Selva

MALARIA

MARÍA ANGELICA PALENCIA B

TEMAS A DESARROLLAR1. HISTORIA DE LA MALARIA2. Epidemiologia

1. Estado actual de la malaria en el mundo

3. Fisiopatología4. Diagnostico

1. Hallazgos al examen físico2. Paraclínicos3. Pruebas Diagnósticas

5. Tratamiento6. Prevención7. Conclusiones

HISTORIA

Del italiano mala aria — "mal aire" y paludismo, del latín "palus" (pantano).

Gran epidemia en el año 79 d.C  en Roma

Detección en momias Egipcias 3500 a. C

HISTORIA  Sir Ronald Ross  (1985)

malaria es transmitida por mosquitos, describió el ciclo de vida del Plasmodium en el Anopheles.

HISTORIACuranderos

nativos empleaban corteza de quinina para tratar las fiebres

 R.B. Woodward y W.E. Doergin consiguieron sintetizarla en 1944.

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

•Novena causa más importante de muerte y discapacidad a nivel mundial•Más de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endémicas para Malaria.

•Edad pediátrica mas afectada

•Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por año

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

EPIDEMIOLOGÍA COLOMBIA

Malaria por zonas en colombia

PLASMODIUM-Falciparum-Vivax-Ovale-Malariae

VECTOR TRANSMISORAnopheles hembra

GENERALIDADES

Ciclo de Vida

FisiopatologíaMalaria

Citoadherencia

Fenómenosmicrovasculares

Liberación de toxinas

Estimulación de citokinas proinflamatorias

ANEMIA

ANOXIA

BILIRRUBINEMIAHEMOGLOBINURIA HB

TOXINASFORMACION DE COMPLEJOS INMUNES

DISMINUCION DEL COMPLEMENTOINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

HEMOLISIS

BLOQUEO CAPILARPOR

DEFORMIDAD DEL GR AUMENTO DE LA ADHESIVIDAD

ANOXIA DAÑO TISULAR

VASODILATACIONHIPOTENSION

DEFECTOS DE COAGULACIÓNPOR HEMORRAGIA

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

DAÑO HEPATICO

DAÑOS

GENERALES

Clasificación Clínica

Malaria No complicada• Vivax• Ovale

Malaria complicada• Falciparum

Malaria Aguda No Complicada

•Fiebre – Escalofrío – Sudoración• Fiebre mayor de 39 grados 90% de casos• Interepisodios asintomáticos.• Paroxismos tércianos (48h) o cuártanos (72h)

•Vómito•Diarrea•Cefalea•Anorexia•Mialgias•Síntomas inespecíficos : no hospitalización

Malaria complicada

Clínica• Letargia• Deshidratación

Grave• Dificultad

respiratoria• Ictericia y Coluria• Anuria/Oliguria• Vómito

persistente• Hipotensión

arterial• Convulsiones• shock

Paraclínicos• Anemia • Acidosis

Metabólica• Hiperlactemia• Hiperparasitémia• Hiperparasitémia• ↑

aminotransferasas

• ↑BUN y creatinina

Indicadores de mal pronostico• >500,000

parasitos/mm3 or >5–10%

• Aminotransferasas >3 veces valor normal

• pH <7.25• Anemia severa Hb

menor 5 g/dl• Glicemia < 40

mg%• GU <12cc/k/día

Complicaciones

•Malaria Cerebral•Insuficiencia Renal Aguda•Anemia Severa•Choque hipovolémico•Edema pulmonar

Malaria cerebralEs el resultado neurológico micro infartosConvulsionesestuporComa

No existe correlación entre el coma y la parasitemia

El cuadro es mas severo en niños mayores

Malaria en el embarazo

Espacio intervelloso anemia

hemolítica

Condroitin

sulfato A

P. falcipar

um

Malaria en embarazoRCIU

Bajo peso al nacer

APP y parto pretermino

Aumento de mortalidad neonatal

DIAGNOSTICO

• Hallazgo microscópico del parásito en el laboratorio: método mas sensible

• Pruebas de diagnóstico rápido basado en técnicas inmunocromatográficas.

 

Criterios clínicos

+ Detección del parasito en sangre

GOTA GRUESA Y EXTENDIDO DE SANGRESensibilidad 80% Especificidad 100%

GG > sen nsibilidad que e FSP y pruebas rápidas

Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, de cinco a diez parásitos/ul de sangre

El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemía

En las infecciones por P.falciparum, es posible que transcurran algunas horas sin que se vean formas jóvenes en la circulación periférica

DIAGNOSTICO

Plasmodium vivax

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Pruebas rápidas en el diagnóstico de

malaria

Dipsticks (tiras reactivas) detectan antígenos específicos.

Pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscópico (100 parásitos/UL

La sensibilidad recomendada es de 95% para P. falciparum (

DIAGNOSTICO

Diagnostico diferencial

Fiebre

Tratamiento

Generalidades antimaláricos:◦Esquizonticidas sanguíneos: Cloroquina, amodiaquina, Pirimetamina-sulfadoxina, quinina, artemeter y artesunato.

◦Esquizonticidas tisulares: Primaquina.

Tratamiento

Objetivos:Malaria no complicada:Curar la infección y evitar

complicaciones.Malaria complicada:Prevenir la muerte.Evitar la recrudescencia y ayudar

a disminuir los efectos adversos.

Tratamiento malaria no complicada por falciparum

Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración niños

Dosis y vía de administración niños

Artemether + lumefantrine* Tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine

6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días.

6 dosis en total, distribuídas en dos tomas al día por tres días.

La malaria no complicada se define como la malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de disfunción de un órgano vital.

Tratamiento segunda lineaUso en las siguientes situaciones:

◦Falla terapéutica primeros 14 días del inicio del tratamiento

◦Paciente con hipersensibilidad al artemeter, artemisinina o al lumefantrine.

◦Medicamentos que produzcan la prolongación del intervalo QT, o : eritromicina, anti-arritmicos clase 1ª (quinidina, procainamida, ), antiarritmicos clase III (amiodarona), antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos y fenotiacinas.

Tratamiento 2º línea p. falciparum

Medicamento y presentación

Dosis y vía de adm/Adultos

Dosis y vía de adm/Niños

Sulfato de quinina Cápsulas de 300 mg

10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días.

10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días

Clindamicina tabletas de 300 mg ó

Doxiciclina*

20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7 días.

Ó 100 mg/ día por 7 dias

20 mg/ kg/ día repartidos en 4 dosis durante 7 días.

Mayores de 8 años: 100 mg/dia por 7 dias

Primaquina**

Tabletas de 5 y 15 mg

45 mg en dosis única.

Dosis única: 0,75 mg/ kg. en niñ

os mayores de 2 años

Tratamiento P. vivax

Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración – Adultos

Dosis y vía de administración – Niños

Cloroquina bifosfato

Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.

Dosis total: 25 mg/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.

Primaquina* 0,25 mg/kg por día durante 14 días. Dosis máxima de 15 mg por día

0,25 mg/kg por día durante 14 días. No usar en menores de 2 años

Tratamiento RecaídasMedicamento Primera

recaída en zona con transmisión autóctona

Segunda recaída en zona con transmisión autóctona

Recaída en zona sin transmisión autóctona

Cloroquina bifosfato

Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.

Igual Igual

Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg

0,25 mg/kg por día durante 14 días. Dosis máxima de 15 mg por día

0,5 mg/kg por día durante 14 días. Dosis máxima de 15 mg por día

0,5 mg/kg por día durante 14 días *1. Dosis máxima de 15 mg por día

malaria mixta: P.falciparum/ P.vivax no complicada Medicamento / presentación

Dosis y vía de adm/adultos

Dosis y vía de adm/niños

Artemether + lumefantrine

6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días. Dosis pre-empacada en blisters según peso y edad

6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días. Dosis pre-empacada en blisters según peso y edad

Primaquina* Dosis: 0.25 mg/ kg diarios durante 14 días.

Dosis: 0.25 mg/ kg* diarios durante 14 días.

Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el embarazo.

Trimestre Esquema

Primer trimestre

Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días (a)

Segundo trimestre

ATM+LUM

Tratamiento Malaria complicada.

Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración en adultos

Dosis y vía de administración en niños

Artesunato IV 2.4 mg / kg i.v al ingreso (tiempo 0) y luego a las 12 y 24 horas. Continuar una vez al día hasta tolerar VO o hasta completar 7 días

Igual a los adultos Contraindicado en menores de 6 meses

Artesunato V.O** Iniciar cuando tolere VO en dosis de 2.4 mg / kg /día hasta completar 7 días

Igual a los adultos Contraindicado en menores de 6 meses

Doxiciclina V.O oClindamicina V.O

Iniciar cuando tolere VO en combinación con artesunato en dosis de 3 mg/kg/ día una vez al día por 7 días. Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 7 días.

