Introducción y Antecedentes: Basado en los trabajos científicos del Dr. Obwegeser, Dr. Wallenius, Dr. Hofer y otros, el Dr. Jorge Pablo Tapella ha ideado un sistema biomecánico para brindar retención y soporte a las prótesis de pacientes desdentados totales y parciales con dificultades protéticas. Definición: El Sistema Biomecánico de Retención para prótesis completas y parciales, inédito en el mundo, constituye una nueva variante en materia de retención de prótesis dentales removibles parciales y completas, y se presenta como una solución en muchos casos en que no pueden emplearse las técnicas convencionales con total éxito. Patente de Invención otorgada por el Registro Nacional de Patentes y Marcas de la República Argentina al Dr. Jorge Pablo Tapella. Cronología: Investigación Básica: 1976 / 1978 Investigación Clínica: 1978 / 1992 Sistematización de técnica: 1992 / 1995 Cantidad de casos intervenidos: 1.000 Premios obtenidos: Premio Accésit Diploma de Honor Universidad de Buenos Aires Estatuilla de Reconocimiento de(G.I.S.I. - Bologna, Italia 1992)

Labor Científica

Publicaciones Científicas: * Revista de la Facultad de Odontología U.B.A. Volúmen VII Nº 12 - Setiembre 1987 * Revista de la Facultad de Odontología U.B Volúmen VIII Nº 14 - Abril 1988

.A.

Odontológico de San Martín y Tres de Febrero. * Revista del Círculo

Nº 24 - Abril 1989 (se adjuntan copias) Internacionales:

• Anuario G.I.S.I. 1992• Dental Journal 1996

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Introducción: El sistema es un conjunto de componentes que unidos constituyen un artefacto con características propias. Al sistema se lo denomina en el presente trabajo ELEMENTO RETENTIVO ( E.R.). El ELEMENTO RETENTIVO es BIOMECANICO porque si bien está constituido con materiales inertes (metálicos y acrílicos), su diseño es mecánico y desarrolla una función biológica. El objetivo del sistema biomecánico es la RETENCION de las prótesis dentales removibles, ya sean completas o parciales. Esta técnica quirúrgica - protética comienza a ser ideada e investigada en la Argentina en el año 1976 por el Dr. Jorge Pablo TAPELLA, y en 1978, habiendo agotado el paso de investigación básica, se interviene al primer paciente poniendo así en práctica por primera vez en el mundo el S.B.R. En 1981 recibe un premio en un Congreso Internacional de Medicina y Diploma de Honor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. A partir de 1989 en el Departamento de Cirugía Dentomaxilar del Círculo Odontológico de San Martín y Tres de Febrero se crea el primer centro especializado en el mundo en el que trabaja un equipo de profesionales liderados por el Dr. Tapella. En 1991 se incorporan más centros pilotos para atención de pacientes derivados y es así que aumenta el número de profesionales adscriptos al equipo dado que se empieza a manejar al S.B.R. como una solución en casos desfavorables de retención protética. Existen más de 1.000 casos intervenidos con un éxito del 90%. A partir de 1978 se han realizado seguimientos clínico - radiológicos anuales de pacientes operados. En ésta técnica se utilizan conocimientos quirúrgicos vastamente conocidos y probados en Odontología como es el fresado óseo a baja velocidad refrigerado con solución irrigante estéril, y la cicatrización por segunda intención. Si los pasos de la técnica para la realización de S.B.R., ya sean quirúrgicos o protéticos, son llevados a cabo según las especificaciones del autor, los resultados son totalmente consistentes y pronosticables. Factores esenciales para el éxito del S.B.R.: * Correcta selección del paciente. * Constante seguimiento del caso. Si éstos factores sobre el caso son cumplidos, el éxito del S.B.R. entonces depende de los siguientes criterios: * Capacitación profesional óptima. * Técnica quirúrgica atraumática. * Buen diseño de prótesis provisoria. * Espera en el tiempo de cicatrización. * Correcta activación del sistema (E.R.). * Correcto diseño de prótesis definitiva.

