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SECRETARÍA DE SALUD

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL

PIE DE PERSONAS

CON DIABETES MELLITUS

EQUIPO TÉCNICO

DRA. BLANCA ESTELA FERNÁNDEZ GARCÍA

DRA. VIRGINIA MOLINA CUEVAS

DRA. MARÍA ELENA RIVERA MONTIEL

LIC. GUADALUPE CASALES HERNÁNDEZ

L. N. NELY M. GONZÁLEZ SERRANO

M. P. MARTHA A. CAVAZOS MILANES

DRA. MA. TERESA GARRIDO LOZADA

DR. ENRIQUE BIBRIESCA TAMEZ

4

SECRETARÍA DE SALUD

DR. JOSÉ ÁNGEL CÓRDOVA VILLALOBOS

Secretario de Salud

DR. MAURICIO HERNÁNDEZ AVILA

Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

DR. MIGUEL ÁNGEL LEZANA FERNÁNDEZ

Director General

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica

y Control de Enfermedades

DR. CARLOS H. ALVAREZ LUCAS

Director General Adjunto de Programas Preventivos

DR. CUAUHTÉMOC MANCHA MOCTEZUMA

Director del Programa de Salud en el Adulto y en el Anciano

DRA. VIRGINIA MOLINA CUEVAS

Coordinadora de Gestión Clínica

DRA. BLANCA ESTELA FERNÁNDEZ GARCÍA

Coordinadora del Programa de Diabetes

COLABORADORES

DRA. MARÍA ELENA RIVERA MONTIEL

LIC. GUADALUPE CASALES HERNÁNDEZ

L. N. NELY M. GONZÁLEZ SERRANO

M. P. MARTHA A. CAVAZOS MILANES

DRA. MA. TERESA GARRIDO LOZADA

DR. ENRIQUE BIBRIESCA TAMEZ

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INDICE

Presentación Página

I. Introducción 6 II. Objetivo 7

III. ¿Cómo se conforma el pie? 8

IV. ¿Cuáles pueden ser las alteraciones dermatológicas presentes en el pie

de las personas con diabetes mellitus? 9

V. ¿Cuáles son las posibles alteraciones óseas en el pie de las personas que padecen diabetes mellitus? 14

VI. ¿Cuáles pueden ser las alteraciones vasculares que afecten el pie de

las personas que padecen diabetes mellitus? 16

VII. ¿Cuáles son las alteraciones neurológicas que pueden afectar el pie de las personas con diabetes mellitus? 18

VIII. ¿Cómo se realiza una revisión de pies? 23

IX. ¿Cómo explorar los pulsos de los pies? 25

X. ¿Cómo explorar la sensibilidad de los pies? 27

XI. ¿Cómo explorar reflejos del pie? 30

XII. ¿Qué deben hacer los integrantes del GAM EC para prevenir las

complicaciones del pie? 31

XIII. ¿Qué síntomas o lesiones deben alertar a los pacientes del GAM EC? 34

XIV. Anexos (Formato de valoración podológica del pie diabético e

instructivo) 35

XV. Glosario de términos 38

XVI. Bibliografía 40

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I. Introducción.

En las distintas etapas de la vida, los pies se ven sometidos a diferentes estímulos que predisponen a cambios anatómicos y funcionales, cuya expresión clínica es modulada por la carga genética de cada individuo, durante estas etapas se presentan cambios que involucran las estructuras que constituyen a los pies.

Los pies desempeñan un papel importante y complejo para mantener la postura erecta y poder caminar. Las alteraciones de los pies afectan en forma directa o indirecta los mecanismos de locomoción, disminuyendo la capacidad y originándose alteraciones funcionales, las cuales se originan a lo largo de la vida, acentuándose con mayor frecuencia en adultos o en personas con padecimientos crónicos, dentro de estos aspectos en ocasiones se asume que estas alteraciones forman parte del proceso natural de la edad o la enfermedad.a

Una de las complicaciones de la diabetes como lo es el pie diabético, tiene repercusiones importantes en el estilo de vida, la disminución del estado óptimo de salud y el desequilibrio en la economía familiar, los costos por tratamiento resultan sumamente elevados. En el pie diabético, la neuropatía autonómica tiene varias manifestaciones. Primero, la denervación de estructuras dérmicas que llevan a la disminución en la sudoración. Esto causa piel seca y formación de fisuras, que predisponen a infecciones en la piel. En pacientes vascularmente competentes, existe un aumento en el flujo sanguíneo, el cual es un factor etiológico en el desarrollo de enfermedad de Charcot y deformidad severa del pie. La discapacidad asociada a la diabetes es un problema sumamente importante y con perspectivas aún más graves. La incapacidad es predictora de pérdida de calidad de vida, de mayor tasa de ingresos hospitalarios y de un incremento en la carga de cuidados; además, es un excelente índice de predicción de muerte a tres años, incluso más que los propios diagnósticos. La expectativa de vida depende del grado funcional, de tal modo que a igual edad una persona con mejor función tiene mayor supervivencia. El llamado “pie diabético” constituye una causa importante de morbilidad en los pacientes afectados con diabetes pudiendo llegar a ocasionar situaciones francamente invalidantes como consecuencia de las terapéuticas quirúrgicas que a veces son necesarias aplicar. Tampoco hay que olvidar la mortalidad que estos procedimientos y las estancias hospitalarias prolongadas pueden ocasionar, cobrando especial relevancia en aquellos pacientes que presentan además de forma simultánea otras complicaciones de la diabetes1.

a Recomendaciones de manejo para neuropatía y pie diabético, enfermeras 2008

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Es importante señalar que cada 30 segundos se hace una amputación en el mundo; el 70% de todas las amputaciones de los miembros pélvicos son ocasionadas por la DM. Los problemas de los pies son la causa más común de admisión hospitalaria en los pacientes con DM, esto implica un gasto del 40 % de los recursos, en los países en vías de desarrollob.

II.- Objetivo

Este manual tiene como objetivo principal proporcionar las herramientas necesarias al personal de salud para la revisión y exploración del pie de los integrantes de los Grupos de Ayuda Mutua de Enfermedades Crónicas GAM EC.

Que el personal de salud conozca y considere en la revisión y exploración del pie de los integrantes de los GAM EC los siguientes elementos:

-Dermatológicos (piel y uñas) -Óseos (por anormalidades de presión y sobrecarga del pie) -Alteraciones vasculares -Alteraciones neurológicas (neuropatías)

Que el personal de salud involucrado en los GAM EC conozca que en cada cita se debe realizar a los integrantes revisión de pies y anualmente una exploración para identificar oportunamente lesiones y prevenir complicaciones.

Dar a conocer los signos o síntomas que alerten a los integrantes del GAM EC respecto al cuidado de los pies y detectar oportunamente alteraciones.

