ELABORACIÓN DEL MODELO DE LAS REDES INTEGRADAS DE SALUD

(RIS)

Herberth Cuba García

29 de noviembre del 2018

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El Modelo de Redes Integradas de Salud.

Perú.

Introducción

El sistema de servicios de salud de nuestro país presenta deficientes indicadores sanitarios, largas colas en los establecimientos de salud y falta de atención médica para casi un 20% de la población, sobre todo, la más pobre, y de las zonas rurales de la sierra y de la selva. Es decir, el Estado no tiene la capacidad de respuesta necesaria para enfrentar los desafíos sanitarios que los ciudadanos esperan. Es un sistema ineficaz frente a las necesidades de la gente.

A la ineficacia del sistema de servicios de salud se suma la ineficiencia. El escaso recurso presupuestal que se asigna se gasta en modo irracional. Se han producido tres efectos perversos que reproducen la ineficiencia y la ineficacia: la fragmentación, la segmentación y la autonomización de los gobiernos regionales, como producto de errores en el proceso de descentralización.

El proceso de fragmentación se ha producido también en otros países, y consiste en la coexistencia dentro de un territorio de diversos actores organizacionales sin ninguna vinculación o coordinación entre ellos. En el Perú, coexisten, por ejemplo, las tres sanidades militares, la sanidad policial, la seguridad social (Essalud), el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales, las municipalidades, los diversos tipos de servicios de salud privados, entre otros. El agravante consiste en que estas instituciones están adscritas a ministerios de ramos distintos.

El proceso de segmentación tampoco es extraño en otros países del continente, y consiste en el proceso de separación por segmentos de los ciudadanos en función a la fuente del financiamiento que sufragará su atención de salud. Cada segmento es autónomo. El proceso de segmentación permite reproducir diversos estándares de atención médica, según el segmento más pudiente o más pobre. En esa misma lógica, la intervención del Seguro Integral de Salud, como un seguro para pobres y vulnerables, ha incrementado y profundizado el proceso de segmentación.

La novedad en el Perú es la autonomización de la salud en los gobiernos regionales, producto de errores en el proceso de descentralización. Según la Ley de Bases de la Descentralización vigente, la salud pública es compartida entre los gobiernos nacional, regional y local. Como sabemos, lo que se comparte no se transfiere, sin embargo, las funciones y competencias en materia de salud fueron transferidas, durante el gobierno del presidente Humala, a los gobiernos regionales. La consecuencia ha sido la autonomización frente a la rectoría del

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Ministerio de Salud (Minsa) y su escasa capacidad para cumplir el mandato constitucional. (Constitución Política del Perú, Art. 9).1

El reto de enfrentar la fragmentación y la segmentación ha sido preocupación de sucesivos gobiernos, desde que en 1980 el Perú abandonó la propuesta de crear un Servicio Único de Salud Público. Durante el gobierno militar (1968-1980), existieron fallidos intentos de estatizar el sistema de servicios de salud y crear un único servicio de salud público nacional. La vuelta al régimen democrático en 1980 significó también nuevas ideas para enrumbar la conformación de un sistema de servicios de salud, que combine lo publico con lo privado, pero que resuelva la fragmentación y la segmentación. Sin embargo, los resultados no han sido satisfactorios.

La eliminación de la fragmentación y la segmentación, así como, el fortalecimiento de la rectoría del Minsa, son tres aspectos esenciales que requieren solución, como paso previo, para lograr un sistema de salud, eficiente, eficaz, equitativo y universal. Hay dos herramientas de intervención:

a. a nivel estratégico, que consiste en el fortalecimiento del Consejo Nacional de Salud, en cuyo seno se coordinan y articulan los diversos sectores y componentes del Sistema Nacional de Salud a nivel macro.

b. a nivel operativo, a través de las Redes Integradas de Salud, que incluye la coordinación y articulación territorial y local de los diversos componentes y actores del Sistema Local de Salud. Es decir, la articulación, coordinación y complementariedad permiten una eficaz integración funcional.

Se han ensayado otras propuestas más radicales y conflictivas para lograr la integración funcional, que pasan por la reingeniería social de los sectores, bajo dos mecanismos:

a. la adscripción al Minsa de todos los sectores que hacen salud, quizá, lo más llamativo sería, por ejemplo, que Essalud pase al Minsa y

b. la creación de un solo fondo de financiamiento de la salud, el llamado Fondo Único, con la finalidad de lograr una integración sólo financiera del Sistema Nacional de Salud.

Esta propuesta incluye, dar por aceptado como elemento previo, la separación de las funciones de financiamiento de las funciones de prestación en los servicios de salud, para luego, separar las actividades de salud pública, de las prestaciones curativas individuales, con la finalidad de resolver los arreglos administrativos de pago de las prestaciones por parte del ente financiador.

Esta separación financiador-prestador implica el reduccionismo en los procedimientos médicos y de las condiciones asegurables, y deja fuera, a la intervención en los determinantes económicos, sociales y culturales en salud, la Atención Primaria de Salud (APS) y la salud pública. Esta propuesta a la luz de la experiencia peruana, caso Sanidad policial, ha sido aplicada con altos costos para las condiciones agudas en detrimento de las condiciones crónicas y la medicina preventiva, es decir, se ha intervenido en el tratamiento de las consecuencias en lugar de atacar las causas.

1 Artículo 9.- Política Nacional de Salud El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud.

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La adscripción al Minsa de todos los sectores que hacen salud

Hay que recordar que la experiencia de integración funcional entre el Minsa y Essalud, se produjo durante el primer gobierno del presidente García, (1985-1990) que se inició con enorme carga ideológica y luego se desactivó como consecuencia de su estrepitoso fracaso, con secuelas administrativas que perduran hasta el presente.

La creación de un solo fondo de financiamiento de la salud

La segunda experiencia, de la creación de fondos de financiamiento y en consecuencia la separación de funciones financiador-prestador, se realizó durante el gobierno del presidente Humala, a través de la Ley Marco de Aseguramiento que se promulgó el 2009 y los 23 decretos legislativos de la llamada Reforma de Salud (2013). El caso emblemático es el de la sanidad policial. Se concluyó la separación total de funciones financiador-prestador. SaludPol es el ente financiador y los servicios de salud de la sanidad policial cumple la función prestadora de salud. El fracaso de esa política se evidencia en la crisis actual de la Sanidad Policial.

Otros ejemplos son la situación crítica del Seguro Integral de Salud y los deficientes indicadores sanitarios. Estas experiencias demostraron, lo que se sabía por la literatura especializada, que el sistema de separación de funciones financiador-prestador castiga a los servicios de salud pública, a las intervenciones en los determinantes económicos y sociales de la salud, a la Atención Primaria de Salud y a la respuesta frente a las condiciones de salud crónicas de los usuarios.

El caso peruano, agregó en modo adicional, el crecimiento de la burocracia y el traspaso mercantilista de recursos del sector público al privado. Las cifras macro son concluyentes: en el período 2013-2016, se más que duplicó el presupuesto para el sector salud y los indicadores sanitarios negativos se incrementaron.

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CAPÍTULO I

Breve comentario al Decreto Legislativo 1166 (las RIAPS)

Merece un pequeño comentario el Decreto Legislativo 1166, parte del paquete legislativo de la llamada Reforma de Salud del gobierno del presidente Humala (2011-2016), porque introduce el concepto de Redes Integradas de Atención Primaria de Salud (RIAPS). Algunos analistas y gestores han señalado que esta norma es inaplicable. Los vacíos e incoherencias son insubsanables. El modelo propuesto era el siguiente: creación de un consejo directivo con representantes de las redes de salud vigentes hasta el 2016, de los establecimientos de salud de Essalud y todos los demás componentes que hacen salud, en un territorio determinado, y luego dado en cogestión con el sector privado para ejecutar un hipotético plan de salud.

El financiamiento para el funcionamiento de esa nueva RIAPS, correría a cargo de cada entidad que conforma ese consejo directivo. Es obvio, que la primera observación sería ¿cuál es el mecanismo para traspasar dinero del tesoro público, a este consejo directivo con gestión privada? Este aspecto esta ausente en la norma y constituye un vacío legal. La segunda, sería ¿qué obligaría a los entes privados a sumarse a ese consejo directivo?, incluso, ¿cuál sería la punición para los establecimientos públicos por no ser parte de ese consejo directivo? La tercera, ¿qué entidad de alcance nacional permitiría que sus recursos se manejen en el nivel local con criterios ajenos y hasta contradictorios a los de su institución? La cuarta, no estaban definidos los mecanismos ni los criterios para adjudicar la conducción del consejo directivo al sector privado. La quinta, se creaba nueva burocracia y no se especificaba cuál sería la relación entre la RIAPS y las redes de salud que se desactivaron en Lima Metropolitana el 2016.

A pesar de lo complicado del modelo, trasciende con nitidez, el profundo contenido ideológico en la creencia en la gestión privada y en la separación de funciones entre la parte financiera y la prestacional. Además, ha sido incoherente con ese modelo propuesto que no se haya normado los mecanismos para que estas dos funciones separadas interactúen, se relacionen e intercambien.

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La propuesta del nuevo modelo de Red Integrada de Salud.

La red integrada de salud es parte del Sistema Nacional de Salud, pero en el nivel territorial, con capacidad de promover, recuperar y mantener la salud y enfrentar a las condiciones de salud agudas y crónicas en modo adecuado, equitativo, óptimo y universal, con énfasis en la Atención Primaria de Salud, en las intervenciones en los determinantes económicos, sociales y culturales, y en la participación social, en el marco de los derechos fundamentales de los ciudadanos.

La red coordina, articula y complementa de manera intersectorial y social los establecimientos públicos y en lo que corresponda a los privados y a las comunidades en un territorio delimitado en red y con alcance nacional. Las redes del Minsa y los gobiernos regionales se adecuan en un territorio determinado en forma real y virtual.

La red integrada, unifica dos conceptos: una red real y funcional del sector salud y una red virtual que integra las actividades de salud de los diversos sectores y componentes a través de mecanismos de articulación e intercambio prestacional u otros. La red integrada reduce o elimina la fragmentación y la segmentación del sistema de salud en el nivel local. Además, la red integrada funciona a través de un nuevo paradigma de organización sanitaria basado en las condiciones de salud agudas y crónicas. Este cambio de paradigma implica abandonar los conceptos epidemiológicos de enfermedades infectocontagiosas, curativas y de rehabilitación y crear flujos organizacionales de personas con las mismas condiciones de salud.

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El cambio conceptual para la propuesta de Redes Integradas de Salud.

1. El nombre de Institución Prestadora de Salud frente al establecimiento de salud. La Institución prestadora de salud es una institución que brinda prestaciones de salud, que se definen como daños asegurables, sin embargo, la salud es mucho más que eso. Además de las prestaciones, existe una serie de procesos como las intervenciones preventivo-promocionales, salud pública, emergencia y desastres, docencia, investigación y coordinación intersectorial y social, que rebasan en concepto de IPRESS. El reduccionismo que alude el nombre de IPRESS, permite que se dejen de lado acciones de salud prioritarias y de gran impacto. La propuesta es retomar el nombre de Establecimientos de Salud (EESS) para remarcar el enfoque holístico del proceso de salud. (RM 1069-2017.)

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2. Red Integral frente a red integrada. La red integral es un concepto epidemiológico y médico, basado en la historia natural de la enfermedad. En cambio, la red integrada es un diseño organizacional que tiene como objetivo resolver la fragmentación, la segmentación y la autonomización de la salud en el nivel local, territorial. Es un diseño que fortalece la propia red de salud del Minsa para luego por mecanismos de intercambio prestacional u otros, coordinar, complementar y ayudarse mutuamente con todos los actores públicos y privados del nivel local, territorial. En lo posible en un distrito. La red Integrada de salud es el Sistema Local de Salud y forma parte del Sistema Regional y Nacional de Salud.

3. Diseño organizacional según enfermedades y el método epidemiológico, frente al diseño por la condición de salud aguda /crónica El diseño organizacional de las Redes Integradas de Salud, toma en cuenta las experiencias exitosas de otros países y del sector privado, tal como señala, Mendes, Eugênio Vilaça: “…un referencial teórico diferente de la concepción convencional de enfermedades transmisibles y enfermedades y daños no transmisibles, para un nuevo enfoque que tipifica las condiciones de salud como condiciones agudas y crónicas, más que como enfermedades. La razón para esa nueva tipología está en ser más apropiada para la organización de los sistemas de atención de salud.” 2

4. Redefinir la misión del hospital y del establecimiento del primer nivel de atención. Al amparo de la tipificación las condiciones de salud en condición de salud aguda y condición de salud crónica, se hace perentorio redefinir las funciones de los hospitales, cuya preeminencia dentro del actual sistema organizacional es clave. Ahora el sistema gira en torno al hospital. Es más eficaz y eficiente que los hospitales se centren en lo que mejor hacen, es decir, en resolver las condiciones de salud agudas. Las condiciones de salud crónicas se resuelven mejor en los establecimientos del primer nivel de atención de salud. Sin embargo, esa redefinición de roles podría colapsar, sino se trabaja en Redes Integradas de Salud. Las condiciones de salud agudas, de baja complejidad y corta estancia se pueden resolver en el primer nivel. Las referencias deben ser ágiles y para las condiciones de salud agudas mas complejas y para las condiciones crónicas agudizadas complejas. Las nuevas corrientes de desinstitucionalización y des hospitalización de la salud, cobran relevancia frente al ejercicio de los derechos humanos. El reto es acercar la salud al ciudadano.

2 En Las redes de atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en espanhol - Brasilia: Organización Panamericana de la Salud, 2013. Página 19

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5. Centralización financiera, en gestión y ejecución en las Direcciones de Redes Integradas de Salud (Diris) frente a la desconcentración en los establecimientos de salud priorizados a través de unidades orgánicas. El proceso de desactivación del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS), de las Direcciones de Salud de Lima Metropolitana, de las Redes de Salud y de las Microrredes, consideraba el fortalecimiento de los establecimientos de salud del primer nivel de atención de salud. Sin embargo, el proceso ha quedado trunco. Las funciones, competencias, financiación, ejecución y administración se han concentrado en las Diris. Se ha generado un cuello de botella que es ineficaz e ineficiente. La inoperancia ha generado anarquía. El tramo de control de alrededor 100 establecimientos de salud por Diris es muy grande. Además, se ha roto el componente territorial de gestión sanitaria según las normas de descentralización por niveles de gobierno. Es necesario, desconcentrar las Diris a través de propias unidades orgánicas situadas en los establecimientos de salud priorizados, en lo posible por distrito. Así esta establecido, además en las normas 450 y 467-2017/Minsa, promulgadas con la aprobación de la Secretaría de Gestión Púbica de la Presidencia del Consejo de Ministros. Sin embargo, en el proceso de desconcentración se evaluó la creación de nuevas ejecutoras o de ejecutoras por encargo que, en modo lamentable, ese mecanismo, generaría nueva burocracia y la autonomización de estas ejecutoras, frente a las Diris, con perjuicio de la gestión clínica y sanitaria en los establecimientos de salud del primer nivel de atención.

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CAPÍTULO II

Las Redes Integradas de Salud. (RIS)

1. La denominación de Redes Integradas de Salud,

La denominación de Redes Integradas de Salud alude sólo ¿a redes prestacionales? o involucra a ¿redes de salud pública, promoción de la salud y prevención, Atención Primaria de Salud (APS) y determinantes económicos, sociales y culturales de la salud?

La Ley 30526 desactivó al Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS), que tenía a cargo sólo las funciones prestacionales de los establecimientos hospitalarios y del primer nivel de atención. Esta Ley 30526 modificó en modo tácito el Decreto Legislativo 1161, de Organización y Funciones del Minsa, al absorber las funciones y competencias del Instituto de Gestión de Servicios de Salud en el Ministerio de Salud. Es decir, el Minsa obtuvo nuevas funciones adicionales.

En segundo lugar, la desactivación de las Direcciones de Salud de Lima Metropolitana (Sur y Este), y la absorción por parte del Minsa, de sus funciones de salud pública agregó, una vez más, funciones adicionales al Minsa. Estas desactivaciones tanto del IGSS y las redes y micro redes, encargadas de la función prestacional, como de las direcciones de salud de Lima Metropolitana, (Disas Sur y Este) dedicadas a la función de salud pública, promoción de la salud, Atención Primaria de Salud y la incidencia en los determinantes económicos, sociales y culturales, planteó una nueva organización sanitaria, que plasme en los establecimientos del primer nivel todas las funciones que ahora dependen del Minsa.

El nuevo del Reglamento de Organización y Funciones del Minsa (ROF), DS 08-2017-SA, fue corregido a poco tiempo de haberse promulgado con el DS 011-2017, debido entre otros aspectos, para precisar las funciones de salud pública, de medicamentos y saneamiento ambiental e inocuidad alimentaria. El nuevo ROF del Minsa creó 4 direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS), en Lima Metropolitana, con funciones para el apoyo administrativo y monitoreo no sólo de las funciones prestacionales sino también las de salud pública, de los establecimientos de salud del primer nivel en su jurisdicción. Luego, con la resolución ministerial RM 467-2017/Minsa del 16 de junio del 2017, en sus artículos 14 y 15, se aprobó las funciones de los establecimientos de salud del primer nivel de atención, en las que se incluyen englobadas, las funciones prestacionales, de salud pública, de Atención Primaria, Promoción y Prevención y los determinantes económicos, sociales y culturales en salud.

La Resolución Ministerial RM 1069-2017/Minsa, aprobó la cartera de atenciones del primer nivel de atención, que significa el desglosado de las actividades que deben realizar los establecimientos del primer nivel de atención, no solo prestacionales, sino de salud publica, APS, determinantes en salud, entre otros. La ventaja es que también se promulgo la resolución ministerial RM 902-2017/Minsa que aprueba el Catálogo Codificado de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud. Además, se realizaron una serie de modificaciones en el proceso de reorganización del Seguro Integral de Salud con la finalidad de fortalecer la atención ambulatoria y el trabajo en red integrada de salud.

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Es decir, desde el año 2016 hasta la fecha, la ruta seguida por el Minsa es que las Redes Integradas de Salud tengan las funciones completas en las prestaciones, como, en las de salud pública.

En tal sentido, si bien es cierto, que, desde el punto de vista de la adscripción, las redes integradas (RIS) pertenecen al despacho viceministerial de prestaciones y aseguramiento, es necesaria, la participación del despacho viceministerial de Salud Pública, en el desarrollo organizacional de las Redes Integradas de Salud (RIS). Quizá ha llegado el momento de mejorar la estructura orgánica del Minsa, a través de la modificación del Decreto Legislativo 1161, con la finalidad de crear un solo viceministerio de salud, con la finalidad de mejorar la funcionalidad de las Redes Integradas de Salud. Es quizá necesario tener un viceministerio que se promueva las inversiones y el mantenimiento del sector salud.

2. Alcance de las Redes Integradas de Salud.

Falta consenso en torno a los alcances de las Redes Integradas de Salud (RIS), sólo prestacionales o también de salud pública. Sólo salud individual o también colectiva. Definir como se implementará la salud pública, la promoción de la salud, la Atención Primaria de Salud y la incidencia en los determinantes económicos, sociales y culturales en salud.

Algunos funcionarios de la Alta Dirección del Minsa y de algunas direcciones generales pasan desapercibido el proceso en marcha de la implementación normativa de las redes integradas desde el 2016, y creen que es necesario cambiar y de ser el caso derogar, esas normas y persistir en la creación de redes integradas sólo de carácter prestacional. Es más, las propuestas que han alcanzado sólo apuntan a enlazar a los establecimientos, por niveles de complejidad, con un flujo de pacientes a través de la referencia y contra referencia. Es decir, desean crean corredores sanitarios para el desplazamiento de los enfermos. Como se sabe, ése es el modelo vigente que persiste en nuestro país desde inicios del siglo XX. Además, entienden la palabra integrada, como la atención recuperativa del usuario en todo el ciclo de su vida, es decir, como sinónimo de atención integral.

El éxito de las Redes Integradas de Salud (RIS) requiere la consolidación de un solo mensaje. Es necesario apuntar con claridad a los objetivos y a las actividades que desarrollarán las Redes Integradas de Salud. Definir la posición frente a lo avanzado desde el punto de vista normativo. El rol del financiamiento del Seguro Integral de Salud y de las modificaciones en la formulación de Presupuesto Público del Minsa a través de la Dirección General de Presupuesto, son aspectos clave para darle impulso y sostenibilidad al modelo de red integrada de salud.

3. Definición de Red Integrada de Salud.

Red es un conjunto de programas y servicios que cooperan entre sí, para alinear intereses para lograr un objetivo. Sin embargo, aún no hay redes que integren esa cooperación.

En el Perú hay variados programas y servicios en diversos sectores del Estado, y con diversas fuentes de financiamiento, aspectos que configuran lo que se conoce como el proceso de fragmentación y segmentación, además, se agrega la progresiva autonomización de los gobiernos regionales en el marco del proceso de descentralización, de tal manera que la configuración de los programas y servicios ha quedado de la siguiente manera: Essalud,

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Sanidades Militares, Sanidad Policial, Municipios, gobiernos regionales y Minsa, servicios privados y asociaciones sin fines de lucro y otros.

La creación de redes a nivel local busca resolver los problemas de salud de los ciudadanos cerca a su domicilio y en forma integral, es decir, a lo largo de todo el ciclo de vida del ciudadano, con inclusión de los periodos de enfermedad, al aprovechar los mecanismos de coordinación, articulación y complementariedad de cada componente del Sistema Nacional de Salud, desde el nivel local, sin mellar su propia autonomía institucional.

A partir de la promulgación del decreto legislativo, DL 1302, de Intercambio Prestacional, ya se ha avanzado en su reglamentación, incluso ya se encuentra colgado en el portal web del Minsa, para recibir las sugerencias, para proceder a su promulgación. Este instrumento es clave en manos de las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS) y las Redes Integradas de Salud (RIS) porque otorga los mecanismos para la coordinación, articulación y complementariedad con los diversos componentes del Sistema Nacional de Salud, y lograr que la disminución, o erradicación de la fragmentación y segmentación de la salud en nuestro país con el respecto irrestricto de su autonomía y centrado en la satisfacción de las necesidades de salud de los usuarios.

4. Las funciones de las Redes Integradas de Salud.

Las funciones de las Redes Integradas de Salud, están contenidas en la Resolución Ministerial RM 467-2017/Minsa, en los artículos 14 y 15, de las funciones de los establecimientos de salud en los siguientes términos: “Los establecimientos de salud del primer nivel de atención brindan la atención oportuna y adecuada de las prestaciones de los usuarios, salud pública e intervenciones sanitarias, emergencia y desastres, docencia e investigación, fortalecen la capacidad resolutiva centrada en el usuario. Conforman con los hospitales una Red Integrada de Salud, que funciona de manera coordinada, articulada y complementaria a fin de fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios centrados en el ciudadano.” Además, en el artículo 15, señala las funciones del Área de coordinación intersectorial y social que propone los instrumentos para desarrollar la coordinación intersectorial y social con los actores del Sector Salud y las acciones a realizar con los actores.

Es decir, estos son las funciones de las Redes Integradas de Salud, que luego se plasmaron en actividades en la cartera de atenciones agrupado en siete (7) mega procesos desplegados en actividades y codificados a través de las resoluciones 1069-2017/Minsa (cartera de atenciones) y 902-2017/Minsa (Catálogo codificado de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud).

