Obtención, fijación y procedimiento de la gota gruesa y frotis

Limpiar el dedo con algodón ligeramentehumedecido en alcohol al 70%, punzar la yema del dedo medio con lanceta estéril (mediante un movimiento rápido), dejar salir la primera gota de sangre y limpiarla con algodón seco.

Colocar una gota de sangre en el centro del tercio externo de la lámina portaobjeto limpia y desengrasada (para la gota gruesa), y la otra en el centro de la lámina para el frotis, en cada caso aplicar una suave presión.

Con el borde menor de otro portaobjeto, realizar rápidamente entre 3 y 6 movimientoscirculares en la lámina con la muestra de sangre en el tercio externo, para distribuir la sangre de manera uniforme en un círculo de, aproximadamente, 1 cm de diámetro.

Con el borde de la lámina auxiliar formarun ángulo de 45 o con la lámina que contiene la gota del frotis, luego, hacer correr la lámina auxiliar sobre la superficie desde la gota hacia el externo opuesto. Se recomienda que el frotis esté formado por una capa muy delgada y fina.

Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 segundosLuego, secar sobre una superficie protegida de los insectos, polvo y de la luz solar.

Marcar la lámina con lápiz de cera o carbón.Colorear la gota gruesa y el frotis con Giemsa, ésta debe colorearse en los tres primeros días de haberse fijado la lámina. Examinar la gota gruesa y el frotis por observación microscópica.

Diagnóstico inmunológicoPruebas rápidas

Mediante una punción en el dedo obtener sangre total en un capilar con heparina.Colocar 30 μl de solución tamponada en el pocillo de la muestra. Agregar 10 μl de sangre total (capilar) al pocillo y mezclar durante 60 segundos.Colocar una tira de la prueba rápida (laparte mas delgada hacia abajo) dentro delpocillo de la muestra y dejar que la muestrasea absorbida completamente por la tira(esto toma 10 minutos). Si la muestra demora en absorberse dejarlo por 5 minutos más.

Llevar la tira de la prueba rápida a un segundo pocillo, para el lavado de la muestra conteniendo 100 μl (4 ó 5 gotas) de buffer.Dejar que el buffer sea absorbido por la tira. Leer la tira después de que el color de la sangre se haya aclarado (10 minutos).La prueba completa se lleva a cabo en 15 a 20 minutosLa presencia de bandas específicas confirma el caso de malaria.

MALARIA Y FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS

• Se estima que causa aproximadamente tres millones de muertes al año en todo el mundo, principalmente en los trópicos y países en desarrollo, donde además cada vez se presentan más cepas de P. falciparum (el plasmodio más agresivo) resistente a múltiples fármacos. La malaria es hiperendémica en Africa, India, sureste asiático, China, Oceanía, Haití, Sur y Centroamérica, México y República Dominicana.

• La Malaria o Paludismo es una infección protozoaria, caracterizada por la aparición de episodios paroxísticos de fiebre, escalofríos y sudoración y por cursar con anemia, esplenomegalia y una evolución crónica recidivante. El hombre puede infectarse por 4 tipos de plasmodios distintos: Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae y P. ovale.

• Durante los años 1950-1960, la Organización Mundial de la Salud consiguió erradicar el paludismo en las áreas de incidencia, mediante un programa de insecticidas residuales y fármacos antimaláricos, pero a partir del año 1970 el programa fracasó, bien por razones económicas o por factores administrativos, y surgieron nuevas infecciones, alcanzando en el año 1988 el mismo nivel que cuando se inició la erradicación: alrededor de 250 millones de casos

• En Europa y EUA únicamente se observan casos esporádicos, principalmente debidos al turismo. La infección se ha incrementado en años recientes, y la terapéutica es cada día más difícil, por el incremento de la resistencia del parásito a las drogas antimaláricas.

• El tratamiento de la malaria implica medidas de soporte, además de las drogas antimaláricas específicas. Es importante que en pacientes con malaria por P. falciparum el tratamiento se inicie sin retardo; generalmente deben ser hospitalizados y observados, para evidenciar cualquier complicación. Esto es particularmente cierto para pacientes diagnosticados con malaria falciparum en países no endémicos, como Estados Unidos y Europa. Los pacientes con infección por P. vivax, P. malariae o P. ovale pueden ser tratados en forma ambulatoria.