Interesarse por la calidad de vida de los pacientes con un compromiso de fomentar la salud, prevenir la enfermedad y aliviar el sufrimiento2.

b International Working Group on the Diabetic Foot

El pie diabético es la afección de los miembros inferiores, donde se produce deformidad, infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos

8

III. ¿Cómo se conforma el pie? El pie es una estructura biológica utilizada para la locomoción, es una compleja estructura de huesos, músculos y otros tejidos conectivos. Consta de 29 articulaciones, 26 huesos y 42 músculos para realizar funciones de movimiento, soporte, marcha y equilibrio. La piel plantar posee un estrato córneo queratinoso que responden normalmente a las demandas corporales, en las áreas de mayor presión aumenta la queratinización, generando riesgos de fragmentación y ulceración.

Para su manejo de revisión se manejan tres partes del pie:

La parte plantar, talar y dorsal

PARTE TALAR

Falanges (huesos de los dedos)

Las falanges del pie son huesos largos, en número de tres para cada dedo (excepto el primero, que tiene sólo dos).

Generalmente el pie se apoya en 3 puntos, debajo de la tuberosidad del calcáneo; en la cabeza del primer metatarsiano y en la cabeza del quinto metatarsiano. Esta presión se incrementa con el uso de calzado no adecuado (talla incorrecta) a

. aRecomendaciones de manejo para neuropatía y pie diabético, enfermeras 2008

PARTE PLANTAR

PARTE DORSAL

Primer dedo

Quinto dedo

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IV.- ¿Cuáles son las alteraciones dermatológicas que pueden presentarse en el pie de las personas con diabetes mellitus? Una de ella es la hiperqueratosis y se refiere al aumento del grosor de la epidermis (capa de la piel). Las lesiones por lo común se conocen como callos. Estos se forman por la presión ejercida por las estructuras óseas contra la piel y de la fricción de está con la superficie de los zapatos o por estímulos imitativos como la aplicación de medicamentos tópicos, humedad o infecciones micóticas. La prevalencia de estas lesiones en adultos mayores se reporta entre 48 y 68%. Los callos que se presentan en los dedos tienen características muy particulares; por ejemplo, el tipo de callo más común es el duro; este se caracteriza por tener forma de cuerno que termina en punta roma y cuyo centro es seco y firme; los lugares sonde aparece con más frecuencia son la región dorsal y lateral externa del quinto dedo; ocurre con menor frecuencia en la parte dorsal de las articulaciones interfalángicas del segundo, tercero y cuarto dedos del pie. El callo blando ocurre cuando deformidades en la cabeza de los metatarsianos o base de las falanges proximales ocasionan fricción de los tejidos interdigitales o por el roce constante interdigital secundario a uso de zapatos muy angostos; debido a la humedad proveniente de la transpiración y sudor, la lesión se observa como maceración de tejidos interdigitales; a menudo son confundidas con lesiones micóticas; por lo general aparecen entre el cuarto y quinto dedo y son muy dolorosas, en particular al caminar.

Los callos duros pueden tratarse con la aplicación de almohadillas sobre su superficie. En los callos blandos se pueden colocar cojinetes de gel o láminas de algodón, siempre y cuando estas articulaciones sean reductibles. Esto disminuirá la fricción entre los dedos al momento de incorporarse y caminar. Los zapatos deben ser lo bastante amplios en su tercio anterior, ajustar en forma correcta al largo del pie y tener tacón bajo.

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Alteraciones ungueales (uñas) La Onicomicosis es una infección por tiña en las uñas corresponden a una clase de hongos (dermofitos). Tanto la humedad como el zapato cerrado promueven su transmisión. Puede presentar infección bacteriana secundaria a una infección prolongada y severa por hongos.

Los factores asociados al desarrollo de la onicomicosis incluyen: historia de tinea pedis; historia familiar de onicomicosis, edad mayor de 60 años, género masculino, trauma previo de la uña, enfermedad arterial periférica. La onicomicosis puede coexistir con otras enfermedades de las uñas ( psoriasis, liquen plano).

El tratamiento debe explicársele al paciente, ya que la terapia tópica no siempre erradica la onicomicosis subungueal distal. La terapia sistémica puede requerir hasta seis meses en las uñas de las manos y de 12 a 18 meses en los dedos de los pies; si es reinfección o recurrencia puede recurrir más de un tratamiento. La decisión terapéutica debe realizarse individualizado al paciente, a las expectativas y necesidades de éste. La onicocriptosis, o más comúnmente llamadas uñas enterradas, es producto de corto inadecuado de uñas; por lo general cuando estas se cortan muy cortas y hay que diferenciarlas de la onicofosis, en la cual hay hipertrofia de tejidos blandos que rodea a la uña. Ambas condiciones pueden producir oniquia, es decir, inflamación o paroniquia, inflamación e infección.

La Onicogrifosis es una deformidad grave de las uñas, que afecta con mayor frecuencia a las uñas del primer dedo del pie. La uña afectada se engrosa y curva de forma importante, con una forma en garra. La onicogrifosis puede deberse al trauma y presión permanente por un zapato.

11

Otras alteraciones localizadas La Bullosis son lesiones ampollosas recidivantes, indoloras y que desaparecen sin dejar cicatriz. Son estériles y pueden contener líquido seroso o hemorrágico

La úlcera del pie en las personas diabéticas es una llaga o herida abierta que en general se produce en la planta del pie en aproximadamente el 15% de los pacientes con diabetes

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar ulceras en pies?

El riesgo de ulceración aumenta de 2 a 4 veces a mayor edad y a mayor tiempo de evolución de la diabetes.

Género: son más frecuentes en el sexo masculino.

Ulceras previas y edema: compromete la irrigación local.

Hiperqueratosis: disminuyen la sensibilidad.

Deformidad: aumentan los puntos de presión.

Otras complicaciones microvasculares por diabetes: retinopatía e insuficiencia renal

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Para detectar tempranamente úlceras el personal de salud del GAM EC, deberá tener especial cuidado en buscar los datos que conforman el siguiente diagrama.

Neuropatías sensorimotora

Enfermedad vascular periférica

Neuropatía Somática motora

Neuropatía autonómica

Disminución del

dolor,

temperatura y sensibilidad

Desgaste de músculos

pequeños Exploración física:

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_______________

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Resultado de los

instrumentos de

valoración:

Monofilamento de

nylon:

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Diapasón:

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Flujo sanguíneo alterado

Piel seca

Hiperqueratosis

PIE EN RIESGO

Úlcera del pie

Diabetes

Revisión de pies, en cada cita por

personal de enfermería

Exploración de pies anual por

personal médico

Deformidad del pie Venas varicosas

Altas presiones en el pie

Diagrama 1 Vías hacia la ulceración del pie diabético

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¿Existe alguna clasificación de las úlceras? La mayoría de los sistemas de clasificación utilizados inicialmente solo proporcionaban el enfoque en la profundidad de la úlcera sin mencionar el proceso infeccioso o vascular; actualmente existen varias clasificaciones pero la que en este modulo se debe transmitir al personal del GAM EC es la de Wagner, que es una de las más comúnmente utilizadas por los expertos.

