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Síndrome de Marfan

Derechos reservados, Copyright © 2004Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Archivos de Cardiología de México

SuplementoSupplement 2 Abril-Junio

April-June 2 0 0 4VolumenVolume 7 4

edigraphic.com

Vol. 74, Supl. 2, 60 Aniversario/Abril-Junio 2004:S482-S484 MG

S482

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Definiciónl síndrome de Marfan (SM) es un desor-den hereditario del tejido conectivo en elque la talla alta y la excesiva longitud de

las extremidades y dedos se asocian con anor-malidades en los sistemas cardiovascular, esque-lético y ocular.

EpidemiologíaEl SM se transmite con un carácter autosómicodominante, aunque se ha informado de casos es-porádicos. La prevalencia aproximada es de 1 por10,000 habitantes en los Estados Unidos y no se

Palabras clave: Síndrome de Marfan. Enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Dilatación aórtica.Disección aórtica.Key words: Marfan syndrome. Heritable disorders of connective tissue. Aortic dilatation. Aortic dissection.

Resumen

A pesar del descubrimiento de las mutacionescausales (gen FBN1), el diagnóstico de síndro-me de Marfan (SM) es problemático debido a laextrema variabilidad en su presentación clínica,ausencia de características patognomónicas yalteraciones fenotípicas comunes con otros tras-tornos hereditarios del tejido conectivo. Para fa-cilitar su reconocimiento clínico y proveer lasbases para su diagnóstico diferencial con otrasenfermedades del tejido conectivo, se ha desa-rrollado un grupo de criterios diagnósticos re-cientemente revisados. Los criterios mayores dediagnóstico son la ectopia lentis (característicodel involucro ocular), dilatación y/o disección dela aorta ascendente (la principal y más peligro-sa manifestación cardiovascular), la ectasia du-ral (guía diagnóstica de mucho valor), una com-binación de manifestaciones musculoesqueléti-cas y la historia familiar o el análisis molecular.

Summary

MARFAN SYNDROME

Despite the discovery of its causative mutations(FBN1 gene), the diagnosis of the Marfan syn-drome (MS) is problematic because of its extremevariability of clinical expression, absence ofpathognomonic features, and phenotypic abnor-malities shared with other heritable disorders ofconnective tissue. To facilitate its clinical recog-nition and to provide the basis for differential di-agnosis with heritable conditions whose pheno-types partially overlap those of MS, a set of di-agnostic criteria was established and recentlyrevised. Major diagnostic criteria are ectopia len-tis (hallmark of ocular involvement), dilatationand/or dissection of the ascending aorta (themajor and life-threatening cardiovascular mani-festations), dural ectasia (a valuable diagnosticpointer); and a combination of key musculoskel-etal manifestations. The family history and mo-lecular analysis also constitute major criteria.

Síndrome de MarfanCarlos Pineda Villaseñor,* Luis M Amezcua Guerra*

* Departamento de Reumatología. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Correspondencia: Dr. Carlos Pineda Villaseñor. Departamento de Reumatología. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”(INCICH, Juan Badiano No. 1 Col. Sección XVI, Tlalpan 14080 México, D. F.). Tel. 5573 2911, ext. 1174 y 1775. Fax. 5573 0994. E-mail:carpineda@yahoo.com

han definido influencias geográficas o raciales quela modifiquen. Ambos géneros se afectan por igual.

EtiologíaEl SM es causado por mutaciones en el gen de lafibrilina-I, una proteína de 350 kD constitutivade la túnica media aórtica, zónulas ciliares, pe-riostio y piel. La búsqueda de los 65 exones delgen FBN-1 en el cromosoma 15q15-21.1 es fac-tible y detecta la mayoría de las mutaciones y,aunque se han descrito varios cientos de muta-ciones puntuales, la correlación genotipo/feno-tipo no ha sido exitosa. Un segundo gen de fibri-

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lina en el cromosoma 5 tiene un 80% de homo-logía con la fibrilina-I y se ha asociado a arac-nodactilia congénita contractural, ectopia lentisy aneurisma aórtico familiar.