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PREPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LOS MAXILARES. RESEÑA HISTÓRICA: Siempre se ha intentado obtener anclajes adicionales de las prótesis dentales, evitando el empleo de materiales extraños a la economía orgánica que queden en el interior del cuerpo. La inquietud de los profesionales del arte de curar de suplantar los elementos corporales perdidos por prótesis y que estas se integraran a la vida cotidiana del individuo siempre fue un hecho. Desde el antiguo imperio egipcio (3000 años a.C.) viene el desvelo por colocar elementos protéticos que reemplacen los órganos dentarios . Nos centraremos en el estudio de los anclajes mecánicos y expondremos las 4 técnicas que sirvieron de apoyo al autor para estructurar al S.B.R.. Estas técnicas son: PUENTES MUCOSOS: siempre trabajando con pacientes desdentados totales, se generaban sobre los rebordes alveolares residuales, colgajos en forma de rollo. Esta intervención sencilla, realizada bajo anestesia local, necesitaba la realización de por lo menos tres colgajos en forma rollo, dos a cada lado en zona molar y uno central en zona incisiva. Por debajo de estos puentes se insertaban unas prolongaciones acrílicas que nacían desde la gotera de la prótesis. Esta técnica brindaba una sujeción no del todo efectiva dado que permitía una movilidad del elemento restaurador por carecer anclaje mecánico dentro de los tejidos duros. BOLSAS CUTÁNEAS: Es posible mejorar la retención de las prótesis preparando bolsas epitelizadas en el vestíbulo del maxilar inferior y superior. El procedimiento quirúrgico es sencillo. Bajo una narcosis corta o con anestesia local se toman un colgajo de piel de la zona glutea. Se transporta dicho tejido montado sobre una plaquita acrílica a la zona elegida de la cavidad bucal. Esta zona fue preparada, mediante una incisión de unos 12 mm de extensión y separada la mucosa del periostio. Dentro de este bolsillo se coloca la placa acrílica con el colgajo cutáneo preparado con la cara cruenta hacia el exterior, se lo posiciona y se sutura la incisión. Una semana de fijación será suficiente para eliminar la placa de acrílico y pegarla a los bordes vestibulares de la prótesis. La inmovilización dentro de los primeros meses era efectiva, teniendo el primer tiempo el paciente la necesidad de tomar analgésicos. Con el correr del tiempo, el accionar de las prolongaciones acrílicas generaban una reabsorción ósea marcada que terminaban por ulcerar la zona intervenida. Durante todo el tiempo de uso de las bolsas cutáneas el paciente necesitaba usar las prótesis constantemente, retirándolas de la cavidad bucal exclusivamente para su higienización. ALVÉOLOS ARTIFICIALES: En distintas ocasiones de la historia de la odontología se ha intentado utilizar los alvéolos post-extracción como elementos de anclaje de las prótesis. Antiguamente se colocaban raíces de metales preciosos y mas contemporáneamente se comenzaron a utilizar las resinas acrílicas que copiaban la forma de la cavidad remanente. Estas raíces artificiales eran unidas a las prótesis convencionales. Se le indicaba al paciente que la prótesis tenia que permanecer en boca durante el primer tiempo casi permanentemente para impedir que este alvéolo cicatrice. Los resultados obtenidos no fueron satisfactorios a mediano plazo dado que la ausencia de un elemento amortiguador de las fuerzas oclusales hacia que se reabsorbiera las paredes óseas, en especial la vestibular. Además generaban dolores intensos en el post-operatorio.Tambien se avanzó en terreno de los ya desdentados, cuando se le fabricaban los alvéolos artificiales quitando tejido óseo. Los resultados a largo plazo fueron los mismos que cuando se utilizaban los alvéolos post-extracción.

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Otra técnica bastante difundida fue la de unir los quistes de tamaños considerables con la cavidad bucal generando de esta manera cavidades retentivas donde se alojaban prolongaciones de los flancos protéticos. Con esta técnica una vez inducida la cicatrización por segunda intención, se le colocaban a la prótesis del paciente la prolongación de forma que encastrara en el hueco resultante. Todos estos procedimientos fueron evaluados y tomados en cuenta en el desarrollo del S.B.R. y las conclusiones mas importantes fueron las siguientes: • NECESIDAD DE UTILIZAR ALGÚN ELEMENTO AMORTIGUADOR DEL IMPACTO

OCLUSAL • NECESIDAD DE TRABAJAR SIEMPRE DENTRO DEL CONTINENTE ÓSEO • NECESIDAD DE TRABAJAR EN DOS TIEMPOS PARA FAVORECER LA CICATRIZACIÓN

El Elemento Retentivo El sistema o ELEMENTO RETENTIVO es una estructura destinada a reproducir el enlace normal que une el diente al hueso y es el responsable de absorber los impactos masticatorios, al mismo tiempo que brinda estabilidad y retención a la pieza protética. Un Sistema Biomecánico: A éste sistema se lo denomina BIOMECANICO porque reproduce las acciones dinámicas del periodonto artificialmente. Por éste motivo no existen reabsorciones con el correr del tiempo. Es por todos sabido que las piezas dentarias mantienen su ubicación in-situ basándose en tres principios fundamentales: a) el anclaje en profundidad, dado que las raíces dentarias están dentro del continente óseo en sus respectivos alvéolos. b) la presencia del ligamento periodontal o membrana periodóntica que constituye el nexo de unión entre la raíz dental y la pared alveolar que la contiene. Este ligamento o membrana está constituido por tejido conectivo denso con abundantes fibras colágenas que en ciertas regiones se reúnen en haces para formar ligamentos, los cuales se disponen en diferentes direcciones constituyendo una verdadera almohadilla biológica limitando la presión del diente sobre el tejido subyacente y al mismo tiempo permitiendo una reducida movilidad provocada por la presión durante la masticación. c) la adherencia epitelial, verdadero sello de tejido que aísla los componentes del medio interno - ligamento periodontal y proceso alveolar- del medio bucal externo no permitiendo el ingreso de microorganismos más allá de la zona que ésta protege. Cuando comenzó la investigación se tenía muy en claro que éstos principios no podían dejar de ser tenidos en cuenta en la futura resolución. El anclaje en profundidad está contemplado en el S.B.R. dado que existe un alvéolo artificial. El componente periodontal era imposible de conseguir con elementos artificiales, de modo que se creó un sistema que se comportará como una raíz. Dentro de esa raíz artificial se encuentra el micro-amortiguador telescópico de acción progresiva o periodonto mecánico.

