EXCM. AJUNTAMENT DE SAGUNT TESORERA

MANTENIMIENTO DE TERCEROS ALTA MODIFICACIN

I. DATOS DEL TERCERO : (Se debe adjuntar copia D.N.I/ N.I.F / N.I.E / APELLIDOS RAZON SOCIAL

NOMBRE NIF/C.I.F

Domicilio Fiscal (CALLE / PLAZA Y N)

MUNICIPIO CDIGO POSTAL

PROVNCIA

Telf.

Fax: e-mail:

II. DATOS DEL REPRESENTANTE (PERSONAS JURDICAS) (Se debe adjuntar copia NIF o CIF , documento de representacin y poder suficiente ) Representante: N.I.F representante: Cargo:

III.- DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA Denominacin ENTIDAD FINANCIERA

Direccin Sucursal

Cdigo Pas Entidad Oficina D.C. N C/C.

IV.- DECLARACION Y AUTORIZACIN Que son ciertos los datos arriba reflejados y que identifican la cuenta y la entidad financiera a travs de las cuales deseo recibir los pagos que en calidad de acreedor del Ayuntamiento de Sagunto, puedan corresponder. Autorizo al servicio de Tesorera del Ayuntamiento de Sagunto para que, con fecha de efectos a partir de la concesin del alta y una vez verificados los datos consignados por el rgano gestor y la Tesorera Municipal, el pago de las obligaciones reconocidas por esa corporacin a favor del acreedor indicado, se realice mediante la modalidad de transferencia bancaria con abono en la entidad financiera y cuenta, de la que es titular, cuyos datos se han indicado en esta solicitud. El rgimen de esta declaracin responsable es el del art. 71.bis de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Asimismo autorizo a la Entidad financiera, en el caso que el Ayuntamiento de Sagunto le solicite directamente la acreditacin de la titularidad de la cuenta, nombre, N.I.F e IBAN a que se confirme en un plazo de 2 das hbiles, dichos datos. Ello en garanta de los previsto en la Ley 16/2009 respecto al identificador nico, en especial en sus artculos 2 y 44.

Sagunto, a ............... de ......................................... de 20.... Firma del titular o representante

V .- CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA ENTIDAD FINANCIERA (V B, FIRMA Y SELLO ) V B / Firma y sello Firma Sagunto d de En qualitat de / En calidad de VI.- CENTRO GESTOR QUE GRAVA EL ALTA / MODIFICACIN: __________________ Firma de la persona que realiza la grabacin Sagunto, a de de 20__

Proteccin de datos: Los datos facilitados en este documento van a ser tratados conforme a la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter personal y sern objeto de tratamiento automatizado e incorporados al correspondiente fichero con la finalidad de percibir los pagos a travs de transferencia bancaria procedentes del Ayuntamiento de Sagunto, para realizar envos informativos relacionados con la actualizacin de datos dirigidos al propio interesado o a las entidades financieras y para suministrar la informacin necesaria de trascendencia fiscal a la Administracin Tributaria. Asimismo, se informa que pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin respecto de los datos facilitados mediante escrito presentado en el Registro General del Ayuntamiento de Sagunto.

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INSTRUCCIONES 1.- Indicar todos los datos del tercero y en su caso del representante. Debe tenerse en cuenta que la titularidad de la cuenta en la que se domicilie el pago, deber estar, inexcusablemente a nombre del acreedor municipal o interesado perceptor, y se manifiesta a travs de esta declaracin responsable. 2.- Los datos bancarios debern ser confirmados:

2.1.- Para personas jurdicas: Mediante la certificacin de la entidad bancaria en este mismo impreso o en certificacin anexa expedida por la entidad bancaria

2.2.- Para personas fsicas: Con la aportacin de cualquier documento (cartilla de ahorro) expedido la por la Entidad Financiera, donde consten todos los datos siguientes:

a) El apellidos y nombre del titular b) NIF / CIF c) N cuenta IBAN.

3.- Debe adjuntarse como documentacin el NIF CIF del interesado tercero y la documentacin indicada en el punto anterior 4.- Cuando el alta de tercero corresponda a una Persona Jurdica, se debe acompaar, adems de los sealado anteriormente, el documento de representacin o acreditacin de la represtacin legal del tercero, para su verificacin, y la documentacin indicada en el punto 2.