Manifestaciones clínicasEs una enfermedad pleiotrópica con gran varia-bilidad en su presentación clínica, tanto intercomo intrafamilia.

Musculoesquelético: la estatura por arriba delpercentil 95 y los brazos desproporcionadamen-te largos para el tamaño del tronco son la carac-terística fenotípica más prominente; otras carac-terísticas son la escoliosis, el pectum excavatumo carinatum, paladar ojival, laxitud ligamentaria(aunque ocasionalmente hay extensión articularlimitada), aracnodactilia, protrusión acetabular yfacies característica (dolicocefalia, hipoplasiamalar, enoftalmos, retrognatia y fisuras palpebra-les antimongólicas).Ocular: la subluxación del cristalino se encuentraen alrededor del 60% de los pacientes, frecuente-mente de manera bilateral. La miopía es común ypuede ser grave como consecuencia de una longi-tud axial excesiva del globo ocular. Otras manifes-taciones incluyen la córnea plana, iridodonesis, irishipoplásico y el desprendimiento de retina.Cardiovascular: las anormalidades estructuralesse presentan en la mayoría de los pacientes. Enniños, el prolapso e insuficiencia de la válvulamitral son las manifestaciones más comunes,mientras que en adultos la dilatación de la raízaórtica, insuficiencia y disección aórtica predo-minan. Otras alteraciones incluyen dilatación dela arteria pulmonar, calcificación del anillo mi-tral y dilatación o disección de la aorta torácica oabdominal. La dilatación progresiva de la aortaes simétrica e inicia en el seno de Valsalva, locual predispone a ruptura o disección. Histológi-camente se caracteriza por necrosis quística dela capa media. Aunque el examen físico es esen-cial, no es suficiente para evaluar la extensión ygravedad de las anormalidades cardiovasculares;el estudio ecocardiográfico se ha convertido enun requisito para los pacientes con SM; otras téc-nicas de imagen como TAC, RM y angiografíaayudan a una definición más acuciosa del invo-lucro cardiovascular.

DiagnósticoEl diagnóstico de SM se realiza sobre bases pre-dominantemente clínicas. El síndrome carece dehallazgos patognomónicos y debido a su varia-bilidad clínica, el médico sustenta el diagnósticoen una combinación de manifestaciones clínicasy radiológicas. Se han desarrollado diferentes cri-terios de diagnóstico, el más reciente y aceptadoes el sistema de Ghent, el cual contempla 4 crite-rios clínicos y un genético (Tabla I). El diagnós-tico de un caso índice se realiza al cumplir uncriterio mayor en al menos dos sistemas orgáni-cos con involucro de un tercero; para los familia-

Tabla I. Nosología de Ghent para el síndrome de Marfan (ver texto).

A) Criterios mayores

Sistema esquelético (4 o más de los siguientes)• Pectus carinatum• Pectus excavatum que requiera cirugía• Relación brazada/talla > 1.05• Signos de Walker-Murdoch y Steinberg• Escoliosis > 20° o espondilolistesis• Extensión de codos reducida a < 170°• Desplazamiento medial del maleolo medial, causante de pie plano• Protrusión acetabular de cualquier grado

Dura• Ectasia dural lumbosacra por TAC o RM

Sistema ocular• Ectopia lentis

Sistema cardiovascular• Dilatación de la aorta ascendente involucrando al menos los senos

de Valsalva• Disección de la aorta ascendente

Historia familiar/genética• Pariente de primer grado con síndrome de Marfan• Presencia de mutación FBN-1