• En países no endémicos, debe confirmarse el diagnóstico de malaria antes de iniciar el tratamiento, ya que los síntomas inespecíficos pueden corresponder a otras enfermedades infecciosas. En áreas endémicas, donde no sea posible hacer un diagnóstico rápido, puede ser necesario realizar terapia empírica. Algunos estudios han demostrado que el retardo en el reconocimiento y tratamiento de la infección esta asociado con incremento en la morbilidad y mortalidad

FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS• DERIVADOS QUINOLÍNICOS

– Cloroquina, quinina, quinidina, amodiaquina, mefloquina, halofantrina, lumefantrina y primaquina

– Inhiben la actividad de la hemo-polimerasa en la vacuola alimenticia del parásito, interfiriendo en la conversión del hemo en el pigmento malárico (hemozoína no tóx)

– Acción secund: inhibe la síntesis de ác. Nucleicos y proteínas del parásito– La cloroquina también inhibe la liberación y acción del factor de necrosis tumoral

alfa (TNF-a). – Las primeras siete drogas son esquizonticidas sanguíneos eficaces frente a las

formas eritrocíticas de las 4 especies de plasmodio, pero sin efectos sobre los esporozoítos o hipnozoítos.

– La primaquina actúa sobre las formas intrahepáticas (hipnozoítos) y posee acción gametocida. Es el único fármaco que puede provocar una cura radical de aquellas formas de malaria en que los parásitos se encuentran en estado latente en el hígado (P. vivax y P. ovale).

• ANTIFOLATOS– Pirimetamina, sulfonamidas, dapsona , proguanil y la combinación

pirimetamina-sulfadoxina. – Tienen acción sobre formas intrahepáticas del parásito, excluyendo los

hipnozoítos. – La pirimetamina es además gametocida, con lo cual previene la transmisión

por el mosquito y el mantenimiento de la enfermedad en el hombre (profilaxis verdadera).

FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS

• DERIVADOS DE LA ARTEMISINA– Artemisinina, artemetero y artesunato. – La artemisinina es un derivado del qinghaosu, usado como antipirético en la

farmacopea china; artemetero y artesunato son lactonas sesquiterpénicas derivadas de la artemisinina.

– Estas drogas actúan en la vacuola alimenticia del parásito, interfiriendo en la conversión del hemo en hemozoína no tóxica pero, a diferencia de los derivados quinolínicos que obstaculizan la polimerización, los derivados de la artemisinina producen metabolitos reactivos, como resultado de la interacción de su puente peróxido con el hierro del hemo.

FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS

• ANTIBIÓTICOS– Clindamicina, atovaquona y tetraciclinas. – Tienen efecto sinérgico con los derivados quinolínicos, incrementando la

acción esquizonticida sanguínea.

RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS

La resistencia a fármacos antimaláricos puede ser parcial, con eliminación de la parasitemia, seguido de un recrudecimiento en 28 días (RI), una disminución en la parasitemia sin eliminación (RII) o resistencia de alto nivel sin disminución detectable de la parasitemia (RIII).

RESISTENCIA A CLOROQUINA: No se ha observado resistencia de P. ovale y P. malariae a la cloroquina. Se han reportado cepas de P. vivax resistentes a cloroquina en Africa, Centro y

Sudamérica, Papúa-Nueva Guinea, Indonesia, India, Myanmar y Vanuatu. La resistencia a cloroquina clínicamente importante está confinada a Papúa-Nueva

Guinea e Iriam Jaya. Se desconoce el mecanismo de resistencia de P. vivax a la cloroquina, pero

probablemente dependa de una disminución de la captación o excreción rápida de la droga.

La malaria por P. falciparum resistente a cloroquina actualmente está dispersa en todos los países con endemia a P. falciparum, la mayoría de las infecciones por P. falciparum requieren de otras alternativas terapéuticas.

La resistencia de P. falciparum a la cloroquina se debe a un mecanismo de exoflujo incrementado del fármaco en las vesículas del parásito y/o a un mayor metabolismo o detoxicación de la cloroquina por el parásito; aunque las bases genéticas que favorecen la resistencia del protozoario a la droga no han sido definidas

RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS

RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS

RESISTENCIA A ANTIFOLATOS:

La resistencia de P. falciparum a la combinación pirimetamina-sulfadoxina prevalece en Sudamérica (Amazonas), sureste asiático, Tailandia, Camboya, Myanmar y áreas del Africa sub-sahariana.

El mecanismo de resistencia está asociado a mutaciones puntuales en las enzimas dihidrofolato reductasa y timidilato sintetasa del parásito, lo que impide la unión del fármaco al sitio activo.

RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS:

En infecciones por P. falciparum la resistencia a la clindamicina y la atovaquona se desarrolla rápidamente si estos agentes se usan como monoterapia.

La resistencia a la atovaquona es mediada por mutaciones puntuales únicas en el gen citocromo-b.

La mayoría de las cepas de P. falciparum permanecen sensibles a las tetraciclinas.