introducciÓn a la rehabilitaciÓn cardiaca

INTRODUCCIÓN A LA REHABILITACIÓN CARDIACA

•Presenta: Dr. Alejandro Hernández González.•Residente de curso de posgrado en RHC.

•Correo electrónico: [email protected]

Curso de Postgrado en Rehabilitación

Cardiaca

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezServicio de Rehabilitación Cardiaca

INCICh

Marzo de 2012

Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca

Dr. Alejandro Hernández Gonzá[email protected]

Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca

Historia de la Rehabilitación Cardiaca

• Hipócrates

• Asclepíades de Prusa (124 a.C. -40 a.C.)

RHC- INCICh

Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.





• Cristóbal Méndez (1553)

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• William Heberden (1710-1801)

• William Stokes (1845) fue el primero en idear programas de ejercicio para el IAM

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• 1863. John Hilton. Rest and Pain

• Erick J. B. y Mallory G.K.

(1919) Potencían el uso del sedenta-

rismo en el IAM, demostrado a partir de estudios anatomopatológicos.

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• Levine y Lown (1940). “El tratamiento en silla para la trombosis coronaria”.

• Morris, et al. Comprobaron menor incidencia de enfermedad coronaria en los cobradores de Londres.

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• Dock (1944) describe las complicaciones por el reposo en cama prolongado.

• OMS (1960) aconseja el ejercicio en cardiopatas.

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Generalidades de la rehabilitación y prevención cardiovascular

• Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en México y el mundo.

• Cada vez sobreviven más pacientes a eventos cardiovasculares y estos enfrentan nuevos retos.

• PRH: Buscan mejorar calidad de vida, reincorporación del paciente a la sociedad, mejorar la morbilidad y mortalidad.

• Los médicos usualmente no refieren a los paciente a servicios de RHC.

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Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca Introducción a la Rehabilitación Cardiaca

DefiniciónRHC- INCICh


• Departamento de Salud de EUA 1988.• “Son programas a largo plazo, integrales, que comprenden

una evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de factores de riesgo cardiovasulares, educación y consejo. Estos programas son diseñados para limitar el efecto fisiológico y psicológico que provoca la enfermedad cardiaca reduciendo el riesgo de muerte súbita o reinfarto, el control de los síntomas cardiacos, estabilización o regresión del proceso ateroesclerótico y la mejoría del estado psicológico y vocacional del enfermo…”




Introducción a la Rehabilitación Cardiaca

Razones del déficit de pacientes incluidos en RHC

• Económico• Ocupación• Geográfico• Enfermedades concomitantes• Falta de cobertura por las aseguradoras• POBRE REFERENCIA DE LOS MEDICOS

TRATANTES.

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Desconocimiento de las guías recomendadasIlarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.


Dr. Alejandro Hernández González

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Generalidades

[email protected]

• Estos programas son realmente un complemento indispensable en el tratamiento del paciente cardiópata.

• La inactividad física conduce a estados mórbidos que pueden terminar con la vida del paciente.



Dr. Alejandro Hernández González.


Generalidades

[email protected]

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• Muchas veces es mayor la incapacidad psicológica o social que la física.

• Ansiedad, depresión, miedo, ira…



Metas de la RHCRHC- INCICh


• Incorporar al paciente a su vida cotidiana

• Propiciar una mejoría en el estilo de vida.

• Llevar a cabo un adiestramiento de los pacientes para propiciar “un cambio en el estilo de sus vidas.

• Informar en cuanto a las características de la enfermedad, los factores de riesgo que llevaron a esta y su modificación.

• Formar a los pacientes como receptores de readaptación y prevención secundaria así como promotores de la prevención .

• Reintegrar al paciente en todas las áreas de su vida .

• Disminuir la tasa de mortalidad

• Disminuir la morbilidad en cuanto a la presentación de eventos cardiovasculares como reingresos hospitalarios.



Indicaciones para la realización de un programa de RHC.

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• Periodo postinfarto del miocardio estable

• Angina estable

• CRVC

• ACTP

• ICC compensada

• Cardiomiopatías

• Transplante cardiaco

• Otro tipo de cirugía cardiaca incluyendo MCP, DAI y TRC. 1993

• Enfermedad vascular periférica.

• Enfermedad cardiovascular de alto riesgo fuera de trataiento quirúrgico o intervencionista.

• Sobrevivientes de MSC

• Factores de riesgo para enfermedad coronaria

• Congénitos operados



Indicaciones para la realización de un programa de RHC ACC/AHA.

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• CLASE I



Contraindicaciones para la realización de un programa de RHC.

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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular. 2011.