(Ver Anexo 1 de la Resolución Ministerial 1069-2017/Minsa)

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5. Objetivos de las Redes Integradas de Salud.

Los objetivos de la red integrada de salud es lograr cobertura universal centrada en el usuario, poder de acceso de la población, mejorar la calidad, y oportunidad en los servicios de salud y promover y respetar en modo irrestricto los derechos humanos.

Hay que recordar que una de las metas del Objetivo de Desarrollo Sostenible (ONU 2015) es” Objetivo 3: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades.” Meta 3.8: “Lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos.” (ONU 2015) además, El Foro del Acuerdo Nacional en “los Objetivos de la Reforma de Salud señala “Acceso universal al primer nivel de atención como entrada a un sistema de salud de calidad. Garantizar el acceso universal al primer nivel de atención pública en salud de manera integral, equitativa, efectiva, eficiente, con gratuidad en el punto de atención, con redes integradas, fortaleciendo su capacidad resolutiva integral con la categorización y acreditación de los establecimientos del primer nivel de atención de salud a nivel nacional, con énfasis en la promoción y prevención, articulado a la estrategia de Atención Primaria de Salud para el abordaje sectorial e intersectorial de los determinantes sociales de la salud.”

6. Los objetivos y funciones de carácter técnico y estratégico.

Ya se ha avanzado en el carácter técnico, en su formulación, sin embargo, no se ha pasado al proceso de implementación, ni de evaluación de los objetivos.

En el carácter estratégico, se encuentra aún en elaboración la vinculación y el avance de la organización, en términos sociales, financieros y políticos. En Lima Metropolitana a través del decreto supremo DS 08-2017-SA se han creado las cuatro Direcciones de Redes Integradas de Salud (Diris), Norte, Sur, Centro y Este. El nombre plural de dirección de redes integradas plasma el concepto que en una Dirección de Diris, hay bajo su mando varias Redes Integradas de Salud (RIS). Además, señala el mismo decreto supremo que los hospitales pertenecen a una Diris como órganos. Es decir, las Diris tienen a su cargo los hospitales y los establecimientos de salud, que según Resolución Ministerial 450-2017/Minsa, son unidades orgánicas. Además. Así consta en el organigrama de las direcciones de redes integradas anexo de la mencionada resolución.

(Ver Anexo Nº4 de la Resolución Ministerial 450-2017/Minsa).

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Sin embargo, esta elaboración de la organización aún es incompleta, porque no se ha avanzado en la creación de las Redes Integradas de Salud a través del desarrollo de las unidades orgánicas antes señaladas. La aceptación de los objetivos es el elemento clave en la creación de las Redes Integradas de Salud (RIS). En función de los objetivos tiene que crearse la estructura organizacional.

Las Redes Integradas de Salud necesitan tener objetivos claros, que puedan ser medibles y que promuevan las actividades de los servidores sin ambiguedades. Los objetivos refelejan la operativización de los grandes objetivos nacionales en salud, pero en el nivel local. Además, se traducen en actividades, cuyo cumplimiento por todos los sectores del Estado y de la sociedad en su conjunto, otorga capacidad resolutiva en los problemas de salud que necesita toda la población. Es así, que se aprobó la cartera de atención del primer nivel de atención, mediante la RM 1069-2017-Minsa, producto del consenso, con la participación de ambos despachos viceministeriales y sus direcciones generales, y los organos desconcetrados, cuyo resumes se puede visualizar en el anexo 1 de la mecionada resolución ministerial. Como se aprecia en el anexo 1, las actividades operativas se agrupan en 7 mega procesos, a saber, 1.- prestaciones recuperativas, cuidados paliativos y de recuperación, 2.- intervenciones preventivo-promocionales en prioridades sanitarias, 3.-actividades de salud pública, 4.- actividades de emergencias y desastres, 5.- actividades de docencia, 6.- actividades de investigación, y 7.- actividades de coordinación intersectorial. El mayor avance esta en que han sido codificadas todas las actividades, (RM 902-2017/Minsa) porque permitirá establecer las metas por red y por establecimiento y recabar en linea (on line) la ejecución y el cumplimiento de las actividades y de las metas programadas.

A simple vista, es posible que haya algún nivel de incomprensión, porque se mezclan todas las actividades que deberían realizar las redes y las Diris. Sin embargo, ese es el objetivo: la mezcla optima. Se combinan las actividades recuperativas con las preventivas y de promoción de la salud. Se operativizan “los grandes” conceptos. Además, la cartera de atención permitirá el intercambio prestacional, en el primer nivel de atención, con los otros sectores que carecen de primer nivel, pero que si poseen usuarios, como Essalud, las fuerzas armadas y policiales, el propio sector privado y otros.

Además, es obvio que esta propuesta de mezcla óptima, sera confrontado con la práctica y en modo progresivo se podrán hacer los ajustes necesarios. Lo peor que puede ocurrir, es querer tener la cartera perfecta, al margen de la realidad, porque ésta es cambiante. Es un buen punto de inicio, las evaluaciones perfeccionarán su estructura y funcionamiento.

7. Gobernanza

Las Redes Integradas de Salud son unidades orgánicas que dependen jerárquicamente de las Direcciones de Redes Integradas de Salud (Diris) o de las unidades ejecutoras regionales. Según el Decreto Supremo 054-2018-PCM, que aprueba los Lineamientos de Organización del Estado, en el glosario de términos, la unidad orgánica, “es la unidad de organización del tercer nivel organizacional en la que se desagrega un órgano”; además, el artículo 9 se refiere a los niveles organizacionales.

La estructura orgánica, la jerarquización y los flujos de relaciones entre los actores, tanto de la red propia como de la red virtual son indispensables para la gobernanza. La relación entre la Diris, los hospitales y las redes integradas es clave. La relación con los otros sectores del Estado

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que poseen servicios de salud y con otros que son parte del Estado que, aunque no poseen servicios de salud, inciden en modo determinante en la situación de salud, además de la participación social del sector privado, mixto, comunal, agentes comunitarios, aseguran la gobernanza. Son más importantes las relaciones que se entretejen entre los actores, que los propios actores. El ejercicio de la rectoría del sector en las políticas nacionales y sectoriales, los programas y estrategias sanitarias, entre otras normas, aseguran el elemento esencial, inclusive sancionador, para el liderazgo necesario en la gobernanza.

Las categorías dentro de la estructura orgánica de la entidad que reflejan la dependencia jerárquica entre sus unidades de organización. Se clasifican en:

1. Primer nivel: Órganos de Alta Dirección y según corresponda órganos resolutivos u órganos consultivos.

2. Segundo nivel: Órganos de línea y órganos de administración interna. 3. Tercer nivel: Unidades orgánicas.

Es decir, ese el nivel jerárquico de las Redes Integradas de Salud. Es del tercer nivel. El artículo 16 de la norma citada señala los “criterios para la creación de órganos o unidades orgánicas:

a. La carga administrativa o volumen de operación requeridas de forma permanente

b. Enfoque estratégico

c. Tipo y tamaño de la entidad

d. Grado de tecnificación de los procesos

e. Las competencias del recurso humano

f. Necesidad de independizar servicios y tareas

g. Necesidad de ejercer supervisión o control

h. Contar con más de 15 servidores civiles con contrato vigente o posición presupuestada.”

Es necesario señalar que, según la norma citada, la unidad orgánica posee subunidades orgánicas, que son el cuarto nivel jerárquico y las áreas como el quinto. Además, el Manual de Operaciones de las Diris que cuenta con opinión favorable de la Secretaría de Gestión Pública de la Presidencia del Consejo de Ministros, con el oficio 0337-2017-PCM/SGP, se materializó con la Resolución Ministerial 450-2017/Minsa, que crea a los establecimientos de salud del primer nivel como unidades orgánicas de las Diris.

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Es decir, el primer nivel jerárquico es la Alta Dirección del Ministerio de Salud, el segundo nivel jerárquico corresponde a las Direcciones de Redes Integradas de Salud (Diris) y el tercer nivel jerárquico son las Redes Integradas de Salud que corresponden al establecimiento designado para ese fin. Estos tres niveles jerárquicos ya se encuentran normados. Lo que falta definir y normar, es como se estructura dentro de las unidades orgánicas o redes integradas, el cuarto y el quinto nivel de la jerarquía de la estructura del Estado, es decir, falta promulgar una nueva norma, al respecto.

La red integrada de salud tiene a su cargo establecimientos de salud, pero también los sistemas de soporte de la gestión administrativa y de soporte para la gestión sanitaria y prestacional, compuestas por subunidades orgánicas y áreas. Estas son:

a. Los Establecimientos de salud que conforman la red integrada.

b. Los sistemas de gestión administrativos,

b.1 Recursos humanos: control de asistencia, programación de las actividades, guardias, centralización de la información de personal y remisión a la Diris, entre otros.

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b.2 Sistema logístico para la ejecución de la caja menor y de la ejecución por encargo, cuando sea el caso, acopio del cuadro de necesidades de las subunidades y áreas, componentes de la red integrada.

b.3 Sistema de economía, para asegurar la adecuada recaudación, no sólo de los ingresos propios, sino de las transferencias.

b.4 Control patrimonial.

b.5 Sistema de contabilidad.

b.6 Estadística.

c. Soporte informático (Tics)

d. Oferta móvil

e. Telesalud, Telegestión y Telemedicina

f. Intercambio prestacional y otros mecanismos.

g. Gestión de las actividades de coordinación intersectorial y social.

h. Sistemas de apoyo al diagnóstico: Laboratorio e imágenes. Sangre

i. Suministro de medicamentos, vigilancia sanitaria y fiscalización del sector público y privado.

j. Saneamiento ambiental e inocuidad alimentaria. Vigilancia sanitaria, residuos sólidos y fiscalización al sector publico y privado.

k. Emergencia y desastres.

l. Gestión de ambulancias.

m. Conducir los procesos misionales de la red. Los siete mega procesos (7):

1. Prestaciones recuperativas, cuidados paliativos y de recuperación,

2. Intervenciones preventivo-promocionales en prioridades sanitarias,

3. Actividades de salud pública,

4. Actividades de emergencias y desastres,

5. Actividades de docencia,

6. Actividades de investigación, y

7. Actividades de coordinación intersectorial.

n. El Jefe o director de la red integrada de salud mantendrá un directorio con los jefes de los establecimientos de salud que componen la red, quienes reportan en modo directo a éste.

La relación de la red con el hospital adscrito es funcional. Es una relación de coordinación, complemetariedad y ayuda mutua. El componente de gestión promueve el trabajo conjunto a través de la identidad corporativa y la estandarización de la gestión clínica (tipo franquicia). El

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objetivo de la red es lograr que los pacientes crónicos y los que hacen uso de la consulta ambulatoria en los hospitales se atiendan en los establecimientos de salud de la red integrada, en su propia comunidad y domicilio. Y en modo inverso, que los usuarios que requirenen alta complejidad y emergecnias sean atendidos en el hospital. El componente de gestión incentiva esa división del trabajo en red.

Según el Reglamento de Organizaciones del Minsa y el Manual de Operaciones de la Diris, los hospitales dependen jerarquica y funcionalmente de la Diris, en consecuencia, la relación funcional de los hospitales dentro de las redes debe ser modulada y fiscalizada por las Diris. Es necesario que, incluso, las designacion de los directores de los hospitales, se realicen a propuesta del director general de la Diris.

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8. Mecanismo de pago

Los mecanismos de pago de las Redes Integradas de Salud son variados. Por una parte tiene el presupuesto histórico asignado al sector salud por parte del Tesoro Púbico, por otro lado los prespuestos por resultados, las donaciones y trasnferencias sel Seguro Integral de Salud, el pago capitado a través del intercambio prestacional, las tarifas por los cobros a otros sectores que poseen de aseguramientose y el propio usuario, cuando carezca del algún sistema de seguro de salud.

Las redes integradas son unidades orgánicas de las Diris, en consecuencia son éstas las unidades ejecutoras del presupuesto público, de las transferencias y de los recursos directamente recaudados correspondientes a cada red integrada de salud. Sin embargo, las Redes Integradas de Salud son las encargadas de la gestión sanitaria y prestacional, por lo tanto, los mecanismos de pago para la elaboración de las metas para el cumplimiento de los objetivos sanitarios y prestacionales, así como los ingresos por ejecución y desempeño tienen que verse reflejados en la asiganción del gasto de las Diris. Los mecanismos de pago son:

1. Las transferencias a través de la Diris del Tesoro Público. Incluye la planilla laboral, los beneficios sociales, los incentivos, las inversiones, los bienes y servicios, ejecución por engargos, la caja para fondos en efectivo (caja menor o chica) y las actividades de salud pública. (Salud colectiva, prevención y promoción de la salud, determinantes económicos, sociales y culturales y la estrategia de Atención Primaria de Salud).

2. Las transferencias a través de la Diris del Seguro Integral de Salud (SIS). Incluye las modalidades del componente de gestión, así como, el cumplimiento de los procedimientos prestacionales. El componente de gestión es muy importante porque es el incentivo que dará direccionalidad para el trabajo en conjunto entre los establecimientos de salud del primer nivel y el hospital adscritos a la red integrada de salud.

3. Las trasferencias a través de la Diris de los otros sectores (Essalud, Sanidades militares y policial, municipios, sector privado y otros) producto del proceso de intercambio prestacional (IP). (pago percápite del primer nivel y los procedimientos adicionales al percápite).

4. La recaudación directa por diversos conceptos tanto prestacionales como de salud pública. (Tupa y otros, por ejemplo, el cobro del Tupa por traslado de cadáver, debería hacerse en las redes integradas, durante las 24 horas, para evitar el traslado del usuario hasta el local de la Diris, que podría significar un viaje desde Chosica hasta El Agustino, si se tratase de Lima Este. Además, el servicio se realizaría cerca al domicilio del ciudadano).

La adecuada asignación de recursos con sus formas de pago e incentivos para la financiación de la red es clave para cubrir las necesidades de la población, y modular la integración del sistema de salud a nivel local. Es la combinación de la economía de escala en la gestión administrativa de las Diris, con la gestión clinica, prestacional y de salud publica en el nivel local.

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9. Financiamiento

Las fuentes de financiamiento son:

1. Tesoro Público. Es necesario adecuar el presupuesto público destinado a las redes, sobre todo el mecanismo de la ejecución por encargo, y abrir partidas que permitan flexibilidad en el componenete de gestión.

2. El SIS a través de mecanismos: a. pago por actividad o procedimiento y b. pago por el Componente de Gestión,

3. Los recursos directemente recaudados propios y

4. Los recursos directamente recaudados a traves del mecanismo de intercambio prestacional u otro mecanismo que se acuerde.

10. Adecuación y progresividad

1. La Ley 30526 que desactiva el Instituto de Gestión de Servicos de Salud, la desctivación de las direcciones de salud de Lima Metropolitana y las redes y microredes, a través del DS 08-2017-SA, Reglamento de organización y Funciones del Minsa, es necesario aprobar una directiva para la delimitacion y conformación de las Redes Integradas de Salud, en Lima metropolitana y a nivel nacional. (Hacer la hoja de ruta del proceso a nivel nacional: señalar el procedimiento, la base legal (por ejemplo, seguir las pautas legales de la resolucion ministerial No 1125-2002-SA/DM”

2. Es necesario ajustar la operatividad de las ACLAS (Asociación de comités de Administración Compartida de Salud), a traves de la modificación del plan de gestión anual y la Cartera de Atención de Salud en el otorgamiento de las nuevas transferencias e incentivos para la conformación de Redes Integradas de Salud.

3. Las regiones de salud deben adecuar la estrucura de las redes y microredes, debido a que el reglamento de organización de funciones del Minsa que les otorgó vigencia ha sido derogado, y se ha aprobado uno nuevo. Es necesario aprobar la directiva con plazos perenteorios para que los gobierno regionales ajusten su estrutura organizaciónal a esta.

4. Asistencia técnica para las zonas rurales en la conformacion de redes integradas.

5. Plazo. Otorgar el plazo de un año, para adecuar las estruturas organizacionales de las regiones. Sin embargo el plazo puede ser de un mes para Lima Metropolitana, unos seis meses para las regiones priorizadas y un año para el resto del país.

Reconocer las redes integradas y acreditarlas.

11. Etapas en la creación de las Redes Integradas de Salud (RIS):

a. Consolidación de la propia organización. Existen algunas posibilidades en función a criterios poblacionales, técnicos y administrativos.

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1. Red Integrada de Salud por distrito: Al establecimiento de mayor complejidad (de 24horas de atención) del primer nivel de atención y sede de la RIS (Unidad Orgánica), se adscriben los establecimientos de salud del distrito y se procede a la sectorización del ámbito de cada establecimiento de salud (por cuadras, manzanas, urbanizaciones, etc.). Ningún territorio ni usuario pueden quedar al margen de pertenecer a un sector de un establecimiento y de una red integrada. Los ciudadanos se adscriben a los establecimientos más cercanos a su domicilio. La adscripción es única para todos los componentes del sistema de salud. (Essalud, Minsa-SIS, Sanidades Militares y Sanidad Policial, privados, etc.). Esta es la puerta de entrada a la adscripción de todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud. Esta red integrada tiene asignado un hospital georrerenciado, con quien mantiene relaciones de identidad corporativa y además criterios de estandarización de la gestión clínica, tipo franquicia. 2. Varias Redes Integradas de Salud (RIS) por distrito: Se sectoriza el distrito en el igual número de RIS. Cada RIS tiene sede (unidad orgánica) en el establecimiento de mayor complejidad (24 horas de atención) del primer nivel de atención del sector, se adscriben los establecimientos que pertenecen a cada RIS, y se procede como el caso anterior. (1) 3. Una RIS para varios distritos. Se eligen los distritos, se establece la sede de la RIS (unidad orgánica) en el establecimiento de mayor complejidad de esos distritos, luego se adscriben los establecimientos y se procede como el caso. (1) Es muy importante que la totalidad del territorio y sus habitantes se encuentren incluidos en la RIS.

b. Búsqueda de integración y colaboración entre instituciones y servicios. Los objetivos, las funciones y actividades a desarrollar se implementa a través de los establecimientos de salud propios de la red integrada de salud (RIS), que usarán los recursos financieros, físicos y humanos en red y a través de la coordinación, articulación, complementariedad y ayuda reciproca, propia de la red, como de otros actores intersectoriales, sociales y del sector privado. El énfasis en la capacidad resolutiva no se ubica en el establecimiento, sino, en la red, tanto de la que brota de la sectorización como de los establecimientos del primer nivel y los hospitalarios que conforman la red. Es decir, se han creado redes reales del Minsa y los gobiernos regionales (la propia RIS) y funcionales (RIS-Hospitales).

c. Promoción de alianzas con instituciones que conforman redes, en incluso entre estas. Las alianzas con otras instituciones o con otras redes se realizan a través de convenios o contratos. La finalidad es lograr la realización de las actividades y objetivos propuestos por la Red, la Diris y el Minsa, y que son parte del Plan Distrital de Salud, es decir, del municipio saludable. Es decir, se crean la conjunción de redes reales (RIS) funcionales (RIS-Hospitales)

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y redes virtuales (RIS-Hospitales de la red- otras redes, otros hospitales, otros sectores incluso el sector privado). Los mecanismos de implantar los contratos son el Intercambio prestacional u otro que se acuerde, a través de intercambio justo e equitativo. Estas etapas tienen un eslabonamiento progresivo. Sin en embargo, en la creación de las redes se debe dejar las pautas y mecanismos para pasar de una etapa a otra. Es ilógico, pensar en redes y planear solo la primera etapa.

12. Tipos de redes para la creación de Redes Integradas de Salud:

Reales y virtuales

a. La red es real cuando su conformación como red es propia y la gobernanza sobre sus unidades o establecimientos es directa. Existe una forma de red real, que se enlaza en modo funcional porque mantiene una relación obligatoria entre el hospital y la red integrada de salud, porque tienen relaciones legales directas en el marco de su autonomía relativa dentro de la jurisdicción de la Diris.

b. La red virtual se produce cuando la red no es propia y es necesario relacionarse a través de contratos o convenios (intercambio prestacional) y su gobernanza es indirecta. Ejemplo, con Essalud, sanidades militares y policial, los servicios de salud municipales, los privados, mixtos, comunitarios, etc.

13. Delimitación de las Redes Integradas de Salud

a. Existe la tendencia en algunos funcionarios a la delimitación de las redes integradas, según criterios poblacional y epidemiológico, sin embargo, eso no es lo único determinante, sino: 1. El área de influencia en que se va a establecer,

2. La existencia de capacidades resolutivas.

3. La presencia de otros proveedores dentro del área

4. La evaluación de las necesidades de la población a través de la amplitud (número de los servicios ofertados en los diferentes niveles de complejidad) y de la profundidad. (Unidades que se ofertan en cada uno de ellos. Número de diferentes unidades que posee la red para proveer una determinada función o servicio)

5. El entorno geográfico, división política-administrativa y las relaciones sociales e incidencia en los determinantes económicos, sociales y culturales en salud. Sea centro poblado y rural, distrito, provincia y región.

b. La delimitación de las Redes Integradas de Salud es producto de una conjunción de aspectos,

que tiene como meta la mezcla optima para alinear los objetivos, los medios y la población en

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cada una de las redes integradas. La relación con la unidad ejecutora, no sólo en términos geográficos, con los hospitales de referencia, con el número de población asignada, concentrada o dispersa y el número de los establecimientos de salud y con que nivel de capacidad resolutiva y la predisposición de potenciarse en el trabajo en red.

c. la precisión en la demarcación de las Redes Integradas de Salud del nombre establecimiento I-4, que opera como centro de referencia (cerebro), que funcionará las 24 horas, con una definición adecuada de sus funciones, no sólo jerárquicas sino funcionales, de coordinación y articulación. Además, sistematizar los documentos normativos de la gestión sanitaria, clínica y administrativa.

d. Evitar la creación de instancia administrativa entre el establecimiento priorizado como cabecera de red integrada, de referencia (cerebro) y las unidades ejecutoras, sean las Diris en Lima Metropolitana o sus símiles en las regiones. Esta creación sería un retroceso hacia las microrredes o redes que se desactivaron en Lima Metropolitana y que aún persisten en las regiones.

e. Es necesario ajustarse a las demarcaciones territoriales de las municipalidades, por ejemplo, a la de la Municipalidad de Lima Metropolitana, aunque aún se encuentra en construcción. La intervención en los determinantes económicos, sociales, culturales y la promoción de la salud requiere un abordaje distrital.

f. La delimitación territorial se formaliza con una norma legal, que podría ser una resolución ministerial.

14. La integración de la salud en las redes integradas.

La integración como medio para reducir, y en el mejor de los casos, eliminar la fragmentación, la segmentación y la autonomización de los diversos sectores que brindan cuidado de la salud, en el nivel local requiere, implementar algunas características esenciales de las redes de servicios de salud (RISS) aportados por la OPS y luego incluir algunas características adicionales necesarias, para implementar las Redes Integradas de Salud (RIS), es decir, como el modelo de red integrada de salud que involucra al sistema local de salud. Veamos:

a) Un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado grupo poblacional;

Se ha promulgado la resolución ministerial 1069/Minsa del 04de diciembre del 2017, que aprueba la directiva administrativa que establece la Cartera de Atención de Salud del primer nivel de atención. Es decir, el conjunto de actividades en relación con las prestaciones recuperativas, cuidados paliativos y de rehabilitación, a las intervenciones preventivo-promocionales, a las actividades de salud pública, a las actividades en emergencias y desastres, a las actividades docentes, a las actividades de investigación y las actividades de coordinación intersectorial. Deja de tener importancia el nombre que se le otorgue a la cartera, pero lo esencial es que los servidores del primer nivel de atención tengan claras y precisas las actividades que deben desarrollar, con la debida codificación e interoperabilidad de la información.