Quedaba entonces aislar el medio interno -hueso- de la cavidad bucal. Como la adherencia epitelial no se podía conseguir artificialmente, se recurrió entonces a la cicatrización por segunda intención guiada para que de ésta manera se tapice todo el interior del alvéolo artificial o nicho retentivo con encía adherida análoga a la del resto de la cavidad oral. De ésta manera los tres principios biomecánicos que mantienen a una pieza dentaria in-situ son respetados con el S.B.R.. Por tal motivo no existen complicaciones infecciosas, inmunológicas o deformativas con el correr del tiempo . 1.1. ELEMENTO RETENTIVO: El elemento retentivo o periodonto mecánico está constituido por los siguientes elementos: RESORTE DE ACERO INOXIDABLE DE ACCION PROGRESIVA: Es el encargado de absorber las presiones masticatorias y de traducirlas en tracciones difusas que serán soportadas por el tejido óseo, además de atenuar los movimientos de lateralidad. El material utilizado para la confección del mismo es el acero inoxidable quirúrgico. La referencia a una "acción progresiva" significa que a medida que la presión es de mayor magnitud, la resistencia del resorte será también mayor para salvaguardar la integridad ósea. BUJE DE ACERO INOXIDABLE: Buje - cilindro hueco - dentro del cual realiza su accionar el resorte, dando forma y estructura a un conjunto telescópico. El material elegido es el acero inoxidable quirúrgico por su inalterabilidad en un medio húmedo como el bucal. NUCLEO DE ACRILICO: Es el encargado de albergar a los dos componentes anteriores y el que servirá, previo tratamiento de su superficie, para adherir el material resiliente. Cabe destacar que éste núcleo es el que eventualmente cambia de forma para facilitar la articulación con el nicho retentivo . RECUBRIMIENTO SILICONADO: Es el que evitará cualquier tipo de irritación de los tejidos blandos que recubren la paredes de los alvéolos artificiales o nichos retentivos. Además beneficiará el perfecto cierre que producirá un espacio de presión 0, una vez colocada la prótesis en boca, lo cual favorecerá la estabilidad de la misma. El material utilizado es una silicona por adición, por lo tanto no hay productos colaterales durante la catalización. Esto se traduce en una superior estabilidad dimensional con respecto a otro tipo de silicona. Una vez espatulada la homogeneidad de la mezcla es esencial para obtener fidelidad en el sellado de los alvéolos artificiales.

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No todos los ELEMENTOS RETENTIVOS son iguales. Pueden ser chicos. medianos o grandes según el lugar donde irán ubicados y deberán estar en íntima relación con la carga a la que tendrán que oponerse. Estos E.R. pueden ser de sección circular o rectangular. La elección estará de acuerdo con el formato que se le dio al alvéolo artificial. Todos los E.R. se presentan sin el recubrimiento siliconado. Esta capa de siliconas es la que individualiza al E.R. con el alvéolo artificial. De ésta manera se facilita la labor quirúrgica ya que las dimensiones del N.R o alvéolo artificial no necesitan guardar una estricta vinculación con el E.R. dado que la silicona compensa las posibles diferencias.

Los “Nichos Retentivos” Los ELEMENTOS RETENTIVOS son alojados dentro de los NICHOS RETENTIVOS, verdaderos alvéolos artificiales que son tallados en la trama ósea de los procesos alveolares de los maxilares en sitios previamente elegidos clínica y radiológicamente. Los mismos luego se revisten de fibromucosa -encía- tarea que desarrolla normalmente el organismo mediante un proceso de cicatrización por segunda intención guiado, obteniendo así un aislamiento perfecto entre el medio interno - tejido óseo - y la cavidad bucal. Si bien la técnica quirúrgica para la realización de éstos alvéolos artificiales es sumamente sencilla, para llevarla a cabo se necesita instrumental específico además de una aparatología determinada. Para la confección de los NICHOS RETENTIVOS o ALVEOLOS ARTIFICIALES existen dos técnicas quirúrgicas y la diferencia entre ellas está dada por el punto de partida de cada una. * La técnica "DE NOVO" -de la nada- parte del tallado del N.R. de un paciente ya desdentado total en el cual el operador tiene que "fabricar" un alvéolo. * La otra técnica quirúrgica parte de un alvéolo post-extracción pudiéndose entonces instrumentarse a continuación de la exodoncia, o bien unos días después de realizada la misma si la extracción se efectuó de urgencia y los estudios y el desarrollo del plan de tratamiento no pudieron ser cumplimentados. Toda la labor quirúrgica no demanda más de 30 ( treinta ) minutos si la técnica es "DE NOVO",y 15 ( quince ) minutos más luego de realizada la exodoncia, si la técnica implementada es por "ALVEOLO POST-EXTRACCION". El post-operatorio transcurre en forma inadvertida para el paciente dado que los NICHOS RETENTIVOS quedan obturados con los TACOS SILICONADOS. Estos “verdaderos tapones” son de material siliconado el cual se coloca en la cavidad en forma plástica transportándolo por medio de una jeringa de teflón estéril, y están formados por un núcleo de acrílico rígido que guarda estrecha relación con la loge quirúrgica. Luego de unos minutos éstos catalizan permitiendo de ésta manera la total obturación del NICHO RETENTIVO.

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Los TACOS SILICONADOS impiden que se introduzcan restos de alimentos dentro del N.R., o que se pierda el coágulo, lo que incidiría negativamente en el éxito del tratamiento. Además guían la cicatrización por segunda intención, haciendo las veces de horma al comportarse como tutores cicatrizales ya que alrededor de los mismos prolifera la fibromucosa según la forma que se le dio en el acto quirúrgico. El período de cicatrización se estima en 25 ( veinticinco ) días. Dentro de éste lapso de tiempo se llevan a cabo todos los pasos histológicos de reparación tisular que concluyen con el recubrimiento total del ALVEOLO ARTIFICIAL de encía adherida.