Clasificación de Wagner c

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS

0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas

prominentes, dedos en garra, deformidades óseas

1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel

2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos

pero sin afectar hueso, infectada

3 Úlceras profundas más absceso

Extensa, profunda, secreción y mal olor

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie

5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

La necrosis es la degeneración de un tejido por la muerte de sus células, la necrosis se puede producir por un traumatismo o por un insuficiente aporte de sangre al tejido afectado; una vez producida la necrosis es irreversible. Cuando la muerte del tejido afecta un área considerable se habla de gangrena, en múltiples casos las extremidades son las afectadas y pueden llegar a la amputación. La anhidrosis o disminución de sudor es un trastorno de la función de las glándulas sudoríficas o una obstrucción mecánica de los conductos y poros del sudor, esto a nivel de los pies, produce: piel seca, uñas partidas, secas y a veces engrosadas, los surcos ungueales se hacen callosos y en los talones pueden aparecer grietas. Para mejorar las grietas de los pies se aconseja lavar los pies diariamente con un jabón suave y no usar agua salada caliente. Es conveniente el uso local de ungüentos estimulantes o de agentes humidificantes. Para mantener la humedad de los pies se debe usar calcetines de algodón suaves o de hilo, que no tengan elásticos que compriman.

c *Recomendaciones de manejo para neuropatía y pie diabético, enfermeras 2008

Todas las lesiones Wagner 1 y 2 se pueden manejar en el domicilio del enfermo, siempre y cuando los familiares y el propio paciente se involucren en el manejo, con lo

que se disminuye el gasto hospitalario.

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En los casos de grietas leves de los talones mejoran con la aplicación de aceite de almendras y para posteriormente cubrir los pies con unas bolsas de plástico, por ejemplo, en la noche mientras duerme.

La Tiña pedís también conocida como pie de atleta, es una infección micótica. En el caso de los adultos mayores los cambios en la piel como la xerosis y la formación de fisuras, junto con la pérdida de capacidad del cuidado de los pies, favorecen el desarrollo de estas lesiones. Se trasmite por medio de escamas de piel infectadas con estos agentes a través de ambientes húmedos como baños, albercas, tinas, etc. El calor, la humedad, el uso de zapatos con mala ventilación y la hiperhidrosis son factores de riesgo para desarrollarlas. V.- ¿Cuáles son las posibles alteraciones óseas en el pie de las personas que padecen diabetes mellitus? Los dedos de martillo son alteraciones anatómicas en los dedos de los pies caracterizadas por presentar contracturas en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales e hipertensión de las articulaciones interfalángicas dístales que pueden o no acompañarse de mala alineación en los dedos. Cuando se acompaña de contracturas en extensión de articulaciones metatarsofalángicas no reductibles, se le da el termino de dedos en garra, siendo esta condición la máxima expresión de esta deformidad anatómica. El problema puede ser incapacitante, sobre todo por el dolor ocasionado al rozar la parte dorsal del dedo con la parte interior del zapato, favoreciendo el desarrollo de zonas de hiperqueratosis; si la lesión es constante puede incluso llegar a desarrollar inflamación o infección. La contractura en la parte posterior de las cápsulas articulares interfalángicas proximales condiciona disminución de los rangos de movimiento articular y atrofia de los músculos intrínsecos. En forma inicial el tratamiento va encaminado al alivio del dolor y curación de las zonas de hiperqueratosis.

Los zapatos a recomendar deben ser anchos en el tercio distal del pie y la superficie que los recubra de cuero flexible con tacón bajo. Los cojines de espuma, látex y gel, en forma de masas, cápsulas o tubos, colocados en la porción dorsal de los dedos pueden aliviar y amortiguar la presión ejercida por los mismos contra el zapato. Una plantilla con cojines a nivel de metatarsianos puede mejorar la extensión de las articulaciones metatarsofalángicas.

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Cuando el tratamiento conservador ha fallado, se debe valorar el tratamiento quirúrgico para valorar realizar artroplastía dirigida a realinear y estabilizar articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas proximales. El Hallux valgus se reporta entre 20 al 51% en los individuos mayores de 60 años. Es más frecuente en mujeres y en especial en aquellas que son obesas. Se caracteriza por la desviación lateral externa del primer y segundo metatarsiano con protrusión medial de la cabeza del primer metatarsiano. Aunque las primeras etapas de este padecimiento se dejan ver en adultos jóvenes sus manifestaciones clínicas suelen presentarse hasta la etapa adulta o en la senectud. Las personas tiene dificultad para realizar actividades en las que esta implicada la flexión de esta falange, como puede ser caminar en superficies inclinadas, ponerse en cuclillas, pararse de puntas o bien correr, trotar o usar tacones altos.

Infraducto o Supraducto El dedo se ubica por encima o debajo del dedo vecino ocasionando una alteración muscular que ocasiona malformación. Su tratamiento es médico y podológico en las formas sintomáticas; quirúrgicas cuando es incapacitante y el dolor no remite.

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Las Hipercargas metatarsianas se manifiestan con el dolor que ocurre debajo de la cabeza de los metatarsianos. Este dolor puede originarse en uno o más de los metatarsianos: lo habitual es que se presenten entre el segundo y tercer metatarsiano; se manifiesta cuando el tercio anterior del pie entra en contacto con el suelo durante la marcha o al estar de pie. Las lesiones pueden ser tan intensas que desarrollen eritema e inflamación debajo de la cabeza de los metatarsianos; suele acompañarse de zonas de hiperqueratosis. El arco del pie muy pronunciado ocasiona que los puntos de apoyo del pie se desplacen. El tratamiento va encaminado a utilizar materiales flexibles y acojinados en los zapatos, en especial a nivel de los metatarsianos, ya que estos permiten absorber el impacto de la fuerza durante la marcha; esto también se puede lograr utilizando cojines de apoyo en la base de los metatarsianos, tratando de sustituir la función fisiológica del tejido celular subcutáneo atrófico. El uso de plantillas permite corregir el pie cabo y disminuir la presión transmitida a los metatarsianos, se recomienda que los zapatos no sean angostos para permitir que los dedos de los pies puedan extenderse de manera uniforme y distribuyan de forma equitativa las fuerzas de presión a lo ancho de todo el metatarso. Pie de Charcot El pie de Charcot esta asociado a las lesiones nerviosas diabéticas y tiene como resultado que la forma del pie cambie debido a la destrucción no infecciosa de los huesos y articulaciones. Esta afección aparece en personas que han perdido la sensación de dolor. El pie de Charcot en la fase aguda es difícil de detectar ya que el pie solo presenta un área con edema y enrojecida y suele tratarse como infección. Si la afección no se detecta a tiempo puede tener consecuencias desastrosas, incluida la amputación.3 VI.- ¿Cuáles son las alteraciones vasculares que pueden afectar el pie de las personas que padecen diabetes mellitus? La enfermedad arterial periférica que en los pacientes con diabetes se presenta como una estenosis u oclusión de las arterias y en particular de las arterias de las extremidades, lo que ocasiona una disminución de la perfusión, en los pacientes con diabetes la región inferior de las arterias poplíteas son las más afectadas. El decremento de la perfusión resulta en la disminución o ausencia de los pulsos periféricos. La ateroesclerosis es la causa principal de la enfermedad arterial periférica en adultos mayores de 40 años; la mayor prevalencia se observa en personas mayores de 60 años.