Igual a los adultos Contraindicada en menores de 8 años Igual a adultos

Segunda línea en malaria complicada

Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración en adultos

Dosis y vía de administración en niños

Quinina diclorhidrato Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300- 500ml de DAD al 5%, ó al 10%, en proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo 500 ml) para pasar en 4 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a quinina vía oral una vez el paciente se recupere de su complicación hasta completar 7 días de tratamiento con quinina .

Igual que en los adultos

Clindamicina tabletas Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 5 días. Ó *Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día por 5 días

Igual a los adultos. Doxicilina solo en mayores de 8 años y dosificación igual a los adultos

Malaria complicadaHospitalizar.Confirmar parasitológicamente el

diagnóstico de especie de plasmodium, las formas parasitarias y el número de parásitos por mm3 de sangre.

Vigilar equilibrio hídrico.Controlar hipoglicemia. (administrar

dextrosa hipertónica a 50% en proporción de 1 ml /kg de peso)

Colocar sonda uretral y vigilar diuresis.

Malaria complicadaMonitorizar y vigilar nivel de conciencia con

Glasgow.Realizar cambios frecuentes de posición.Monitorizar signos vitales y equilibrio hídrico.Iniciar quinina parenteral.Administrar fenobarbital sódico 10-15mg/kg

DU.Vigilar parasitemia mínimo una vez al día.

Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentración de hemoblogina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre completa o glóbulos rojos empaquetados.

PrevenciónPautas generales:

◦ Evitar endémicas, no salir por la tarde/noche

◦ Telas mosquiteras (poros de 1,2 – 1,5mm) impregnadas con insecticidas residuales.

◦ Repelentes

◦ Insecticidas

Quimioprofilaxis

NORMAS GENERALESNingún fármaco antipalúdico previene

completamente la enfermedad.El inicio de la profilaxis, para obtener niveles

terapéuticos, debe hacerse una semana antes (Mefloquina o Cloroquina) o el día antes (proguanil, atovacuone-proguanil o doxiciclina)

No se recomienda en áreas donde predomina P. F. multiresistente

Conclusiones

Paciente febril

Gota Gruesa (-)

Considerar otras causasde fiebre

Seguimiento

(+)

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax

Complicaciones

Artemether + lumefantrine* Cloroquina + primaquina

(-)

(+)

Sulfato de Quinina + clindamicina

Plasmodium vivax

BIBLIOGRAFIAMandell, Bennett, & Dolin: Principles and

Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Copyright © 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Platelets, Pyrexia, and Plasmodia Doron C. Greenbaum, Ph.D., and Garret A. FitzGerald, M.D. The new england journal of medicine 2009

Malaria por Plasmodium vivax: curación del ataque agudo con tres dosis diferentes de primaquina y dosis fija de cloroquina.Antioquia, Colombia, 2003-2004 Jaime Carmona-Fonseca, Gonzalo Álvarez, Silvia Blair Grupo de Malaria, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

BIBLIOGRAFIA• Joy D, Feng X, Mu J, et al (2003). «Early

origin and recent expansion of Plasmodium falciparum.». Science  (5617):  pp. 318-21.

• Escalante A, Freeland D, Collins W, Lal A (1998). «The evolution of primate malaria parasites based on the gene encoding cytochrome b from the linear mitochondrial genoma.». Proc Natl Acad Sci U S A (14):  pp. 812.

• http://www.pnas.org/cgi/content/full/95/14/8124. 

BIBLIOGRAFIA• Ross and the Discovery that Mosquitoes

Transmit Malaria Parasites. CDC Malaria website. Consultado el 17/05/10

• Raju T (2006). Hot brains: manipulating body heat to save the brain. Pediatrics 117 pp. e320-1. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/117/2/e320. 

• Krotoski W, Collins W, Bray R, et al (1982). Demonstration of hypnozoites in sporozoite-transmitted Plasmodium vivax infection. Am J Trop Med Hyg 31 (6):  pp. 1291-3.

BIBLIOGRAFIA• Meis J, Verhave J, Jap P, Sinden R, Meuwissen J

(1983). Malaria parasites--discovery of the early liver form. Nature 302 (5907):  pp. 424-6.

• World malaria report. 2009. OMS. http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2009/en/index.html

• Mapas de incidencia de malaria en el mundo tomados de: GLOBAL HEALTH OBSERVATORY MAP GALLERY. WHO. Revisado el 17/05/10 http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx

BIBLIOGRAFIA• Guides for the treatment of malaria,

second edition. WHO. 2010• Guía de atención de la malaria.

Ministerio de protección social. • walker O, Salako LA, Sowunmi A

prognostic risk factors and post mortem findings in cerebral malaria in children. Trans Roy soc. Trop med Hyg 1992