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b) Sitios de atención multipropósito;

Es necesario redefinir el rol de los establecimientos de salud en sujeción al funcionamiento de la red, que incluye la tipología y acreditación de las redes, en consecuencia, derogar el DS 013-SA del 2006, que regula el funcionamiento de los establecimientos de salud, y en su lugar, promulgar un nuevo reglamento que incluya los nuevos atributos de las Redes Integradas de Salud.

c) Cuidado de salud provisto a lo largo del tiempo;

El diseño de la red involucra un nuevo modelo de atención de salud, a partir del MAIS-FBC, modificado para adecuarlo a las Redes Integradas de Salud. En ese sentido es necesario reforzar el trabajo por etapas de vida y las estrategias sanitarias y la intervención en los determinantes económicos, sociales y culturales, que permita responder a las necesidades de salud y médica en cualquier circunstancia de la vida y en cualquier lugar del territorio nacional, indiferente de su afiliación a cualquier régimen de financiamiento.

d) La integración vertical de los diferentes niveles de atención;

El primer aspecto es reconocer la atención extramural, como un nivel de atención inherente al sistema de salud local, luego, los servicios de salud, en el primer, segundo y tercer nivel, con el agregado, que el sistema es nacional, y de ser el caso, quizá en modo extraordinario, a nivel internacional. Sin embargo, la integración entre los diversos niveles tiene dos aspectos: la integración real, que se desarrolla en modo directo por la propia red integrada (incluye hospital) y la integración virtual, que se realiza entre la red integrada, con otra red integrada (incluye hospital), local, regional o nacional. Los mecanismos de referencia y contra referencia se da entre redes integradas. La transferencia dentro de la propia red integrada no es una referencia en sí, sino un mecanismo de trabajo en equipo, con coordinaciones ágiles, con el debido cuidado para evitar que se constituyan en anillos de contención para los otros niveles de atención. En realidad, debería ser considerado como una interconsulta o trabajo en equipo. El financiamiento debe fortalecer el trabajo en equipo de la red. Es necesario, elaborar nueva norma de referencia y contra referencia en el marco de las Redes Integradas de Salud. Además, del flujo de los usuarios al interior de cada red integrada de salud.

e) La vinculación entre la formulación de políticas y la gestión de los servicios;

La formulación de políticas y la gestión de los establecimientos de salud en Perú están separadas. En Lima Metropolitana, como a nivel nacional, luego de la implementación del proceso de descentralización en salud, se ha otorgado discrecionalidad, y en algunos casos entendida, como autonomía, en la formulación de sus propias políticas, a veces, a contracorriente de las del nivel central del Minsa. Por otra parte, la ausencia de políticas nacionales y sectoriales explícitas en el Ministerio de Salud impide que ejerza la rectoría para alinear las políticas con la gestión de los establecimientos de salud y del sistema de salud local y nacional.

La tarea pendiente, es la elaboración explicita de las políticas nacionales y sectoriales, los programas y las intervenciones sanitarias, fortalecer la rectoría del Minsa a través de la fiscalización del cumplimiento, tipificar las faltas en modo explícito y además tener la potestad de ejecutar sanciones.

El proceso de descentralización debe ser profundizado, sin embargo, debe también remarcarse, el carácter unitario del país. Esta pendiente la aprobación y promulgación de una ley que fortalezca la rectoría del Minsa, con potestad sancionadora. Además, esta pendiente la elaboración de las políticas nacionales y sectoriales y su debida promulgación. Hay que

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tomar en consideración que la implementación de las Redes Integradas de Salud depende del fortalecimiento de la rectoría del Minsa, no sólo al interior del sector salud, sino del sistema Nacional de Salud.

f) El trabajo con otros sectores.

Entre el Ministerio de Salud y la seguridad social (Essalud), entre el sector público y el privado, entre servicios personales y los servicios de salud pública, y entre servicios de salud de distintos países.

El trabajo con otros sectores se refiere en primer lugar, al trabajo intersectorial con las instituciones que forman parte del sistema de servicios de salud, como Essalud, Sanidad Policial, las tres sanidades militares, los servicios de salud municipales, la Beneficencia Pública, Instituto Nacional Penitenciario, Instituto de Medicina Legal, los servicios de salud de la universidad pública, entre otros.

En segundo lugar, con los otros sectores públicos que no forman parte del sistema nacional de servicios de salud, pero que inciden en modo directo en la salud, y por tanto forman parte del Sistema Nacional de Salud, como el sector educación, Transporte, Vivienda y Construcción, Inclusión Social, universidades, municipios, entre otros.

En tercer lugar, la relación del Estado con la sociedad.

g) La relación Estado-Sociedad.

Representada, por el sector privado, con fines de lucro y sin fines de lucro, las asociaciones y organizaciones de la sociedad civil, los gremios, tanto empresariales como laborales, las comunidades y la más amplia participación social.

Es necesario hacer explícita la diferencia entre redes integradas de servicios de salud, y las Redes Integradas de Salud. Las Redes integradas de servicios de salud, como su nombre lo indica, su énfasis es la integración de los servicios de salud, en cambio, las Redes Integradas de Salud (RIS) que el Perú construye, además de la integración de los servicios, incluye la relación Estado sociedad, a través de la construcción del sistema local de salud y la aplicación de la estrategia de Atención Primaria de Salud.

La relación Estado-Sociedad, incluye a las actividades de coordinación intersectorial y social. Es la relación con las comunidades, la población, los agentes comunitarios, entre otros.

h) La interoperabilidad y los registros electrónicos, codificación y estandarización de los registros y las intervenciones sanitarias y recuperativas. (Universalidad, accesibilidad, fiabilidad y unidad)

La construcción de las redes resalta tres ideas: el objetivo, los medios y la población como sujeto y actor de la red integrada de salud.

1. Los objetivos de la red integrada de salud es lograr cobertura universal centrada en el usuario, poder de acceso de la población, mejorar la calidad, y oportunidad en los servicios de salud, promover y respetar en modo irrestricto los derechos humanos.

2. Los medios son inter-niveles (integración vertical), intersectorial y social. Es necesario no pasar por alto la relación intersectorial que se construye con la sociedad. Es decir, la relación Estado-Sociedad.

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3. La población es clave en la creación de las redes integradas, debido a que en la estrategia de Atención Primaria de Salud es inherente esta participación, además, el Foro del Acuerdo Nacional señala “Participación: Asegurar la participación efectiva de la ciudadanía en el diseño de las políticas de promoción, prevención, cuidado y rehabilitación de la salud, así como en su evaluación y vigilancia en los diversos niveles del sistema de salud.”

Es decir, los objetivos, los medios y la población deben estar alineados para lograr la coordinación y articulación para lograr la integralidad y deben tener como sustento la interoperabilidad y los registros electrónicos, codificados y estandarizados.

i) La continuidad asistencial.

Como es conocido, la integración involucra el concepto de continuidad asistencial. Es decir, la población debe saber que, al ingresar a la red integrada de salud, recibirá el cuidado integral para su situación de salud, en algún lugar en todos los niveles del sistema de salud.

15. La problemática de la integración en las Redes Integradas de Salud

Plantea aspectos que deberían resolver la construcción de las Redes Integradas de Salud:

a. La fragmentación

Las diversas instituciones prestadoras de servicios de salud, cada uno con su modelo de atención, sus propios registros, sus propios sistemas informáticos y de codificación, y sus propios estándares. Cada institución fragmentada es incapaz de coordinar y articular con otros actores. La falta de interoperabilidad, la falta de estandarización única permite y promueve la diversa calidad de atención de salud, con grave perjuicio de la justicia y el ahondamiento de la discriminación social.

b. La segmentación

La diferente fuente de financiamiento, con diversos planes de inclusión y exclusión, con modelos de atenciones exclusivos y con diversos estándares de atención, implica dificultad en la integración con los otros segmentos poblaciones adscritos a fondos de financiamiento distintos. Además, la segmentación representa una mirada de estatus o de estigma según sea el caso, dentro de la sociedad.

c. Débil rectoría frente a los gobiernos regionales y locales en el marco del proceso de descentralización y la consecuente autonomización de estos.

Dificultad en la ejecución de las políticas nacionales y sectoriales en salud a nivel nacional, así como de los programas y estrategias sanitarias. La propia construcción de las redes integradas, podrían ser puestas en discusión y desobedecidas.

d. La disociación entre los diversos niveles de atención y las necesidades de los usuarios.

Incluye: diversos modelos de atención, atención del primer nivel y la atención especializada, estrategias sanitarias fuera de la estructura organizacional y en modo vertical, programas centralizados con diversa adhesión en los establecimientos del primer nivel, dificultades en la puerta de entrada en los usuarios, rompimiento de la continuidad de atención, oportunidades

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perdidas y tiempos de espera prolongados, falta de capacidad resolutiva de los establecimientos del primer nivel o de los establecimientos de las regiones, concentración de los usuarios y listas de espera prolongadas, referencias y contra referencias injustificadas, inadecuada distribución de los escasos recursos humanos.

16. Oportunidades para disminuir la fragmentación y la construcción de Redes Integradas de Salud.

a. Voluntad y compromiso político de parte del gobierno.

Decisión política del presidente, del primer ministro y de la ministra de salud. Además, la existencia del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, (ley 27813) que permite plasmar a nivel macro la coordinación y articulación, aspectos imprescindibles para las construcciones de las Redes Integradas de Salud.

b. El financiamiento adicional nacional y de cooperación internacional.

Financiamiento no solo para implementar el nuevo modelo de red integrada de salud, sino para el mantenimiento y mejora de los establecimientos de salud de las Redes Integradas de Salud. Por ejemplo, el decreto supremo 019-2018-SA, de declaratoria en emergencia sanitaria por el plazo de 90 días calendario a 198 establecimientos del primer nivel de atención del ámbito de Lima Metropolitana, publicado el 17 de agosto del 2018 y con prórroga vigente, que implica la mejora de la infraestructura, equipos, insumos y capacidades resolutivas de estos establecimientos de salud, es sólo una muestra.

c. El recurso humano y los gremios laborales

Los servidores se han mostrado favorables a la implementación de las redes, además, se otorgan bonificaciones adicionales a los servidores que realizan actividades extramurales o laboran en el primer nivel de atención de salud.

17. Obstáculos en la construcción de las Redes Integradas de Salud.

a. Existe vacío e inconsistencia en la comprensión del modelo de redes integradas y sus diversas peculiaridades de aplicación en cada una de las regiones.

En la propia sede central del Minsa se discute por ejemplo si sólo es una red integrada de servicios de salud o una red integrada de salud, que va más allá de los servicios de salud y que involucra al sistema local de salud.

b. Hay dificultades en cambiar la georreferenciación.

Hay controversia en la necesidad de cambiar la georreferenciación, no sólo en Lima Metropolitana, sino a nivel nacional, en modo especial, en lo relativo a si se debe respetar la demarcación política administrativa del país. Hay sectores que plantean la creación de corredores sanitarios que involucren diversos distritos y hasta provincias.

Otra vez, se discute si la red integrada es sólo de servicios o involucra al sistema local de salud, porque de ser éste ultimo, es necesario que las redes integradas se ajusten a la demarcación política administrativa del país.

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c. La formulación de los presupuestos disociados a la construcción de las Redes Integradas de Salud.

La formulación de los presupuestos públicos no se alinea con la construcción de las Redes Integradas de Salud, además, el propio Seguro Integral de Salud, ha modificado una estructura de financiamiento, que era favorable a la creación de redes integradas, por uno que prioriza sólo su salvataje financiero. Por otro lado, los otros sectores, como Essalud, Sanidades Militares y otros han creado sus propias redes de servicios, sin tomar en cuenta la necesidad de la coordinación y articulación de todos los involucrados en la creación de las redes integradas.

d. La adscripción de los ciudadanos.

Otro aspecto para tener en cuenta es la adscripción de los ciudadanos a cada una de sus instituciones, sin poder conservar una data nacional de afiliados georreferenciados, para realizar las intervenciones con enfoque territorial en una sola red integrada de salud.

e. La dificultad de comunicación y falta de interoperabilidad.

Existe dificultad de comunicación y falta de interoperabilidad entre los diversos sectores, que no resolverse en el más breve plazo, se constituye en una barrera insalvable.

18. Hitos y retos en la construcción de las Redes Integradas de Salud.

a. La consideración en el nivel estratégico para la configuración de redes en el Perú se planteó al año 1995, en el tercer lineamiento de Política del Sector Salud 1995-2000, sin embargo, recién el año 2001, mediante la Resolución Ministerial 122-2001/Minsa es que se promulgaron los “Lineamientos para la Conformación de Redes”, pero consideró sólo a los establecimientos del Minsa y de los CLAS (Comités de Administración Compartida bajo el régimen privado, normado ahora por la ley 29124).

b. Luego el año 2002, se promulgó la Resolución Ministerial 1125-2002-SA/DM que aprueba la Directiva para la Delimitación de Redes y Microrredes de Salud”. Asimismo, con Resolución Ministerial 638-2003-SA/DM se delimitaron las 108 direcciones de redes y 712 microrredes, que luego se dejaron sin efecto mediante Resolución Ministerial 405-Minsa, que establece que las direcciones regionales de salud se constituyen como la única autoridad de salud en cada región. Además, por mandato de la ley 27783 del año 2002, se otorgó potestad a los gobiernos regionales para organizar los servicios de salud y los niveles de atención en su región, por lo que el Minsa, transfirió a las regiones todos los establecimientos de salud que administraba en cada una de las regiones.

c. En ese marco, las redes de salud y microrredes que funcionan hasta la fecha, a excepción de las de Lima Metropolitana que fueron desactivadas junto con el Instituto de Gestión de Servicios de Salud, por mandato de la Ley 30526, de diciembre del 2016, tienen las siguientes características:

1. Las redes y microrredes de salud existentes son redes de servicios de salud, sólo del Minsa hasta el 2016, y luego de los gobiernos regionales.

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2. No existe ninguna experiencia previa, de creación de redes integradas de servicios del Minsa o regiones con los otros sectores, como Essalud, sanidades militares, Sanidad Policial, entre otros,

3. Tampoco existen Redes Integradas de Salud que involucren, además, de los intersectoriales, a los privados, sociedad civil, comunidad, entre otros, es decir, a la relación Estado-Sociedad.

d. No esta demás señalar, que el decreto legislativo 1166, de diciembre del 2013, parte del paquete legislativo conocido como “Reforma de Salud”, crea las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud, (RIAPS) pero nunca se implementó, y sólo se mantuvo como un ejercicio teórico, pero que, en el fondo, como ya se ha analizado, ha dificultado el avance hacia la construcción de las Redes Integradas de Salud (RIS).

e. El contexto en que se inscribe el reto de la construcción de las Redes Integradas de Salud (RIS) ocupa un lapso de 23 años, con diversos debates teóricos, a veces muy ideológicos. Sin embargo, nunca como ahora ha gozado de tanto consenso.

f. El consenso que se requiere para la construcción de las Redes Integradas de Salud es todo un reto. Los diversos puntos de vista, no sólo ideológico, sino también, político, económico, social, cultural y práctico, han generado diversas propuestas de modelos, que priorizan desde las relaciones de complementariedad y ayuda recíproca hasta las meramente mercantiles. Es por este motivo, que la construcción, ya en la practica, deberá considerar una serie de aspectos, que incluyen liderazgos locales y regionales, pero que conserven una estructura básica nacional, considerada como la esencia del Modelo de Redes Integradas de Salud (RIS).

g. El reto que representa la conjunción de voluntades entre los sectores y la sociedad, en la construcción de Redes Integradas de Salud en el Perú, radica en las diferencias en los aspectos administrativos y de registro, codificación y estándares no sólo de la gestión sanitaria, sino también de los aspectos clínicos, de intervenciones sanitarias y los mecanismos financieros que las sustentan. Existe una ruptura y falta de coordinación y articulación en cada uno y entre todos los componentes del Sistema de Nacional de Salud.

h. La red integrada de salud implica poner en consideración la integración también de los temas financieros, administrativos y asistenciales, que a partir del paquete legislativo conocido como reforma de salud han sido separados. El aspecto, complejo a resolver, es la separación y diferenciación en los regímenes laborales de los servidores asistenciales y administrativos de cada uno de los establecimientos de salud. La integración de la labor administrativa y asistencial es inherente en la gestión sanitaria y médica. Además, la relación del circuito financiero al interior de la red debe alinearse con las necesidades de los objetivos de la red integrada de salud. En ese sentido, se encuentra pendiente la incorporación, por ejemplo, de los servidores administrativos al decreto legislativo 1153, y, además, el alineamiento del financiamiento que proviene en modo directo del tesoro público, y los dineros que provienen a través del seguro integral de salud, así como los provenientes de los otros sectores a través del funcionamiento del intercambio prestacional.

i. La pregunta práctica sería, ¿es necesario crear nuevas entidades administrativas, intermedias, como las antiguas microrredes o redes, para que se ocupen sólo de la labor administrativa de las redes integradas, y mantener subordinados a los establecimientos de salud, sólo como “asistenciales”?

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1. La primera precisión sería que no existen establecimientos de salud en el primer nivel de atención de salud, puramente asistenciales. Una mirada atenta a la forma cómo se organizan y se desempeñan estos establecimientos de salud, muestra que el equipo de salud es una mezcla permanente de labor administrativa y asistencial. Desde el que provee la historia clínica, otorga las citas, el chofer de las ambulancias, el control de personal, los informes de las estrategias sanitarias, las visitas domiciliarias, las reuniones con la comunidad y autoridades, entre otros, deben coincidir en el mismo momento en que se otorga el servicio. Por ello, el servicio de salud es servucción, es decir, el usuario, es parte integrante del proceso de atención de salud.

Cada establecimiento de salud posee ya una pequeña burocracia imbricada con la labor asistencial, ¿qué necesidad existe en desintegrar la labor administrativa en una estructura burocrática ajena a la labor asistencial? No es posible lograr redes integradas sólo en el nivel administrativo, porque sería mantener el actual estado de las redes, sin poder dar el salto a Redes Integradas de Salud. Es necesario, fortalecer y reorientar el equipo de gestión de los establecimientos de salud, con identificación de objetivos, medios y población específicos a cada uno, incluyendo al establecimiento que lidera la red integrada de salud.

2. La segunda pregunta sería ¿la red integrada de salud debe ser una unidad ejecutora presupuestal? No, porque la ejecución del gasto es una tarea especializada que requiere economía de escala y dedicación exclusiva. Sin embargo, el funcionamiento de la red integrada deberá contar con fondos propios, para los gastos urgentes, de mantenimiento y funcionamiento no previsto. Esto es lo que implica, ser una unidad orgánica dentro la administración pública en el Perú.

El establecimiento líder de la red integrada de salud deberá estudiar y trabajar sobre el riesgo de sus usuarios asignados y georreferenciados, la gestión de la atención de salud, la calidad enfocada en resultados y la satisfacción de los usuarios, la recopilación, elaboración y transmisión de la información, control de asistencia e incentivos para lograr las metas, acción intersectorial y social, sobre todo involucrar y afianzar el liderazgo médico al interior de la red integrada de salud.

j. Es importante el rol de Seguro Integral de Salud, (SIS) para crear mecanismos que estimulen el fortalecimientos de las Redes Integradas de Salud para que obtengan resultados favorables, a través del direccionamiento por ejemplo del componente de gestión hacia las redes y hospitales que funcionen en coordinación y articulación para la continuidad de los pacientes, para la adecuada referencia y contra referencia, para limitar el tiempo de espera, la gratuidad, y el uso de guías de práctica clínica, para el diseño de programas extramurales e intramurales, como, por ejemplo, para luchar contra la anemia, y otros, involucrar a otros actores para que se conviertan en sujetos activos en la construcción de instituciones, organizaciones y comunidades saludables, etcétera. Esa tarea debe involucrar también a los otros sectores que manejan fondos de sus afiliados, como Essalud, sanidades militares, Sanidad Policial, aseguradores privados, entre otros, con la finalidad de alinear las redes integradas con las necesidades de todos los ciudadanos.

k. Fortalecer el marco estratégico nacional, a través del renovado funcionamiento de Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), que en el marco de la Ley 27813 y sus modificatorias, se crea el Sistema Nacional de Salud, para convertir el funcionamiento de las Redes Integradas de Salud, como una política nacional que sea sustentable en el tiempo.

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CAPÍTULO III

La ruta de las Redes Integradas de Salud en el Perú

1. Avances en el aspecto normativo

a. Ley de desactivación del Instituto de Gestión de Servicios de Salud.

En diciembre del 2016 se promulgó la ley 30526 que desactiva el Instituto de Gestión de Servicios de Salud, y sus competencias y funciones han sido absorbidas por el Ministerio de Salud. El Decreto Legislativo 1161 que es la Ley Orgánica del Minsa, que se ha modificado al promulgarse la Ley 30526 porque incorpora nuevas competencias y funciones, como las prestacionales y otras al Minsa. Se convirtió en una obligación la promulgación de un nuevo reglamento de organización y funciones del Minsa que adapte su estructura a los nuevos mandatos legales.

b. Decretos Supremos 08 y 011-2017-SA que aprueban el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

El Reglamento de Organización y Funciones del Minsa crea 4 Direcciones Generales, llamadas Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS), y da cumplimiento a la desactivación de las Direcciones de Salud (Disas) de Lima, las redes de salud y las microredes. Se da cumplimiento al proceso de desburocratización planteado por el gobierno, que crea las cuatro direcciones generales de Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana.

Se crearon cuatro DIRIS, la de Lima Norte, Lima Sur, Lima Centro y Lima Este, sobre un universo de 363 establecmientos de salud. La nominación en plural significa que la Diris tiene a su cargo más de una red integrada de salud. El proceso de creación de las nuevas redes integradas es progresivo debido a la necesidad de ajustar no sólo el marco normativo sino tambien los usos y costumbres de los servidores y usuarios del primer nivel de atención. Además, debajo de las Diris, estan los hospitales, para tener la suficiente autoridad para involucrarlos en la creación y funcionamiento de las Redes Integradas de Salud.

c. La Resolución Ministerial 167-2017-SA.

El 15 de marzo del 2017 se promulgó la RM 167-2017-SA, con la finalidad de establecer los lineamientos orientadores de las Redes Integradas de Salud. Son siete lineamientos:

1. Las redes de servicios deben establecerse en funcion del territorio, su poblacion y accesibilidad y el servicio debe estar centrado en la persona.

2. La oferta de servicios de salud debe determinarse en base a las necesidades de salud de la poblacion de la red.

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3. Las institudones prestadoras de servicios de salud deben garantizar la continuidad de la atencion a traves del sistema de referencia y contrarreferencia.

4. Los recursos humanos deben asignarse y programarse de manera eficiente para la prestacion de la cartera de servicios de la red.

5. Se deben utilizar las tecnologías de informacion para apoyar a la gestion.

6. Se requieren servicios de soporte logístico para el funcionamiento adecuado de la red.

7. Las redes deben gestionarse con enfasis en procesos y resultados, sin descuidar la humanizacion del sector.

La RM 167-2017/Minsa, señala que “los servicios deberan estar centrados en la persona, su familia y comunidad; y garantizar la cobertura y calidad de los servicios de salud, oportunos y resolutivos”. Es decir, las redes integradas fortalecen el primer nivel de atencion que es la puerta de adscripción al Sistema Nacional de Salud.

d. Resolución Ministerial 450-2017-Minsa.