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El daño que sufren las arterias, es similar al daño que se presenta en pacientes sin diabetes, pero la evolución que se presenta en los pacientes con diabetes es más rápida e incluye procesos isquémicos tempranos. La combinación de factores de riesgo con traumatismos menores es lo que lleva a la ulceración, ya que las lesiones pequeñas y la infección secundaria incrementan la demanda del aporte sanguíneo, el cual ya se encuentra disminuido, sobreviniendo el daño isquémico. Es poco frecuente que la enfermedad arterial periférica sea el evento precipitante de las úlceras del pie diabético; sin embargo, juega un papel primordial en la curación de la herida y el desarrollo de la gangrena, además que es un factor contribuyente para la mitad de las amputaciones. Los datos clínicos que se presentan en la enfermedad arterial periférica, en pacientes con diabetes pueden ser atípicos ya que se encuentra asociada a neuropatía; dolor muscular que se presenta en las extremidades inferiores al realiza actividad o ejercicio, secundario a la incapacidad del sistema arterial de proporcionar sangre y oxígeno (isquemia). Dentro de los estudios de gabinete auxiliares no invasivos para el diagnóstico se encuentra el ultrasonido Doppler (Índice de presión tobillo brazo); ultrasonografía dúplex y angiografía estos estudios permiten localizar el segmento arterial afectado y sobre todo permiten establecer las estrategias terapéuticas para cada caso.4

La insuficiencia venosa crónica tiene una alta prevalencia en la población. A diferencia de las arterias, las venas son de paredes delgadas, de baja presión. El reflujo venoso se observa cuando la destrucción o disfunción valvular están presentes. El reflujo valvular provoca un aumento de la presión venosa y con ello se desencadena una cascada de acontecimientos patológicos que se manifiestan clínicamente como varices, edema de extremidades inferiores, dolor, prurito, decoloración de la piel, y en la forma más severa ulceración venosa. Estos signos y síntomas clínicos en bloque se refieren a trastornos venosos crónicos, manifestaciones específicas de la función venosa anormal que se conoce como insuficiencia venosa crónica (IVC).

Cuando existe enfermedad arterial periférica a la exploración física se puede encontrar: piel brillante, delgada, fría, seca (anhidrosis), pulsos disminuidos o ausentes, palidez a la elevación de la extremidad, retardo en el vaciamiento venoso al elevar la extremidad, atrofia de la grasa subcutánea, perdida de vello, uñas quebradizas.

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La presencia de edema, alteraciones de la piel y ulceración se considera una manifestación grave de la enfermedad venosa crónica, en un inicio se presentan hiperpigmentación de la piel, lo que es resultado de la acumulación de hemosiderina, por la extravasación de la sangre a la dermis. Posteriormente el tejido subcutáneo se convierte en tejido fibrótico, manifestándose como rigidez cutánea, descamación, eritema. Estas alteraciones afectan también los movimientos articulares del tobillo y son potenciados por la presencia de neuropatía, La ulceración es la etapa más avanzada de la enfermedad venosa crónica. El diagnóstico diferencial de las úlceras de la extremidad inferior incluye la enfermedad venosa crónica, enfermedad arterial, enfermedades vasculares del colágeno, trastornos metabólicos, y vasculitis. La presencia de edema retrasa la curación de las úlceras del pie. El edema puede deberse a la insuficiencia venosa o secundaria a la presencia de otras comorbilidades, entre las más importantes la insuficiencia cardiaca. VII.- ¿Cuáles son las alteraciones neurológicas que pueden afectar el pie de los enfermos con diabetes mellitus?

La neuropatía diabética es una de las complicaciones crónicas de la diabetes más frecuente y se debe a las alteraciones morfológicas y funcionales del sistema nervioso periférico.

La neuropatía diabética se presenta de diversas formas, las más comunes son: la polineuropatía diabética sensitivo motora, distal y simétrica (con frecuencia autonómica), la mononeuropatía o radiculopatía diabética y las neuropatías por atrapamiento.

La pérdida sensitiva comienza en los dedos para extenderse a pies y piernas (distribución en “calcetín“). Una vez que se establecida la pérdida sensitiva en las piernas, se pueden afectar las extremidades superiores con distribución en “guante”. La diabetes pude afectar el sistema nervioso autónomo.

Las venas varicosas no complicadas se asocian a síntomas como dolor, pesadez, calambres, hormigueos y prurito; ningún síntoma es patognomónico. Estos síntomas suelen aumentar durante el transcurso del día y con la situación prolongada.

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La neuropatía diabética puede afectar a tres grupos diferentes de nervios:

Nervios sensores, permiten sentir dolor, temperatura y otras sensaciones. Nervios motores, controlan los músculos, les dan resistencia y tono. Nervios autonómicos, permiten realizar ciertas funciones involuntarias. Cuando se afectan las fibras motoras pueden causar: caída del arco transverso del pie con dedos en garra, callosidad en la parte media del arco transverso; dificultad para caminar por debilidad para levantar la punta del pie; caídas con facilidad por debilidad muscular. Si se alteran las fibras autonómicas de los nervios de los miembros inferiores causan: sequedad de los pies, hipotensión postural por defecto de la vasoconstricción normal.5

Fisiopatología de la Neuropatía diabética. (6, 7, 8, 9)

Existen múltiples teorías que tratan de explicar los eventos fisipatológicos de la neuropatía diabética, van desde el antecedente de la persistente hiperglucemia hasta el conocimiento de la vía de los polioles, aunado a lo anterior la presencia de un gran número de productos de la glucosilación que pueden ejercer un efecto dañino a los tejidos susceptibles, como las neuronas, así mismo la proteína kinasa C como un marcador de inflamación, la vía de la hexosamina y la de la superproducción de superóxidos (aumento de radicales libres y aumento del estrés oxidativo). Esto da como resultado un incremento en la actividad inflamatoria y de la actividad angiogénica, así como la muerte celular acelerada.

La neuropatía diabética afecta las neuronas sensitivas, motoras y autonómicas del sistema

nervioso periférico, con las múltiples manifestaciones clínicas.

Hiperglucemia

Acido Isquemia AGE. RAGE. NFKb Factores linoleico Hipoxia Polioles, lipólisis de Cinasa proteica C Crecimiento Autooxidación Inflamación Inmunidad

Peroxidación de lípidos daño DNA ganglionar,

Células de Schwann y células terminales nerviosas Disfunción mitocondrial, apoptosis neuronal, genética

Neuropatía sensorial distal

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El dolor pude ser de tipo espontáneo o evocado mediante estímulos tanto superficiales como profundos. Los hallazgos de la exploración neurológica deben ser detallados y descritos en la historia clínica para poder obtener una mejor forma de decisión de tratamiento.

