Mecanismo y sitios característicos del Daño axonal difuso

Se producen numerosos pequeños focos hemorrágicos por ruptura de vasos penetrantes en la unión cortico-medular, cuerpo calloso, cápsula interna, sustancia blanca profunda y mesencéfalo

Anatomia patologica

Microfotografía: lesiones de cizallamiento sub-cortical, con los denominados "bulbos de retracción axonal"

Imagen característica del hematoma traumático de cuerpo calloso que suele acompañar a las lesiones axonales difusas. Se observan además signos características de hemorragia subaracnoidea sobre la tienda del cerebelo.

TOMOGRAFIA

Lesión axonal difusa tipo I: Ausencia de patología craneal visible en la TC cerebral

se observa una leve asimetría ventricular sin valor patológico

Lesión axonal difusa tipo II

A - Paciente con una lesión de tronco del encéfalo: pequeña lesión hemorrágica en la mitad derecha de los tubérculos cuadrigéminos. B - Corte axial de la TC cerebral de un paciente que presentaba como única lesión una pequeña contusión hemorrágica en el lóbulo temporal derecho. C - Contusión hemorrágica temporal derecha que, en esta TC inicial, no condiciona un efecto de masa significativo. Dado que su volumen total es inferior a los 25 cc, se incluirá en la categoría de lesión difusa tipo II. D - Lesión hemática en los ganglios de la base del hemisferio izquierdo. Este paciente también presentaba una invasión hemática intraventricular.

Lesión difusa tipo III (Inflamación, "swelling")

En el examen de TAC se observa una reducción del tamaño ventricular además de una importante obliteración de las cisternas mescencefálicas y del tercer ventrículo ("swelling" cerebral).

Lesión difusa tipo IV ("línea media desviada")Pequeño hematoma subdural frontal izquierdo (volumen < 25 cc), que condiciona un importante desplazamiento de la línea media (10 mm).

Lesión focal evacuada: Cuando existe cualquier lesión evacuada quirúrgicamente

A- Pequeño hematoma epidural temporal izquierdo. B- Cambios post-quirúrgicos después de la evacuación del hematoma epidural de la imagen A. C- Hematoma subdural agudo frontal izquierdo. D - A pesar de la evacuación de la lesión mostrada en la imagen C, el control post-quirúrgico demuestra la presencia de una extensa colocación subdural, que ejerce un importante efecto de masa.

Lesión focal no evacuada

se observa, además de otras lesiones, un extenso hematoma intraparenquimatoso frontal derecho (volumen > 25 cc), que ejerce un importante efecto de masa. Desplazamiento e invasión hemática del sistema ventricular.

Lesión axonal difusaPueden apreciarse petequias a nivel de la sustancia blanca, cuerpo callosa y tectum nesencefálico

RESONANCIA MAGNETICA

Resonancia Magnética

- Es sensible para las lesiones no hemorrágicas.- Son necesarios T1, DP Y T2 con GRE.- La imagen de la LAD varía con el estado de la

hemoglobina. - EL T2 GRE es la secuencia más sensible para

detectar las lesiones.

Resonancia Magnética

• Las diferentes formas de hierro contenido dentrode las lesiones hemorrágicas producendiferentes imágenes

IMAGEN POR DIFUSION DE PROTONES • basada en la detección aleatoria del movimiento de los

protones del agua • el T2 no puede detectar los tipo de edema • La IDP distingue entre edema vasogénico y citotóxico• El edema citotóxico disminuye la difusión y el ADC • la sangre aguda impide la movilidad del agua por su alta

viscosidad • los hematíes intactos y los coágulos también afectan la difusión• en la secuencia por difusión se observa hiperintensa el ADC se

encuentra disminuido • las alteraciones se pueden verse hasta en más de dos semanas

RM difusiónLesión del pedúnculo cerebeloso superior derecho (flecha).

RM cortes axiales (a) T1 y (b) T2 demostrando foco edematoso talámico derecho (flechas).

RM axial FLAIR.

•

Lesión de cizallamiento subcortical (flecha).

RM cortes axiales. a: T1. Lesiones hemorrágicas de cizallamiento subcortical visibles como focos hiperintensos b: T2 de gradiente los focos hemorrágicos de cizallamiento en fase aguda aparecen hipointensas (flechas).

RM difusiónCorte axial demostrando lesión del esplenio del cuerpo calloso DAD tipo 2 (flecha).

RM difusiónCorte axial demostrando lesión del esplenio del cuerpo calloso DAD tipo 2 (flecha).

RM

• Cortes sagitales a: T1 Lesión DAD de cuerpo Calloso. Tipo 2. b: Sagital T2 de la misma lesión (flechas

RM Sagital FLAIRLesión DAD de cuerpo calloso y vermis cerebeloso superior

Espectroscopia por R.M.- detecta las alteraciones neuroquímicas asociadas a condiciones

patológicas- mide metabolitos sintetizados en las neuronas- NAA(N-acetil-aspartato), colina, creatina, lactato, mioinositol- el NAA disminuido representa daño neuronal- el marcador ideal para LAD es la tasa NAA/Cr- el nivel del NAA en la LAD se encuentra bajo al igual que el NAA/Cr - la depleción del NAA debido a LAD puede ser responsable de los

trastornos cognoscitivos - en la LAD la colina se encuentra aumentada pero es un marcador

no específico

Espectroscopia de esplenio del cuerpo calloso en voluntario normal

NAA: N acetil aspartato; Cho: Colina; Cr: Creatinina. ppm: Partes por millón.

Espectroscopía de cuerpo calloso en paciente con daño grave y mala evolución

Marcada disminución del NAA (flecha).

Paciente con DAD con buena evolución y recuperación con mínima secuela neurológica

No hay disminución del peak de N-AA

TACTOGRAFIA

Tractografía

Nos permite estudiar la sustancia blanca, identificando a los denominados haces elocuentes, estudiar su morfología y, por medio de la Fracción Anisotrópica (FA) que cuantifica la movilidad de las moléculas de agua dentro del axón, tener datos representativos de la capacidad funcional de los mismos.

TRACTOGRAFÍA Imagen en tractografía en paciente con injuria axonal difusa (A). Comparada con una tractografía normal (B).

En A se observa la acentuada desorganización de los haces e incluso la ausencia o visión incompleta de alguno de ellos