TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIADR. IVÁN SANDOVAL LEÓN

GUILLERMO MAC DONALD PIZAÑA6-8

JUEVES 25 DE FEBRERO DE 2010

LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA

Luxación congénita de la cadera (LCC)

Pérdida de distintos grados, de las relaciones anatómicas de los componentes articulares, acaecidos durante las etapas embrionaria, fetal, durante el parto, en el recién nacido o posteriormente y cuya persistencia produce ruptura mecánica del equilibrio

Limitación de su capacidad funcional, claudicación con dolor articular y deformación de columna y pelvis como secuela sin tratamiento

ETIOLOGÍA

Factores Antropológicos Hereditarios Ambientales intrauterinos Ambientales extrauterinos Combinación de estos

Factores ontogénicos

Factores ontogénicos Apoyo cabeza del fémur en la parte anterosuperior

(postsuperior) del acetábulo, en bipedestación

Factores hereditarios

Factores hereditarios Cromosoma X, también ambientales

Displasia, hipogenesia, hipoplasia primaria del techo acetabular

Factor antropométrico Acortamiento músculos periarticulares Laxitud ligamentosa familiar (LLF) Luxación embrionaria

Factores intrauterinos

Factores intrauterinos Sustancias en el 6º día de implantación Presión excesiva en útero Gestación prolongada Anteversion y retroversión del cuello femoral y del

acetábulo Presentación de pelvis Laxitud ligamentosa por hormonas relajantes

Factores posturales (extrauterinos)

Extensión de la cadera del recién nacidoModo de sujetar o envolver al recién nacidoModo de cargarlos y transportarlos

EPIDEMIOLOGÍA

HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO (1943-1965)

Ingresos totalesIngresos ortopédicos

Pacientes con LCCMasculinosFemeninos

185 54110 551

600125475

EMBRIOLOGÍA

5ª semana (15 mm) Blastema denso y el fémur precartilaginoso

6ª semana (17.55 mm) Reconocer diáfisis femoral y gran trocánter

7ª semana (22.8 mm) Formar el espacio articular

8ª semana (28.8 mm) Ligamento redondo

9ª semana (44.3 mm) Vascularización ligamento redondo Cápsula es reconocible

14ª semana (90 mm) Extender centro primario de osificación al ancho de la

escotadura ciática18ª semana (167mm)

Vasos reconocibles en la cabeza y el cuello del fémur Cadera en flexión forzada

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Alteraciones morfológicas de los componentes articulares, hueso, ligamentos y músculos de la región Pérdida en mayor o menor grado, temporal o

permanente de las relaciones anatómicas entre la cabeza femoral y el acetábulo

Cadera luxable

La cabeza femoral está situada dentro del acetábulo, pero es suceptible a la luxación

Laxa: Laxitud musculoligamentosa aumentada Acetábulo hipoplásico hipotrófico Chasquido ligamentoso

Duras (Stiff) Limitación de la abducción Acortamiento o poca elasticidad de músculos

periarticulares

Cadera subluxable (displásica)

Niños mayores de 2 mesesTransitoria de las caderas no tratadas o que

fueron reducidasCabeza fémur centrada sin juego articularDiagnóstico por radiografía

Primarias Caderas luxables del RN con techo acetabular

permanece alto, pero buen centrajeSecundarias

Caderas reducidas concéntricamente Displasia persistente del techo acetabular con riesgo

de nueva subluxación, o incluso luxación

Círculo vicioso

Displasia

(subluxable)

Juego intraarti

cular

Anteversión

valgo

Subluxación

Cadera luxada

Cabeza femoral está situada fuera del acetábulo rebasando el labrum

Modificaciones de los componentes articulares Acetábulo:

Pequeño y poco profundo, se deforma rápidamente por la ausencia de la cabeza

El defecto se localiza hacia adelante y hacia arriba Limbo: anillo formado por una doble capa fibrosa y

cartilaginosa que contornea el borde acetabular, aumentando la cavidad para contener la cabeza del fémur Se invierte hacia la cavidad, arrastrando en ocasiones a

la porción capsular

Ligamento transverso Estrechar

Ligamento redondo Hipertrófico

Pulvinar Hipertrofiar

Cabeza femoral Menos desarrollada y ligeramente achatada

Cadera subluxada

Cabeza del fémur dentro del acetábulo, alejada en mayor o menor grado del fondo

Primaria La cabeza femoral rechaza el labrum hacia afuera y

arriba del borde acetabular hipertróficoSecundaria

Consecuencia o complicación de un tratamiento insuficiente

Al no lograr la reducciónconcentrica, o se pierde posteriormente por mal recubrimiento