Las manifestaciones del dolor neuropático deben ser evaluados en cada paciente en particular y debe de tenerse en cuenta que el mismo paciente puede cursar con dolor de tipo nociceptivo como una co-morbilidad. Situación que permite definir las alternativas de medicamentos que se requieren para cada caso en particular.

Descripción de síntomas sensitivos primarios en pacientes con dolor neuropático

En las fases tempranas de la neuropatía diabética las manifestaciones clínicas no las percibe fácilmente el paciente, por lo que requiere de un interrogatorio y exploración clínica bien dirigido y de manera intencionada para ser diagnosticado, de lo contrario evoluciona a estadios mas avanzados y el padecimiento se vuelve de difícil control y el daño neuropático puede ser irreversible. En caso de ser diagnosticado tempranamente las opciones de tratamiento se limitan a tratamientos como el acido tióctico o acido alfa lipoico, cuya evidencia se mencionara más adelante.

Síntomas relacionados a dolor neuropático

Dolor espontáneo Dolor evocado

Permanente Paroxístico Alodinia Hiperalgesia

Superficial quemadura Profunda compresión

Choque eléctrico Como disparo Agudo

Dinámica (cepillado piel suave) Estática (presión ligera) Temperatura (caliente, frío)

Caliente Frío Alfilerazo

Diagrama 2 Asociación frecuente con parestesias y disestesias

21

Cuando el diagnóstico de la neuropatía diabética es tardío y la sintomatología más frecuente es el dolor de difícil manejo el abordaje terapéutico se lleva a cabo con múltiples medicamentos con diferentes mecanismos de acción, que se pueden utilizar para controlar la sintomatología, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamazepina), Otros son los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) desgraciadamente en el primer nivel de atención se suelen usar como primera línea terapéutica y no tienen indicación para el dolor neuropático. Otro medicamento es la capsaicina lamentablemente la evidencia es escasa para respaldar sus efectos pues los datos bibliográficos para evaluar su uso en la clínica resultan insuficientes.

Acido tióctico es una sustancia natural del organismo que posee actividad biológica en el metabolismo energético a nivel de la mitocondria. Tiene función como coenzima en los complejos piruvato deshidrogenasa, alfa-cetoglutarato deshidrogenasa y en las ramas de las cadenas del complejo del ácido alfa-ceto deshidrogenasa. Es también un potente antioxidante, puede neutralizar una gran variedad de diferentes radicales libres los cuales dañan las células, es un miembro importante de la red de antioxidantes, del organismo consistente en vitamina E, ascórbico y glutatión, entre otros, el acido tióctico también tiene la propiedad de regenerar otros antioxidantes como el glutatión, con lo cual se fortalecen los mecanismos antioxidantes naturales, pudiendo restablecer el equilibrio roto por la enfermedad.

El ácido tióctico reduce los síntomas y déficits neuropáticos como hormigueo, ardor y dolor punzante, alteración de la sensibilidad, debilidad y atrofias musculares, entre otras; además brinda mejoría en la función nerviosa, y presenta efectos benéficos adicionales en los procesos metabólicos de la diabetes, como son la hiperglucemia, sin los efectos adversos de otros fármacos.

En estudios clínicos, como el SIDNEY (Symptomatic Diabetic Neuropathy), demostró que el ácido tióctico puede restaurar el flujo sanguíneo de los nervios afectados y reducir el estrés oxídativo de las células, optimizando con ello la velocidad de conducción nerviosa. De tal manera que, al disminuir los síntomas y retrasar la progresión de la enfermedad, reduce el riesgo de evolucionar a pie diabético y por ende a la amputación, logrando con esto una mejora importante en calidad de vida del paciente.

El riesgo de úlceras o amputaciones es mayor en personas que tienen los siguientes factores de riesgo:

Amputación previa

Antecedentes de úlcera en pie

Neuropatía periférica

Deformidad del pie

Enfermedad vascular periférica con discapacidad visual

Neuropatía diabética (especialmente personas que reciben diálisis).

Glicemias descontroladas

Tabaquismo

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Diagrama 3 Algoritmo para el manejo del paciente con neuropatía diabética10

VIII. ¿Como se realiza una revisión podológica?

De primera instancia es importante mencionar cual debe ser el personal de salud involucrado en los GAM EC, las funciones a desempeñar así como la periodicidad; recordando que existe la revisión y la valoración podológica.

ACCIONES QUIÉN LO REALIZA

CUÁNDO SE REALIZA

REVISIÓN PODOLÓGICA

1.- Realizar un buen interrogatorio en búsqueda de alguna lesión o molestia en los pies del paciente diabético (dolor, ardor, adormecimiento, hormigueo, calambres)

Personal de Enfermería o Médico

En cada cita

2.-Observación de pie: Tipo de calzado Estado de la piel: color, grosor, sequedad, fisuras, grietas, arañazos Sudoración Infección Ulceración Deformidad Forma del pie Marcha

3.-Realice lavado de manos mecánico antes de la revisión

4.-Explicar el procedimiento que se realizará y pida a la persona que tome asiento en la silla-cama, que retire el calzado y que deje ambos pies al descubierto

5.-Colocarse los guantes desechables, para

iniciar la valoración

6.-Revisar cada uno de los pies de la persona, incluyendo el área interdigital, en busca de lesiones en tejido blando, sequedad, piel agrietada, cambios de color o temperatura, durezas o callos

7.-Valorar cada uno de los pies, en busca de la deformidad de dedo de martillo, ya que esto se debe a un debilitamiento del músculo del dedo y acortamiento del tendón a consecuencia de neuropatías. Esta deformidad aumenta el riesgo de lesiones cutáneas.

24

VALORACIÓN PODOLÓGICA

Los 7 puntos anteriores y AGREGAR:

8.-Medir en segundos el llenado capilar en la punta del primer dedo del pie, con el fin de identificar tempranamente alteraciones de la perfusión tisular en personas sin problemas aparentes de circulación o bien poner en marcha las medidas necesarias para evitar complicaciones de isquemia, neuropatía, etc., el nivel normal de llenado capilar debe ser menor a 3 segundos (calificación para el formato VIDA de cero), llenado de 3 a 5 segundos (calificación de 1) mayor de 5 segundos (calificación de 2).