El 12 de junio del 2017, se promulgó la Resolución Ministerial 450-2017/Minsa que aprueba con el visto bueno de la Secretaría de Gestión Pública de la Presidencia del Consejo de Ministros, los lineamientos para la elaboración y aprobación de los manuales de operaciones de los órganos desconcetrados del Ministerio de Salud: Direcciones de Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana. La norma, en el artículo 5, crea las unidades orgánicas en los establecmientos del primer nivel de atención, de la Dirección de Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana. Además, señala que los hospitales y los establecimientos de salud del primer nivel están bajo el ámbito de competencia de la Dirección de Redes Integradas de Salud y conforman una red integrada de salud, que funciona de manera coordinada, articulada y complementaria, “a fin de establecer la capacidad resolutiva de los servicios de salud centrados en el ciudadano”. Queda expresado con la claridad en el artículo 11 las relaciones y los mecanismos de coordinación interna e intersecotrial. (Hospitales, establecmientos de salud del primer nivel, la Dirección General de Operaciones, la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas, La Dirección de Saneamiento Ambiental e Inocuidad Alimentaria, los órganos de asesoramiento y apoyo del Minsa y los órganos que componen el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Asimismo, determian el ámbito de competencias de cada una de las 4 Direcciones de Redes Integradas de Lima Metropolitana. La delimitación de la demarcación politica de los distritos. Es decir, ninguna Dirección de Redes Integradas parten distritos. La finalidad de esta delimitación ha sido aprovechar la delimitación política administrativa para definir las instancias de espacio-población. Además, la norma señala los perfiles mínimos por órganos de las Direcciones de Redes Integradas.

e. Resolución Ministerial 467-2017-Minsa.

El 16 de junio del 2017 se promulgó el Manual de Operaciones de las Redes Integradas de Lima Metropolitana. Reitera la naturaleza jurídica y que los hospitales y los establecmientos de salud del primer nivel de atención que están bajo el ámbito de la Diris, conforman una Red Integrada de Salud, que funciona de manera coordinada, articulada y complementaria “a fin

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de fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios centrados en el ciudadano”. El artículo 14 señala las funciones de los establecimientos del primer nivel de atención y el artículo 15, señala las funciones del área de coordinación intersectorial y social. Esta norma resalta a la promoción de la salud, como un componente esencial en el nivel local. Además, crea los mecanismos para la articulación por el intercambio prestacional. Además, quedó establecido que la Diris Lima Norte tiene a cargo, 98 establecmientos de salud; la Diris Lima Centro 67 establecimientos; la Diris Lima Este, 73 establecimientos y la Diris Lima Sur 125 establecimientos de salud.

f. Resolución Ministerial 1069-2017-Minsa.

El 04 de diciembre del 2017 se promulgó la RM 1069-2017/Minsa que aprueba la Directiva Administrativa que establece la Cartera de Atención de Salud del primer nivel de atención con el objetivo de estandarizar las atenciones de salud en los establecmientos del primer nivel de atención. En el anexo 1 de la directiva, se describe en modo detallado las actividades y su agrupación en 7 megaprocesos:

1. Prestaciones recuperativas, cuidados paliativos y de rehabilitación.

2. Intervenciones preventivo-promocionales en prioridades sanitarias.

3. Actividades de salud pública.

4. Actividades de Emergencia y Desastres.

5. Actividades de Docencia.

6. Actividades de Investigación.

7. Actividades de Coordinación Intersectorial y Social.

La directiva, detalla cada una de las actividades para cada uno de los siete megaprocesos.

g. Resolución Ministerial 902-2017/Minsa

El 11 de octubre del 2017 se promulgó la RM 902-2017/Minsa que aprueba el “Documento Técnico: Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud”, que ha permitido una codificación de cada uno de los procedimientos de la cartera de atención, no sólo del primer nivel de atención, sino también de nivel hospitalario. Es decir, ya se ha avanzado con la cartera de atenciones y con la codificación de esta cartera, que permite la interoperatividad en red.

h. Resolución Ministerial 984-2017/Minsa.

El 14 de noviembre se promuló la Resolución Ministerial 984-2017/Minsa que publica el proyecto de reglamento del Decreto Legislativo 1302 que optimiza el Intercambio Prestacional

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enSalud en el Sector Público, con la finalidad de recibir sugerencias y comentarios de las entidades públicas y privadas y de la población en general durante el plazo de 10 días hábiles. Sin embargo, los plazos se han vencido, y hasta la fecha no se ha promulgado el reglamento del Decreto Legislativo 1302, Además, el propio Decreto Legislativo 1302 le otorgó al Ejecutivo un plazo de noventa días. Es decir, ambos plazos han sido sobrepasados.

El proyecto de reglamente permite realizar el intercambio prestacional para el primer nivel de atención, a través del mecanismo percápite, con los proveedores de otros sectores. La falta de reglamente impide el funcionamiento completo de las Redes Integradas de Salud.

2. Acciones para implementar las Redes Integradas de Salud:

Este proceso de cambio y transformación significa avanzar en:

a. Crear el marco normativo:

1. Ley de redes de salud. 3 objetivos: derogar el DL 1166, dar potestad al Minsa para crearlas a nivel nacional y crear el marco general de las redes. Es decir, es necesario una ley muy genérica y que no afecte la creatividad del Minsa. Es un proceso de largo plazo que significa hacer y corregir en modo progresivo.

2. Ley de fortalecimiento de la rectoría del Minsa, no sólo para cooperar con las regiones sino también con otros componentes del sistema nacional de salud. Poseer potestad sancionadora en la ejecución de las políticas nacionales, sectoriales, programas y estrategias. Las Redes Integradas de Salud son una política nacional en salud.

3. Promulgar el nuevo reglamento de intercambio prestacional, alineado a la creación de las Redes Integradas de Salud.

4. Promulgar una norma de tipificación de los nuevos establecimientos de salud en Redes Integradas de Salud. Significa modificar el foco de la mirada organizacional vigente centrada en el establecimiento de salud para dirigirla a la red. Implica la derogatoria del DS 013-2016. La Ley de Redes Integradas de Salud debe incluir una disposición complementaria para hacer explícito el concepto de tipificación de los establecimientos de salud (Para evitar confusiones es necesario derogar el concepto de categorización).

b. Adecuar redes propias del Minsa y de los gobiernos regionales.

La realidad de Lima metropolitana y de las regiones es distinta desde el punto de vista organizacional. Además, las normas actuales permiten avanzar en el proceso en Lima en desmedro de las regiones. Lima Metropolitana ha avanzado en la creación de las 4 direcciones de Redes Integradas de Salud, falta continuar el proceso. La red propia significa:

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1. Coincidencia con la demarcación territorial del distrito. (Dada la situación de algunos distritos con mucha población como San Juan de Lurigancho u otros muy pequeños, como Santa María del Mar, es posible que haya excepciones en cuanto a este criterio).

2. Dentro del distrito se prioriza un establecimiento que tenga mayor capacidad resolutiva, horario de atención de 24 horas y buena afluencia de usuarios. La ubicación estratégica es importante. (I-4)

3. El establecimiento priorizado es una unidad orgánica de la Diris que realiza su propia gestión y además la gestión de los otros establecimientos del distrito. Es importante que coincidan ambas funciones en un mismo jefe, porque de lo que se trata es que tenga la autoridad y capacidad de realizar la gestión clínica y sanitaria de la red integrada de salud. Es necesario fortalecer la capacidad de gestión de esa jefatura y no crear otra superior.

4. La red realiza un plan de distrital de salud, bajo la modalidad de condiciones de salud agudas y crónicas. Se establecen las metas y los procesos para cumplirlas. El financiamiento sigue al plan.

5. Los centros de atención rápida (CAR) y la atención de los crónicos son monitorizados en red y con uso de recursos en red. Los centros de atención rápida en los hospitales son discutibles, pero son útiles en los establecimientos de salud del primer nivel, porque permiten resolver en modo inmediato los problemas curativos urgentes de la población, sin largas colas. Además, ayuda a captar usuarios para las intervenciones posteriores en salud pública.

6. Los flujos de los usuarios en condición de salud agudos o de los crónicos en fase aguda, que sobrepasen la capacidad resolutiva de la red real integrada de salud, serán referidos al hospital del Minsa o del gobierno regional afiliado a la red integrada virtual. En caso de que sea necesario referir fuera de la red propia del Minsa y/o del gobierno regional, se podrá referir a establecimientos que no pertenecen al Minsa, pero que también están previamente afiliados a la red virtual. El mecanismo para ese proceso es el intercambio prestacional.

c. Adecuar los sistemas de gestión administrativos para las Redes Integradas de Salud en un territorio.

Formular proyecto de creación de unidades orgánicas para los establecimientos priorizados por distrito en cada una de las Diris. Mientras tanto, habilitación de recursos financieros de la Ejecutora Diris a los establecimientos priorizados por distrito, previa adecuación de la estructura administrativa (organizacional) del establecimiento.

Se deberá elaborar un plan de gestión distrital. Acompañamiento y monitoreo de las contrataciones y adquisiciones desde el Minsa, para el fortalecimiento de sus capacidades. Los lineamientos (no significa la ejecución) para los servicios básicos de los establecimientos serán uniformes y establecidos por cada Diris. El mecanismo de rendición se realizará con ordenes de servicio, ordenes compra y contratos, balances, entre otros, según las normas de contabilidad gubernamental. (SIAF deberá tener un usuario de gestión,

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para estos establecimientos priorizados, además, a través de la practica se podrá utilizar el tipo de SIAF autónomos o centralizados a través de la Diris, según sea el caso y la experiencia.)

Nota explicativa adicional: Según el Reglamento de Organización y Funciones del Minsa, (ROF) decreto supremo 08 y 011 del 2017/Minsa artículo 125, inciso f, las Diris “supervisan la gestión y operación de los establecimientos de salud del primer nivel de atención del ámbito de su jurisdicción”. La resolución ministerial 450-2017/Minsa en su artículo 5 señala al final del primer párrafo que …“Los hospitales tienen naturaleza jurídica de órganos desconcentrados y los establecimientos de salud del primer nivel de atención son unidades orgánicas de la Dirección de Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana”. Además, el artículo 4 inciso d, define que son las unidades orgánicas.

Sin embargo, en la resolución 467-2017-SA, que aprueba el Manual de procedimientos de las Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana, no se ha precisado las unidades orgánicas en los establecimientos de salud priorizados por distrito, que permita la gestión y operación en los establecimientos de salud que pertenecen a una red distrital, u otra jurisdicción, a pesar que se describen sus funciones en el artículo 14, debido a que la priorización de los establecimientos que tendrán unidad orgánica son resultado de desarrollo posterior a la publicación de la RM 467-2017-SA.

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Además, según la RM 450-2017/Minsa en el artículo 8.2 inciso b, señala que se deberá sustentar los siguientes criterios técnicos para conformar las unidades orgánicas en los establecimientos de salud priorizados de cada distrito: carga de trabajo, necesidad de asignación de responsabilidad y especialidad y contar con opinión técnica favorable de la Dirección General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional (DGAIN), de la Oficina General de Presupuesto, Planeamiento y modernización (OGPPM) y de la Dirección General de Operaciones (DGOS) y se aprueba con resolución ministerial (RM).

d. Adecuar los establecimientos para el funcionamiento de la gestión clínica y de salud pública en la cartera de atención de salud.

Significa el rediseño de la gestión de las actividades que realizan los establecimientos de salud, bajo la modalidad de condición de salud crónica y condición de salud aguda. La creación del centro de Atención Rápida (CAR) y el fortalecimiento de 12 y 24 horas. Además, implementar los 7 mega procesos en que están englobadas las actividades de los establecimientos de salud bajo el modelo de gestión por procesos y en administración por objetivos, según resolución ministerial 1069-2017/Minsa.

Crear de nuevos flujos de atención, guías para atención en proceso y en red. Es necesario eliminar los servicios y las unidades productoras de servicios y pasar a organizar los procesos continuos y en equipo. (participan la Dirección General de Intervenciones Estratégicas (Dgiesp), La Dirección General de Saneamiento Ambiental e Inocuidad alimentaria (Digesa), La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid), El Centro Nacional de Epidemiología Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y el Instituto Nacional de salud (INS). Es necesario crear la red integrada real y la virtual para funcionamiento propio y para intercambio prestacional. Además, afinar otros mecanismos de complementariedad con otros sectores.

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e. Ajuste en el área de recursos humanos.

Los recursos humanos en Lima Metropolitana luego de la desactivación de las Disas, redes y micro redes ya tan sido transferidos a los establecimientos de salud del primer nivel de atención. En consecuencia, el proceso de implementación de las redes integradas en lo relacionado al personal ya esta avanzado. Esto no ocurre con las regiones. Sin embargo, hay algunos temas que se tienen que discutir con cuidado para que el tema de los recursos humanos no genere conflictos y no entorpezca el proceso de creación de las nuevas Redes Integradas de Salud.

1. Norma que permita movilizar a los médicos especialistas de los hospitales al primer nivel de atención (sobre todo a los médicos especialistas de familia).

El problema fundamental es el decreto legislativo 276, que impide la movilización del servidor fuera del lugar habitual de trabajo, salvo con su autorización. La norma tendría que ser ley y los problemas legales a aplicarse con los antiguos complicaría su aplicación. Es necesario buscar mayores incentivos para que los médicos vayan al primer nivel por “su propia voluntad y conveniencia”. Sin embargo, hay que explorar. ¿Que dirán los gremios?

2. Modificar el Cuadro de Asignación de Personal (CAP) y el Presupuesto Analítico de Personal (PAP) de los establecimientos del primer nivel de atención.

El año 2017 se modificó el CAP y el PAP del primer nivel de Lima Metropolitana en el proceso de desactivación de las Disas, Redes y micro redes. El personal ha sido asignado a los establecimientos del primer nivel y los especialistas a los I-4. Este proceso ha sido sindicalmente difícil. Sería mejor, hacer un inventario de profesionales y sus ubicaciones para resolver las necesidades no atendidas, caso por caso. Es un tema social y sindical complicado para hacerlo de nuevo.

3. Norma que permita movilizar al personal que ya existe dentro de la Red.

Esto es el ideal a futuro, con la promulgación de las nuevas normas, en función a la organización del Modelo de Red integrada de Salud. Es posible, que las necesidades de cambio del personal en modo permanente, de un establecimiento a otro, no sea necesario, sino sólo en modo funcional. Es mejor esperar la organización del modelo y luego afinar una norma según las realidades que se van creando.

4. Norma de guardias comunitarias.

La propuesta significa normar las actividades que se deben realizar en las guardias comunitarias y que sea medible. Es obvio, que tiene que estar en función de la cartera de procedimientos médicos y sanitarios ya aprobado, según resolución ministerial 1069-2017/Minsa y los 7 mega procesos que están obligados realizar los establecimientos. Este es un proceso normado desde el año 2017 pero que aún esta en vía de implementación. Hay que ajustar las guardias a esas necesidades.

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5. Normar la programación de turnos.

Existe el debate de si existe o no norma para programar los turnos del primer nivel de atención, o sí sería necesario crear una nueva norma sólo para el primer nivel de atención de salud. Actualmente, sí hay norma para el primer nivel de atención. Si esta establecido quien programa los turnos (Resolución Ministerial. N° 573-92-SA/DM y su directiva). Sin embargo, hoy se hacen en función de servicios y áreas, que crea ineficiencia e ineficacia del servidor. La nueva organización por procesos permitirá incrementar el rendimiento y la productividad del trabajador. Esta es la base para modificar el reglamento de programación de turnos y actividades de los servidores en los establecimientos del primer nivel de atención de salud.

6. Modificar el decreto legislativo 1153, perfiles de pagos de los bonos.

Modificar en función de actividades prioritarias, sobre todo el bono de APS con 3 objetivos: Disminución de la anemia, vacunas y disminución de muerte materna u otras prioridades prestablecidas según las políticas nacionales y sectoriales de salud.

Hay que diferenciar dos aspectos: uno es el perfil del puesto y otro es el desempeño. La modificación del DL 1153 en relación con el perfil del puesto es complicado. Al contrario, se pueden crear mecanismos de capacitación a través de la Escuela de Salud Pública para incrementar competencias de los servidores. El desempeño se premia a través del Bono de Desempeño, y, aquí es necesario definir que se mide y como se mide. Afinar el desempeño con los objetivos del Minsa y en caso concreto con el fortalecimiento del nuevo modelo de redes integradas.

Nota: cuidado con el bono de desempeño, cuya discusión podría generar conflictos laborales.

7. Cambiar el perfil del especialista del DL 1153, para que cobren el bono de especialista en el primer nivel de atención, no sólo en los I-4.

Como es obvio, esta precisión tiene impacto económico. sin embargo, sería un acto de justicia alineado a las necesidades de las Redes Integradas de Salud.

Todo aquel que tiene una especialidad debería cobrar ese bono. Sin embargo, la idea de desarrollar la función de especialista es clave. El problema actual es que la organización sanitaria es hospitalaria y por lo tanto, el especialista, no tiene nada que hacer en el primer nivel de atención de salud. El nuevo modelo de Redes Integradas de Salud, al contrario, necesita al especialista en el primer nivel, con nuevas funciones, no sólo en las condiciones de salud crónicas, sino también, en las agudas de corta estancia, acorde a su capacidad resolutiva.

8. Las horas complementarias deben realizarse en el primer nivel de atención y no sólo en los hospitales.

Los médicos especialistas deben ir al primer nivel de atención. Hay escasez de especialistas. Las horas complementarias pretende paliar esa escasez. Los hospitales si abren turnos en la tarde y vespertinos, aumentan la necesidad de especialistas. Sin embargo, el nuevo modelo de Redes Integradas de Salud, permitirá que los usuarios resuelvan el 80% de sus

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necesidades en el primer nivel de atención. Aparece el nuevo rol de especialista y por lo tanto la necesidad de fortalecer las horas complementarias en el primer nivel. Eso significa que disminuirán las necesidades de especialistas en los turnos de tarde y vespertino en los hospitales. Es una medida necesaria pero tal como esta la organización sanitaria, no resuelve ni el embalse de atenciones, ni las colas.

9. Modificar el nombramiento de servidores hacia el futuro, con la finalidad que se nombre a todos en el primer nivel de atención de salud.

Esto si es complicado gremialmente. Existe una modalidad que ya realiza con una metodología por 4 años. Cambiar las bases puede generar incomprensiones. Los servidores que ya están en la relación de nombramiento tienen derechos expectaticios. Sin embargo, la puerta de entrada de nuevos servidores al sector salud, debería ser el primer nivel de atención de salud.

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f. Brechas en salud y los servicios complementarios.

La organización sanitaria de nuestro país adolece de serios problemas de fragmentación, segmentación y autonomización de los diversos sectores y gobiernos regionales, que produce una enorme brecha insatisfecha de respuesta de las condiciones de salud crónicas a favor de las condiciones de salud agudas. Es decir, se atiende a las consecuencias en lugar de enfocarse en las causas. El diseño de gestión de los establecimientos de salud del primer nivel de atención, así como del nivel hospitalario, se basa en criterios epidemiológicos, útiles para el análisis y la elaboración de herramientas de intervención, pero no para para la organización y gestión sanitaria. La clasificación epidemiológica en enfermedades transmisibles y no transmisibles impide organizar el flujo de los pacientes en los establecimientos de salud que tienen condiciones de salud similares. La división entre pacientes con condición de salud Aguda de aquellos en condición de salud crónica permite generar circuitos organizacionales que elevan el rendimiento y la productividad de recursos.

La clasificación se basa sólo en criterios de tiempo que se requiere para resolver los problemas de salud.

1. Los agudos, requieren muy poco tiempo, desde horas, 24, hasta 3 meses y los crónicos, que son aquellos que sobrepasan ese periodo. Además, existe un flujo de los agudos hacia la curación o hacia convertirse en crónicos, o también crónicos que se transforman en agudos, se estabilizan y vuelven a crónicos.

2. La condición de salud crónica requiere acciones sobre los determinantes económicos, sociales y culturales en salud, en la promoción de la salud y la

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prevención de las enfermedades, intervenciones por etapa de vida, requiere, además, la prevención del agravamiento de las enfermedades y de las complicaciones. La información, educación y comunicación en estilos de vida saludable y la consejería genética y de los sistemas biológicos complejos y sobre todo la estrategia de Atención Primaria de Salud y la articulación intersectorial y social.

El establecimiento de salud natural para la respuesta a la condición de salud crónica es el establecimiento del primer nivel de atención de salud como parte de las Redes Integradas de Salud. Sin embargo, acuden a estos establecimientos, también, usuarios en condición de salud agudos, que deben tener un flujo propio y diferenciado a través de los Centros de Atención Rápida (CAR). El CAR no es un triaje. Es, como su nombre lo indica, un centro de atención rápida. Se resuelven los problemas inmediatos, sean dolencias, urgencias y las emergencias. El formato de atención es pequeño (una hoja) que será adosado en la historia clínica, que luego será útil para el proceso de atención de las condiciones de salud crónicas. La solución de las condiciones de salud agudos, podría ser una referencia con indicaciones o también la curación o la continuación como usuario bajo la condición de salud crónico.

Es decir, todos los establecimientos de salud distritales están en red integrada, bajo el liderazgo del establecimiento de 24 horas priorizado, que se encarga de la gestión clínica de todos los establecimientos de la red integrada. Cada uno de los establecimientos tienen un CAR que funciona 12 horas. Los de 24 horas pueden tener más de un CAR en función de las necesidades de los usuarios y la especialidad.

Los flujos y las guías de atención funcionan en red integrada. Es necesario, reformular las guías clínicas y los flujos de atención y de suministros que han sido creados tomando como punto de referencia al establecimiento, para calzarlos al trabajo en red integrada.

Los hospitales deben fortalecer la atención de los usuarios en condición aguda y debe limitar la atención de los usuarios crónicos. Gran parte del consumo de recursos de los hospitales es generado por las atenciones de los usuarios en condición de salud crónica. El nuevo modelo implica que los hospitales deberán desembarazarse de los usuarios en condición de salud de crónica y dar todo el soporte a la red para la transferencia no sólo de los usuarios, sino también, de la experiencia, profesionales y los recursos.

La red integrada de salud (RIS) significa, una nueva tipificación de los establecimientos de todo el sistema bajo la lógica de gestión de condición de salud agudo/crónico, especializando a los hospitales y los establecimientos del primer nivel de salud, según el nuevo rol que se les ha asignado.

La brecha de necesidades de especialistas es grande. Sin embargo, debido a la redundancia que existe en la atención de salud hospitalaria, al atender las condiciones agudas y crónicas, es poco probable que sepamos cuál es en realidad la brecha luego de corregir la redundancia.

El decreto legislativo 1154, llamado de los servicios complementarios, se promulgó para resolver las brechas de necesidades de los hospitales. En los lugares donde se ha

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implementado, ha generado una mayor concentración de los usuarios en condición de salud crónica en los hospitales en desmedro de los establecimientos de salud del primer nivel de atención y de la integralidad de la atención. El mayor número de especialistas ha atraído más usuarios crónicos y más colas, en detrimento de los usuarios de condiciones agudas. Se ha tratado con igualdad a los usuarios de distinta condición de salud.

