MALFORMACIONES

UROLOGICAS ASOCIADAS A

INFECCION URINARIA

Dr. Miguel Alberto Meza Diaz

Instituto Nacional de Salud del Niño

Infección Urinaria

La Infección Urinaria en niños esta asociada a complicaciones

severas como Insuficiencia Renal, Hipertensión Arterial y

Enfermedad Renal en Fase Terminal.

La combinación de ITU recurrente, RVU severo y presencia de

cicatriz renal esta asociado con el peor pronóstico.

La Infección Urinaria en niños, requiere de nuestra especial

atención, ya que tenemos la extraordinaria oportunidad de

prevenir el daño renal y modificar la calidad de vida de nuestros

pacientes.

Infección Urinaria

ITU pediátrica debe ser consideradacomplicada hasta demostrar lo contrario.

Identificar posibles anomalías anatómicas yfuncionales.

Diagnóstico temprano

Manejo adecuado.

Infección Urinaria

Factores de Riesgo (10)

Pacientes que reciben antibiótico terapia de amplio espectro.

Vaciamiento vesical incompleto.

Disfunción evacuatoria.

Estreñimiento.

No circuncisión neonatal.

* Riesgo de ITU circuncidados menor 1 año 1/1000

* Riesgo de ITU no circuncidados menor 1 año 1/100

(10) Hellerstein S. eMedicine 2002

Infección Urinaria y RVU

Reflujo Vesico Ureteral (3)

Anomalía más común detectada por estudios de imágenes.

La tasa en menores de 1 año con ITU es de 50 %.

La historia natural y el riesgo de daño renal varía en relación a suseveridad.

RVU de grado alto presentan : 4-6 veces más cicatrices renales que los RVU de grado bajo.

8-10 veces más cicatrices renales que los pacientes con ITU sin RVU.

(3) AAP Pediatrics 1999;103:843-52

Infección Urinaria e Imágenes

ITU pediátrica marcador de anormalidades del tracto urinario. (3)

Estudios por Imágenes son el estándar de cuidado para los niños

en su primera Infección Urinaria. (14)

Objetivos : Detectar dilatación secundaria a obstrucción. Descartar Reflujo Vesico Ureteral. Identificar Pielonefritis y Cicatrices Renales.

(3) AAP Pediatrics 1999;103:843-52

(14)Hoberman A New Engl J Med 2003;348:195-202

Infección Urinaria e Imágenes

Ecografia Renal (3)

Hidronefrosis.

Dilatación de ureteres distales Hipertrofia de pared vesical Ureteroceles Puede mostrar inflamación renal y cicatrices establecidas. Muy limitado en el diagnóstico de RVU. No es de indicación urgente, excepto en evolución nula o lenta.

(3) AAP Pediatrics 1999;103:843-52

Infección Urinaria e Imágenes

CUGE y CRN (3)

Recomendados para identificar y valorar RVU.

CUGE con fluoroscopia es superior a CRN :

Niños : Valvas uretrales posteriores.

Niñas: Disfunción evacuatoria sin infección.

CRN es preferido para los controles de RVU.

No existen beneficios al retrasar la CUGE. (15,16,17))

(3) AAP Pediatrics 1999;103:843-52

(15) Mc Donald A. Pediatrics 2000;105:Nº4 e50

(16)Mabant S. J Pediatr 2001;139:568-71

(17)Riccabona M. Curr Opin Urol 2003;13:59-62

Infección Urinaria e Imágenes

Gamagrafía Renal Cortical (3)

Muy sensible para: Identificar cambios agudos de pielonefritis.

Detectar cicatrices renales.

Rol en manejo clínico no es claro, especialmente en

primera infección.

(3) AAP Pediatrics 1999;103:843-52

Infección Urinaria e Imágenes (3 y

14)

Ecografía Renal

Dilatación por obstrucción.

CUGE

Reflujo vesico ureteral.

Gamagrafía Cortical Renal

Pielonefritis

Cicatrices renales

(3) AAP Pediatrics 1999;103:843-52

(14) Hoberman A New Engl J Med 2003;348:195-202

DIAGNOSTICO ANTENATAL

• Aporte diagnóstico ecográfico obstétrico

• Visualización de vejiga a las 13 s - riñones 10 s

nefrogénesis termina a las 32 s

• Casi todas las anomalías son diagnosticadas

•Anomalía mas frecuente: HIDRONEFROSIS

Estrechez de unión ureteropiélica

Megaureter obstructivo

Ureterocele en riñón dúplex

Reflujo vésico ureteral

Valvas de uretra

DIAGNOSTICO ANTENATAL

DILATACIÓN DEL APARATO

URINARIO• Diámetro pélvico AP superior a 10 mm

• Visualización del uréter

• Vejiga aumentada de volumen

• Conducta acorde al aspecto evolutivo

• 30 - 40% de las dilataciones ureterales regresionan

expontaneamente

OBSTRUCCIÓN

PIELOURETERAL (1)

• Causa mas frecuente de hidronefrosis en recién nacidos

• Hay hidronefrosis no obstructivas con función normal. Resolución espontánea

OBSTRUCCIÓN

PIELOURETERAL (2)

• Evaluación temprana de

obstrucción. Gamagrafía

MAG-3 con test de lásix

• RN con riñón palpable -

bilateral - solitario mas

prueba de obstrucción:

pieloplastía

MEGAURETER OBSTRUCTIVO

• Anomalía intrínseca ureteral yuxtavesical aperistáltica

• En neonatos el uréter puede ser hipotónico y sinuoso imitando al megaureter

• 30 a 40% regresiona espontáneamente

• UE confirma el diagnóstico

• Cirugía: reimplante ureteral con modelaje

URETEROCELE ECTOPICO (1)