Personal Médico

Visita de 1ª vez

Semestral

9.-Con la ayuda de reloj segundero, tomar el pulso del dorso del pie, (pedial) durante un minuto, con los dedos índice y medio, sin ejercer demasiada presión para percibir adecuadamente El pulso Indica el flujo sanguíneo a través de los vasos, mediante su detección se puede valorar frecuencia, intensidad o ausencia del mismo. Los pulsos localizables en extremidades inferiores, siendo los más importantes de distal a medial: pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral. (ver exploración de pulsos)

10.-Identificar el grado de sensibilidad táctil con ayuda de un monofilamento de nylon (ver exploración de la sensibilidad)

11.- Realizar la valoración de sensibilidad profunda, utilizando un diapasón de 128hz (ver exploración de la sensibilidad)

12.- Valorar el reflejo osteotendinoso rotuliano (ver exploración de reflejos)

En cada revisión y valoración podológica siempre se deberán tomar las siguientes acciones:

Autodirigir a la persona a observar sus pies diariamente en busca de uñas encarnadas, puntiagudas o rotas, hiperemia reactiva (ulceras por presión), signos de traumatismos en el pie, callos, durezas y juanetes

Educar a la persona y a su familiar sobre el adecuado cuidados de los pies

Llenar el formato de Valoración Podológica del Paciente Diabético (VER ANEXO) e integrarlo al expediente clínico, Registro mensual de metas de tratamiento y seguimiento de complicaciones así como a la tarjeta de registro y control de enfermedades crónicas.

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IX.- ¿Cómo explorar los pulsos del pie? Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del primer dedo, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.

Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

Pulso poplíteo. Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flexionada, también puede hacerse en decúbito prono (boca abajo)

Si el pulso se percibe de forma rítmica y adecuada intensidad la calificación para el formato VIDA será de cero, si es un pulso débil la evaluación será de 1, si es un pulso que no se percibe se calificará con cero.

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Evaluación del riesgo para el pie de integrantes del GAM EC con Diabetes Mellitus mediante la medida de Presión Arterial Sistólica con Doppler en el brazo y el tobillo.

La permeabilidad de la circulación puede establecerse mediante la determinación de la presión arterial sistólica (PAS) en brazos y tobillos utilizando un Doppler.

Indicaciones:

DM Tipo 1 de más de 35 años de edad o con más de 20 años de evolución.

DM Tipo 2 con más de 40 años de edad.

Método: La PAS se medirá en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler. Debe utilizarse la medida más alta de las dos.

El transductor de Doppler debe colocarse en ángulo de 60° con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la señal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior.

El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias, pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y después se deshincha suavemente.

La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto exacto.

Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice tobillo/ braquial (ITB)

Interpretación de los resultados:

Calcificación arterial:

La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg.

La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo. La relación T/B es >1’3.

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Insuficiencia arterial:

RELACIÓN T/B

ALTERACIÓN

< 0’5 Enfermedad vascular grave (afectación multisegmentaria)

> 0’5 y < 0’8 Enfermedad vascular moderada (afectación segmentaría)

< 0’9 Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses

>0’9 y < 1’3 Rango aceptable

X.- ¿Cómo explorar la sensibilidad del pie? La exploración neurológica sensorial predice de manera temprana la presencia de neuropatía, pudiendo encontrar dolor, pérdida de la sensibilidad y debilidad muscular.11

Existen tres pruebas para identificar la sensibilidad en el pie de los pacientes:

Sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz

La sensibilidad táctil con el monofilamento de 10gr.

Prueba de discriminación térmica.

A B C

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Los auxiliares del diagnóstico que se utilizarán para el llenado de Valoración Podológica de este manual son las dos primeras pruebas.

1) La sensibilidad vibratoria es una medición que se hace para amplificar la intensidad del estímulo y evaluar la función de las fibras largas. El instrumento más utilizado para valorar la sensibilidad vibratoria es un diapasón. Por acuerdo internacional, se utiliza un diapasón de 128 MHz. Se aplica en la base del primer metatarsiano (epífisis) del primer dedo, sobre la cara dorsal del pie, el maléolo externo y la cara dorsal del primer dedo. El paciente, con los ojos cerrados, debe describir si percibe la vibración y el momento en que deja de sentirla. A continuación se coloca el diapasón en el dorso de los dedos. Se considera una respuesta normal si el paciente percibe durante más de 10 segundos la vibración del diapasón. Las categorías de respuesta a la vibración son (después de que el paciente deja de percibir la vibración): mayor a 10 segundos, normal y se otorgara calificación de cero en el formato VIDA; menor a 10 segundos, anormal y se calificará con 1; si no hay percepción de vibración, calificar con 2. d

2) Los monofilamentos son fibras de nylon de diferentes diámetros y calibres correspondientes a una fuerza determinada. Se aplican a la superficie de la piel con suficiente fuerza para plegarse y generan una sensación de presión que puede ser percibida por el paciente, lo que los hace ideales para evaluar la sensibilidad fina. Los filamentos de Semmes-Weistein son confiables, técnicamente sencillos y permiten una evaluación rápida. El nylon con calibre N57 corresponde a una fuerza de 10 grs. y es ideal para ejercer la presión suficiente para explorar la neuropatía sensitiva, lo cual es de gran ayuda para la evaluación predictiva. El estudio se realiza con el enfermo en decúbito supino sobre la mesa de exploración. Se pide al paciente que cierre los ojos. El clínico presiona con el filamento de 1 a 1.5 segundos de manera perpendicular a la piel hasta que el filamento se doble ligeramente, sobre la superficie del dorso del primer dedo, entre el borde de la uña y la articulación interfalángica distal y en la planta del pie en los

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sitios de presión. El enfermo debe responder afirmativa o negativamente sobre la percepción del contacto y decir si percibe el monofilamento. El número de sitios de exploración varía mucho; en general para el llenado del formato VIDA, se considera una respuesta normal si el paciente identifica correctamente el monofilamento en 7 ó más de 10 veces, y se calificará con cero; y anormal si lo detecta de 5 a 7 de 10 veces y se calificará con 1, anormal si se detecta en menos de 5 puntos y se calificará con 2. d

8La mayoría de los autores proponen como mínimo la exploración en: 1. Primer dedo (falange distal) 2. Tercer dedo (falange distal) 3. Quinto dedo (falange distal) 4. Cabeza del primer metatarsiano 5. Cabeza del primer metatarsiano 6. Cabeza del tercer metatarsiano 7. Cabeza del quinto metatarsiano 8. Base del quinto metatarsiano 9. Talón 10. La base en la cara dorsal entre el primer y segundo dedo

d.- Guía Práctica. Exploración del pie en paciente con neuropatía diabética. Bayer HealthCare

Puntos a valorar con el monofilamento

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XI.- ¿Cómo explorar el reflejo rotuliano? Se explora con el paciente sentado o acostado con la rodilla flexionada y relajada. Se percute con el matillo de reflejos el tendón del cuadriceps femoral inmediatamente debajo de la rótula, se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuadriceps. Se lleva a cabo generalmente con el paciente sentado, el muslo apoyado sobre el contra lateral, no se debe utilizar más fuerza de la necesaria.

El reflejo Aquileo se explora dando un golpe en el tendón de Aquiles para producir una flexión plantar.

También se puede buscar el signo de Babinski que consiste en frotar sobre el borde externo de la planta desde el talón hacia los dedos tomando una curva a nivel metatarsiano, la respuesta normal es una flexión plantar de dedos, si el signo es positivo será una flexión dorsal o extensión del primer dedo y una apertura en abanico del resto de dedos, lo que señalaría Síndrome de Neurona Motora Superior.