Algunos funcionarios han trasladado la discusión de las brechas de especialistas, hacia dos aspectos: la ilegalidad en que incurren los médicos de laborar en dos lugares distintos y su corta jornada laboral. En consecuencia, la discusión se centró en sancionar a los médicos que trabajan en dos entidades o unidades ejecutoras distintas y en modificar la ley de trabajo médico para que el médico trabaje más horas. El debate ha sido estéril e impopular. Ambos aspectos, se pretendía solucionar con la ley de servicios complementarios. Evita la doble remuneración y el médico trabaja más horas. Sin embargo, al no haberse modificado el diseño organizacional redundante de los sistemas de salud, se incidió en intervenir en las consecuencias y no en las causas. Además, la propia redacción de la norma ha presentado algunos nudos críticos que han impedido solucionar las colas y el hacinamiento hospitalario. A saber:

1. La exigencia de convenio previo entre las unidades ejecutoras y pliegos.

2. El estudio de las brechas de necesidades hospitalarias.

3. El financiamiento (Monto a pagar y la fuente de financiamiento).

4. Medición del rendimiento del tiempo trabajado, para pagar por indicadores de producción.

El decreto legislativo 1154 de servicios complementarios se promulgó el año 2013, luego, tuvo una pequeña modificación de utilidad sólo para Essalud, con la finalidad de agregar a las fuentes de financiamiento existentes como los recursos ordinarios y donaciones y transferencias, también a los recursos directamente recaudados. Esto debido a que Essalud no posee recursos ordinarios y menos donaciones y transferencias (SIS). Sin embargo, la norma, continúa vigente con los mismos nudos críticos acotados.

En la Agenda del Pleno del Congreso de la República se encuentra el dictamen 04-2017-2018/CSP-CR, que agrupa varios proyectos de ley, que agrega tres aspectos puntuales a la vigente norma: a.- incluye al personal asistencial técnico y auxiliar, b.- cuando se trate de profesionales especializados no es requisito el convenio previo entre ejecutoras y c.- revocar las sanciones en curso o ocurridas por incumplir la existencia de convenio previo, antes de ejecutar los servicios complementarios. A pesar de ser una norma muy acotada, cuya finalidad es revocar las sanciones de médicos especialistas que son acusados de doble percepción salarial del Estado, en las actuales circunstancias de creación de las Redes Integradas de Salud se ha convertido en una herramienta muy útil. La no exigencia de convenio permitiría agilidad y flexibilidad para fortalecer el primer nivel de atención con médicos especialistas, sin los obstáculos que podrían crear los hospitales. Además, la ley 27813, que crea el Sistema Nacional de Salud, puede servir como atenuante para flexibilizar la exigencia del convenio que propone el dictamen.

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Sin embargo, hay demora en el Congreso de la República, hecho que impide fortalecer con profesionales especialistas al primer nivel de atención de salud.

g. Alineamiento del financiamiento de Seguro Integral de Salud (SIS) al nuevo modelo

de Redes Integradas de Salud. (RIS).

El modelo de financiamiento del SIS es clave para el fortalecimiento de las redes integradas. Es obvio, que la creatividad en esta área tiene mucho margen de manejo. Sólo apuntaremos que los hospitales poseen una parte de internamiento u hospitalización y otra área de consultorios externos. En modo análogo, los establecimientos de salud I-4, poseen áreas de internamiento y consultorios externos. Ambos tienen, además, urgencias y emergencias. Entonces, el modelo de red integrada de salud implica englobar los consultorios externos de los hospitales asignados a la red integrada, como parte virtual de la red integrada para fines del financiamiento del SIS u otro fondo de aseguramiento. Esto permitirá asignar los fondos a las Redes Integradas de Salud, por atenciones del primer de atención que se realicen en los hospitales, primero a través inventivos negativos para el hospital y positivos para la red integrada de salud. Además, permitirá desincentivar las referencias injustificadas a los hospitales. La idea es evitar los incentivos negativos en el sobreuso, en el aplazamiento de las atenciones, y las atenciones mensuales. Además, es necesario fortalecer el trabajo en red y la capacidad de la red integrada de salud, estimular la continuidad, la racionalidad, la capacidad resolutiva y disminuir las referencias innecesarias. Esto implica crear para el SIS de un componente de gestión, que permita recibir mayores ingresos a los hospitales si ayudan a fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel de

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atención y en consecuencia fortalecen las Redes Integradas de Salud. Además, este componente de gestión debe premiar la gratuidad de los usuarios, la continuidad de atención, el uso de las guías de practica clínica, la informática, la interoperabilidad y el adecuado llenado de las historias clínicas y otros formatos, para permitir la adecuada auditoria de la gestión clínica. Demás esta decir, que las redes requieren un componente fijo, como el gasto en medicamentos, insumos, lavandería y alimentos, entre otros, que deberían ser considerados. Es decir:

1. Financiamiento de la cartera de atención de salud a las Redes Integradas de Salud, con incentivos positivos y ventajosos por atender a los usuarios en los establecimientos del primer nivel de atención. Desincentivar en modo financiero las referencias injustificadas fuera de la Red Integrada y los hospitales.

2. Implementar el proceso de intercambio prestacional (IP) para el primer nivel de atención a través de las Redes Integradas de Salud.

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h. Alinear Susalud al funcionamiento de las Redes Integradas de Salud.

Adecuar el funcionamiento de supervisión y fiscalización de Susalud a las Redes Integradas de Salud y no a los establecimientos de salud, para evitar la compulsa de fuerzas entre los establecimientos y las redes. (sobre todo en el periodo de implementación de las Redes Integradas de Salud).

i. Cambiar el rol del establecimiento de salud, como centro de la categorización y la capacidad resolutiva, para convertirse en parte integrante de una red integrada de salud, cuya tipificación y capacidad resolutiva responda a las necesidades de la gente.

La actual normativa de establecimientos de salud DS 013-2006, clasifica a estos, bajo dos criterios: a.- Unidades productoras de servicios y b.-Complejidad.

La categorización se realiza por establecimiento, y exige que tengan unidades productoras de servicios y recursos humanos, materiales e insumos, según estándar preestablecido, para recibir una categorización determinada, desde la menos compleja,1.1 a la más compleja 1.4, para referirnos sólo al primer nivel de atención. Eso significa, que un laboratorio de un establecimiento de salud tiene un estándar de lo que debe tener, sin importar que a pocas cuadras exista otro establecimiento que también tiene laboratorio, y quizá, que existan muchos otros establecimientos más.

Sin embargo, el afán de “acreditar” en modo aislado, lleva a realizar ingentes inversiones que se podrían convertir en innecesarias si se trabajara en red integrada de salud. Por ejemplo, se crearía centros tomadores de muestras y en un laboratorio donde se procesarían las muestras, se centralizaría los equipos, insumos, materiales, recursos humanos, etc. Igual sucede con las actividades de apoyo al diagnóstico por imágenes, las intervenciones de los especialistas, las actividades de salud pública, entre otros. Entonces, la solución es trabajar en red.

Sin embargo, la evaluación y tipificación como redes no existe. Este vacío normativo, debe ser llenado con un nuevo reglamento de redes de atención de salud y establecimientos enlazados en red integrada que engloben a otros actores, no sólo públicos sino también privados, mixtos y comunales.

Las acciones de salud pública, de medicamentos y de saneamiento ambiental e inocuidad alimentaria, se realizaban en las Disas, que al ser desactivadas, ahora han pasado a las Direcciones de Redes Integradas de Salud (Diris). Estas actividades están centralizadas en la Diris, alejadas de las actividades de salud de los establecimientos. Un usuario debe desplazarse largas horas desde su distrito para lograr hacer un trámite en la sede central de la Diris. Es necesario que estas actividades se realicen en el establecimiento de 24 horas, priorizado del distrito, sobre todo en las actividades de fiscalización y control y como inicio del trámite documentario para las gestiones de los usuarios. La Diris, se reservaría las actividades normativas y de sanción.

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Los establecimientos de salud necesitan adecuar su funcionamiento en primer lugar bajo los criterios de condición de salud aguda y condición de salud crónica: Las condiciones de salud crónicas son las prioridades esenciales de los establecimientos de salud del primer nivel de salud. La condición de salud aguda se atiende bajo sistemas de “Centros de Atención Rápida” (CAR), bajo modalidades rápidas para resolver la condición aguda, y según capacidad resolutiva de la red, en cuyo caso puede ocurrir la curación completa o de lo contrario pasar a la condición de salud crónica.

De igual manera, los usuarios con condiciones de salud crónica pueden pasar por un proceso de agudización, que son atendidos bajo la forma descrita para los usuarios de condición aguda, y luego retornan al flujo de atención de su condición crónica.

Los establecimientos de salud del distrito están enlazados en red bajo la conducción del establecimiento priorizado, que tiene el encargo de ejecutar presupuesto a cuenta de la DIRIS. La ejecución del presupuesto sigue la lógica de las metas sanitarias aprobadas y que constan no sólo en las prioridades del Minsa, sino en cascada, en el plan distrital. El rol del gobierno local es muy importante es esta etapa.

La idea central que subyace en el modelo es que los usuarios que tienen una condición de salud crónica se atiendan en el primer nivel de atención de salud. Los hospitales están reservados sólo para la condición de salud aguda.

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Las atenciones de las condiciones de salud crónicas necesitan un abordaje de determinantes sociales económicos y culturales, de interculturalidad, de derechos humanos, de género y de etapa vida. Además, la promoción de la salud, la medicina preventiva y acciones intersectoriales para la atención integral e integrada.

Los establecimientos de salud en parte y en red integrada tienen que adoptar la gestión sanitaria en 7 mega procesos, que contiene la cartera de atención de salud, según la resolución ministerial 1069-2017/Minsa. Estos 7 mega procesos aprobados, incluso ya están codificados por actividades según resolución ministerial 902-2017/Minsa.

Es decir, se abandona el sistema de servicios y áreas y se pasa a la gestión por procesos, en equipo y por resultados. El sistema de departamentos, servicios y áreas ha generado cuotas de poder de grupos profesionales, que son disfuncionales para la marcha del establecimiento de salud y de la red integrada de salud.

Nota: La integración de los establecimientos de salud del Minsa y gobiernos regionales con otros establecimientos de Essalud, sanidades militares, sanidad militar, servicios de salud municipales, privados, cooperativas, comunales, entre otros, se realiza a través del intercambio prestacional mediante paquetes ya codificados que agrupan procedimientos de intervención del Catalogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios, según resolución ministerial 1069-2017/Minsa, quizá per cápita para el primer nivel de atención para la condición de salud crónica. Sin embargo, para las condiciones de salud agudas, el intercambio prestacional se realiza por procedimiento según resolución ministerial 1069-2017/Minsa que aprueba el catalogo de procedimientos médicos y sanitarios. En todo caso, el proceso de ajuste requiere consenso y mutuo entendimiento.

j. Un nuevo concepto de calidad basado en resultados.

El enfoque de calidad esta basado en la categorización de los establecimientos de salud. Se verifica si el establecimiento, aislado, cumple o no los requisitos de funcionamiento. Se verifica los indicadores de estructura, proceso y resultado. Ese abordaje ha puesto en evidencia dos problemas muy grandes:

1. No hay muchos establecimientos acreditados y

2. Se han duplicado y hasta y triplicado los gastos en inversiones innecesarias, debido a la falta de abordaje en red integrada de salud. Es necesario, que la calidad tenga una evaluación en red, se creen indicadores para las Redes Integradas de Salud y que se prioricen los resultados sanitarios.

Nota: Es necesario adecuar el enfoque de calidad de Donabedian, con énfasis en los resultados y centrados en los pacientes, “en la literatura y en la práctica de los sistemas de salud, el apoyo a la incorporación de la perspectiva del paciente va en aumento, y esos tipos de indicadores han sido denominados “Resultados Informados por el Paciente” (PROM, por sus siglas en inglés) y “Experiencia Informada por el Paciente” (PREM, por sus siglas en inglés), en “ Contexto y desafíos de los sistemas de salud en América Latina y el

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Caribe. Frederico Guanais, Ferdinando Regalia, Ricardo Pérez-Cuevas, Diana Pinto y Tania Marín. Copyright © 2018 Banco Interamericano de Desarrollo.” 3

Es decir, evaluar los resultados frente a las necesidades y a las experiencias de los pacientes en el sistema de salud, además, es necesario tomar en cuenta la experiencia de evaluación de las redes integradas del Brasil, que publica Mendes, Eugênio Vilaça. Las redes de atención de salud / Eugênio Vilaça Mendes. - ed. en espanhol -

k. Enfoque social e intersectorial y social.

La visión territorial permite la acción intersectorial y social a través de tres herramientas: la cooperación, la complementariedad, y la ayuda mutua. El enfoque intersectorial implica que la red integrada debe tener clara dos tipos de relaciones: Estado-Estado y Estado-Sociedad. Además, significa utilizar la estrategia de la Atención Primaria de Salud (APS), la intervención en los determinantes económicos sociales y culturales y la promoción de la salud, la etapa vida, el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS-FBC), y la Atención Centrada en el Ciudadano. Las Redes Integradas de Salud necesitan realizar abogacía con las autoridades locales y los medios de comunicación para lograr el trabajo articulado, coordinar con actores e instituciones de la comunidad, tener claros los temas de coordinación, para ello es necesario identificar a los actores. Según la resolución ministerial 1067 existe participación ciudadana en torno a por lo menos 18 temas y se han identificado en modo genérico por lo menos 20 actores.

3 Brasilia: Organización Panamericana de la Salud, 2013

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l. Telesalud, Telegestión y Conatel

El Minsa es el ente rector del Sector y del Sistema Nacional de Salud y tiene que poner en marcha la Comisión Nacional de Telesalud (Conatel), con la finalidad de asegurar que Essalud, las sanidades militares, las municipalidades, el sector privado, la sanidad policial, el sector educación, el Ministerio de Transportes y Comunicaciones, entre otros, en coordinación con la Presidencia del Consejo de Ministros trabajen en modo articulado y complementario para mejorar el acceso a la salud de todos los peruanos.

El año 2005 se aprobó el Plan Nacional de Telesalud a través del Decreto Supremo 028-2005-MTC. En abril del 2016 se ha aprobado la Ley 30421, Ley Marco de Telesalud, y en marzo del 2017, el decreto supremo 008-2017-SA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Minsa (ROF) y ha creado la Dirección Ejecutiva de Telemedicina. Además, ha introducido el concepto de Telegestión para intercambiar, transferir y utilizar datos, información y documentos por medios electrónicos y el fortalecimiento de las capacidades del personal de salud. Esta herramienta es esencial para la creación de las Redes Integradas de Salud reales y virtuales y también en las atenciones de salud móviles.

La telemedicina para su implementación tiene 3 componentes esenciales, a saber:

1. El tecnológico y la interoperabilidad 2. Los establecimientos de salud consultantes y consultores 3. El financiamiento.

La red integrada de atención de salud debido a su propia configuración y organización basa su funcionamiento en la Telesalud. Es necesario elaborar proyectos y planes de inversión en telemedicina, con adecuados estándares de calidad y que funcionen en el marco de la Red Nacional de Telesalud. Sin embargo, la creación de la Red Nacional de Telesalud es un objetivo ambicioso. Hay obstáculos y limitantes, por ejemplo, hay regiones que han invertido en equipos caros que no son interoperables.

m. Oferta móvil.

La oferta móvil representa la capacidad de las Redes Integradas de Salud de adaptarse a las condiciones cambiantes del medio, de la emergencia y de las necesidades urgentes de la población. La oferta móvil implica movilizar recursos humanos, equipos, insumos y medicamentos para resolver los problemas de salud de la población, que no lo hace en modo regular, sea por barreras de acceso, escasez de oferta, y también por emergencias imprevisibles.

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n. Sistemas de apoyo al diagóstico en Imágenes y laboratorio, suministro de medicamentos, banco de sangre, saneamiento ambiental e inocuidad alimentaria, residuos sólidos, emergecnias y desastres, gestion de ambulancias, entre otros.

El nuevo modelo de Redes Integradas de Salud rompe el paradigma de las unidades productores de servicios de cada uno de los establecimientos, que obligaba a que cada uno de los sistemas de apoyo al diagnóstico debería estar ubicado físicamente en el establecimiento, y que, además, era la única manera de acreditar la categorización como establecimiento de un determinado nivel. El modelo de Redes Integradas de Salud prioriza las relaciones de la red frente a los establecimientos. Las relaciones directas o indirectas, reales o virtuales, han dejado atrás a la ubicación física.

1. La creación de redes de laboratorios al interior y exterior de las redes integradas permite, por ejemplo, que en los establecimientos de salud se tomen las muestras y el procesamiento de estas, puedan ser centralizados en un punto o varios, en función a la capacidad resolutiva de la propia red o incluso en el hospital de referencia. Los documentos que certifican los resultados son remitidos vía electrónica, y en casos de extrema necesidad, en modo físico. Los establecimientos de salud tomadores de muestra, los establecimientos que los procesan y los usuarios finales de los certificados con resultados, no necesitan estar ubicados en el mismo lugar. Esta flexibilidad que otorga la red permite centralizar recursos y mejorar la calidad de los procesos y resultados. Se aprovecha en modo eficiente los escasos recursos especializados, más aún, cuando las brechas de médicos especialistas son grandes. Además, se genera eficiencia porque se evita duplicidad de gastos e inversiones. Equipos con un bajo nivel de funcionamiento en horas por día.

(La creación de redes de laboratorios orienta las inversiones más costo-efectivas, y mejora la calidad de gasto y rendimiento frente a las necesidades de la gente).

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2. La red de imágenes permite procesar la información que se recibe y luego se interpreta a través de la telemedicina. Las redes integradas mantienen equipos cuya ubicación es estratégica para las capturas de las imágenes. El uso eficiente del recurso humano especializado es clave, debido a la escasez y a los altos costos. El diseño involucra una red nacional, regional y de la propia red integrada en función de la realidad. Las inversiones en equipos en insumos deben ajustarse a las necesidades de la red integrada de salud y no cada establecimiento en parte.

3. La red de bancos de sangre. Según las pautas para la construcción de nuevos establecimientos de salud, el banco de sangre tiene un lugar privilegiado. Sin embargo, esa pauta ya debería ser innecesaria si se trabajara en red. Un solo centro hemodador de sangre, con equipamiento, personal y procedimientos con tecnologías de punta, con turnos de funcionamiento ininterrumpidos, permitiría obtener sangre segura. Lima Metropolitana podría tener sólo cuatro centros. Sin embargo, hoy el sistema de acreditación vigente exige que los establecimientos de mediana complejidad (II-1) para arriba tengan su propio banco de sangre.

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Se ha generado una falsa escasez de equipos, insumos y profesionales y la calidad de la sangre no es la óptima. Es necesario centralizar los bancos de sangre y crear mecanismo para que los establecimientos posean centros de almacenamiento y cuyo consumo se produzca según las necesidades de la red. Es obvio, que este proceso requiere gran inversión y crear incentivos para modificar comportamientos de los funcionarios y profesionales.

4. El suministro de medicamentos requiere ser adecuado al nuevo modelo de redes integrados de salud, de tal manera que se articule no sólo la provisión del medicamento, sino, la función de fiscalización de los diversos establecimientos farmacéuticos de su jurisdicción. (Tarea hoy abandonada). La coordinación con las Diris o las ejecutoras en las regiones deberá permitir cubrir con la fiscalización de todo el territorio adscrito de las Redes Integradas de Salud, vigilar las buenas practicas en la gestión del medicamento. La función normativa y sancionadora seguirá siendo potestad de las Diris o las ejecutoras de los gobiernos regionales, en coordinación con la Digemid del Minsa.

El stock de medicamentos está asignados a las Redes Integradas de Salud, quien tendrá a su cargo, no soló la rotación de los fármacos al interior de los establecimientos de salud en función e las necesidades de los usuarios de las redes integradas, sino también, la elaboración del cuadro de necesidades y las buenas practicas de gestión del medicamento.

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5. El funcionamiento de las redes integradas y el saneamiento ambiental e inocuidad alimentaria, exige cubrir dos grandes áreas, la parte de salud pública, en relación con la orientación y fiscalización dentro de la jurisdicción asignada y por otra, el área ligada a la atención de salud de los propios de los establecimientos. Sin embargo, hay que señalar que las Diris y las ejecutoras de las regiones mantienen su capacidad normativa y sancionadora en coordinación con Digesa del Minsa. Es necesario señalar, que existe abandono de las funciones de fiscalización en saneamiento ambiental e inocuidad alimentaria.

6. La gestión de los residuos sólidos es un aspecto importante en el funcionamiento del sector salud. Las Redes Integradas de Salud crean redes para el recojo y tratamiento de residuos sólidos, en coordinación, de ser el caso, con los hospitales. Es necesario evitar que los desechos de los establecimientos de salud y de los hospitales lleguen a la “basura común”.

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7. Gestión riesgo de emergencias y desastres en red integrada de salud implica la acción en dos aspectos esenciales: creación de los establecimientos de salud seguros y por otra poner a disposición la capacidad resolutiva del establecimiento, no sólo para los ciudadanos de su jurisdicción sino de todo el país, en coordinación de la Digerd del Minsa.

8. La gestión de ambulancias en Redes Integradas de Salud requiere un ajuste en las prioridades de gestión. Evitar el uso de las ambulancias equipadas para resolver situaciones clínicas, en transporte de carga. Es necesario establecer las necesidades de uso, tanto en la jurisdicción territorial como fuera de ella. Los requerimientos de nuevas unidades, debe pasar por las necesidades de la red integrada, más que por cada establecimiento.

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CONCLUSIONES

a. Es necesario consolidar la orientación estratégica en el Minsa y dar señales inequívocas en relación con la orientación de las Redes Integradas de Salud (RIS).

b. Hay un avance normativo importante, que sería bueno aprovechar. El desarrollo normativo posterior debería aprovechar esa ventaja.

c. La implementación de las DIRIS y las RIS en Lima Metropolitana es un tema práctico. Los avances normativos en base a la experiencia retroalimentarán un mejor desarrollo normativo del modelo que se extrapolara a nivel nacional.

d. El abandono de la salud pública, constatado no sólo por la contraloría y los medios de comunicación, sino por los propios funcionarios del Minsa, debe ser un acicate para darle prioridad política y tiempo a este proceso.

e. La creación de las Redes Integradas de Salud (RIS) es un proceso creativo porque la teoría aún se encuentra en construcción, y hay pocas experiencias prácticas, por la diversidad de las realidades que debe sortear. Las redes integradas de servicios de salud, tiene un mayor nivel de desarrollo teórico a partir de las publicaciones de la Organización Panamericana de Salud (OPS), sin embargo, la propuesta planteada en el Perú va más allá de sólo los servicios de salud, porque implica al menos en el plano teórico, involucrar la relación Estado-Sociedad, y la participación social, como agente activo, en la construcción de la red integrada de salud.

f. Las redes integradas, combinan varios mecanismos de interrelación, por ejemplo, de jerarquía con las Direcciones de Redes Integradas en Lima Metropolitana o en las ejecutoras a nivel regional, de colaboración y ayuda reciproca con los hospitales de la red integrada, así como de otras redes integradas, y con las diversas organizaciones y usuarios de la sociedad, y, de “cuasi mercados” a través de mecanismos de intercambio prestacional, en redes virtuales, y en aplicación de tarifas, entre otros.

g. El alineamiento de las Redes Integradas de Salud en la ejecución de la política nacional y sectorial de salud, los programas y estrategias sanitarias, la aplicación del MAIS-FBC reforzado, entre otros componentes y directivas emanadas por el nivel central del Minsa, tienen una relación jerárquica.

h. Las referencias y contra referencias a los hospitales y Redes Integradas de Salud (RIS), la continuidad de los pacientes en las diversas etapas de vida y de la enfermedad, mantiene una relación de colaboración y ayuda recíproca y,

i. las relaciones con Essalud y los otros fondos públicos y privados de aseguramiento una relación de “casi mercado”, a través del intercambio prestacional con tarifas. (Incluye la atención a la demanda de ciudadanos que aún no se encuentran afiliados al SIS u otro sistema).

