informe de auditoria interna - saludpereira.gov.co · línea 3- sistema de gestión en seguridad y...
TRANSCRIPT
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 1 de 35
Proceso auditado: Sistema de Gestión de la Calidad
Nombre de la auditoria: Auditoría Interna al Sistema de Gestión de la Calidad
Líder de Proceso / Jefe(s) Dependencia(s):
Asesora de Planeación y Mercadeo – Gestión del Talento Humano – Subgerente Administrativo y financiero
Objetivo de la Auditoría: Verificación del cumplimiento de la normatividad, del Sistema de Gestión de la Calidad de la Ese Salud Pereira- 2018, en tres líneas que hacen parte del sistema.
Alcance de la Auditoría: Verificación del avance al cumplimiento de la normatividad de los sistemas integrados: Línea 1- Sistema de Gestión Ambiental Línea 2- Sistema de Calidad Línea 3- Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo
Criterios de la Auditoría: Ley 87 de 1993 Resolución 1111 de 2017- “Por la cual se definen los Estándares Anexo técnico 1 Resolución 1111/2017 Mínimos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo para empleadores y contratantes”. Ley 100 de 1993: “Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones” Decreto 1072 de 2015 ISO 9001:2015, ISO 14001:2015 Resoluciones, Acuerdos y demás normatividad vigente que aplica para esta auditoría.
Equipo Auditor: FLOR ENITH GOMEZ CASTRO Apoyo Profesional de Control Interno
FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME
Día: 28 Mes: 09 Año: 2018
RESUMEN EJECUTIVO
En cumplimiento al Plan de Acción, Programa Anual de Auditorías 2018, MECI, Decreto 648 de 2017, se realiza esta Auditoría Interna al Sistema de Gestión de la Calidad, incluyendo tres líneas base para auditar. Para el desarrollo de la auditoría y el cumplimiento del objetivo de la misma, se tiene previsto verificar información relacionada con los diferentes sistemas que integran el Sistema de Gestión de la Calidad, tomados como líneas de auditoría así: Línea 1- Sistema de Gestión Ambiental Línea 2- Sistema de Calidad Línea 3- Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo La responsabilidad de esta auditoría es producir un informe objetivo que refleje los resultados del proceso auditor, observaciones y/o recomendaciones, en cumplimento de los objetivos propuestos para la misma.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 2 de 35
DESARROLLO DE LA AUDITORIA
La información tomada para la elaboración del presente informe y durante el ejercicio de la auditoría, fue proporcionada bajo la responsabilidad de los funcionarios de las dependencias relacionadas en el alcance así como la consulta efectuada en el aplicativo del Sistema de Calidad- SEVENET.
Para esta auditoría se envió oficio de apertura el día 29 de junio a través del correo institucional, a los responsables del proceso de Gestión del Talento Humano- Seguridad y Salud en el Trabajo, y Sistema de Gestión de la Calidad.
Línea 1- Sistema de Gestión Ambiental: Se realiza con base en la Norma ISO 14001:2015, mediante aplicación de cuestionario
Se contempla el Mapa de riesgos de Gestión Ambiental, actualizado a la vigencia 2018, incluyéndolo en el mapa de riesgos institucional en el mes de mayo de 2018, se viene realizando el seguimiento trimestral.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 3 de 35
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 4 de 35
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 5 de 35
ÁREA O PROCESO SUBPROGRAMA ACTIVIDADES META INSTRUMENTOS RECURSOS RESPONSABLES INDICADORESSEGUIMIENT
O
%
CUMPLIMIENTOOBSERVACIONES
ACCIONES
CORRECTIVAS
ADIMINISTRATIVA SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTALVISITAS DE INSPECCIÓN 36 visitas Actas de inspección
Registro Fotográfico
Certif icados de disposición
f inal de residuos
Transporte
Papelería - Elementos de
oficina
Subgerente AF
Profesional
Ambiental
Profesional SST
No de visitas realizadas
/ 36 visitas programadas
Trimestral 30% En el segundo trimestre se han
realizado 9 visitas de inspeccion a
los puestos y centros de salud,
donde queda evidenciado el
seguimiento y control a los
PGIRASA de las sedes de la ESE
SALUD PEREIRA, se tiene como
soporte de lo hallado registro
fotografico, ademas
trimestralmente se envia reporte al
subgerente adminsitrativo.
ADIMINISTRATIVA RIESGO QUIMICO MATRIZ DE
IDENTIFICACION DE
RIESGO
Implementacio
n del
subprograma
Riesgo
Quimico.
Capacitar un
80% de las
personas que
manipulan
sustancias
quimicas
Fichas de seguridad de
insumos quimicos
Matriz de compatibilidad de
proveedores
Visitas de inspeccion a
lugares de almacenamiento
Asesorias de
profesional de ARL
(colmena seguros)
Transporte Papelería
- Elementos de oficina
Proyectores Video Beam
Subgerente AF
Profesional
Ambiental
Profesional SST
N° de personas
capactadas / N° de
personas programadas
Trimestral 0% * Visita de inspección a
Laboratorio Clínico y area de
mantenimiento del Hospital del
Centro.
Se cuenta con el acompañaiento y
asesoria del personal de ARL
COLMENA en la implementacion del
SubPrograma Riesgo Quimico.