Luxación embrionaria

La cabeza se desarrolla fuera del acetábulo, en la fosa iliaca externa

Formar un neoacetábulo secundario más o menos desarrollada con ceja cotiloidea

Muy alta y bilateral, asociada a otras alteraciones

Cápsula, ligamentos y músculos poco elásticos

Acetábulo original muy hipotróficoAgravar las modificaciones de rodilla o

columna

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Antes de la marcha aparenta no tener síntomas, deformaciones, actitudes anormales o limitaciones de la movilidad

Exploración en las primeras semanasConfirmación a la 4ª semana si es

sospechoso, y continuar hasta el 6º mesAntecedentes familiares, número y evolución

del embarazo, maniobras durante el parto y hábitos de manejo del RN

Signo de Ortolani Percibir chasquido

1º aducción: salida cabeza

2º abducción: entrada Flexionar cadera 90º Fijar cadera con otra

mano Distinguir del

deslizamiento del psoasilíaco sobre trocánter menor

Signo de Barlow Mano en el fémur donde se va

a explorar Colocar el miembro en flexión

> 90º y en màxima de rodilla y se lleva a 45º en abducción

Signo positivo Cabeza se desplaza antero y

posteriormente (sale y entra del acetábulo)

Poco valor antes de los 8 días

Signo del pistón Complementario de Barlow Pierna problema flexionada a 90º

en cadera y rodilla Apoyar mano en espina ilíaca

anterosuperior con el pulgar y trocánter con el medio e índice

Mover arriba y abajo Positivo

Desplazamiento trocánter mayor sin arrastrar la pelvis

Signo de Galeazzi Decúbito dorsal, pies apoyados a la misma altura Positivo

Descendido el lado problema

Signo de Tredelenburg retardado Niños mayores Sostenerse 30 segundos Desciende la pelvis por fatiga de

los abductores

Signo de Duchenne Durante la marcha Inclinación de la columna hacia el lado problema

Lordosis lumbar exagerada

Falla del diagnóstico Niño irritable Mesa blando Descubrirlo insuficientemente Mala fijación de la pelvis Circonducción en vez de abducción-aducción Traccionar en vez de presionar (Ortolani y Barlow)

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

AP de pelvis con las piernas flexionadas y en abducción con el sacro horizontal a la mesa

AP en decúbito dorsal AP en decúbito con piernas en abducción y

rotación interna máximaLateral de caderaTACArteriografía

SIGNOS PARA EL DIAGNÓSTICOTempranos

Cadera luxable Aumento del índice acetabular Ausencia del pico de la ceja acetabular

Cadera luxada o subluxada Lateralización del extremo

proximal interno del cuello Signo de Von Roseon Signo de la primera bisectriz Signo de la segunda bisectriz

Tardíos (además de los anteriores) Hipogenesia del núcleo cefálico de osificación Triada de Putti

Verticalidad del techo cotiloideo, Hipoplacia y retardo de aparición del núcleo de

osificación de la cabeza femoral Separación del macizo trocantereo

SIGNOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO Y DE LA EVOLUCIÓN

Reducción Descenso

Signo de la altura del desplazamiento de la cabeza Centraje

Signo de la 1ª bisectriz Signo de la 2º bisectriz Signo de FAC

Contención Índice acetabular Ángulo de la inclinación acetabular (g) Ángulo de basculación pélvica Índice acetabular funcional Ángulo G funcional

Ángulo CE y funcional Ángulo cervicodiafisiario Ángulo anteversión valgo

Longitud de cuello Ángulo de ataque Índice de esferidad Longitud de los abductores

Signos diagnósticos tempranos

Signo de ausencia del pico acetabular Rx en decúbito con el sacro horizontal a la mesa Hipogenesia, hipoplasia o displasia acetabular