Las Prótesis El objetivo del S.B.R. es la retención de las prótesis las cuales en el pre-operatorio, según técnicas convencionales, fueron realizadas. Las prótesis que el S.B.R. emplea para la rehabilitación del sistema estomatognático son removibles, completas o parciales, y son utilizadas por el paciente desde el momento que finaliza la intervención quirúrgica. Una vez transcurrido el tiempo de cicatrización, se le colocarán los elementos retentivos a esa prótesis. A ésta maniobra se la denomina ACTIVACIÓN del S.B.R. Este procedimiento se desarrolla sobre modelos de yeso, luego de que al paciente se le tomó una impresión de arrastre de las guías de cicatrización. De ésta manera no se trabaja más sobre el paciente sino hasta el momento de la colocación de la prótesis terminada -activada- a la cuál se le recorta el paladar artificial, si es superior, y se alivian todos los flancos dado que la retención necesaria para la sujeción del elemento protético prescinde totalmente de los principios básicos de retención de las prótesis convencionales, al basarse en la retención obtenida con los elementos retentivos. La activación se desarrolla en el consultorio y no demanda más de 40 ( cuarenta ) minutos, luego de lo cual el paciente se retira con el sistema en funcionamiento. Este conjunto activado -prótesis + elemento retentivo- comienza a desarrollar su cometido basado en 3 principios: a) retención por anclaje en profundidad. b) diseño retentivo del alvéolo artificial - 2 ( dos ) grados de incidencia convergente en sentido ápico-gingival -. c) formación de una zona de presión "0" producida por el perfecto sellado de la silicona con el tejido. Durante la dinámica de la masticación funcionará el sistema absorbiendo la fuerzas, traduciéndolas en masajes bioestimulantes que actuarán sobre el perímetro del N.R. Esta bioestimulación favorecerá con el correr del tiempo a la corticalización de N.R. y por ende éste no modificará sus dimensiones ni su forma a través del tiempo. Esta técnica puede ser utilizada en casos de desdentados totales como también en desdentados parciales portadores de prótesis removibles, dado que los E.R. se comportan como pilares de posicionamiento y estabilidad protética.

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Alto porcentaje de resultados positivos: Capitalizando la experiencia adquirida puede manifestarse que el S.B.R. es una técnica con alto porcentaje de éxito, ya que en la actualidad el 90% de los pacientes intervenidos son portadores de prótesis con E.R.. En el seguimiento clínico - radiológico de los mismos se pudo apreciar la recuperación de tejido óseo, aún en aquellos casos en que fue usado un alvéolo post-extracción con una patología identificada en la pieza extraída y el tejido óseo circundante. A la luz de los resultados obtenidos puede definirse al E.R. como un periodonto mecánico ya que sus efectos de amortiguación de las presiones, depresiones y movimientos de lateralidad, propios del acto masticatorio, lo transforman en un masaje bioestimulador de los tejidos duros y blandos perimetrales al N.R. Se obtiene así como resultado definitivo la calidad normalizada de la fibromucosa y lo que es más importante, una barrera de condensación del trabeculado óseo. La experiencia ha demostrado que cuanto más ancho y plano sea el reborde alveolar residual del maxilar a intervenir, mayor será la posibilidad de éxito. Es decir, la topografía ósea dudosa para el uso de técnicas corrientes será la más beneficiosa. El acto quirúrgico es simple. No requiere técnicas anestésicas especiales ya que se utilizan las corrientes en cirugía dento-maxilar. El tiempo quirúrgico es de aproximadamente de 30 ( treinta ) minutos para al confección de un N.R. "DE NOVO" y de aproximadamente 15 ( quince ) minutos cuando se utiliza un “ALVEOLO POST-EXTRACCION”. El post-operatorio es prácticamente indoloro para el paciente dado que la prótesis cubre las zonas intervenidas que de por sí están obturadas con los tacos siliconados disminuyendo así los riesgos post-quirúrgicos. Este período transcurre como si se tratase de un tratamiento de alveolitis, ya que al realizarse el fresado óseo a baja velocidad refrigerado con agua bidestilada estéril , no se produce necrosis ósea ni tumefacción de los tejidos vecinos. La duración del material siliconado que recubre al E.R. es de 18 ( dieciocho ) meses, luego de lo cual debe realizarse el recambio del mismo. Esta es una técnica al alcance del práctico general quien deberá contar con el instrumental y el equipo específico, siguiendo indefectiblemente los pasos clínicos, quirúrgicos y protéticos aquí descriptos. Al ser la prótesis cómoda, liviana, práctica, estética, y también higiénica, asegura en el paciente la continuidad de su uso, libertad de movimientos linguales y maxilares, sensación de dominio y bienestar en sus tareas habituales sin necesidad de ser extraída durante el reposo descartando traumas psicológicos. Sólo a los efectos de su higiene el paciente retirará la prótesis de su boca A las prótesis completas que se pueden diseñar se les elimina el paladar artificial, se realizan de base colada y si el caso lo permite se elimina también la encía artificial, es decir se adaptan los dientes anteriores a la encía, logrando así una mayor comodidad y estética. En las prótesis inferiores los flancos no deberán que ser tan largos dado que la retención se obtiene gracias a los E.R.. Las mismas se realizan de base colada y también se emplea el mismo criterio del maxilar superior con los dientes adaptados del sector anterior. Por todo lo dicho se considera a ésta técnica como una solución a la retención de las prótesis completas y parciales la cual siempre ha sido una problemática en odontología. Este sistema no deberá ser indicado en casos en que no se cumplan los requisitos mínimos para asegurar el éxito del tratamiento. Tampoco estará indicado cuando sea insuficiente la cantidad o la calidad del reborde alveolar residual del maxilar a intervenir .