Dorsiflexión del pie Solicitar a la persona que se esta revisando o explorando que flexione el pie hacia el dorso (arriba). Si el pie se queda en ángulo de 90° se calificará con 2, si logra una flexión de 5° se calificará con 1, si logra flexión de más de 5° se calificará con cero.

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XII.- ¿Qué deben hacer los integrantes del GAM EC para prevenir las complicaciones del pie? Autoexamen diario de los pies Examinarse los pies como parte de la rutina diaria para determinar si hay lesiones cutáneas, enrojecimiento, cortaduras, heridas, manchas rojas, hinchazón, cambios de coloración en los dedos, callosidades, uñas enterradas o infección en la uñas y deformaciones. Los pies se deben ver y tocar en el empeine, las plantas, los dedos (atrás, los lados, y en medio); esto tomará tiempo, por lo que es mejor realizarlo por la noche. Si cuesta trabajo agacharse para verse lo pies la persona se puede ayudar de un espejo de plástico o pedir ayuda a un familiar. Higiene de los pies Los pies se deben lavar todos los días con agua tibia, no caliente y utilizando jabón neutro. Evitando el baño de inmersión de los pies para prevenir la sequedad de la piel. Antes de tomar un baño o ducha asegurarse de que el agua no está demasiado caliente probando la temperatura con el codo. Secar bien los pies con una toalla suave, asegurándose especialmente de que no quede agua en los espacios interdigitales.

Lubricación de la piel Humectar la piel reseca con una fina capa de loción o crema humectante sin alcohol, o con aceite de almendras dulces o con vaselina dando un masaje del talón a los dedos, excepto cuando exista sudoración excesiva. Evitar lubricar entre los dedos porque se puede provocar infección. Uso de talco El talco también se coloca en el calzado un día antes de usarlos retirando previamente el exceso de talco. Se debe utilizar talcos que no contengan perfume; evitar usar en pies resecos. Corte adecuado de uñas: Las uñas de los pies deben cortarse cuidadosamente cuando sea necesario, siguiendo la forma de los dedos (en línea recta) y cuidando de no rebasar el borde del dedo para evitar que la uña se encarne; si existe alguna dificultad que no permita el corte adecuado lo ideal es que una segunda persona lo realice. Es recomendable limpiar uña por uña para evitar la humedad. Se sugiere cortar las uñas después de lavarse y secarse los pies. Si el paciente no puede ver bien, si no puede doblarse hasta alcanzar los pies, si las uñas de los pies son gruesas o si están amarillentas, encorvadas o encarnadas, estas deben ser cortadas por un especialista.

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Inspección del calzado Revisar de forma visual y manual el interior de los zapatos antes de usarlos, con el fin de detectar irregularidades, cuerpos extraños, puntos salientes, duros o asperezas que pudieran lesionar la piel. Es importante que el forro del zapato este liso para evitar la formación de ampollas. Uso de zapatos adecuados Usar un calzado cerrado, de piel blanda o tenis, con suela gruesa y horma ancha y que calcen bien. Los zapatos atléticos o para caminar son buenos para el uso diario ya que sostienen bien los pies y los dejan ventilar bien. Nunca usar zapatos de vinil o de plástico porque no ceden ni dejan respirar los pies. Al comprar zapatos, asegurarse de que sean cómodos desde el principio y de que tengan suficiente espacio para los dedos. Es recomendable comprar los zapatos al final del día cuando los pies están más hinchados. Evitar el uso de zapatos puntiagudos o de tacón muy altos, ya que ejercen demasiada presión sobre los dedos. Uso de calcetines y/o medias con las siguientes características Hechos de un material que absorba la humedad tales como algodón, lana o de nylon. Limpios, ligeramente acolchonados que se ajusten bien a los pies. Sin la costura gruesa en la punta para evitar ampollas y heridas. Preferir calcetines de colores claros. Protección de los pies del calor y frío Utilizar zapatos en la playa o en el pavimento caliente. Aplicarse loción con filtro solar en la parte superior de los pies para evitar quemaduras de sol. Mantener los pies alejados de los radiadores y de las llamas del fuego. No usar bolsas de agua caliente o cojines eléctricos para calentar los pies. Si los pies se enfrían durante la noche usar calcetines. Las botas con forro son ideales para mantener los pies calientes durante el invierno. Examinar los pies con frecuencia en el clima frío para evitar el congelamiento.

Mantener activa la circulación de la sangre a los pies En los momentos y lugares ideales subir los pies cuando esté sentado Mover los dedos de los pies durante 5 minutos dos a tres veces en el día, así como mover hacia arriba y abajo, hacia adentro y afuera para mejorar el flujo de sangre a los pies y las piernas.

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No usar medias que queden demasiado ajustadas debajo de la rodilla, ni bandas de material elástico o de caucho ni ligas en las piernas. No cruzar las piernas por periodos prolongados. Mantenerse activo todos los días. No fumar. Fumar reduce el flujo de la sangre a los pies. Evitar daño a los pies: No caminar sin zapatos (en calcetines o descalzo) ni siquiera dentro de casa para evitar heridas en sus pies. Cambiar diariamente los zapatos, preferentemente dos veces al día. Evitar el empleo de antisépticos, astringentes y otras sustancias químicas no prescritas. Planear periodos de descanso. No lijar los callos y las asperezas Los callos, juanetes, callosidades o uñas enterradas no deben sean removidos. Si hay presencia de callos o asperezas consultar al médico o a un podiatra para determinar la mejor manera de cuidarlos.

Control metabólico: Tratar de mantener los niveles de glucosa lo más cercano a lo normal, ya que así se disminuyen las posibilidades de adquirir complicaciones de la diabetes, y si ya hay presencia de complicaciones se pueden mantener sin que empeoren o reducir su avance. Con niveles de glucosa en sangre cercanos a lo normal, será menos probable que se desarrolle el daño en nervios o mala circulación. El exceso de peso corporal afecta los pies y no sólo para personas con diabetes, ya que a mayor peso mayor estrés se transmite a los pies, además las personas obesas tienen una forma diferente de caminar de aquellas que no lo son: colocan sus pies más separados de lo normal porque sus muslos sostienen sus piernas hacia fuera. Esto coloca el peso del cuerpo más hacia la parte interna del pie, cambiando completamente la mecánica de la caminata. Hay incremento de stress en los tendones, ligamentos y articulaciones de los pies.6

El cuidado de los pies es muy importante en toda persona con diabetes, especialmente si tiene:

- Pérdida de la sensibilidad - Cambios en la forma del pies - Úlceras o heridas que no sanan.

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XIII.- ¿Qué síntomas o lesiones deben alertar a los pacientes del GAM-EC? Los siguientes puntos son avisos para hacer que el paciente revise los pies más a menudo:

- Cambios de coloración de la piel: palidez a la elevación, rubor al colgar la pierna.

- Dolor en reposo, sensación de hormigueo, pie frío (alteraciones de la

sensibilidad).

- Hinchazón o aumento de temperatura.

