrar com mais preciso o caminho per-corrido pelas estruturas dentofaciais durante todo oprocesso de camuflagem da Classe III7.

A reavaliao do crescimento determinar anecessidade ou no de uma nova conduta orto-dntica. Em face de um resultado estvel, descar-ta-se um novo tratamento. Caso contrrio, pode-serecorrer a um retratamento sem extraes, com

ou sem desgastes interproximais, um retratamen-to com nova conduta de extraes ou, em casosextremos, uma interveno orto-cirrgica.

CONCLUSOApesar da experincia de inmeros resultados

bem sucedidos, permanecem sem resposta definiti-va muitos dos questionamentos a respeito do temaabordado. Advoga-se, mesmo assim, o incio de te-rapias interceptativas em pacientes mais jovens.

Nos casos de Classe III, uma verdade cris-

talina: o crescimento, grande aliado da Ortodon-tia em outras correes, torna-se um adversrio quanto mais intenso e duradouro mais severoo problema.

Este trabalho um convite a pesquisas e deba-tes que, certamente, enriquecero o conhecimentosobre esta matria to desafiadora e estimulante.

AGRADECIMENTOSAgradecemos a Terezinha Arajo, esposa e

me, por sua inestimvel cooperao neste traba-

lho. Agradecemos tambm ao residente de Orto-dontia da Saint Louis University, David Cameron,por sua valiosa ajuda.

Enviado em: agosto de 2008Revisado e aceito: outubro de 2008

Diversos relatos na literatura demonstram a pre-sena de uma discrepncia de Bolton nos portado-res de Classe III5,31,38. O grfico 2 mostra o resulta-do de um desses trabalhos.

ContenoO perodo de conteno deve ser visto com a

mesma importncia que o perodo de tratamen-to ativo. Em pacientes ainda com potencial decrescimento, sugere-se adotar uma conduta maisconservadora com a utilizao de uma mentoneirasoft, o que pode evitar uma recidiva acentuada24.

Recomenda-se tambm uma placa Hawley dearco contnuo (wraparound), em cujo desenhono se encontra qualquer fio interferindo na oclu-so. A melhor conteno, no entanto, talvez sejauma tima finalizao. No arco inferior, em casossem exodontias ou com exodontia de um incisi-

vo ou de primeiros molares, deve-se fazer uso deconteno fixa de canino a canino. Nos casos deextrao de primeiros pr-molares, a contenofixa estende-se at os segundos pr-molares.

Avaliao do tratamento e reavaliao decrescimento

A ultima etapa deste protocolo engloba a avalia-

GRFICO 2 - ndices de discrepncia de Bolton para as Classes I, II e III.(Fonte: ARAJO, SOUKI5).

Limite superior de normalidade(78,85)

Classes

ndiceanterior

78,18 78,16 79,50I II III

95

100

90

85

80

75

70

65

60

55

50

Limite inferior de normalidade(75,55)


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Non-surgical approaches to Class III malocclusions treatment

AbstractOrthodontic management of the Class III malocclusion has been a constant challenge to the orthodontic professionand remains a controversial issue among clinicians and researches. Some support the belief that growth and sizeof the craniofacial complex are genetically predetermined and cannot be changed. They assume that the greatmajority of Class III cases are untreatable and that they are due to surgical intervention after growth has beencompleted. Even agreeing that heredity plays a major role in this type os deviation, others support the contentionthat the pattern and direction of growth can be modified and that forces generated in orthodontic treatment areable to minimize and even successfully correct some Class III. The controversy is real and one question is still to beanswered: How much can orthodontics really do? The literature provides enough support that appropriate inter-ventions at the adequate time, accompanied by a family growth study may very well minimize or camouflage theClass III to acceptable and stable results without a surgical intervention. There are clinical and scientific evidencesthat selected procedures can change questionable prognosis.

Key words:Class III treatment. Malocclusion. Class III camouflage.

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máscara facial e mentoneira

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