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Estará contraindicado cuando las zonas elegidas para la intervención estén sobre las zonas de riesgo quirúrgico de los maxilares. El éxito no será total cuando una de las tablas óseas que encuadran al N.R. esté reabsorbida por procesos patológicos previos a la intervención, quedando a cargo del operador entrenado la solución de ésta contingencia.

INDICACIONES DEL S.B.R. El objetivo de la moderna odontología consiste en devolverle al paciente el confort, estética y salud dental con independencia de cuál sea el tipo de enfermedad, traumatismo, lesión o alteración éste haya padecido. Por lo general se requiere la asistencia del S.B.R. como técnica, para retener prótesis en pacientes parcial o totalmente edéntulos. El S.B.R. es una técnica sencilla, cuya finalidad es la de retener los elementos protéticos convencionales con anclajes realizados en profundidad, en la trama ósea de los maxilares. La técnica quirúrgica parte para la confección de estos alvéolos artificiales de las cavidades post-extracción. Con este principio fundamental se evidencia la mas importante premisa, la de utilizar todos los alvéolos post-extracción que estén ubicados en posiciones francamente decisivas con respecto a la retención de la futura resolución protética. Es el caso de los pilares posteriores, cuando estos están comprometidos patológicamente. Otro caso interesante lo presentan aquellas piezas dentarias que se encuentran ubicadas en el medio de un espacio edéntulo importante y que deben ser extraídas, dejando entonces zonas desdentadas importante que conspiran con la salud periodontal de los elementos dentarios remanentes , encargados de brindar retención al elemento protético rehabilitador. Cuando la indicación es la instalación de una prótesis total de colocación inmediata a las exodoncias, el camino mas eficiente es la utilización del S.B.R. como terapéutica interceptiva. El paciente luego del periodo de cicatrización podrá utilizar un elemento protético total carente de porción palatina, si este es superior, dado que la retención se la darán los elementos retentivos. A estas prótesis, si el caso lo permite, se le pueden colocar dientes anteriores adaptados. Cuando el paciente presenta un caso periodontal severo, este cuadro no lo inhabilita para la realización del S.B.R. cuando se le tienen que realizar las exodoncias. El pronostico de estos enfermos es bueno dado que durante el acto quirúrgico se remodela la forma del alvéolo post-extracción, tarea que se hace a expensas del tejido óseo afectado patológicamente, practicándosele un curetaje mecanizado a baja velocidad, irrigado con agua bidestilada estéril. Otras indicaciones para este tratamiento son: - problemas morfológicos serios en las zona de soporte de la dentadura que ponen en serio peligro la retención de la prótesis. - mala coordinación muscular oral. - poca tolerancia de los tejidos mucosos. - hábitos parafunciomales que causan irritación recurrente e inestabilidad de las prótesis convencionales. - reflejos activos o hiperactivos de nauseas causados por las prótesis removibles con placa palatina total. - Imposibilidad psicológica de llevar una prótesis total, por el miedo que ésta no está retenida por ningún elemento dentario. - Poca cantidad y mala ubicación de los pilares de retención protética. Existen diversas situaciones clínicas que clasificamos para su mejor comprensión: 1) SITUACION DE EXTREMO LIBRE UNILATERAL: posterior a la exodoncia del último pilar dentario cualquiera sea el maxilar.

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2) SITUACION DE EXTREMO LIBRE BILATERAL: esta indicación puede utilizarse en pacientes a los que se efectúa una restauración del maxilar superior o en la mandíbula en el cuadrante derecho o izquierdo. 3) AREA EDENTULA AMPLIA: el sistema se puede utilizar en cualquier arcada como apoyo de la prótesis removible luego de la exodoncia, facilitando de esta manera la tarea que desarrollan los pilares dentarios remanentes. El elemento retentivo actúa como pilar intermedio de soporte de fuerzas y además como sujetador de sujeción, reemplazando a la pieza dentaria avulsionada. 4) ANCLAJE ADICIONAL: los elementos retentivos solitarios o múltiples pueden combinarse con la dentadura natural residual en cualquier arcada mejorando el pronostico de la resolución protética removible y los alcances estéticos de la misma. Esta técnica se puede combinar con otras técnicas de retención adicional de prótesis. 5)ARCADA TOTALMENTE EDENTULA: con el S.B.R. podemos reconstruir la funcionalidad del sistema estomatognático mediante prótesis removibles poco voluminosas pero firmes. Este tipo de reconstrucción se puede lograr utilizando los alvéolos post-extracción antes que el tejido óseo se remodele. Este tipo de tratamiento se puede aplicar en el maxilar superior como en el mandíbula. El pronostico de rehabilitación para los casos de edentulismo parcial y total suele mejorar sustancialmente con la implementacion de la técnica S.B.R. dado que siempre se le podrá ofrecer al paciente un elemento protético rehabilitador mas seguro, pequeño y con mejores resultados estéticos . El tratamiento total no demanda más de 90 días corridos desde el momento de la cirugía. Este sistema posee un amplio espectro de indicaciones, cosa que podría inducir a que aquellos que aún no poseen demasiada experiencia contemplasen todos los problemas protésicos como potenciales pacientes candidatos al S.B.R.. Sin embargo, tal y como lo demuestra la experiencia, es esto precisamente lo que lleva a una mayor tasa de fracasos que no pueden ser atribuidas al sistema como tal.. Las limitaciones totales del tratamiento son pocas. Entre ellas se encuentran los pacientes con enfermedades psicológicas, las expectativas poco realistas con respecto a la terapia, el alcoholismo, y la drogadependencia, y las enfermedades sistémicas no controladas que en cualquier cirugía pondrían en peligro al paciente por ejemplo enfermos con alteraciones de la hemostasia , alteraciones vasculares severas, diabetes insulino - dependientes no controlada. Todas estas situaciones son estudiadas con mayor detenimiento en la sección de valoración de pacientes candidatos al S.B.R.. La edad cronológica del paciente no se relaciona directamente con el éxito o el fracaso del tratamiento, sin embargo si se trata de personas de edad avanzada además de tener en cuenta el estado médico general y dental, prevalecerán los aspectos psicológicos, sociales, y también los hábitos de higiene bucal a la hora de la elección de la técnica, teniendo presente haber valorado la destreza manual que posee el paciente. Como contraindicaciones locales mas importantes encontramos: - disponibilidad inadecuada de hueso. Para que el S.B.R. pueda funcionar plenamente se necesita masa ósea en las tres dimensiones, hueso que ha de tener a priori un poder adecuado de cicatrización. - condiciones anátomo - topográficas desfavorables ( por ejemplo desplazamiento craneal del canal mandibular, o una neumatización exagerada del seno maxilar ). - condiciones complicadas y difíciles de la oclusión y de la articulación