- Cambios en la morfología del pie (tamaño o forma del pie o del tobillo).

- Dolor en las piernas estando descansando o caminando.

- Piel adelgazada o atrofia de grasa subcutánea.

- Heridas abiertas con o sin que drenen, sin importar el tamaño.

- Heridas que no se curan.

- Uñas enterradas o quebradizas.

- Callos o callosidades con decoloración de la piel.

- Presencia de lesiones cutáneas, por pequeñas que sean.

- Inexplicables niveles elevados de la glucosa en sangre.4

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XIV.- ANEXO

FORMATO DE VALORACIÓN PODOLÓGICA DEL PIE DIABÉTICO

Realizó: médic@ ( ) enfermer@ ( ) otr@: ( )______________________

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INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE VALORACIÓN PODOLÓGICA DEL PIE DIABÉTICO

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XV.- Glosario de términos Alodinia: Dolor secundario a un estimulo que generalmente no genera dolor. Apalestesia: Falta de sensibilidad a las vibraciones (al utilizar el diapasón). Arteriosclerosis: Grupo de enfermedades en las que se engruesan y endurecen las paredes arteriales. En un tipo de arteriosclerosis, se acumula grasa dentro de las paredes, lo cual lentifica el flujo sanguíneo. Estas enfermedades atacan a los que sufren de diabetes por largo tiempo. Artoplastia: Sustitución de tejidos de articulación de forma quirúrgica. Aterosclerosis. En esta variedad de arterósclerosis hay acumulación de grasa en la pared de las arterias medianas y grandes. Esta acumulación de grasa reduce el calibre de los vasos con la consecuente disminución o suspensión del flujo sanguíneo. Esta alteración puede presentarse con el envejecimiento y puede ocurrir prematuramente en los que sufren de diabetes. Atrofia: Disminución de peso y volumen de un órgano por defecto de nutrición o por cualquier otro motivo. Callosidades (Clavus): Lesiones hiperqueratósicas formadas en respuesta a la presión sobre una prominencia ósea adyacente, la piel puede macerase y asociarse una infección bacteriana, se asocia al uso de calzado estrecho. Dermis: Capa profunda de la piel, donde se encuentran ubicados vasos, nervios y glándulas Distal. Alejado del centro del cuerpo. Dolor de talón: El estrés que se genera a nivel del tubérculo calcáneo ocasiona dolor y estimula la formación de espolones que es una forma muy frecuente de dolor de talón en los ancianos; la atrofia del cojinete graso subcalcáneo predispone a magnificar las manifestaciones clínicas, en especial el dolor. Edema: Es la acumulación del líquido en zonas declives, como en tobillos en personas de pie o en zona sacra en aquellos que permanecen en decúbito. Epidermis: Capa superficial y avascular de la piel. Eritema: Enrojecimiento en manchas o difuso de la piel producido por la congestión de capilares, que desaparece momentáneamente con la presión. Especificidad: La posibilidad de presentar un resultado negativo en una prueba si no se tiene una enfermedad. Factor de riesgo: Todo lo que aumenta la posibilidad de que se padezca una enfermedad. Glucosa: Un azúcar simple presente en la sangre.

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Glucosuria: Presencia de azúcar en la orina. Hiperalgesia: Exacerbación a la sensibilidad del dolor. Hiperhidrosis: Sudoración excesiva. Hiperpigmentación: Pigmentación excesiva. Hiperqueratosis: Aumento del grosor de la epidermis. Las lesiones comúnmente se conocen como callos. Estos se forman por la presión ejercida por las estructuras óseas contra la piel y de la fricción de esta con la superficie de los zapatos o por estímulos irritativos como la aplicación de medicamentos tópicos, humedad o infecciones micóticas. Hipopalestesia: Poca sensibilidad a las vibraciones. Isquemia: Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo de una parte del cuerpo, producida por una alteración normal o patológica de la arteria o arterias aferentes a ella. Maleolo: Cada una de las partes que sobresalen de la tibia y del peroné en el inicio del pie. Son las dos protuberancias semicirculares que coloquialmente llamamos tobillo. Micosis: Infección causada por hongo Neuropatía: Enfermedad del sistema nervioso periférico. Que afecta diferentes partes del cuerpo principalmente en pies y/o piernas (con hormigueo y/o entumecimiento, neuropatía periférica), visión doble, diarrea, parálisis de la vejiga, impotencia sexual (neuropatía autonómica). Onicoclavus: Es el traumatismo repetido de la uña por el uso de un mal zapato puede manifestarse por hiperqueratosis subungueal. Paroxístico: Exacerbado Pedis: Referente a los pies Pie cavo: Cuando el arco que va desde los dedos del pie hasta el talón está demasiado elevado. Proximal: Cercano al centro del cuerpo Psoriasis: Enfermedad (no contagiosa) inflamatoria crónica de la piel que produce lesiones escamosas engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clínica y evolutiva. Tiña: Enfermedad micótica de la piel Ulceras Por Presión (UPP): Cualquier ulcera causada por presión constante dada por la posición del paciente con daño del tejido subyacente Xerosis: En este manual se refiere a la sequedad de la pie

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XVI.- Bibliografía

1.- Secretaría de Salud. Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradas en el

año 2000. Salud Publica Mex 2002;44:266-282

2.- García González M. El proceso de enfermería y el modelo de Virginia Henderson.

México: Progreso; 1997.

3.- Federación Internacional de Diabetes, Empecemos con buen pie, Diabetes Voice. Nov

2005 Vol 50 . 20,22 pp.

4.-Carlos d’Hyver, Luis Miguel Gutiérrez Robledo, “Geriatría”, Editorial Manual Moderno,

México DF 2006, pp. 666.

5.- Aguilar, R. Francisco, Neuropatía diabética, Alfil, México, D.F. 2da. Ed. 2008. 435 p.p.

6.-Pérez Pastén Lucio, E. Educación en el automanejo de la diabetes. Guía para el

paciente y el educador en diabetes. 4ta edición. México D.F. 2008: 213 – 244.

7.-Ametov A, Barinov A, Ziegler D, et al. The Sensory Symptoms of Diabetic

Polyneuropathy Are Improved With Lipoic Acid. The Sydney Trial. Diabetes Care,

2003, Volume 26, Number 3: 770-776.

8.-Reljanovic M, Reichel G, Rett K. et al. Treatment of Diabetic Polyneuropathy with the

antioxidant Thioctic Acid ( Lipoic Acid): A two year multicenter randomized double-blind

placebo-controlled trial (ALADIN II). Free Rad. Res. 1999, Volume 31, 171-179.

9.-Ziegler D, Nowak H. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the

antioxidant Lipoic Acid: a meta-analysis. Diabetic Medicine 2003, 21, 114-121

10.-Guía práctica en el manejo de la Polineuropatía Diabética. NEURALAD 2010

Rev. ALAD, VOL. XVIII - Suplemento Nº 1 - Año 2010

11.-Marañes JP, Pallardo DR, Mubark A. Atlas de la diabetes y sus complicaciones.

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