B) Criterios menoresSistema esquelético

• Pectus excavatum no quirúrgico• Hipermovilidad articular• Paladar ojival• Facies (dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia y

fisuras palpebrales antimongólicas)Sistema ocular

• Córnea plana (evaluada por queratometría)• Longitud axial incrementada del globo ocular (medida por USG)• Iris hipoplásico o músculo ciliar hipoplásico condicionante de miosis

disminuidaSistema cardiovascular

• Prolapso de la válvula mitral con o sin insuficiencia valvular• Dilatación de la arteria pulmonar, antes de los 40 años, en

ausencia de estenosis pulmonar valvular operiférica o cualquier otra causa obvia

• Calcificación del anillo mitral antes de los 40 años• Dilatación o disección de la aorta descendente torácica o

abdominal antes de los 50 añosSistema pulmonar

• Neumotórax espontáneo• Bulas apicales (valoradas en la radiografía de tórax)

Piel• Estrías atróficas no asociadas a variaciones importantes de peso,

embarazo o estrés repetitivo• Hernias recurrentes o incisionales

MG C Pineda Villaseñor y col

www.archcardiolmex.org.mx

S484

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

res de un caso confirmado se requiere un criteriomayor e involucro de un segundo sistema.

PronósticoEn el pasado, las complicaciones cardiovascula-res reducían la expectativa de vida en un 30-40%,principalmente por insuficiencia cardíaca, disec-ción y ruptura aórtica, infarto de miocardio, arrit-mias ventriculares y endocarditis. Actualmente,la supervivencia ha mejorado y se aproxima alesperado por grupo de edad; debido al desarro-llo de técnicas quirúrgicas más efectivas, detec-ción temprana de complicaciones y una mejorterapia médica (incluyendo los ß-bloqueadores).

Estudios diagnósticosAunque el diagnóstico es esencialmente clínico,algunos estudios de gabinete ayudan al diagnósti-co, los principales son la evaluación oftalmológicacon lámpara de hendidura, la ecocardiografía, elHolter, la radiología convencional y la RM o TAC.La detección de mutaciones en el gen de la fibrilinacontribuye a los criterios diagnósticos, pero su bús-queda no se realiza de manera rutinaria.

Diagnóstico diferencialLa homocistinuria tiene manifestaciones ocularesy esqueléticas similares, pero la prueba del nitro-prusiato urinario es positiva. En el síndrome de

hipermovilidad articular benigno el cristalino yel corazón son normales. La aracnodactilia con-génita contractural comparte las manifestacionesesqueléticas, pero los ojos y la aorta son norma-les. En el prolapso de la válvula mitral familiarexiste también escoliosis y deformidades toráci-cas, pero los ojos y la raíz aórtica son normales.En el síndrome de Ehlers-Danlos tipos I, II y IIIlos defectos valvulares pueden estar presentes,pero la laxitud articular es más grave y las pro-porciones esqueléticas son normales.

TratamientoLos pacientes con SM deben ser manejados por unequipo multidisciplinario e incluye revisiones of-talmológicas y ortopédicas anuales; la intervenciónquirúrgica es necesaria cuando la escoliosis exce-de los 45°. El cuidado cardiovascular incluye elec-trocardiograma y ecocardiograma anual hasta quela raíz aórtica excede los 45 mm, después de estodebe ser más frecuente. El tratamiento con ß-blo-queadores se recomienda como profiláctico en cual-quier paciente con SM y dilatación de la raíz aórti-ca, ya que puede disminuir su progresión, espe-cialmente en aquéllos con un diámetro aórtico demenos de 40 mm. Cuando la dilatación aórtica al-canza los 55 mm en adultos o 50 mm en niños sedebe realizar cirugía profiláctica con reemplazo dela aorta ascendente y la válvula aórtica.

Referencias

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3. PINEDA C, GURZA A, RODRIGUEZ MA, ET AL: Re-vised diagnostic criteria for the Marfan syndrome.A clinical-Radiographic Essay. J Clin Rheumatol1998; 4: 278-86.

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5. PINEDA C, ZENTENO M, FERNÁNDEZ-TAPIA S,MARTÍNEZ-LAVÍN M: Dural ectasia in the Marfansyndrome: Its recognition by conventional ra-diography. Arthritis Rheum 1993; 36(SupplS117).

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