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PROCEDIMIENTO DE IMPLEMENTACION 2.1.1. HISTORIA CLINICA: A todos los pacientes se los evaluará a través de una historia clínica médica y odontológica donde se determinará: estado de salud general del paciente, posible riesgo quirúrgico, salud de tejidos bucales, organización oclusal del paciente. Se le solicitarán exámenes clínicos de laboratorio mínimos indispensables para la realización del acto quirúrgico. Se adjunta modelo de la historia clínica. 2.1.2. DIAGNOSTICO POR IMAGENES: RADIOLOGIA GENERALIDADES Resulta inconcebible la planificación y la evaluación de un paciente sin la apropiada documentación radiográfica. Este tipo de cirugía en la que se trabaja a nivel óseo necesita que el operador este familiarizado con el terreno en el que tendrá que intervenir. A la hora de planear la implementacion del S.B.R., se debe examinar con detalle una radiografía panorámica. Teniendo en cuenta una ligera magnificacion, se puede estimar la materia ósea presente, la cantidad de piezas dentarias presentes en boca, su estado de salud , el comportamiento del tejido óseo perimetral a las mismas. Además es imprescindible que el operador identifique los elementos anatómicos : perímetro del seno maxilar, limites inferiores de la fosas nasales, porción alveolar de los maxilares, ubicación y recorrido del canal mandibular, reconocimiento del agujero mentoniano, diagnostico de patologías que afectan a las piezas dentarias y su incidencia en la calidad del hueso, etc. Todos estos elementos nos irán formando una idea de diagnostico presuntivo de la ubicación de los futuros alvéolos artificiales. A estas zonas se le tomaran radiografías periapicales milimetradas para ponderar con la mayor exactitud posible las dimensiones del tejido óseo. El análisis radiográfico del paciente puede incluir conjuntamente placas periapicales de la zonas elegidas para la intervención. Estas radiografías periapicales pueden ser milimetradas dado que nos van a revelar las medidas con mayor exactitud. Es esencial evaluar las características del hueso donde se va a intervenir ya que la calidad, la altura del reborde, la disposición de las raíces de la o las piezas a extraer y la complicación patológica son factores relevantes a la hora de predecir la evolución del caso. 2.1.3. PLANIFICACION DE LA REHABILITACION PROTETICA DEL PACIENTE. PLAN DE TRATAMIENTO El uso de prótesis removibles sujetas por el S.B.R., especialmente las completas ya sean superiores o inferiores puede mejorar la calidad de vida de los pacientes que no pueden terminar de acostumbrarse a las dentaduras parciales convencionales. La mayoría de los pacientes prefieren una prótesis fija a una removible, pero algunos por limitaciones anatómicas, fisiológicas, estéticas, de higiene bucal y económicas, sólo pueden llevar una removible. El acceso a la higiene bucal es mejor con el uso de la técnica S.B.R., dado que no queda elemento alguno en la boca cuando el paciente remueve la prótesis, accediendo de manera sencilla a la higienización de la boca y del aparato. El resultado estético es mayor dado que no exterioriza ningún tipo de movilidad, además de poder eliminarle a la prótesis las encías artificiales, si el caso lo permite. Los hábitos de higiene oral del paciente y su salud periodontal pueden indicar en forma muy precisa hasta que punto el enfermo responderá al correcto mantenimiento del S.B.R.