• Dilatación obstructiva del extremo ureteral en doble sistema renal (dúplex)

• Predominio en niñas. 10 a 15 % bilaterales

• Ecografía: uréter dilatado; polo superior hidronefrótico; ureterocele

URETEROCELE ECTOPICO (2)

• UE : polo inferior desplazado. Ureterocele

• Cistografía: reflujo al polo inferior

• Tratamiento: Profilaxis. Heminefrectomía polar superior a los 6 meses de edad

REFLUJO VESICO URETERAL (1)

• Ecografía prenatal

detecta grados altos

• Mayormente

varones

• Gamagrafía basal:

buscar cicatriz renal

REFLUJO VESICO URETERAL (2)

• Profilaxis

• Todos los grados se

pueden manejar

médicamente

• 30% de grados IV y V

se resuelven en 2 años

VALVAS DE URETRA

POSTERIOR (1)• Causa mas frecuente

de uropatía obstructiva grave en niños , 30% IRC

• Pronóstico mas grave cuanto mas tardío el diagnostico

• Asociados displasia renal, hipoplasia pulmonar, oligohidramnios

VALVAS DE URETRA

POSTERIOR (2)

• Instalar sonda vesical al neonato

• Cistografía miccional. Gamagrafía renal

• Tratamiento: vesicostomía cutánea Ablación

INFECCION URINARIA

• ITU COMPLICADA

• -ESCH. COLI

• -PROTEUS

• PSEUDOMONAS

• SERRATIA

• ENTEROCOCOS

• ESTAFILOCOCOS

• ITU NO

COMPLICADA

• ESCH. COLI

• ESTAFILOCOCO

SAPROFITICO

• PROTEUS

MIRABILIS

• KLIEBSELLA

QUINOLONAS

• Ac. Nalidixico- gram negativos

• -problemas de resistencia

• -Norfloxacina -Ciprofloxacina

• -Bactericidas a enterobacteriacias,

estafilococos sp.- pseudomonas

• -Concentración tisular y en orina buena

• -Efecto posantibiótico excelente

• -Adecuada absorción digestiva

AMINOGLUCOSIDOS

• Bactericida a Gram (-) aerobios

• Poca resistencia en tratamiento

• Administrar en periodos breves

• Efecto bactericida dosis dependiente

AMINOPENICILINAS CON

INHIBIDORES DE BETALACTAMASA

• Inhiben ciertas betalactamasas

(Estafilococos Sp.-Esch. Coli- Proteus

Spp, -Kliebsella ect.)

• No activo a pseudomona, serratia

enterobacterias

• Administrar conociendo sensibilidad

CEFALOSPORINAS

• Bactericida de amplio espectro

• Escasos efectos colaterales

• Cefalosporinas de 2da y 3ra similar en las infecciones frecuentes.

• Cefalosporinas de 2da en infecciones leves a moderadas

• Cefalosporinas de 3ra, activa a

Gram(-) aerobios

ANTIBIOTICOS E ITU

• TMP-SMX

• Elevado número de

cepas resistentes.

• Utilidad en

continuación del

tratamiento

• NITROFURANTOINA

• Antiséptico del

tracto urinario

• Concentración

urinaria elevada

• Efectos

gastrointestinales

• No activa en orina

alcalina

• Baja resistencia .

MEDIDAS GENERALES DE

TRATAMIENTO

• Ingesta hídrica adecuada

• Habitos miccionales adecuados

• Habitos intestinales

• Higiene adecuada

• Tratamiento de infecciones

ginecológicas

DOSIS PROFILÁCTICA DE

ANTIBIÓTICOS

• Nitrofurantoina 1 – 2 mg/kg/día

• Trimetropin 0.5 mg/kg/día

• Cefadroxilo 3-5 mg/kg/día

• Ciprofloxacina 1 mg/kg/día

PIELONEFRITIS AGUDA

• Tratamiento inmediato

• Evitar el daño renal

• Demora en el diagnóstico y tratamiento en relación directa a injuria renal

• Curso de 10 a 14 dias de ATB

• Evaluar grupos etáreos: - Neonatos

• 1 mes < 2 años

• > 2 años

• Adolescentes.

PIELONEFRITIS AGUDA

• > 3 meses y no tóxico:

• Tx parenteral IM 2 dias(cefalosporinas de 3ra generacíon, aminoglucósidos) y oral 12 dias, con profilaxis hasta su evaluación

• < 3 meses y tóxicos:

• Hospitalización, Tto EV.( cefalosporinas de 3ra,aminoglucósidos + ampicilina)

• Neonatos: Tratamiento parenteral 7-14 dias

• > 2meses : Tto parenteral 48 hrs post a defervescencia y completar V.O. 2

semanas

BACTERIURIA

ASINTOMATICA

• No Tratamiento en ausencia de daño renal

• Riesgo en infantes y niños es pequeño

• Remiten espontáneamente, habitualmente

si se normalizan los hábitos miccionales

• En caso de desorden vesical, tratamiento

de la causa y profilaxis antibiótica

• Evaluar PCR( menor de 20 mg/l) y la

capacidad de concentración urinaria.

ANTIBIOTICOS Y

PROFILAXIS

• Tratamiento prolongado en RVU

1-1.5 años

• ITU recurrente (-> 3 por año) con

inestabilidad vesical- 6 meses

• < de un año con cuadro

inflamatorio renal agudo (DMSA)

GRACIAS…