1. Aneurisma disecante de la Aorta.2. Miocadiopatía hipertrófica obstructiva grave3. Hipertensión pulmonar moderada a grave.


Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular. 2011


Estado actual de la RHC en México y otras partes del mundo

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• ACC (2003) reportó 50% de referencia a los programas de RHC.

• Canadá 32%

• Inglaterra 40-50%

• Suiza 30%

• Lituania 90%

• MEXICO: 0.58%




Pautas de actuaciónRHC- INCICh


• Intrahospitalaria

• Movilización precoz (segundo día)

• Ejercicios pasivos y activos.

• Aspecto psicológico.

Fase I






• Entrenamiento no supervisado

• Pacientes incapaces de acudir a un PRHC

• Programa de estiramientos y marchas progresivas intradomiciliarias.

• Entrenamiento aeróbico dinámico.

• META: marchas de 1 h, 6 días/semana

Fase II






• PE previa informará de:

• Intensidad del ejercicio (FC al 75-80% de la FCm alcanzada o a la que inicia positividad)

• Riesgo de arritmias

• Respuesta presora

• Capacidad física inicial

Fase II






• Entrenamiento físico supervisado• Es la fase de aprendizaje en la unidad de RHC

• 2-3 meses, a la 2-3era semana del episodio agudo

Fase II

• 3 días alternos/semana• Ejercicios físicos controlados

Tabla de fisioterapia Entrenamiento en bicicleta o tapiz rodante

- Estiramientos- Movimientos de

articulaciones- Ejercicios del tren superior

(pesas 1-2kg -15 a 20 min)

- 3 etapas- Intensidad y duración

creciente 45-50 minutos

Intensidad del ejercicio• 75-85% de la frecuencia cardiaca o de la carga

alcanzada (METS o WATTS)• Isquemia <75%• Borg 12-14

Ejercicios de resistencia

• Elevaciones bruscas de la TA, poco cambio FC

• ¿Isquemia?• Insuficiencia cardiaca

↑ D2VI• Arritmias• Sin control en

intensidad del ejercicio

• LA RESPUESTA PRESORA SE

RELACIONA CON EL % DE CRGA

MAXIMA EFECTUADA

• <40-50% (no eleva DP)

¿En quién se recomienda entrenamiento de resistencia?

• Capacidad funcional 6-7 METS

• Infradesnivel ST <2mm basal

• Respuesta tensional normal con esfuerzo

• TA en reposo <155/100mmHg

• Sin arritmias o enfermedad metabólica no controlada

Ejercicios de resistencia

• 3-4 semanas después de iniciar ejercicio dinámico

• 20 min, 2-3 días/semana

• 2-3 series de 6-8 repeticiones

• Intensidad 30-50%

Dra. Jessica Rojano [email protected]

Efectos del ejercicio isométrico en relación al dinámico

• Similares- Control de glucosa,

resistencia a la insulina y lípidos

- Mantiene densidad mineral ósea

- Descenso de TAD

• Superiores- Aumento de la fuerza

muscular• Inferiores- Incremento de la capacidad

física- Efecto vagotónico- Control de TAS- Descenso de grasa corporal

Atención psicológica

• Ansiedad, miedo, depresión, estrés

• Deterioro de la calidad de vida

• Factores de riesgo cardiovascular

• Disminuye mortalidad 34% y reinfartos 29%

• Efectos benéficos en control de TA, sobrepeso, tabaquismo y hábitos dietéticos.

Atención psicológica

• 1. Entrevista personalizada• Sesiones de relajación 2 días/semana alternos• 1 sesión grupal

Evaluación psicológica

• 1. Entrevista • 2.Evaluación de

ansiedad de Spielberg STAI-estado y rasgo de ansiedad.

• 3.Inventario de evaluación de depresión de Beck BDI

4. Test de personalidad

SE RECOMIENDA REALIZAR 2

EVALUACIONES

Control de factores de riesgo

Dislipidemia: Metas de colesterol LDL y pautas para iniciar tratamiento ATP III

Categoría de riesgo

Meta LDL (mg/dL)

Nivel LDL para iniciar cambios en estilo de vida

Nivel de LDL(mg/dL) para tratamiento farmacológico

C. Isquémica o equivalentes (riesgo 10 años >20%)

<100 >100 >130(100-129)

2+ factores de riesgo (riesgo 10 años 10-20%)

<130 >130 >130

2+ factores de riesgo (riesgo 10 años <10%)

<130 >130 >160

0-1 factores de riesgo

<160 >160 >190(160-189)

Factores de riesgo mayores que modifican meta LDL

• Tabaquismo• HTAS >140/90mmHg

o con tratamiento• Colesterol HDL

<40mg/dl• Edad: - hombre >45 años- Mujer >65 años

• Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura

• Familiar de primer grado varón <55 años o mujer <65 años

Hipertensión arterial sistémica

JNC VII

Diabetes mellitus

Medical Guidelines: clinical practice for managemen tof diabetes mellitus 2007.