1.2. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO: a) General: mesa quirúrgica convencional. b) Específico: MATERIAL ROTATORIO PARA OSTECTOMIA: fresas de acero quirúrgico con irrigación intracanalicular. Las hay de dos tipos: de paralización y de retención. MICROMOTOR QUIRÚRGICO CON FISIODISPENSER. SOLUCION IRRIGADORA: agua bidestilada estéril. 1.4. PROTESIS: Las prótesis que se utilizan son inmediatas, ya sean superiores o inferiores; completas o parciales. La técnica para la realización de las mismas será la convencional. 2.1. PRE-QUIRURGICO

2.2. QUIRÚRGICO: 2.2.1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Cualquier intervención quirúrgica, incluyendo la del S.B.R , requiere asepsia y campo quirúrgico estéril. Los instrumentos se colocan sobre una compresa o paño estéril en una secuencia lógica con respecto al orden de su utilización . Al paciente se lo sitúa en el sillón odontológico, se le retiran los elementos protéticos y se le indica que se realice un enjuague durante 2 ( dos ) minutos con una solución de clorhexidine al

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0.2%. Se desinfectan boca y cara tras lo cual se cubre al enfermo con una compresa fenestrada, dejándole libre la boca. El cirujano y el ayudante necesitan llevar gorro y barbijo. El lavado quirúrgico de manos se realiza de manera habitual. Posteriormente se colocan la bata quirúrgica y los guantes de cirugía estériles. El cirujano y el ayudante deben prestar especial atención a su comportamiento durante el desarrollo de la intervención, no interrumpiendo la cadena de asepsia en ningún momento. Paso1: EXODONCIA El procedimiento quirúrgico comienza con la eliminación de las piezas dentarias según las técnicas convencionales teniendo presente el orden en que se desarrollan dichas exodoncias, debiendo siempre avulsionar las posteriores y luego las anteriores para que de ésta manera la sangre no nos impida ver con claridad. Se debe tener en cuenta que se necesita el mayor capital óseo posible. Las extracciones tendrán que ser lo menos cruentas y lo más prolijas que se pueda, dado que ésto redundará en el éxito de la intervención. Es conveniente contar con todas las paredes del alvéolo post-extracción. Se tendrán que eliminar todos los restos patológicos ubicados en el fondo del alvéolo valiéndonos de una cureta. Si se tuvieron que realizar extracciones múltiples, se le practicará la síntesis -sutura- correspondiente en todas aquellas en las que no se empleará la técnica del S.B.R PASO 2: REGULARIZACION DE TEJIDO BLANDO Cuando finalizamos la labor de ostectomía tenemos que verificar que no exista tejido blando sin soporte óseo. Si encontramos ésta situación colocamos en el contraángulo un bisturí circular de idéntica sección a la de la fresa de retención. El modo de empleo es el siguiente: centrándolo y accionando el micromotor éste instrumento procederá al corte de fibromucosa. El movimiento pendular que se le debe imponer al contraángulo está determinado por la forma del proceso alveolar. Luego de realizada la incisión se procede a la esqueletización del tejido valiéndonos de una cureta. Obtenemos así una cavidad ósea con una delimitación de tejido blando perfectamente circular, lo que facilitará la cicatrización . Generalmente todos los alvéolos son expulsivos dado que tienen la forma de las

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raíces que aloja. Para llevar a cabo éste sistema se necesita que el alvéolo quede retentivo. Se procederá entonces a darle la forma retentiva valiéndose de 2 ( dos ) tipos de fresa: una de paralelización y otra de retención, siendo ambas multifilos que penetrarán paralelamente al eje del alvéolo, retocando la angulación de las paredes. En cuanto a la dirección de la perforación, será la misma que tenía la raíz de la pieza extraída. La profundidad nunca debe sobrepasar los 2/3 radiculares, dejando sin abordar el tercio apical, el cual será cureteado exhaustivamente para que aloje al coágulo reparador una vez situado el tapón siliconado. PASO 3: FRESA DE PARALELIZACIÓN Previamente a la utilización de éste elemento rotatorio, el operador tendrá que inspeccionar la loge quirúrgica para visualizar la presencia o no del hueso interseptum. De hallarse tendrá que ser eliminado con una pinza gubia para favorecer la penetración de los elementos rotatorios. Esta fresa tiene la misión de comenzar la realización del lecho quirúrgico, tarea que se desarrollará a baja velocidad - entre 800 y 1.000 r.p.m. -, con irrigación continua, y con una mínima presión digital para no generar un aumento de temperatura. Siempre se debe evitar el calentamiento del hueso debido a la posibilidad de daño por necrosis ósea asociada con el calentamiento. La necrosis aparece en relación con temperaturas superiores a 47°C.. Resulta necesario entonces la irrigación local en el sitio de fresado, siendo el fluido estéril y frío. Todos los elementos de ostectomía utilizados para la técnica del S.B.R. tienen refrigeración intracanicular, aconsejándose el uso de un dispensador automático de solución refrigerante. El accionamiento de ésta fresa estará a cargo de un micromotor con suficiente torque para que la resistencia que ofrece el tejido duro no la frene.

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Posicionada la fresa en la cabeza del contraángulo, se la lleva y se la presenta en la cavidad ósea en forma paralela al eje de la porción radicular extraída con anterioridad. Todos los elementos rotatorios tienen que introducirse y retirarse del área de trabajo girando, dado que de ésta manera verificamos que el sistema refrigerador está funcionando correctamente. Una vez paralelizadas las paredes óseas, estamos en condiciones de otorgar la forma retentiva que caracteriza a los alvéolos artificiales del S.B.R.. PASO 4: FRESA DE RETENCION A diferencia del elemento rotatorio anterior, la parte activa de ésta fresa tiene la forma de una pera invertida. La angulación que poseen los bordes activos es de 2 grados, siendo ésta la

retención que se necesita en la confección de los nichos óseos. Se monta en el cabezal del contraángulo de la misma manera que el instrumento anterior. El modo de uso es similar. La irrigación de líquido estéril es idéntico a la de la fresa de paralelización. Es necesario que se posicione paralelamente al eje del alvéolo, y conservando dicha dirección se realice la ostectomía, siendo ésta la única manera de lograr la angulación requerida. Paso 5: OBTURACION CON TACO SILICONADO Una vez finalizada la inspección del interior del alvéolo artificial, comienza el tiempo de la síntesis de ésta cavidad. Valiéndonos de los medidores de profundidad, evaluamos qué tipo de taco acrílico necesitamos para la síntesis. Luego seguimos adelante con los demás pasos. Se empaqueta gasa embebida con elementos vasoconstrictores para favorecer la hemostasia. Este procedimiento es de crucial importancia dado que cuanto más seco tengamos el alvéolo mejor será la tarea de síntesis. Durante el tiempo en el que se espera la hemostasia, buscamos el taco de acrílico que corresponde en diámetro a la de la última fresa utilizada, y en largo al que responde al resultado de la utilización del medidor de profundidad.