Signo del aumento del índice acetabular Línea Y-Y’ y A’B’-C’D’ Inclinación > 30º del techo acetabular

FISIOPATOLOGÍA

Desorganización con ruptura del equilibrio de las fuerzas en la balanza de Pauwels y sus efectos secundarios

Momento interno y externo interrelacionados en tal forma que el centro del movimiento, punto de apoyo del brazo de la palanca del momento interno, corresponde al centro o a eje de movimiento del momento externo Al modificar la posición del centro de rotación,

automáticamente se modifican los momentos en sentido contrario

Inestabilidad con disminución del momento externo por disminución de su brazo de palanca y de la fuerza de los abductores

Luxación: máximo desequilibrioSubluxación: variable, con desequilibrio entre

carga y resistencia tisularCuello femoral: disminuir más el valor del

brazo de palanca

Anteversión del cuello con acortamiento de los rotadores externos sumada al valgo, disminuye más la capacidad del momento externo, por disminución del efecto rotatorio

Basculación contraria de la pelvis agrava la situación, por alejarse de la línea de gravedad en la marcha

Posibilidad de aumento del recubrimiento de la cabeza, hasta los 5 años

La rotura biomecánica del equilibrio entre carga y resistencia está ligada a la dirección de la acción de la gravedad, al peso corporal, aceleración, y disminución de la resistencia tisular Desgaste

TRATAMIENTO

Tratamiento de la cadera luxable

Después de la segunda semanaMantener las extremidades inferiores

separadas por pañales doble, con aparatos ortopédicos de contención externa

Cojín de Frejka, férulas de Barlow, de Von Rosen, de Ilfeld, arneses de Pavlik

Retira 15 a 20 min cada 2 o 3 horasDejar las cabezas femorales apoyadas y

orientadas en dirección del fondo acetabular

Observar la estabilidad clínica y la evolución espontánea del techo (índice acetabular)

Alcanzar 25º o menos Dejar otros 1 o 2 meses más durante del sueño

Tratamiento de la cadera subluxable (displasia tardía)

2 tipos Índice acetabular >30º Recubrimiento no completo en un determinado

tiempo, creando situación de riesgoColocar aparatos de contención externa

removibles desde unos meses hasta 1 año y medio

Basculación pélvica contraria Elevación oportuna del lado corto o suprimiendo el

valgo en el lado “sano”

TRATAMIENTO DE LA LCC

I Reducción concéntrica Descenso:

Cerrados Manipulación suave (con o sin anestesia) Tracción progresiva en la cama Tracción progresiva con aparatos (autorreducción)

Abiertos Cirugía de tejidos blandos (tenotomías, capsulotomías) Cirugía del tejido óseo

Centraje Cerrados

Manipulación suave sin anestesia (exploración) Apartados de autorreducción Manipulación repetida previa tracción en cama o en

aparatos de autorreducción sin anestesia (reducción progresiva)

Manipulación bajo anestesia sin tracción previa Manipulación bajo anestesia previa tracción Manipulación bajo anestesia previa cirugía de

descenso (tenotomías)

Abierta (apertura de la càpsula) Artrotomía:

Sin tracción previa Artrotomía previa tracción Artrotomía previa cirugía de descenso

Artroplastía capsular

II Contensión: estabilización y recubrimiento Externa

Aparatos fijos (yeso) o removibles (férulas) Contención definitiva ( interna)

Espontánea (formación del techo)

Reconstructivas quirúrgicas Cirugía de fémur (estimulación) Reconstrucción quirúrgica del techo (cirugía directa del

ilíaco)

III Etapa: vigilancia durante el desarrollo y crecimiento y en edad adulta Falla de contensión (subluxación secundaria) Desgaste articular (artrosis)

Osteotomías subtrocantéreas de apoyo

Froelich-Von Baeyer (corte alto)Schanz (corte bajo)Lorenz (apoyo acetabular)

Incisiones clásicas

Anterior de Smith PetersonLateral de BallesteAnterior inguinal de Katayama

Antero lateral en Z Anterolateral en Z modificada de FarrilPosterior en ángulo

TRATAMIENTO DE LA LCC POR EDADES

Tratamiento en el recién nacido (1º mes)