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Los diversos tipos de interrelación requiere esfuerzo y comprensión de los actores, que tomará tiempo, pero cuyos resultados se expresarán en la satisfacción de los usuarios y de los ciudadanos en general.

j. La creación de las redes integradas plantea la necesidad de cohesionar y engranar los diversos esfuerzos de los sectores que actúan en modo fragmentado y segmentado, y hasta con autonomía, con la consecuente duplicación de esfuerzos y gastos, pero, sobre todo, la exclusión de la atención de sus propios usuarios, debido a que carecen estas instituciones fragmentadas carecen de establecimientos de salud propios en todo el país, a pesar de estar obligados por ley a hacerlo.

k. Es necesario que las políticas nacionales y sectoriales, los programas y las estrategias sanitarias, además del modelo de atención (MAIS-FBC reformado), se encuentren alineados a nivel nacional, como estado unitario, para ello, se debe reforzar la rectoría del Ministerio de Salud, no sólo del propio sector, sino del Sistema Nacional de Salud, con potestad de vigilancia, monitoreo, control y previa tipificación, aplicar la sanción correspondiente.

Sin embargo, la falta de instrumentos normativos, la debilidad de la rectoría, la inexistencia de la potestad sancionadora y la falta de tipificación de las faltas se convierte en un obstáculo para la implementación de las Redes Integradas de Salud. Se encuentra en debate en Congreso de la República la norma de fortalecimiento de la rectoría del Minsa, y el propio Ministerio de Salud ha empezado a trabajar en modo explícito las políticas nacionales y sectoriales. Falta promulgar el reglamento de intercambio prestacional, el reglamento de tipificación de faltas y sanciones por incumplimiento de las políticas nacionales y sectoriales, programas y estrategias, además, el nuevo reglamento de establecimientos de salud y redes, en reemplazo del decreto supremo 013-2006-SA entre otros.

Estas normas, sostenibles en el tiempo, permitirán la creación y consolidación de las Redes Integradas de Salud. Es decir, las tres normas esenciales que sirven como marco son: la ley de fortalecimiento de rectoría, la ley de Redes Integradas de Salud (RIS) y la ley de intercambio prestacional. Luego, son necesarias otras normas conexas y reglamentos.

l. Un aspecto de mucha importancia es el involucramiento de los recursos humanos en el proceso de creación y consolidación de las Redes Integradas de Salud. No basta normar aspectos de dirección de personal. Es necesario evitar el compartimiento estanco de cada grupo ocupacional, es decir, pasar de los servicios y departamentos a los procesos y al trabajo en equipo. Hay temas legales de por medio, como las múltiples leyes de trabajo de cada grupo profesional, que requerirán tino para asegurar el ejercicio laboral sin contratiempos y en modo favorable al desempeño. Fortalecer el incentivo al desempeño, no sólo para el lugar acostumbrado de trabajo sino también para asegurar la rotación. Por ejemplo, los servicios complementarios en el primer nivel de atención para el trabajo en redes, entre otros.

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m. Es obvio que la herramienta del Análisis de la Situación de Salud, y otras, en cada una de las Redes Integradas de Salud, contribuirá a comprender las condiciones, políticas, económicas, sociales y culturales de cada una de las redes y la implementación de estrategias peculiares para la creación y consolidación de las redes.

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ANEXOS

Actividades de Coordinación Intersectorial y Social

Cartera de Atención de Establecimientos del Primer Nivel de Atención

Detalle de Actores

1. Interior: Comisaría.

2. MIDIS: Sectoristas de Programas Sociales, Centro del Adulto Mayor.

3. Trabajo: Centros Laborales

4. MIMP: Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual.

5. MINDES: DIPAN.

6. MINJUS: INPE.

7. Ministerio Público: Fiscalía de la Prevención del Delito y otras.

8. Defensoría del Pueblo: Centros de Emergencia Mujer.

9. OMAPED

10. RENIEC

11. DEMUNA

12. Organizaciones de Base: Clubes de Madre, Vaso de Leche, Comedor Popular, Asociaciones Locales, Clubes Deportivos, Asociaciones de Comerciantes (mercados y otros).

13. Personas, líderes de la comunidad (ACR); Parteras, APUS, SIVICOS, Juntas Vecinales, Pares Adolescentes.

14. ONG

15. Iglesia.

16. Farmacias

17. Farmacias

18. Municipalidad

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19. Educación: Instituciones Educativas, Universidad, IPD distrital.

20. Otros actores de la comunidad.

Temas de coordinación con Actores

1. Estilos de vida saludables

2. Vigilancia comunitaria para identificación de riesgos

3. Ciclovías y adecuaciones arquitectónicas para personas con discapacidad (Municipalidades).

4. Vigilancia comunitaria para identificación de riesgos

5. Vigilancia comunitaria para identificación de riesgos

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HISTÓRICO NORMATIVO

1 Decreto Legislativo N° 007-80-

SA 31 de julio de 1980

declaró en estado de emergencia los servicios del Sector Salud

2 Resolución Suprema N° 0025-

80-SA 23 de octubre de 1980

Direcciones Regionales de Salud asumirán acciones técnico - administrativas

3 Decreto Legislativo N° 70 14 de abril de 1981. Ley de Organización del Sector Salud

4 Decreto Supremo N° 010-81-SA 04 de junio de 1981

Reglamento para la Transferencia de las Dependencias de Organismos de Desarrollo

que se integran al Ministerio de Salud.

5 Decreto Supremo N° 020-81-SA 06 de agosto de 1981

Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud

6 Decreto Supremo N° 022-81-SA 24 de septiembre de 1981

Declara en Reestructuración al Ministerio de Salud, incluyendo sus Órganos Ejecutivos

Regionales

7 Resolución Ministerial N° 391-84-SA-OEASA

Delega atribuciones a los Directores Regionales de Salud

8 Decreto Supremo N° 057-85-SA Organización Básica del MINSA

9 Decreto Supremo N° 014-86-SA 10 de junio de 1986

Suprime y sustituye numerales del D.S. N° 057-85-SA

10 Resolución Ministerial N° 312-

86-SA-DM 01 de julio de 1986

Directiva sobre Organización y Funcionamiento de las Unidades Departamentales de Salud del

Ministerio de Salud

11 Decreto Supremo N° 022-86-SA 28 de julio de 1986

Integran funcionalmente los Servicios de Salud del Ministerio de Salud y del IPSS

12 R.S. N° 058-86-SA 26 de agosto de 1986

Reglamento del Decreto Supremo N° 022-86-SA

13 Decreto Supremo N° 004-87-SA 05 de marzo de 1987

Dictan normas que establezcan los mecanismos de la integración funcional de los servicios de

salud del Ministerio de Salud y del IPSS

14 Decreto Supremo N° 022-87-SA

Publicado el 10 de mayo de 1987

Aprueban la organización básica del Ministerio de Salud

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15 Resolución Ministerial N° 160-

89-SA-DM 04 de mayo de 1989

Reglamento de Organización y Funciones de las Unidades Departamentales de Salud

16 Resolución Ministerial N° 0805-

92-SA-DM fecha 31 de diciembre de 1992

Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones Subregionales de Lima y Callao

17 Resolución Ministerial N° 0020-

93-SA-DM 05 de febrero de 1993

Directiva que norma los Procesos de Reorganización y Reestructuración de las

Direcciones Regionales y Subregionales de Salud de los Gobiernos Regionales

18 Constitución Política del Perú de

1993 31 de diciembre de 1993

Constitución Política del Perú de 1993

19 Lineamientos de Política de

Salud 1995

Lineamientos de Política de Salud

20 Ley N° 26743 17 de enero de 1997

Desactivan la integración funcional de los servicios de salud del Ministerio de Salud y del

IPSS

21 Ley N° 26842 15 de julio de 1997 Ley General de Salud

22 Resolución Ministerial N° 122-

2001-SA/DM 26 de febrero de 2001

aprueba los Lineamientos para la Delimitación de Redes y Microrredes de Salud

23 Resolución Ministerial N° 443-

2001-SA/DM 03 de agosto de 2001

"Lineamientos Generales para la Organización de las Micro Redes" y su anexo "Modelo de

Manual de Organización y Funciones"

24 Ley N° 27657 28 de enero de 2002 Ley del Ministerio de Salud

25 Resolución Ministerial N° 1125-

2002-SA/DM 05 de julio de 2002

Directiva DGSP-DESS-N° 001-05-2002: “Directiva para la Delimitación de las Redes y

Microrredes de Salud

26 Ley N° 27783 17 de julio de 2002 Ley de Bases de la Descentralización

27 Ley N° 27867 16 de noviembre del 2002 Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales

28 Decreto Supremo N° 013-2002-

SA 22 de noviembre de 2002

aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud

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29 Resolución Ministerial N° 729-

2003-SA/DM 20 de junio del 2003

aprueba el documento “La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención

Integral de Salud”

30 Resolución Ministerial N° 751-

2004/MINSA 26 de julio de 2004

aprueba la NT N° 018-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del

Ministerio de Salud”

31 Resolución Ministerial N° 1217-

2004/MINSA 17 de diciembre de 2004

aprobó autorizar a las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, para que en

coordinación con sus respectivos Gobiernos Regionales, revisen y, de ser necesario,

modifiquen la actual conformación de Redes y Microrredes de Salud de su Región,

considerando los criterios técnicos establecidos en los “Lineamientos para la Delimitación de

Redes”, aprobado con Resolución Ministerial N° 122-2001-SA/DM y la Directiva DGSP-DESS-N°

001-05-2002, aprobado con Resolución Ministerial N° 1125-2002-SA/DM.

32 Resolución Ministerial N° 405-

2005-SA publicado el 02 de junio de 2005

Reconoce que las Direcciones Regionales de Salud constituyen la única autoridad de salud en

cada Gobierno Regional

33 Resolución Ministerial N° 566-

2005-SA 22 de julio del 2005

aprobó los “Lineamientos para la Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales

de Salud en el Maco del Proceso de Descentralización”.

34 Ley N° 29124 29 de octubre de 2007

Ley que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de

Salud y de las Regionales

35 Decreto Supremo N° 017-2008-

SA 31 de julio de 2008

aprueba el Reglamento de la Ley N° 29124

36 Decreto Supremo N° 008-2010 02 de abril de 2010

aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

37 Resolución Ministerial N° 464-

2011-SA 14 de junio del 2011

aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y

Comunidad”

38 Decreto Legislativo N° 1161 07 de diciembre de 2013

aprueba la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud

39 Decreto Legislativo N° 1166 07 de diciembre de 2013

aprueba las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud

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40 Ley N° 30526 15 de diciembre de 2016

Ley que desactiva el Instituto de Gestión de Servicios de Salud

41 Decreto Legislativo N° 1302 29 de diciembre de 2016

Optimiza el Intercambio Prestacional en Salud en el Sector Público

42 Decreto Supremo N° 008- 2017-

SA 06 de marzo de 2017

Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud

43 Decreto Supremo N° 011-2017-

SA 29 de abril de 2017

Modificatoria del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud

44 Resolución Ministerial N° 167-

2017-SA 15 de marzo de 2017

aprueba el Documento Técnico: “Lineamientos para la Prestación de Servicios de Salud en las Redes de Servicios de Salud (Redes Integradas

de Atención Primaria de Salud)”

45 Resolución Ministerial N° 450-

2017/MINSA 12 de junio de 2017

Lineamientos para la Elaboración y aprobación de los Manuales de Operaciones de los órganos

desconcentrados del MINSA: Direcciones de Redes Integradas de Salud

46 Resolución Ministerial N° 467-

2017/MINSA 16 de junio de 2017

Manual de Operaciones de las Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana

47 Resolución Ministerial N° 902-

2017/MINSA 11 de octubre de 2017

Aprueba el Documento Técnico: “Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector

Salud”

48 Resolución Ministerial N° 984-

2017/MINSA 14 de noviembre de 2017

Dispone que la Oficina de Transparencia y Anticorrupción de la Secretaría General efectúe la publicación del proyecto de Reglamento del

Decreto Legislativo N° 1302, Decreto Legislativo que optimiza el Intercambio Prestacional en

Salud en el Sector Público, en el Portal Institucional del Ministerio de Salud, en la

dirección electrónica de normas legal; a efectos de recibir sugerencias y comentarios de las

entidades públicas y privadas de la población en general, durante el plazo de diez (10) hábiles.

49 Resolución Ministerial N° 1069-

2017/MINSA 04 de diciembre de 2017

Aprueba la Directiva Administrativa N° 2442-MINSA/2017/DGAIN “Directiva Administrativa que establece la Cartera de Atención de Salud

en los establecimientos de salud del primer nivel de atención”.

50 Decreto Supremo N° 032-2017-

SA 12 de enero de 2018

Modificatoria del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud

76

MARCO LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

(Ayuda Memoria)

1. Decreto Legislativo N° 007-80-SA, que declaró en estado de emergencia los servicios del Sector Salud – 31 de julio de 1980

La primera medida del segundo Gobierno de Fernando Belaunde en el sector salud, fue declarar en estado de emergencia al Ministerio de Salud y sus instituciones públicas descentralizadas del sector, y ordenar su reorganización. El plazo para hacer realidad esta reorganización era hasta el 31 de diciembre de 1980.4

2. Resolución Suprema N° 0025-80-SA, que aprobó que las Direcciones Regionales de Salud asumirían acciones técnico-administrativas – 23 de octubre de 1980.

La Política de descentralización prosiguió otorgándole mayor autonomía a las Direcciones Regionales de Salud.

Se aprobó con el objeto de desconcentrar la administración pública en el sector salud, en base a la transferencia de diversas acciones del Ministerio hacia las Direcciones Regionales de Salud (que dependían de los Organismos de Desarrollo, que a su vez habían sido creados para desconcentrar la acción del Estado).5

3. Decreto Legislativo N° 70, que aprobó la Ley de Organización del Sector Salud – 14 de abril de 1981.

Comprendió a todo el sector salud, esto es, a todos los establecimientos e instituciones de salud, de los ámbitos público y privado.

Los órganos de línea del Ministerio de Salud, se dividieron en dos grupos: a) Técnico-normativos (Dirección General de Atención de Salud a las personas y Dirección General de Medio Ambiente) y b) Ejecutivos (Dirección General de Servicios de Salud, Dirección Regionales de Salud).

En sus disposiciones transitorias, se suprimieron los Institutos Nacionales de Salud como Organismo Público Descentralizado y se les incorporó al Ministerio de Salud. Asimismo, se integraron al Ministerio de Salud las dependencias de los Organismos de Desarrollo, relacionadas con salud.6

Posteriormente, el 04 de junio de 1981 se aprobó mediante Decreto Supremo N° 010-81-SA, el Reglamento para la Transferencia de las Dependencias de Ley Organismos de Desarrollo (ORDES) que se integraron al Ministerio de Salud, con la finalidad de que las dependencias de los ORDES relacionadas a la salud, se

4 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, p. 329. 5 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, p. 330. 6 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, pp. 333 – 334.

77

integren al Ministerio de Salud. Este D.S. reglamentó la octava disposición transitoria del D.L. N° 70.7

El 06 de agosto de 1981, mediante Decreto Supremo N° 020-81-SA, se aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

El 24 de setiembre de 1981, se dio el Decreto Supremo N° 022-81-SA, declarando en Re-estructuración el Ministerio de Salud.

Mediante Resolución Ministerial N° 391-84-SA-OEASA, se delegó atribuciones a los Directores Regionales de Salud.

Mediante Resolución Ministerial N° 024-85-SA/DVM se modificó el documento denominado: “Jurisdicción Geográfica de Regiones de Salud y Áreas Hospitalarias”.

4. UNIDADES DEPARTAMENTALES DE SALUD (UDES) – AÑO 1985

(Decreto Supremo N° 057-85-SA, que aprobó la Organización Básica del MINSA; Decreto Supremo N° 014-86-SA, que suprimió y sustituyó numerales del D.S. N° 057-85-SA; Decreto Supremo N° 022-87-SA, que derogó los Decretos antes mencionados y apruebó la Organización Básica del MINSA)

En el primer año de Gobierno del Presidente García, se dieron: el Decreto Legislativo N° 351 que aprueba la Ley Orgánica del Sector Salud (Dado en la Casa de Gobierno el 28 de octubre de 1985); el Decreto Supremo N° 057-85-SA, que aprueba la Organización Básica del MINSA y el Decreto Supremo N° 014-86-SA, que suprime y sustituye numerales del D.S. N° 057-85-SA. Estos dos últimos Decretos Supremos fueron derogados por Decreto Supremo N° 022-87-SA, que aprueba la Organización Básica del MINSA.

Con las normas citadas, se modificó la organización de los servicios de salud, constituyendo las Unidades Departamentales de Salud, en correspondencia a la demarcación territorial del país. Ellas reemplazaban a las Regiones de Salud.8

Se definía a las UDES como “unidad básica que integra de la acción descentralizada del Ministerio de Salud” y estuvieron constituidas por un conjunto de establecimientos periféricos (puestos de salud y centros de salud) y los Hospitales de Apoyo. Dependían de los Viceministros de Salud.

Cada UDE constituía una Unidad Presupuestal (UP) y contaba con Unidades Ejecutoras Presupuestales (EEP), mínimo 2, a su vez constituidas por Hospitales de Apoyo y/o servicios periféricos.

La ejecución de los Programas de Salud de cada UDE, se realizarían a través de los Hospitales de Apoyo y los Servicios Periféricos (puestos y centros de salud).

La red escalonada de los servicios de las UDES se complementaría con los Institutos Nacionales Especializados, para los efectos de los procesos de Referencia y Contra Referencia de los usuarios que requerían alta especialización.9

7 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, p. 335.

8 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, p. 392. 9 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, p. 392.

78

5. ENTIDADES EJECUTORAS PRESUPUESTALES (EEP) – 01 de julio de 1986

(Resolución Ministerial N° 312-86-SA-DM, de fecha 01 de julio de 1986, que aprobó la Directiva sobre la Organización y Funcionamiento de las Unidades Departamentales de Salud (UDES) del Ministerio de Salud)

Teniendo en consideración el primer párrafo del numeral que antecede, mediante Resolución Ministerial N° 312-86-SA-DM, de fecha 01 de julio de 1986, se aprobó la Directiva sobre la Organización y Funcionamiento de las Unidades Departamentales de Salud (UDES) del Ministerio de Salud.

En su numeral 1, establecía que la Unidad Departamental de Salud (UDES), es la unidad básica integrada de la acción descentralizada del Ministerio de Salud, estando constituida por el conjunto de Establecimientos Periféricos (Puestos de Salud y Centros de Salud) y Hospitales de Apoyo, todos ellos responsables del cuidado integral de la salud de la población de un departamento del territorio nacional.

En su numeral 5, disponía que la Unidad Departamental de Salud, constituye una Unidad Presupuestal (UP); contando con Entidades Ejecutoras Presupuestales (EEP) en número variable, mínimo dos, una de las cuales corresponde a la administración de la Unidad Departamental de Salud.

Se indicó que constituyen una EEP:

a. Uno o más Hospitales de Apoyo. b. Un Hospital de Apoyo y los Servicios Periféricos de su influencia. c. Varios Hospitales de Apoyo con los Servicios Periféricos de su influencia. d. Un conjunto de Servicios Periféricos del departamento.

Además, se estableció que el número de entidades Ejecutoras Presupuestales varía de acuerdo a:

a. Número y complejidad de Establecimientos de Salud. b. Características geográficas del ámbito. c. Disponibilidad de recursos para el manejo de la EEP.10

6. Decreto Supremo N° 022-86-SA, que integra funcionalmente los Servicios de Salud del Ministerio de Salud y del IPSS – 28 de julio de 1986.

Fue un gran esfuerzo para hacer realidad la tesis de coordinación de los servicios médicos. Esta vez con el nombre de Integración Funcional y limitada como primera experiencia, a los servicios de salud (Hospitales de Apoyo, Centros de Salud y Puestos Sanitarios) del Ministerio de Salud y del IPSS.

Un Comité Nacional presidido por el Ministro de Salud y Comités Departamentales de Integración Funcional se encargó de conducir el Plan Nacional.

Se respetó la autonomía del IPSS y los derechos de los asegurados, en tanto que el Ministerio se comprometió a incrementar su presupuesto en los servicios locales para apoyar el servicio a la población a su cargo.

10 Resolución Ministerial N° 312-86-SA-DM, que aprueba la Directiva sobre organización y funcionamiento de las Unidades Departamentales de Salud del Ministerio de Salud

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Este ensayo que duró hasta 1997 (Ley N° 26743 del 17.01.1997, desactivó la integración funcional de los servicios de salud del MINSA y del IPSS), demostró también que ni la coordinación ni la integración funcional de los servicios de salud, son tarea fácil en el Perú.

Fue reglamentado con R.S. N° 058-86-SA del 26 de agosto de 1986.11

7. Decreto Supremo N° 004-87-SA, que aprobó los mecanismos de la integración funcional de los servicios de salud del Ministerio de Salud y del IPSS – 05 de marzo de 1987.

Esta norma fue desarrollada a partir del D.S. N° 022-86-SA que había dispuesto dicha integración funcional.

En su artículo 1 señaló que el Comité Nacional de Integración Funcional determinaría que establecimientos de salud del Ministerio pasarían a depender administrativamente del IPSS y cuáles de este pasarían al Ministerio.

En su artículo 2, estableció que todos los establecimientos escogidos formarían parte de una red asistencial de complejidad creciente, desde los Puestos de Salud hasta los Hospitales de Apoyo, tanto en prestación preventivo-promocional como recuperativa. La referencia y contrarreferencia seguiría el mismo criterio.

En su artículo 3, determinó que el Ministerio de Salud, cedía en uso los inmuebles y los ambientes que integran los establecimientos que se transferían, manteniendo el Estado su derecho de propiedad. Igualmente transfería a su asignación presupuestal anual correspondiente.

En su artículo 4, señaló que también transferían los bienes muebles, acervo documentario y recursos humanos.

En su artículo 5, se garantizaba que el Personal transferido gozaría de todos sus beneficios de Ley.12

8. UNIDADES TERRITORIALES DE SALUD (UTES) – AÑO 1989

(Resolución Ministerial N° 160-89-SA-DM, de fecha 02 de mayo de 1989, que aprobó el Reglamento General de Organización y Funciones de las Unidades Departamentales de Salud.)

Mediante Resolución Ministerial N° 160-89-SA-DM, de fecha 02 de mayo de 1989, se aprobó el Reglamento General de Organización y Funciones de las Unidades Departamentales de Salud, con la finalidad de determinar el ámbito y la estructura orgánica de la Unidad Departamental de Salud, así como las funciones básicas de las dependencias que la conforman hasta el nivel de Unidad Territorial de Salud y sus interrelaciones (Artículo 1). Además, estableció en su artículo 2, que las Unidades Departamentales de Salud tienen como ámbito las áreas territoriales del Departamento, a excepción de Lima y Callao, de acuerdo a su realidad, para luego adecuarse a la Regionalización.