Tabaquismo• Reduce expectativa de vida 8-16 años

• Principal causa prevenible de muerte prematura (17-30%)

• Incidencia de muerte e infarto en fumadores 70% comparada con no fumadores.

• 1-4 cigarros por día incrementa el riesgo coronario

• Trastorno psiquiátrico DSM-IV

Oxidación LDL, ↓ HDL

Altera vasodilatacióncoronaria

↑ adherencia plaquetariaFibrinógeno, viscosidad Sanguínea, PCR

↑Liberación decatecolaminas

↑ adhesión monocitos

Efectos centrales↑ Serotonina, péptidos Opioides endógenos

↑ Catecolaminas,vasopresina

Activa vías dopaminérgicasDel sistema mesolímbico

↑Atención, memoria,Ansiolítico,analgésico

Obesidad y sobrepeso

• Informe finalParte 1 Parte 2

1. Diagnósticos2. Incidencias3. Índices ergométricos4. Resultados de

protocolos psicológicos5. Datos comparativos6. Modificación al

tratamiento

a) Vuelta al trabajob) Continuar

entrenamiento físico (5-6 d/semana 1 hr)

c) Ejercicios de relajaciónd) Continuar vigilancia

periódica


Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC

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• Historia clínica

• Hacer énfasis en otros problemas no cardiológicos

• Exploración física



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Prueba de esfuerzo

• Estratificación

• Preescripción de ejercicio.

• Conocer capacidad funcional.

• Presencia de enfermedad cardiovascular.

• Punto de comparación con las necesidades del trabajo físico del paciente.

Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456



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Prueba de esfuerzo

• Revisión clínica rápida en busca de contraindicaciones absolutas o relativas.




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Contraindicaciones absolutas de la prueba de esfuerzo


•IAM <2 días•SICASEST •Arritmias no controladas•EAo grave sintomática•ICC descompensada•TEP o infarto pulmonar reciente•Miocarditis aguda•Pericarditis aguda•Disección aórtica



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Contraindicaciones relativas de la prueba de esfuerzo


•Enfermedad de TCI•EAo moderada•Desequilibrio HE•MCH u obstrucción al TSVI•Alteraciones mentales o físicasque impidan realizar PE

•Taqui o bradiarritmias•BAV avanzado•PA>220/110 mmHg•Otras: anemia, infección agudaembarazo avanzado o alto riesgo, hiperglucemia



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Indicaciones absolutas para terminar una PE• Disminución de la TAS >10 mmHg en presencia de otros signos de

isquemia.

• Angina moderada a severa.

• Sintomatología del sistema nervioso central progresivos.

• Signos de hipopefusión periférica.

• Dificultades técnicas en monitorizar la TA o ECG.

• Deseo del paciente.

• TV sostenida.

• Supradesnivel ST (>1 mm) en derivaciones sin ondas Q (excpto aVR y V1).




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Indicaciones relativas para terminar una PE• Disminución de la TAS >10 mmHg sin otros signos de isquemia.

• Infradesnivel ST >2 mm o cambio del aQRS.

• Otras arritmias diferentes a la TVS: EV’s polimórficas, triplas ventriculares, TSV, BAV, bradicardia.

• Dinea, fatiga, mareo, calambres o claudicación.

• Bloqueo de rama que no se pueda distinguir de la TV.

• Dolor precordial progresivo.

• Respuesta hipertensiva. (>250/115).




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Prueba de esfuerzo

• Las complicaciones principalmente suceden por errores en la selección del paciente.

• Podrá realizarse entre la 1ª y 6ª semana del evento.

• Se determinará la tolerancia al esfuerzo en unidades.

• La capacidad funcional del enfermo se medirá en MET.

• Se deberá registrar la escala de percepción de esfuerzo (Borg).




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Prueba de esfuerzo

• FC y TAS VO2

• Estratificación

• En base al costo energético:

Riesgo bajo: >7 METs

Riesgo moderado: 5-6.9 METs

Riesgo alto: <5 METsFroelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456



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Prueba de esfuerzo

• Respuesta presora

La hipotensión durante el esfuerzo tiene mayor riesgo de FV durante la recuperación.

Disfunción ventricular

Si aumenta en el primer minuto de la recuperación se debe considerar respuesta hipotensiva.