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Se coloca en la jeringa de teflón estéril el material siliconado de consistencia plástica y las gotas de activador necesarias. Se agita el émbolo mezclador unos 30 ( treinta ) segundos. En éste momento se retira la empaquetadura de gasa y se procede a llenar el alvéolo. Colocamos el taco de acrílico que le conferirá el alma rígida a éste tapón. Es importante mencionar que el taco de acrílico viene montado en su correspondiente colocador - elemento plástico descartable que ayuda al operador en la tarea de manipular el mismo -. En el mismo dispositivo viene colocado un trozo de polietileno de forma redonda. Este verdadero sombrero sirve para que toda la silicona plástica que fluye hacia el exterior luego de colocar el taco de acrílico dentro de la cavidad quirúrgica, sea comprimida nuevamente impidiendo de ésta manera que queden burbujas de aire en el interior del tapón de síntesis. Durante éste procedimiento es de suma importancia la posición que el operador toma con sus dedos, dado que es necesario que adapte el polietileno al reborde alveolar para que cuando endurezca la silicona copie dicha morfología.

Es importante que en ésta posición se aguarde todo el tiempo de catalización . Luego se espera unos minutos, y una vez que la silicona catalizó, se retira el taco siliconado ayudado por el porta taco para el recorte del material que ocupa el tercio apical. Luego de ésta maniobra se posiciona nuevamente

el tapón obturador. La zona apical rápidamente se llenará de sangre y al estar contenida, los elementos sanguíneos formarán el coágulo reparador, lo que beneficia la reparación posterior. Este es el momento de eliminar al porta taco, tarea que se desarrolla fácilmente gracias a que éste se encuentra unido al taco mediante unas pocas vueltas de rosca. Eliminado éste instrumento retiramos la lámina de polietileno valiéndonos de una pinza de mano izquierda. El polietileno no se pegará a la silicona y dejará la superficie bucal del tapón totalmente uniforme. Si se necesitase recortar alguna porción de silicona sobrante, con tijeras de cirugía curvas procedemos a su eliminación. En éste momento damos por finalizada la tarea de síntesis de la cavidad ósea. Paso 6: COLOCACION DE PROTESIS Higienizada la cavidad bucal se procede a la colocación del elemento protético que fue confeccionado durante el pre-quirúrgico. En éstas condiciones el paciente estará hasta el momento de la activación del S.B.R., la cual se realizará luego de aproximadamente 25 ( veinticinco ) días, siendo éste el tiempo necesario para que las paredes internas del alvéolo artificial se tapicen con fibromucosa.

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La medicación que se le prescribe es la de rutina para una intervención odontológica menor ambulatoria. Los controles se realizarán cada 48(cuarenta y ocho) horas durante los primeros 7 (siete) días, y luego serán programados según el requerimiento del caso. En éstos controles se verificará la zona intervenida, movilidad del taco siliconado y comportamiento de la prótesis. Los controles postoperatorios se realizan dentro de la primera semana cada 72 horas, espaciándolos a uno por semana durante el lapso de cicatrización programado en 25 días.

FINALIZACION DEL CASO Transcurrido el tiempo de epitelización del N.R. se procede a activar la prótesis provisional que usó el paciente desde el momento de la cirugía. Este procedimiento no demanda mas de 40 minutos. Al finalizar la tarea se encuentra la prótesis completa con los E.R. colocados y sin la porción de paladar artificial, que fue recortado por el operador durante el mismo procedimiento.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA - “Cirugía Máxilo-Facial” -“Die Verankerung der totalen Unterkieferprothse” Jorge Oribe y colaboradoes. Arnaudow, M. - “Cirugía Bucal” -“Retention of dentures by skinfolded pockets” Kurt. H. Thoma. Wallenius, K. y B. Oewall. - “Cirugía Máxilo-Facial” -“Preparación Quirúrgica de los maxilares” Nelson EP. Colombini. Obwegeser, H. - ”Cirugía Bucal, Patología, Clínica y Terapéutica” -“Zur Indikation und Technik der Zystenoperation” Guillermo Ries Centeno. vom Gaumen aus. Hofer, O. - “Minor Oral Surgery” -“Implantología Oral” Geoffrery, L. Howe. André Schroeder, Franz Sutter, Gisbert Krekeler. - “Cirugía Buco-Dental” -”Implamtes Denatles Endoóseos” W. Harry Archer. Ralph V. McKinney, Jr.

- “Textbook of Practical Oral Surgery” -“Sistema Branemark de reconstrucción oral” Daniel. E. Waite. Richard A. Rasmussen, DDS. - “Sistema de Impantes Branemark, Procedimientos clínicos y de laboratorio” John Beumer III, Steven G. Lewis.

Comentario [HP1]: