BIENVENIDO AL SISTEMA DE SALUD

Entre por aquí

DINÁMICA DE CAMBIO

DE LOS SISTEMAS DE

SALUD DE AMÉRICA

LATINA Y EL CARIBE:

HACIA LAS REDES

INTEGRADAS DE

SERVICIOS

Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D

Asesor Principal en Políticas y Sistemas de Salud

Área de Sistemas y Servicios de Salud

• Cambios/Reformas

en los sistemas de

salud en ALC en el

Siglo XX

• Sistemas

segmentados y

fragmentados

• Redes Integradas

de Servicios de

Salud GUIÓN

CAPITULO 1: CAMBIOS/REFORMAS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC

www.lachealthsys.orgwww.paho.org

SEGURO SOCIAL DE SALUD

SERVICIO NACIONAL DE

SALUD

“EMPRESARIAL”

SISTEMAS DE SALUD EN ALC

…. subordinadas a los procesos de ajuste

macroeconómico, reducción del tamaño y

rol del Estado y desregulación de los

mercados ocurridos en los países de la

Región en los 80’s y 90´s

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC

DE LOS ’80 Y ’90

REFORMAS DEL ESTADO

…. y siguieran una tendencia a

adoptar los patrones “de moda”

y las recetas uniformes

dictadas por los Instituciones

Financieras Internacionales

“REFORMAS” NO RESPETARAN LAS CARACTERÍSTICAS HISTÓRICAS, POLÍTICAS Y DE ORGANIZACIÓN SANITARIA ÚNICAS DE CADA PAÍS …

Pocos países han enfrentado el desafío de

desarrollo y capacitación de los

RECURSOS HUMANOS

• Eficiencia microeconómica

• Descentralización

• Privatización

• Separación de las funciones de financiamiento/provisión

• Autonomía de unidades prestadoras de servicios

“REFORMAS” CENTRADAS EN LA GESTIÓN:

SERVICIO NACIONAL DE

SALUD

SEGURO SOCIAL DE SALUD

“EMPRESARIAL”

SISTEMAS DE SALUD

“REFORMADOS”

REFORMAS DEL

SISTEMA DE SALUD

Capitulo 2: SISTEMAS

SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS Seg

men

taci

ón

segú

n

capa

cida

d de

pago

Frag

men

taci

ón

oper

ativ

a

SEGMENTACIÓNSubsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población, de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y clase social.

Consolida y profundiza la inequidad en el acceso y utilización entre los diferentes grupos poblacionales.

Coexisten una o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados.

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSP Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH

-SID

A

Mala

ria-E

TV M

ate

rno-I

nfa

nti

l

SISTEMAS SEGMENTADOS

COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL

PRESTAMOS Y DONACIONES

INTERNACIONALES

IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS

PRIMAS PRIVADAS

CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A

FONDOS COMUNITARIOS

Publicas

Privadas

Externas

SEGMENTACIÓN DE LOS APORTES FINANCIEROS/”POOLS” DE RIESGOS

Fuentes

Gasto per capita en salud, El Salvador 2004

Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998

InstituciónPoblación cubierta (% de

la población total)Gasto per

capita US$

Ministerio de Salud 80% 48.00

Seguro Social (ISSS) 17% 283.00

Servicios de Salud Militares 1% 247.00

Seguro de Salud de Maestros 1% 417.00

INEQUIDADES EN EL FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO

INEQUIDADES: COBERTURA DE SERVICIOS POR QUINTIL DE INGRESOPaíses Tasa de

CoberturaQuintil

más pobreSegundo Quintil

Tercero Quintil

Cuarto Quintil

Quintil más rico

Bolivia 56.7 19.8 44.8 67.7 87.9 97.9

Brasil 87.7 71.6 88.7 95.7 97.7 98.6

Colombia

84.5 60.6 85.2 92.8 98.9 98.1

Guatemala

34.8 9.3 16.1 31.1 62.8 91.5

Haití 46.3 24.0 37.3 47.4 60.7 78.2

Nicarágua

64.6 32.9 58.8 79.8 86.0 92.3

Paraguai 66.0 41.2 49.9 69.0 87.9 98.1

Peru 56.4 14.3 49.6 75.4 87.2 96.7

Países seleccionados de A. Latina y el Caribe, 2000 – UNICEF, Informe sobre el estado de la niñez 2004

• Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios por distintos estratos de la población

INEQUIDADES DE ACCESO Y UTILIZACIÓN

Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en una red de servicios de salud.

FRAGMENTACIÓN

Servicios/Establecimientos que no colaboran mutuamente, sino que ignoran y/o compiten con los otros prestadores

Múltiples agentes operando sin integración impiden la estandarización de los contenidos, la calidad, y el costo de la provisión de servicios.

Genera incrementos en los costos de transacción y una asignación ineficiente de los recursos del sistema

ONG

Centro de Salud

Seguro Social

Hospital Ambulatorio Alcaldía

ONG

CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN

• Segmentación institucional y segregación poblacional en el sistema de salud

• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de

mecanismos de pago de servicios

• Debilidad de la capacidad rectora de la Autoridad Sanitaria

• Trabas jurídicas y administrativas

• Separación extrema de los servicios de salud pública

de los servicios de atención a las personas

• Programas focalizados en enfermedades, riesgos y grupos de población (programas verticales)

• Modelo de atención centrado en la enfermedad, el

cuidado de episodios agudos y la atención

hospitalaria

• Descentralización de los servicios de salud por

niveles de atención

CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN

CAUSAS DE LA FRAGMENTACIÓN

• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos

• Modelos organizacionales contrarios a la integración

• Conductas y normas culturales de la población y los proveedores de servicios

• Modelos de financiamiento de organismos de cooperación/donantes internacionales (financiamiento de programas verticales).

CONVERGENCIACONVERGENCIA

INTER-INSTITUCIONAL INTER-INSTITUCIONAL

ee

INTEGRACIÓN OPERATIVAINTEGRACIÓN OPERATIVA

Enfrentar la segmentación Enfrentar la segmentación y fragmentacióny fragmentación

CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL

CONVERGENCIA INTER-

INSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA /

CONDUCCIÓN de la Política Sectorial

Alineamiento y Armonización de la

COOPERACIÓN INTERNACIONAL

DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL

entre múltiples actores

Armonización e integración del

FINANCIAMIENTO

CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL

INTEGRACIÓN OPERATIVA

REDES integradas y integrales de servicios

Incorporación de los conocimientos de

los PROGRAMAS a las organización de

lo SISTEMAS

Sistemas de Salud basados en APS

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS

DE SALUD

Capitulo 3:

PAÍS INICIATIVAPerú Lineamientos para la conformación de

redesUruguay Sistema Nacional Integrado de Salud

Venezuela Red de Salud del Distrito Metropolitano de Caracas

Argentina, Brasil y Paraguay

Red de servicios de salud en la región de Triple-frontera

Chile Redes asistenciales basadas en la atención primaria

INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS

RED ASISTENCIAL DE CHILE

Atención Primaria de Salud2.042 Establecimientos

138 CGR212 CGU

140 CESFAM 153 SAPU

117 CECOSF1.168 PSR

Atención de Especialidad5 CDT6 CRS

44 COSAM

196 Hospitales

60 Alta Complejidad23 Mediana Complejidad99 Menor Complejidad

14 Delegados

27.447 camas

3 Institutos Nacionales

PAÍS INICIATIVA

Argentina Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud

Bolivia Redes públicas descentralizadas y comunitarias de salud

Brasil TEIAS-Territorios Integrados de Asistencia a la Salud; Planes Estaduales de Regionalización

República Dominicana

Modelo de red de los servicios regionales de salud

INTEGRACIÓN DE REDES DE SERVICIOS

PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃODE MINAS GERAIS

75 MICRORREGIÕES SANITÁRIAS 13 MACRORREGIÕES SANITÁRIAS SANITÁRIAS

AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO AUTOSUFICIÊNCIA NA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA FONTE: SESMG/CAES (2004)

VENTAJAS DE LAS RISS

• Mejoran la accesibilidad al sistema• Reducen el cuidado en local inapropiado• Promueven el continuo y la integralidad del

cuidado• Mejoran la efectividad clínica de los servicios• Evitan la duplicación de infraestructura y

servicios• Reducen los costos de producción y de

transacción• Responden mejor a las necesidades y

expectativas de las personas/comunidades

ATRIBUTOS DE LAS RISS 1. Población y territorio a cargo definidos y amplio

conocimiento de sus necesidades salud, que determinan la oferta de servicios;

2. Extensa red de

establecimientos que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, curación y rehabilitación, y que integra tanto los servicios de salud personales como los de salud pública;

ATRIBUTOS DE LAS RISS

3. Primer nivel de atención que abarca a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la todo el continuo de la atención;

4. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, de preferencia ambulatorios;

5. Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios;

6. Atención centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género;

7. Sistema de gobernanza/coordinación único;

8. Participación y

control social;

ATRIBUTOS DE LAS RISS

9. Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clínico y logístico;

ATRIBUTOS DE LAS RISS

10. Recursos humanos suficientes, competentes, y comprometidos;

11. Sistema de información que vincula a todos los miembros de la red (datos por sexo, etnia, edad, lugar de residencia, etc …);

12. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con objetivos/metas; y

13. Acción intersectorial y sobre los Determinantes Sociales.

ATRIBUTOS DE LAS RISS

• Las opciones de política y las estrategias para la integración dependerán de la factibilidad técnica, política, económica y social de cada contexto en particular.

• Cada país/realidad local deberá desarrollar su propia estrategia para la implantación de RISS, de acuerdo al contexto específico

ESTRATEGIAS

LECCIONES APRENDIDAS

• Los procesos de integración son difíciles, complejos y de muy largo plazo

• Los procesos de integración requieren cambios sistémicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales

LECCIONES APRENDIDAS• Los procesos de integración requieren

del compromiso del personal de salud, los gestores de los servicios y los formuladores de política

• La integración de los servicios no significa que todo tiene que estar integrado en una modalidad única; hay múltiples formas y niveles de integración que pueden convivir en un mismo sistema

Alicia: No me

importa mucho

adonde.

Gato: En ese caso,

no importa por

cual camino te

vas”Alicia en el País de las Maravillas

Lewis Carroll - 1865

“Alicia: Podría decirme, por favor, ¿ cual es el camino

para salir de aquí?

Gato: Eso depende mucho del lugar adonde quieres ir.