La recuperación debe durar al menos 8 minutosFroelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456



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Prueba de esfuerzo

• La alternancia eléctrica indica también ICC.

• EV’s frecuentes durante la recuperación tienen mayor riesgo de muerte que las que suceden durante el esfuerzo. (reactivación parasimpática)

• La pseudonormalización de la T indica 62% de isquemia.




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Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio de 24 hrs (Holter).

• Evaluación en condiciones distintas a los laboratorios cardiovasculares.

• Estratificación:

Riesgo bajo: Sin arritmias.

Riesgo moderado: Arritmias ventriculares monomórficas en esfuerzo

Riesgo alto: Arritmias ventriculares avanzadas.Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456



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Perfusión miocárdica

• Riesgo bajo:

• sin isquémia miocárdica

• Riesgo moderado:

• con isquémia ligera.

• Riesgo alto:

• isquémia moderada a severa.




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Cateterismo Cardiaco

• Riesgo bajo:

• sin afección /un vaso.

• Riesgo moderado:

• afección de dos vasos.

• Riesgo alto:

• afección de 3 vasos o del TCI.



Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.

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1. Incremento a la tolerancia al ejercicio.

a. Mejoría de las variables objetivas del ejercicio.

b. Mejoría del 30-50% de la tolerancia al ejercicio.

2. Mejoría de los síntomas.

a. Disminución de la angina.

b. Disminución de los síntomas de insuficiencia cardiaca.

c. Mejoría de la evaluación paraclínica de isquemia.




RHC- INCICh


3. Mejoría de los lípidos

a. Consejo nutricional y farmacológico también.

b. El ejercicio aumenta las HDL.

c. Disminuye TGC y VLDL.

d. Aumenta de tamaño las LDL.

e. Disminuye la concentración de las apo-B.

f. Aumentan la actividad de la lipoproteína-lipasa.

g. Disminución de la lipasa hepática.




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4. Cambios morfológicos.

a. Aumento de la densidad y número de capilares.

b. Aumento del diámetro de las arteriolas.

c. Disminución de las resistencias periféricas.

d. Aumento del flujo regional.

5. Disminución de la Proteína C Reactiva.




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6. Suspensión del tabaquismo.

a. Con los componentes conductual y educacional se suspende hasta en 16-26% del tabaquismo.

7. Mejoría del “bienestar” psicológico y la reducción del estrés.

a. Existe una mejoría en el control del estrés emocional y reducción del patrón de conducta A.




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8. Reducción de la mortalidad.

a. Hasta el 25% de reducción en promedio a tres años de seguimiento.

b. Sólo con ejercicio 15%.

c. La mortalidad general por MET disminuye 12% a cinco años.

9. Seguridad

a. Ningún estudio describe aumento en la morbi-mortalidad.




RHC- INCICh


9. Seguridad

b. Un IAM no fatal en 1 de 294000 h/paciente.

c. Mortalidad cardiaca fue de 1 por cada 784000 h/paciente.

d. EUA 1980-84: 21 episodios de paro cardiaco y se pudo reanimar a 17.

10. Costos

a. Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por rehospitalizaciones.




RHC- INCICh


7. Seguridad

b. Un IAM no fatal en 1 de 294000 h/paciente.

c. Mortalidad cardiaca fue de 1 por cada 784000 h/paciente.

d. EUA 1980-84: 21 episodios de paro cardiaco y se pudo reanimar a 17.

8. Costos

a. Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por rehospitalizaciones.


Otras disciplinas en RHC y PC

• ENFERMERÍA• Escrutinio inicial• Supervisar sesiones de

ejercicio• Pruebas de esfuerzo• Pláticas educativas• Consulta

• FISIOTERAPIA• Supervisar sesiones de

ejercicio• Evaluación funcional

del sistema osteomuscular

• Nutriología• Dietas: Equivalentes• Enseñar conceptos

sobre nutrición• Asesoría en cuanto a

la adquisición y elaboración de alimentos

• Psicología• Evaluar estado mental-

emocional (ansiedad, depresión, estrés)

• Manejo de factores de riesgo psicológicos

• Técnicas de relajación

• Trabajadora social• Asesoría para retorno

al trabajo• Asesoría en cuestiones

no médicas

Dra. Jessica Rojano [email protected]


Estrategias para mejorar la incorporación a programas de

RHCPS

RHC- INCICh


• Divulgación

• Involucrar a todo el personal incluyendo al paciente y sus familiares.

• Buena comunicación entre los entre los diferentes participantes del tratamiento del paciente.


introducciÓn a la rehabilitaciÓn cardiaca

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