11 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, p. 390. 12 Alfredo Chirinos Rebaza, “Las Leyes de Salud en el Perú 1945 - 2000”, Estudio Bibliográfico – Documental, Juan Gutemberg Editores – Impresores, p. 399.

80

En su artículo 7 regula la estructura orgánica de las UDES, considerando a las Unidades Territoriales de Salud como un órgano de mayor complejidad, conteniéndola dentro de los Órganos de Línea, con la siguiente estructura:

(…)

g. 3 Unidades Territoriales de Salud:

- Hospital de Apoyo Provincial

- Centros de Salud I y II

- Puestos de Salud I y II

(…)

En lo concreto, define a la Unidad Territorial de Salud como el Órgano responsable de la atención integral de salud de la población de una determinada área geográfica de la UDES. (Art. 79).

Señala que para constituir una UTES, debe llenar los siguientes requisitos: (Art. 80).

a. La existencia de establecimientos de salud de diferente complejidad, pudiendo excepcionalmente constituirse sin un Hospital de Apoyo.

b. Facilidades de vías de comunicación y transporte que permitan el acceso de la población a los servicios.

c. La disponibilidad de personal técnico y administrativo suficiente para la conducción de la UTES.

Asimismo, indicó que preferentemente la demarcación geográfica de la UTES debe coincidir con la delimitación micro-regional, provincial y/o distrital, siempre que se den las condiciones mencionadas en el Artículo 80. (Art. 81).

Además, determinó que en lo posible la sede de la UTES debe estar ubicada en lugar diferente al de los establecimientos de salud que la conforman. (Art. 82).

En su artículo 83 dispuso que la UTES tendrá en su jurisdicción funciones similares a las que corresponden a la UDES, en el ámbito departamental.

En su artículo 85, precisó que excepcionalmente algunas UDES pueden organizarse sin constituir UTES, como Órganos de Línea, por no reunir los requisitos detallados en el Artículo 80, siendo reemplazada éste por una Dirección de Servicios Periféricos.

De otro lado, en su artículo 86 señaló que las UTES deben contar con la siguiente organización:

- Dirección de la UTES

- Secretaría Administrativa

- Comité Técnico

- Comisión de Asesoramiento

- Equipo de Apoyo Administrativo

- Equipo de Apoyo Técnico

81

- Hospital de Apoyo Provincial

- Servicios Periféricos.

En este sentido, en su artículo 87, estableció que la UTES estará a cargo de un funcionario con categoría de Director; y que en caso de no contar con un funcionario de categoría directiva, el Director del Hospital de Apoyo, asumirá eventualmente la conducción de la UTES.13

9. ZONAS DE DESARROLLO INTEGRAL DE SALUD – AÑOS 1992 y 1993

(Resolución Ministerial N° 0805-92-SA-DM, de fecha 31 de diciembre de 1992, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones Subregionales de Lima y Callao; y Resolución Ministerial N° 0020-93-SA-DM, de fecha 05 de febrero de 1993, que aprueba la Directiva que norma los Procesos de Reorganización y Reestructuración de las Direcciones Regionales y Subregionales de Salud de los Gobiernos Regionales.)

Resolución Ministerial N° 0805-92-SA-DM, de fecha 31 de diciembre de 1992

Mediante Decreto Supremo Nº 002-92-SA, se aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

De acuerdo con el Artículo 94 del Reglamento mencionado en el considerando anterior, las Direcciones Subregionales de Salud de Lima y Callao debían aprobar los respectivos Reglamentos de Organización y Funciones por Resolución Ministerial.

En dicho marco, se aprobó con Resolución Ministerial N° 0805-92-SA-DM, el Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones Subregionales de Lima y Callao.

El contexto en el cual fue aprobado, fue el proceso de descentralización vía la regionalización, la que implicó la transformación sustantiva del Ministerio de Salud a través del reordenamiento y redefinición funcional y orgánica de sus dependencias desconcertadas para el cumplimiento del rol rector y de gobierno en Salud y de la definición de políticas de alcance nacional.

Además, se consideró que las Direcciones Subregionales de Salud en su condición rectora desconcentrada deberían trazar la direccionalidad del proceso sanitario como derecho inherente del Estado a través de la ejecución de políticas, capacidad de regulación, cumplimiento de normas y solución de conflictos garantizando la calidad, acceso y oportunidad de prestación de servicios, asegurando los niveles de referencia y contra referencia, así como el mantenimiento y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud; en el ámbito de su jurisdicción.

Mediante este enfoque se estableció un nuevo esquema organizacional y un modelo de atención que permite la revalorización del Sector Salud como instrumento de desarrollo de la política social en defensa de la vida y el bienestar de todos los peruanos.

13 Resolución Ministerial N° 160-89-SA-DM, que aprobó el Reglamento General de Organización y Funciones de las Unidades Departamentales de Salud.

82

Dentro de esta nueva organización técnico Administrativa se propusieron las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS), como estrategia básica para lograr el acceso de la población menos favorecida a la atención de la salud con participación de las fuerzas sociales a través del diálogo y la concentración; fortaleciendo la atención primaria y favoreciendo el desarrollo de la salud en la población urbana, urbano-marginal y rural.

Por ello, esta propuesta no constituyó una estructura orgánica sino un espacio geográfico social organizado donde el concurso de los establecimientos de salud propició una red de servicios interrelacionados en niveles de atención que satisfaga las necesidades de salud de la población.

En su artículo 43, definió a las Unidades Básicas de Servicios de Salud como los órganos desconcentrados de las Direcciones Subregionales de Salud en el ámbito correspondiente a las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS), responsables de articular, apoyar, supervisar y evaluar los servicios públicos y de salud y sirve de apoyo técnico en la gestión del Consejo Zonal de Salud y de la red de establecimientos que la componen.

En sus disposiciones complementarias y finales, estableció que las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud son el nivel primario de la organización del Sistema Nacional de Salud, constituidos con el objeto de brindar atención integral de salud en espacios geo-sociales previamente definidos. Señaló también que están constituidos por establecimientos de salud y dependencias administrativas funcionalmente cohesionadas, cuyas actividades están relacionadas con la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, así como de la salud de las personas para la protección del medio ambiente.

Finalmente precisó que el personal, recursos materiales y financieros de las Unidades Territoriales de Salud (UTES) se integraban progresivamente y según correspondan a las zonas de Desarrollo Integral de la Salud.14

Resolución Ministerial N° 0020-93-SA-DM, de fecha 05 de febrero de 1993

La Resolución Ministerial N° 0020-93-SA-DM, fue expedido con la finalidad de normar y orientar el proceso de reorganización de las Direcciones Regionales y Subregionales de Salud de los Gobiernos Regionales.

Tuvo alcance en los Gobiernos Regionales en lo que concierne al Sector Salud, en el marco de sus respectivos procesos de Reorganización; así como en las Direcciones Regionales de Salud, Direcciones subregionales de Salud y los Establecimientos de Salud en lo que les corresponda.

Dentro de sus lineamientos específicos, señaló que en el Nivel Regional la organización del Sector Salud era la siguiente:

- Dirección Regional de Salud

- Direcciones Subregionales de Salud

- Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS).

14 Resolución Ministerial N° 0805-92-SA-DM, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones Subregionales de Lima y Callao.

83

La Dirección Regional de Salud asumió las funciones de la Dirección Subregional de Salud en ámbito territorial de la sede del Gobierno Regional.

Además, se señaló que las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS) se crearían progresivamente como instancia orgánica, y que la Dirección Regional o Subregional asumía las responsabilidades técnico - administrativas que correspondan, cuando las ZONADIS no se hayan implementado.

Las Direcciones Regionales y Subregionales de Salud cumplían, entre otras, la función de identificar, delimitar y establecer las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud, articulando funcionalmente en una red de servicios a los efectos de salud públicos y privados existentes en el ámbito local.

Las ZONADIS cumplían las siguientes funciones:

- Organizar, coordinar, asignar, supervisar y evaluar la ejecución de todas las acciones de salud en su ámbito jurisdiccional.

- Dirigir y coordinar las acciones de todos los establecimientos de salud, articulándolos en redes de servicio.

- Promover la articulación activa de la ZONADIS con otros sectores públicos y privados, en aspectos relacionados con las condiciones de salud de la población y del medio ambiente.

- Coordinar las áreas de trabajo, líneas de acción y responsabilidades que les competen a los servicios de salud gubernamentales, no gubernamentales, municipales, privados, etc., existentes en el ámbito de la ZONADIS.

- Promover la participación Social en las acciones de atención integral de la salud.

- Gerenciar la ejecución presupuestal en salud de los servicios públicos de salud (Hospitales, Centros y Puestos de Salud) de su ámbito de competencia.

- Desarrollar desde el nivel microlocal la programación participativa y evaluar permanentemente su cumplimiento.

- Capacitar en servicio a los profesionales y técnicos de la salud requeridos para las actividades locales.

- Desarrollar un sistema de información oportuna y veraz que sirva de soporte para la toma de decisiones del nivel local, regional y central.

- Promueve, organiza, monitorea y evalúa el funcionamiento de las Micro - Zonadis y Núcleos Comunales en el ámbito de su jurisdicción.

- Mediante Decreto Supremo se normará en forma específica la organización el funcionamiento de las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS).15

10. La Constitución Política del Perú, vigente desde el 31 de diciembre de 1993.

En su artículo 9 establece: “El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud”.

15 Resolución Ministerial N° 0020-93-SA-DM, que aprueba la Directiva que norma los Procesos de Reorganización y Reestructuración de las Direcciones Regionales y Subregionales de Salud de los Gobiernos Regionales.

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11. Lineamientos de Política de Salud – 1995

Regula la atención integral de la Salud para promover la convergencia programática de los servicios del sector, que supere la compartimentación para mejorar las acciones preventivo-promocionales, de recuperación y rehabilitación de la salud y hacer más eficientes el uso de los recursos.

Por ello, considera a los Lineamientos de Política: a) Acceso Universal y priorización en pobres, b) Modernización del Sector, c) Reestructuración del sector y d) Problemas prioritarios.16

12. Ley N° 26842, Ley General de Salud – 1997

La Ley General de Salud, recoge elementos de salud individual (como los factores biológicos, genéticos y las preferencias en estilos de vida); es decir, elementos que no salen de la esfera de control de las personas de manera individual.

13. Resolución Ministerial N° 122-2001-SA/DM, que aprueba los Lineamientos para la Delimitación de Redes y Microrredes de Salud – 26 de febrero de 2001.

Los Lineamientos de Política del Sector Salud consideran incrementar la accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de salud, promoviendo la formación de redes de prestadores, de entidades públicas, con servicios acreditados y categorizados.

Tiene la finalidad de brindar a los Gobiernos Regionales las orientaciones básicas para desarrollar el proceso de delimitación de las microrredes de salud, o su ajuste, sobre la base del análisis del contexto local, fundamentalmente en aquellos ámbitos de carácter rural.

Tiene el objetivo de brindar a los Gobiernos Regionales las pautas metodológicas para desarrollar el proceso de delimitación de microrredes, fundamentalmente en ámbitos rurales para mejorar el grado de acceso de la población a los establecimientos de salud.

El enfoque está centrado en el criterio organizacional, considerando el modelo organizacional de los servicios públicos de salud.

En el sector salud, fundamentalmente el sub-sector público, tanto el MINSA como los Gobiernos regionales han estructurado su organización con un criterio de especialización de tipo territorial, que se traduce en la delimitación de ámbitos geográficos los cuales presentan características específicas que los diferencian de otros ámbitos y que requieren adecuaciones organizacionales específicas ya sea por su carácter rural/urbano, perfil demográfico, perfil epidemiológico, interconexión vial, entre otros aspectos. La identificación del ámbito territorial sobre el cual se van a organizar los servicios de salud resulta un elemento central.

El atributo de la población y el territorio, es esencial para la conformación en red, ya que como se ha mencionado anteriormente son las características de ese territorio y su población las que definen el modo en que los servicios de salud se organizan para atender las necesidades de salud de la población. Desde esta perspectiva, es claro que el propósito es reconocer en un ámbito definido las necesidades y prioridades de salud de la población, establecer las estrategias

16 Ayuda Memoria alcanza por el Dr. Virú.

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institucionales y organizar sus recursos para la provisión de los servicios de salud de manera eficiente y equitativa.

El MINSA define a la microrred como el conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según criterios de accesibilidad, ámbito geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la prestación de servicios de salud. Constituye la unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios, para permitir estrechar las relaciones entre la población su territorio y el establecimiento de salud o entre establecimientos; su eje central está constituido por el centro de salud. La agregación de microrredes conformará una red de salud. Así, la microrred se constituye en la última instancia administrativa para la gestión; ello implica que no existe una instancia de gestión menor en los establecimientos que la componen y que los distintos procesos de gestión se centralizan en la microrred alrededor de su centro de salud, que actúa como su eje.17

14. Resolución Ministerial N° 443-2001-SA/DM, que aprueba los "Lineamientos Generales para la Organización de las Micro Redes" y su anexo "Modelo de Manual de Organización y Funciones" – 03 de agosto de 2001.

En el marco del proceso de modernización de los servicios públicos de salud, fue necesario disponer de normas para la organización de los establecimientos del primer nivel de atención, que introduzcan modalidades flexibles de organización que promuevan la gestión local y una atención integral de calidad.

Se aprobó el documento denominado "Lineamientos Generales para la Organización de las Micro Redes" y su anexo "Modelo de Manual de Organización y Funciones", correspondiendo su aplicación a los establecimientos de salud del primer nivel de atención del Ministerio de Salud en el ámbito nacional.

Además, en su artículo 4 estableció que toda orientación o directiva sobre elaboración de manuales de organización y funciones de establecimientos que operen bajo la modalidad de Comunidad Local de Administración de Salud, deberá sujetarse a los citados lineamientos en lo que corresponda.18

15. Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud - 28 de enero de 2002.

La presente Ley comprendió el ámbito, competencia, finalidad y organización del Ministerio de Salud, así como la de sus organismos públicos descentralizados y órganos desconcentrados.

El Ministerio de Salud diseñó y organizó procesos organizacionales de dirección, operación y apoyo, los mismos que debían implementar las estrategias de mediano plazo. Los subprocesos y actividades componentes se modificaban en función de las innovaciones tecnológicas y la reformulación de los objetivos estratégicos, los mismos que se establecieron en el Reglamento de la presente Ley y en los Reglamentos Orgánicos subsecuentes.

En su artículo 29 dispuso que las Direcciones de Salud en sus respectivas jurisdicciones cumplían y hacían cumplir los procesos organizacionales; así como dirigían, normaban y evaluaban a los establecimientos de salud; y dirigían la

17 Resolución Ministerial N° 122-2001-SA/DM, que aprueba los Lineamientos para la Delimitación de Redes y Microrredes de Salud. 18 Resolución Ministerial N° 443-2001-SA/DM, que aprueba los "Lineamientos Generales para la Organización de las Micro Redes" y su anexo "Modelo de Manual de Organización y Funciones".

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ejecución de los procesos de protección, recuperación y rehabilitación de la salud de la población, a través de los hospitales nacionales, hospitales y establecimientos de salud.

En su octava Disposición Complementaria, Transitoria y Final estableció el Reglamento de la presente Ley se aprobará mediante decreto supremo, el mismo que establecerá la estructuración de subprocesos organizacionales y las unidades orgánicas del Ministerio de Salud hasta el tercer nivel.19

16. Resolución Ministerial N° 1125-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva DGSP-DESS-N° 001-05-2002: “Directiva para la Delimitación de las Redes y Microrredes de Salud – 05 de julio de 2002.

Esta Directiva tiene el objetivo de establecer el procedimiento para la delimitación de las Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional; siendo aplicable a las Direcciones de Salud del Ministerio de Salud a nivel nacional.

Asimismo, señaló que esta delimitación de Redes y Microrredes se realizaría de acuerdo a lo establecido en la R.M. N° 122-2001-SA/DM.20

17. Ley N° 27783, Ley de Bases de la Descentralización – 17 de julio de 2002.

La presente Ley orgánica desarrolla el Capítulo de la Constitución Política sobre Descentralización, que regula la estructura y organización del Estado en forma democrática, descentralizada y desconcentrada, correspondiente al Gobierno Nacional, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales. Asimismo define las normas que regulan la descentralización administrativa, económica, productiva, financiera, tributaria y fiscal.

La descentralización tiene como finalidad el desarrollo integral, armónico y sostenible del país, mediante la separación de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio del poder por los tres niveles de gobierno, en beneficio de la población.

Su numeral 13.3. del artículo 13, refiere que las competencias delegables son las que un nivel de gobierno delega a otro de distintos nivel, de mutuo acuerdo y conforme al procedimiento establecido en la Ley.

En sus artículos 36, establece que la salud pública es una competencia compartida.21

18. Ley N° 27867, Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales - 16 de noviembre del 2002.

En su artículo 3 establece que los gobiernos regionales tienen jurisdicción en el ámbito de sus respectivas circunscripciones territoriales, conforme a Ley.

En su artículo 8 establece, a propósito del principio rector N° 12 referido a la especialización de las funciones de gobierno, que la organización de los gobiernos

19 Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud. 20 Resolución Ministerial N° 1125-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva DGSP-DESS-N° 001-05-2002: “Directiva para la Delimitación de las Redes y Microrredes de Salud.

21 Ley N° 27783, Ley de Bases de la Descentralización.

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regionales debe integrar las funciones y competencias afines evitándose la duplicidad de funciones entre sus distintas gerencias u oficinas.

En su artículo 9, inciso a) dispone que los Gobiernos Regionales son competentes para aprobar su organización interna y su presupuesto. En su inciso g) que tiene la competencia de promover y regular actividades y/o servicios en materia de agricultura, pesquería, industria, agroindustria, comercio, turismo, energía, minería, vialidad, comunicaciones, educación, salud y medio ambiente, conforme a Ley.

En su artículo 12, señala el Órgano Ejecutivo del Gobierno Regional se organiza en Gerencias Regionales coordinadas y dirigidas por una Gerencia General. Se complementa con los órganos de línea, apoyo, asesoramiento y control que establece el reglamento correspondiente, conforme lo determine cada Gobierno Regional, de acuerdo a los límites presupuestales asignados para su gasto corriente.

Asimismo, en su artículo 29-A, indica que a la Gerencia de Desarrollo Social, le corresponde ejercer las funciones específicas regionales de educación, cultura, ciencia y tecnología, recreación, deportes, salud, vivienda, trabajo, promoción del empleo, pequeña y microempresa, población, saneamiento, desarrollo social e igualdad de oportunidades.22

19. Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud – 22 de noviembre de 2002.

En su artículo 25 dispuso que las Direcciones de Salud tenían a su cargo como órganos desconcentrados a las Direcciones de Redes de Salud y a los Hospitales que brindan a tención de Salud de alta complejidad y, a su vez, las Direcciones de Red de Salud tienen a su cargo como órganos desconcentrados a los Hospitales que brindan atención de mediana y baja complejidad y, como unidades orgánicas de línea a las Microrredes de Salud.

Asimismo, en su artículo 26 señaló que por Resolución Ministerial se establecería el número, la población asignada y el ámbito geográfico de las Direcciones de Salud, Direccione s de Red de Salud, Hospitales y Microrredes de Salud a nivel nacional, así como la asignación de los establecimientos denominados Centros y Puestos de Salud a las Microrredes de Salud.23

20. Resolución Ministerial N° 638-2003-SA/DM, que aprueba el documento denominado “Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud – 03 de junio de 2003.

Contiene el número, la población asignada y la descripción del ámbito geográfico de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud a nivel nacional.24

22 Ley N° 27867, Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales. 23 Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.

24 Resolución Ministerial N° 638-2003-SA/DM, que aprueba el documento denominado “Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud.

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21. Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, que aprueba el documento “La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud” – 20 de junio del 2003.

La Organización de los Servicios de Salud se basaba en la conformación de Redes de Servicios de Salud y en el ordenamiento de los sistemas de Referencia y Contrarreferencia y de Complementación de Servicios al interior de las micro-redes y las redes. A su vez, estos procesos se asentaban en una adecuada categorización y habilitación de los establecimientos de salud que conforman las Redes de Servicios de Salud, de acuerdo a sus respectivos niveles de complejidad.

A nivel central, la organización siguió los ejes del Modelo de Atención Integral, conforme a los Programas de Atención Integral y las Estrategias Sanitarias para enfrentar riesgos y daños.

A nivel descentralizado, a nivel regional, las DISAs tenían como referente lo establecido en la Ley de Bases para la Descentralización; y a nivel local, el sistema de atención estuvo organizado en Redes de Salud, cuya delimitación estuvo a cargo de las Direcciones Regionales de Salud. En este sentido, se señaló que las redes tenían una unidad administrativa de la atención y se constituyeron gradual y progresivamente en unidades ejecutoras presupuestales. Los hospitales de mediana y baja complejidad eran parte de las redes de salud; los hospitales de alta complejidad y los institutos especializados constituyeron centro de referencia para las atenciones especializadas y se articularon con las redes de salud. Es importante mencionar que la organización de la atención se adecuó al nivel de complejidad del establecimiento y se articuló al funcionamiento de las Direcciones de Red y Microrredes, identificando la responsabilidad de este proceso en el nivel regional y/o local.

En lo que respecta a la gestión sanitaria, ésa comprendió los procesos y acciones que permitieron conducir la provisión y organización de los servicios de salud hacia el logro de objetivos sanitarios previamente establecidos. 25

22. Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, que aprueba la NT N° 018-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud” – 26 de julio de 2004.

Contiene el marco técnico normativo, las orientaciones, los procedimientos básicos y los instrumentos necesarios para la implementación, ejecución y control del Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC) de usuarios en los Puestos, Centros, Hospitales e Institutos Especializados (Establecimientos de Salud), Microredes, Direcciones de Red de Salud y Direcciones Regionales de Salud, con le objetivo principal de contribuir a garantizar la continuidad de la atención de la salud de los peruanos, bajo el marco del nuevo Modelo de Atención Integral de Salud y la organización de los establecimientos en Redes de Salud en el contexto de la Descentralización y los derechos ciudadanos a la salud.

Detalla en forma secuencial los procesos y procedimientos que se deben considerar en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia Nacional, enfocado en un Marco

25 Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, que aprueba el documento “La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud”.

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Conceptual, que establece un modelo dentro de los marcos de Descentralización y Derechos Humanos en Salud.26

23. Resolución Ministerial N° 1217-2004/MINSA, que aprobó autorizar a las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, para que en coordinación con sus respectivos Gobiernos Regionales, revisen y, de ser necesario, modifiquen la actual conformación de Redes y Microrredes de Salud de su Región, considerando los criterios técnicos establecidos en los “Lineamientos para la Delimitación de Redes”, aprobado con Resolución Ministerial N° 122-2001-SA/DM y la Directiva DGSP-DESS-N° 001-05-2002, aprobado con Resolución Ministerial N° 1125-2002-SA/DM – 17 de diciembre de 2004.

24. Resolución Ministerial N° 405-2005-SA, que reconoce que las Direcciones Regionales de Salud constituyen la única autoridad de salud en cada Gobierno Regional – publicado el 02 de junio de 2005.

25. Resolución Ministerial N° 566-2005-SA, que aprobó los “Lineamientos para la Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Maco del Proceso de Descentralización” - 22 de julio del 2005.