Medidas preventivas y de tratamiento apoyadas en el diagnóstico precoz

No es recomendable la práctica de maniobras (tracción, movilización bruscas) y menos el tratamiento reductivo Fragilidad vascular (necrosis avascular)

Tratamiento al 2º y 3º mes

Ligeros ejercicios preparativos de abducción pactiva progresiva, intermitente

Si no hay resultados Iniciar maniobras y manipulaciones muy suaves

Tratamiento de los 3 a los 12 meses de edad

Manipulación suave sin anestesia por disminución de la fragilidad vascular

Tirantes de PavlikAltura de la cabeza femoral, hipotrofia,

rigidez o inestabilidad no se logre la reducción, se recurre a la reducción abierta

Se prefiere el enyesado tipo fenestrado

Tratamiento entre 1 y 3 años de edad

< 2 años: manipulación sin anestesiaSe recomienda usar 3-8 semanas tirante de

PavlikReducción concéntrica y luego inmovilización

Tratamiento entre los 3 a 5 años

Más complejo, costoso y con resultados menos satisfactorios

Modificaciones anatómicas más estructuradas, recurriendo generalmente a la cirugía

Descenso con tracción cutánea progresiva (2 a 6 kg) intermitente con media hora de descanso cada 3 horas por 3 semanas

> 4 años con cabeza deformada y displasia marcada Reconstrucción total de la articulación

Tratamiento después de los 5 años

Puede ocasionar deformación por cambios de adaptación

Mayor riesgo y complicaciones de la cirugíaMayor trauma emocionalMayor costoTiempos perdidosGran posibilidad de fracaso

Se recomienda no hacerles tratamiento, sobre todo a las bilaterales

Solo vigilar para dar atención complementaria en edad adulta claudicación severa, dolor y fatiga

Unilateral hasta los 6 a 8 años Advertir complejidad Artrosis entre los 20 y 35 años

El descenso conviene iniciarlo con ejercicios preparatorios Tracción intermitente por 3 semanas para evitar

fibrosis Reducción concéntrica

Cirugía de descenso (tenotomías) Diafisectomía subtrocantérea (más fácil)

Resección del fémur una porción cilíndrica de 1-2 cm

Inmovilización Acojinado en abducción, rotación interna y ligera

flexión para ejercitación muscular

TRATAMIENTO DE LA CADERA SUBLUXADA

SUBLUXACION PRIMARIA< 2 años: métodos cerrados sin anestesia> 2 años: tenotomías y artrotomíasSi no hay recuperación en 24 meses

Displasia acetabular Núcleo de osificación hipotrófico Limbo elevado adherido a la fosa ilíaca Ligamento redondo hipertrófico

SUBLUXACIÓN SECUNDARIAComplicación del tratamiento de la luxaciónTemprana

No se consigue la reducción concéntrica Interposición transitoria de tejidos blandos

intraarticulares Interposición permanente

Reducible Aparatos de contención externa Persiste 1 año: correción quirúrgica

Irreducible < 6mm:

Vigilar su tendencia 3-5 años: cirugía

> 6 mm: artrotomía

Tardía Producida después de la temporal reducción

concéntrica Insuficiente contención externa o interna

Estabilización excéntrica, reconstruirla oportunamente

TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN EMBRIONARIA DE LA CADERA

Desarticular la cabeza de un neoacetábulo para resituarla en un acetábulo hipotrófico e hipogenético en grados variables

Decidir con cautela la reducción de las caderas en menores de 1 año Requiriendo sólo cirugía paliativa en el adulto

VIGILANCIA DURANTE EL DESARROLLO Y CRECIMIENTO

Vigilancia periódica anual clínica y radiológica, espaciada para todo el desarrollo y edad adulta

Medidas preventivas de artritis degenerativa Vigilar peso, limitar actividad de marcha, carrera,

salto o cargar objetos pesados

LUXACIÓN CONGENITA INVETERADA (ENVEJECIDA) DE LA CADERA (LCIL)

Clasificar Ubicación de la cabeza humeral y el funcionamiento

biomecanico de la cadera Anteriores, supracotiloideas y posteriores Apoyadas o no apoyadas (contra plano óseo)