La administración del Ministerio de Salud de aquella época, entendió que para lograr que el proceso de descentralización se traduzca en mejoras concretas en la salud de la población, se requería no solo transferir competencias y responsabilidades a los órganos competentes en los niveles regional y loca sino, también generar nuevas condiciones para que las nuevas responsabilidades puedas ser mejor asumidas.

Este documento constituyó un instrumento normativo de los procesos de adecuación de los órganos técnicos, administrativos y de gestión de la salud en el nivel regional.

El presente documento permitió a los Gobiernos Regionales, Gerencias de Desarrollo Social, Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Red de Salud, contar con criterios básicos para la construcción concertada de nuevos modelos de gestión de la salud, los cuales debieron iniciarse con la adecuación de las actuales estructuras, buscando la integración de funciones desarrolladas sectorialmente en una lógica de intersectorialidad y territorialidad, en el ámbito de los gobiernos regionales.

Tuvo como objetivo establecer los lineamientos generales para la adecuación de la organización de las Direcciones Regionales de Salud, en el marco del proceso de descentralización.27

26. Ley N° 29124, Ley que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Regionales - 29 de octubre de 2007.

La presente Ley establece el marco general de la cogestión y participación ciudadana para los establecimientos de salud del primer nivel de atención del

26 Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, que aprueba la NT N° 018-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”.

27 Resolución Ministerial N° 566-2005-SA, que aprobó los “Lineamientos para la Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Maco del Proceso de Descentralización”.

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Ministerio de Salud y de las Regiones, para contribuir a ampliar la cobertura, mejorar la calidad y el acceso equitativo a los servicios de salud y generar mejores condiciones sanitarias con participación de la comunidad organizada, en el marco de la garantía del ejercicio del derecho a la salud, y en concordancia con el proceso de descentralización.

Entiéndase por cogestión en salud, a las acciones que desarrolle la comunidad para el bienestar de la salud de la población en un territorio definido, y que impliquen tanto su participación en los servicios públicos como su acción sobre los determinantes de la salud y en la toma de decisiones conjuntas respecto de las prioridades de políticas e intervenciones en salud vinculadas al cuidado de ésta y de los recursos; y la implementación de mecanismos de rendición de cuentas y vigilancia ciudadana de las acciones, adoptando las formas convencionales que las partes acuerden.

El Estado, a través del Ministerio de Salud, de los gobiernos regionales y de los gobiernos locales, promueve la conformación, la extensión y el fortalecimiento de las Comunidades Locales de Administración de Salud - CLAS, y otras formas de cogestión que pudieran generarse, reconocidas por la Autoridad Sanitaria Regional, garantizando la simplificación administrativa.

La coordinación de lo dispuesto en el párrafo 2.1 está a cargo de funcionarios capacitados, antes del inicio de sus funciones, en el marco legal y operativo de este modelo de cogestión. Igualmente, son responsables de la promoción de la capacitación a las instancias involucradas en la cogestión, asegurando la eficiencia y eficacia en sus funciones y competencias.

El Ministerio de Salud es el ente encargado de emitir las directivas nacionales necesarias para la ejecución, evaluación y monitoreo de la cogestión.

El financiamiento de la cogestión se realiza, principalmente, con fondos públicos, los mismos que tienen carácter de intangibles e intransferibles para otros fines, sin perjuicio de otras fuentes de financiamiento. Su continuidad y sostenibilidad es de cumplimiento obligatorio por los niveles de gobierno competente.

Los órganos de cogestión, a los que se refiere la presente Ley, son formas organizativas participativas cuya finalidad es la gestión de la salud en un ámbito territorial específico, en el cual se toman decisiones relativas al manejo de recursos públicos, expresadas en un acuerdo de gestión y sujetas a la vigilancia social.

Las Comunidades Locales de Administración de Salud - CLAS son órganos de cogestión constituidos como asociaciones civiles sin fines de lucro con personería jurídica, de acuerdo a lo señalado por el Código Civil. Los aspectos de organización interna de la asociación no pueden ser modificados por normas administrativas.

El convenio de cogestión es el vínculo jurídico generado entre el Estado, representado por el gobierno regional y el gobierno local, y el órgano de cogestión para la administración de los establecimientos de salud y la asignación de recursos para la realización de actividades de promoción de la salud, prevención de enfermedades y recuperación de la salud, según nivel de complejidad.

Los puestos y centros de salud que participan de la cogestión forman parte de la red de servicios de salud y están sujetos al sistema de referencia y contrarreferencia, permitiendo la complementariedad de los servicios, de acuerdo a la complejidad y naturaleza del problema.

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La organización en redes de establecimientos administrados por las CLAS se define conforme a lo establecido en el reglamento de la presente Ley.

Las Comunidades Locales de Administración de Salud - CLAS deben administrar un máximo de cinco (5) establecimientos de Salud, a través de sus coordinadores.

De ser necesario, el Ministerio de Salud, el gobierno regional y el gobierno local promoverán la creación de nuevas Comunidades Locales de Administración de Salud – CLAS.28

27. Decreto Supremo N° 017-2008-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29124 – 31 de julio de 2008.

El presente Reglamento establece los lineamientos y el desarrollo de la participación ciudadana en salud, así como los aspectos sanitarios, administrativos, legales, financieros y contables de la cogestión, para la correcta aplicación de la Ley Nº 29124, Ley de Cogestión y Participación Ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Regiones, con la finalidad de contribuir a mejorar el acceso equitativo a los servicios de salud, ampliar la cobertura, mejorar la calidad de la atención integral de la salud y las intervenciones sobre los determinantes de la salud; con participación de la comunidad organizada en el marco del ejercicio del derecho a la salud.29

28. Decreto Supremo N° 008-2010, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud – 02 de abril de 2010.

En su artículo 3, de las Definiciones y Acrónimos, establece que las Intervenciones Individuales en Salud son intervenciones de salud de carácter preventivo o recuperativo, orientados a mantener o mejorar el estado de salud de las personas, brindadas a través de la red nacional de IPRESS y financiadas por una IAFAS.

En su artículo 28, establece que todos los agentes públicos vinculados al AUS priorizarán la asignación de recursos de inversión para la salud en el marco de los principios de complementariedad y subsidiariedad, con el fin de desarrollar y consolidar la red de establecimientos de salud, de forma tal que se fortalezca la dotación básica de equipo y de personal que defina el MINSA.

Asimismo, señala que el MINSA establecerá los recursos que deberán tener las IPRESS de cualquier nivel de resolución, según la normatividad vigente.

En su artículo 141, en relación a la articulación de las IPRESS, establece que las IPRESS se articulan bajo el concepto de redes funcionales de atención, de acuerdo a procedimientos estandarizados que vinculen y organicen sus actividades, sin perjuicio de su carácter de instituciones públicas, privadas o mixtas, atendiendo los principios, características y garantías establecidos en la Ley y el presente Reglamento, debiendo considerar además los criterios establecidos en el artículo 22 de la Ley.

Asimismo, que las IPRESS son parte de un modelo de atención organizado en redes funcionales de alcance nacional, regional y local, en el marco de la descentralización, sustentadas en niveles de atención, especialidad, categorización o acreditación, que privilegie el ingreso a la atención según el nivel de complejidad,

28 Ley N° 29124, Ley que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Regionales. 29 Decreto Supremo N° 017-2008-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29124.

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priorizando las actividades de prevención y promoción de la salud, fomentando el acceso universal y uso racional de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos esenciales.

Además, que A nivel de atención primaria, los gobiernos regionales en coordinación con el MINSA implementarán programas para la inclusión de las zonas rurales o de extrema pobreza en redes funcionales de atención y su articulación con el resto del sistema, apoyando esfuerzos de dotación de traslado, comunicación y capacitación, así como los mecanismos de operación de estos programas, con el propósito de optimizar los recursos existentes y elevar la calidad y oportunidad de la atención de los usuarios en el sistema.30

29. Resolución Ministerial N° 464-2011-SA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad” – 14 de junio del 2011.

Tiene como uno de sus objetivos, actualizar el marco conceptual, metodológico e instrumental de la atención integral de salud en el contexto del Aseguramiento Universal en Salud y la Descentralización en Salud, incorporando los lineamientos de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada, así como establecer los lineamientos para implementar el modelo de atención integral de salud, basado en la familia y comunidad en el Sistema de Salud.

En su numeral 6.2.1.7., regula la concordancia que existe entre el MAIS-BFC y las estrategas de APS-R, proponiendo la implementación de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), identificándose 14 atributos esenciales que deben tener estas redes para responder en forma efectiva, eficiente y sostenible a las necesidades de atención de salud de la población.

En este sentido, el MAIS-BFC considera la tabla de la OPS sobre las RISS en el documento Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de política y Ruta para su implementación en las Américas, emitido en el año 2010.31

30. Decreto Legislativo N° 1161, que aprueba la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud – 07 de diciembre de 2013.

El título segundo enumera la conformación del sector salud, contrariando la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, que además tiene mayor jerarquía, y señala que el sector salud está conformado por el MINSA, las entidades adscritas a él y aquellas instituciones públicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y persona naturales, que realizan actividades vinculadas a las competencias establecidas en la presente ley. Es decir, es ente rector de sí mismo y de las instituciones con convenios y contratos. Como sabemos, éstos acuerdos son voluntarios y la rectoría es una función de gobierno. Además, cuando las actividades de salud traspasan en modo transversal varios sectores, como Trabajo, Defensa, Interior, Gobiernos Regionales y Locales y otros, la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (LOPE) exige la creación de un sistema, y éste debe estar adscrito a un sector que se constituye en su órgano rector. El Sistema de Salud ya está creado, funciona y se encuentra adscrito al MINSA, lo que le asegura la rectoría.

30 Decreto Supremo N° 008-2010, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Y material alcanzada por el Dr. Virú. 31 Resolución Ministerial N° 464-2011-SA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.

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La desaparición de la rectoría del MINSA sobre el Sistema de Salud, así como, la reducción y mediatización de la rectoría del propio MINSA a través de convenios y contratos genera la desregulación de los mercados de la salud en el Perú.32

31. Decreto Legislativo N° 1166, que aprueba las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud – 07 de diciembre de 2013.

Ámbito de Aplicación: MINSA, Organismos Públicos Adscritos al MINSA, Sanidades de las Fuerzas Armadas y PNP, GORES, Gobiernos Locales, ESSALUD, IPRESS que operan bajo el régimen de la Ley 29124 e IPRESS privadas que se adhieran voluntariamente.

La Red Integrada de Atención Primaria de Salud, es el Conjunto de IPRESS, públicas, privadas o mixtas que se articulan funcionalmente. La articulación se da a través de acuerdos de carácter institucional o contractual. Tiene Población definida y ubicada en un espacio geográfico determinado.

Coordina con diferentes entidades públicas y privadas que actúan en su ámbito geográfico.

En lo que respecta a su Cartera de Servicios, presta servicios correspondientes al I y II Nivel de atención comprendidos en el PEAS, planes complementarios del SIS, y las intervenciones comprendidas en la Cartera en la Cartera de Salud Pública definida por el MINSA.

Las RIAPS se constituyen sobre la base de las IPRESS del MINSA o de los GORES, según corresponda. Las RIAPS tienen como referente los establecimientos estratégicos que aprueba el MINSA. Las microrredes que conformas las RIAPS operan como IPRESS.

Las Condiciones que debe cumplir la Red Integrada de Atención Primaria de Salud, son: Enfoque territorial, Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria, Acceso al sistema de salud a través del primer nivel de atención, Integralidad y Complementariedad en la atención, Asistencia centrada en la persona a lo largo del tiempo, Intercambio de servicios entre organizaciones de salud, Financiamiento alineado a metas y resultados y un Abordaje interinstitucional, intersectorial e intergubernamental de los determinantes sociales de la salud.

Tiene un componente de Rendición de cuentas y vigilancia ciudadana de las actividades de la salud.

Un Comité Directivo se encarga de la conducción de las RIAPS.

Se presenta una cogestión con asociaciones civiles sin fines de lucro.

La Gerencia de la RIAPS es el órgano responsable de la gestión de la RIAPS y sus resultados. Articula a las IPRESS.

Cuenta con un Plan de Salud como instrumento de gestión, en el que se definen los objetivos y las intervenciones de salud pública y de salud individual. Incluye la determinación del financiamiento requerido para su ejecución.

La Rendición de Cuentas de la Gerencia de las RIAPS, se da sobre los avances en el cumplimiento de los objetivos, metas y resultados del Plan de Salud a las

32 Apuntes de la información remitida por el Dr. Virú.

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autoridades correspondientes y, una vez aprobada la hará de conocimiento de la ciudadanía en general.

Las RIAPS se financian con cargo al presupuesto institucional de los pliegos GORES y del SIS, sin demandar recursos adicionales al Tesoro Público, para lo cual considerará el presupuesto de las unidades ejecutoras de salud de su respectivo ámbito.

El SIS, GORES y las Gerencia de las RIAPS suscribirán convenios o contratos de gestión, según corresponda, donde se establecerán los resultados esperados, las metas y recursos para la implementación del Plan de Salud de la red.33

32. Ley N° 30526, Ley que desactiva el Instituto de Gestión de Servicios de Salud – 15 de diciembre de 2016

Se desactiva el Instituto de Gestión de Servicios de Salud creado por el Decreto Legislativo 1167 como un organismo público ejecutor, adscrito al Ministerio de Salud.

El Ministerio de Salud asume las competencias y funciones del Instituto de Gestión de Servicios de Salud, garantizando la continuidad de la prestación de los servicios de salud que correspondan.

Se dispuso que en un plazo de noventa días calendario, contados a partir de la vigencia de la presente ley, el Ministerio de Salud emita la resolución ministerial para determinar los órganos a los cuales se transfieren las competencias, funciones, presupuesto, recursos, acervo documentario y bienes del Instituto de Gestión de Servicios de Salud. Dentro de este mismo plazo, también culmina el proceso de transferencia.

Se dispuso también que mediante decreto supremo refrendado por el presidente del Consejo de Ministros, el ministro de Economía y Finanzas y el ministro de Salud, a propuesta de este último, se dictan las disposiciones económicas y presupuestales adicionales necesarias para culminar el proceso de transferencia al que se alude en el párrafo anterior.

Asimismo, el l Ministerio de Salud, al término del proceso de transferencia, informa a la Comisión de Salud y Población del Congreso de la República sobre la culminación del mismo.34

33. Decreto Legislativo N° 1302, que optimiza el Intercambio Prestacional en Salud en el Sector Público – 29 de diciembre de 2016.

El presente Decreto Legislativo tiene por objeto dictar disposiciones destinadas a optimizar el intercambio prestacional en salud en el sector público; con el fin de brindar servicios de salud para sus asegurados con accesibilidad, equidad y oportunidad, mediante la articulación de la oferta pública existente en el país.

Define al Intercambio Prestacional en Salud como las acciones de articulación interinstitucional que garantice el otorgamiento y financiamiento de las prestaciones de salud centradas en el ciudadano, entre Instituciones Administradoras de Fondos del Aseguramiento en Salud (IAFAS), Unidades de Gestión de las IPRESS (UGIPRESS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas,

33 Decreto Legislativo N° 1166, que aprueba las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud. 34 Ley N° 30526, que desactiva el Instituto de Gestión de Servicios de Salud.

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generando una mayor cobertura y utilizando en forma eficiente la oferta pública disponible a nivel nacional.

Señala que el intercambio prestacional es obligatorio para las IAFAS, UGIPRESS y las IPRESS públicas en todo el país, siempre que la capacidad de atención de la IAFAS pública que la requiera no pueda ser satisfecha por su red propia y preferente, conforme a normativa, y que la institución pública requerida cuente con la capacidad de oferta para proceder al intercambio prestacional, siendo aplicable las reglas especiales y procedimientos establecidos en el presente Decreto Legislativo y su Reglamento.35

34. Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del ministerio de Salud – 06 de marzo de 2017.

Se dispuso la aprobación del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, que consta de 5 títulos, 138 artículos y un anexo.

El Ministerio de Salud se reestructuró orgánicamente asumiendo las funciones que se encontraban a cargo del Instituto de Gestión de Servicios de Salud – IGSS y modifique sus documentos de gestión para dinamizar sus funciones y mejorar la eficiencia y eficacia de los servicios de salud.

35. Decreto Supremo N° 011-2017-SA, que modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud – 29 de abril de 2017.

La presente modificatoria se da en el siguiente contexto:

A través de la Ley N° 30545 publicada el 11 de marzo de 2017, se derogó el Decreto Legislativo N° 1305 y se restituyó al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas la condición de organismo público ejecutor, disponiéndose además, la restitución de la Cuarta Disposición Complementaria Final del Decreto Legislativo N° 1161, que reactivaba la Escuela Nacional de Salud Pública del Perú.

Considerando la dación de la Ley N° 30545, correspondió adecuar los extremos respectivos del ROF del Ministerio de Salud, así como disponer las modificaciones e incorporaciones para la mejor estructura organizaciones de la entidad.36

36. Resolución Ministerial N° 167-2017-SA que aprueba el Documento Técnico: “Lineamientos para la Prestación de Servicios de Salud en las Redes de Servicios de Salud (Redes Integradas de Atención Primaria de Salud)” – 15 de marzo de 2017.

El presente documento tiene por objeto establecer lineamientos que orienten la prestación de servicios en las redes de servicios de salud. Los servicios deberán estar centrados en la persona, su familia y comunidad; y garantizar la cobertura y calidad de los servicios de salud, oportunos y resolutivos. La prestación en redes busca fortalecer el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud. A través de las redes, se espera contribuir al fortalecimiento y gestión eficiente del sistema de salud para que estos sean accesibles, equitativos y de calidad. De esta manera, se busca responder a las demandas de salud de la

35 Decreto Legislativo N° 1302, que optimiza el Intercambio Prestacional en Salud en el Sector Público.

36 Decreto Supremo N° 011-2017-SA, que modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

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población a través de una oferta de servicios articulada, moderna, interconectada y con recursos humanos revalorizados.37

37. Resolución Ministerial N° 450-2017/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la Elaboración y aprobación de los Manuales de Operaciones de los órganos desconcentrados del MINSA: Direcciones de Redes Integradas de Salud – 12 de junio de 2017

Los presentes lineamientos fueron aprobados con la finalidad de establecer disposiciones para la elaboración y aprobación de los Manuales de Operaciones de los Órganos Desconcentrados del Ministerio de Salud: Direcciones de Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana; siendo de obligatoria aplicación para las Redes Integradas de Salud de Lima Norte, Lima Sur, Lima Centro y Lima Este.

Las Direcciones de Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana son órganos desconcentrados del Ministerio de Salud de reciente creación que deben implementarse para lograr su funcionamiento, cuya gestión es dirigida por la Dirección General de Operaciones en Salud. Operan, gestionan y articular en el ámbito de Lima Metropolitana, los procesos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, conformando la Red Integrada de Salud, la cual incluye a los Hospitales y los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención, según su ámbito de competencia. En dicho ámbito de competencia se organizan de acuerdo al territorio. Los hospitales tienen la naturaleza jurídica de órganos desconcentrados y los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención son unidades orgánicas de la Dirección de Redes Integrada de Salud de Lima Metropolitana.

Los Hospitales y los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención que están bajo el ámbito de competencia de una Dirección de Redes Integradas de Salud conforman una Red Integrada de Salud, la cual funciona de manera coordinada y articulada y complementaria a fin de fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de salud centrados en el ciudadano.38

38. Resolución Ministerial N° 467-2017/MINSA, que aprueba el Manual de Operaciones de las Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana – 16 de junio de 2017.

Las Direcciones de Redes Integradas de Salud tienen como misión garantizar la atención oportuna y adecuada de las prestaciones de servicios de salud a los usuarios, así como desarrollar acciones en materia de salud pública e intervenciones sanitarias, emergencia y desastres, docencia e investigación, fortaleciendo la capacidad resolutiva, en el ámbito de su competencia.39

39. Resolución Ministerial N° 902-2017/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud” – 11 de octubre de 2017.

El Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud constituye un instrumento técnico para la estandarización de los procedimientos de salud médicos

37 Resolución Ministerial N° 167-2017-SA que aprueba el Documento Técnico: “Lineamientos para la Prestación de Servicios de Salud en las Redes de Servicios de Salud (Redes Integradas de Atención Primaria de Salud)”. 38 Resolución Ministerial N° 450-2017/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la Elaboración y aprobación de los Manuales de Operaciones de los órganos desconcentrados del MINSA: Direcciones de Redes Integradas de Salud. 39 Resolución Ministerial N° 467-2017/MINSA, que aprueba el Manual de Operaciones de las Redes Integradas de Salud de Lima Metropolitana.

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y sanitarios en el marco del Decreto Supremo N° 024-2005-SA, que aprobó las Identificaciones Estándar de Datos en Salud (IEDS); estableciendo el marco normativo para la IEDS N° 001: Procedimiento Médico en el Sector Salud señalando que se adopta de manera referencial la clasificación internacional del Current Procedural Terminology (CPT) de las Asociación Médica Americana (AMA).

Su uso es obligatorio en las entidades del sector salud. Se utiliza para: el registro de todos los procesos relacionados con la atención del paciente como: planes de salud, programas de salud, tarifarios, auditoría médica, control médico administrativo, registro, codificación, procesamiento y análisis estadístico, formatos y reportes estadísticos, documentos comerciales relacionados con los servicios de salud, intercambio de información intrainstitucional, interinstitucional y sectorial, investigación y docencia y otros casos que se requieran.40

40. Resolución Ministerial N° 984-2017/MINSA, que dispone que la Oficina de Transparencia y Anticorrupción de la Secretaría General efectúe la publicación del proyecto de Reglamento del Decreto Legislativo N° 1302, Decreto Legislativo que optimiza el Intercambio Prestacional en Salud en el Sector Público, en el Portal Institucional del Ministerio de Salud, en la dirección electrónica de normas legal; a efectos de recibir sugerencias y comentarios de las entidades públicas y privadas de la población en general, durante el plazo de diez (10) hábiles – 14 de noviembre de 2017.

En mérito a lo dispuesto por el numeral 3 del artículo 13 de la Ley N° 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, que dispone que los proyectos de reglamento se publican en el portal electrónico respectivo y por no menos de 5 días calendario, para recibir aportes de la ciudadanía, cuando así lo requiera la Ley, se pre publicó el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1302 que optimiza el Intercambio Prestacional en Salud en el Sector Público.41

41. Resolución Ministerial N° 1069-2017/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N° 2442-MINSA/2017/DGAIN “Directiva Administrativa que establece la Cartera de Atención de Salud en los establecimientos de salud del primer nivel de atención” – 04 de diciembre de 2017.

Tiene como objetivo establecer y estandarizar las atenciones que se brindan en los establecimientos de salud del primer nivel de atención, contenidas en la Cartera de Atención de Salud. 42

42. Decreto Supremo N° 032-2017-SA, que modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud – 12 de enero de 2018.

La presente modificatoria se da sobre la base de la nueva normativa vinculada al Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones, por lo que se hicieron algunos ajustes a disposiciones relacionadas a la creación del Programa Nacional de Inversiones en Salud.43

40 Resolución Ministerial N° 902-2017/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud”. 41 Resolución Ministerial N° 984-2017/MINSA. 42 Resolución Ministerial N° 1069-2017/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N° 2442-MINSA/2017/DGAIN “Directiva Administrativa que establece la Cartera de Atención de Salud en los establecimientos de salud del primer nivel de atención”. 43 Decreto Supremo N° 032-2017-SA, que modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.