Se tiene
programado iniciar el proceso de
capactacion de riesgo quimicoy
manejo de sustancias quimicas en
el mes de julio de 2018.
Actualizar f icha de
seguridad, cada vez
que sea necesario(ya
se por cambio de
proveedor o cambio de
insumo quimico).
Una de las
dif icultades que se ha
presentado es la falta
de entrega de hojas de
seguridad de algunos
proveedores, ya que
es el material de apoyo
para la elaboracion de
la matriz de
Clasif icacion de
insumos quimicios .
ADIMINISTRATIVA SISTEMA DE GESTIÓN
AMBIENTAL
ANALIZAR LAS
MEDICIONES DEL USO
RACIONAL DE ENERGIA Y
SU EVOLUCION EN
TODAS LAS SEDES
10%
Disminución
de consumo
de Energía
DCE
Facturas de energia de
todas las sedes y matriz de
consumo
Facturas de pago de
energia
Subgerente AF
Profesional
Ambiental
% DCE = kw utilizados
mes anterior - Kw mes
actual / kw mes anterior
*100
Trimestral 11% Se tiene actualizada matriz
promedio de consumos de energia
de cada una de las sedes, se
actualiza mensualmente.
Según el porcentaje de
disminucion se tiene que los
Hospitales San Joaquin refleja
una disminucion en su consumo
del 11% y Centro reflejan una
disminucion del 8% en los Kw
consumidos. Ademas se tiene
documentado Programa Uso
Racional de Energia.
Es necesario hacer la
revisión detallada por
las diferentes áreas
sobre el consumo y
cambio de luminarias.
Capacitar y
sensibilizar a la todos
los trabajadores y
usuarios sobre el uso
efeciente de energia de
la ESE Salud Pereira.
Medición y seguimiento
al consumo de energía.
ADIMINISTRATIVA SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL ANALIZAR LAS
MEDICIONES DEL USO
EFICIENTE DEL AGUA Y
SU EVOLUCION EN
TODAS LAS SEDES
10%
Disminución
de consumo
de Agua DCA
Facturas de acueducto de
todas las sedes y matriz de
consumo
Facturas de pago de
acueducto
Subgerente AF
Profesional
Ambiental
% DCA = m3
consumidos mes
anterior - m3 mes actual
/ m3 mes actuales *100
Trimestral 21% Se actualiza mensualmente matriz
promedio de consumos de
Acueducto de cada una de las
sedes.
Según el porcentaje de disminucion
se tiene que la Unidad Intermedia
Centro refleja una disminucion en
su consumo de agua del 21%.
ademas se tiene documentado el
Plan de Ahorro y Uso Eficiente del
Agua.
El hospital del centro refleja una
disminucion importante ya que la
meta es del 10% y el hospital
refleja en este trimenstre refleja un
21%.de disminucion en el consumo
de agua, comparado con el primer
trimestre el hospital reflejaba un
aumento del 8,4% en el consumo
de agua.
Revisar el
mantenimiento de las
redes hidráulicas de la
ESE Salud Pereira.
Capacitar y sensibilizar
a la todos los
trabajadores y
usuarios sobre el
Ahorro y uso eficiente
del agua de la ESE
Salud Pereira.
Medición y
seguimiento al
consumo de agua.
Realizar seguimiento a
las Unidades
Intermedias Kennedy y
San Joaquin, ya que el
segundo trimestre
refleja un aumento en
el consumo del agua,
ya que comparado con
el primer trimestre
donde se reflejaba una
disminucion en el
consumo.
ADIMINISTRATIVA SISTEMA DE GESTIÓN
AMBIENTAL
Sensibilizacion sobre el
uso responsable de
recursos naturales
INFORME DE
CAPACITACIONES
6 Capacitaciones Cronograma de
capacitacion
Material didactico para
capacitacion
Formato de asistencia a
capacitacion
Registro Fotografico
Papeleria
Proyectores Video Beam
Subgerente AF
Profesional
Ambiental
Capacitaciones
realizadas /
Capacitaciones
Programadas
Trimestral 44% En el segundo trimestre del año
2018 se han realizado 4
capacitaciones presenciales, con
un total de 173 asistentes
registrados,
Insentivar las
capacitaciones
virtuales, ya que de
este modo se esta
minimizando la
inasistencia a
capacitaciones
OBJETIVO GENERAL: Coordinación, asistencia y apoyo de tipo técnico a las dependencias y funcionarios de La E.S.E. Salud Pereira para el logro de una acción integrada en la prestación de los servicios de salud y el funcionamiento administrativo de la institución
para el diseño y aplicación de planes, programas y proyectos relacionados con los objetivos misionales y funcionales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS: FORTALECER LA INFRAESTRUCTURA FISICA DE LA ENTIDAD - DISMINUCIÓN DE LOS FACTORES AMBIENTALES CON RELACIÓN A LOS GENERACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS -PROGRAMA USO EFICIENTES DE LOS RECURSOS NATURALES
SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA
PLAN DE ACCION U OPERATIVO AÑO 2018
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 6 de 35
Es un Subproceso del Sistema de Gestión de la Calidad: Subproceso SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
Documento CRONOGRAMA DE LAVADO DE CANECAS DE RESIDUOS (Versión 1)
Documento ACTA DE VERIFICACION DE GESTION INTEGRAL DE RESIDUOS
HOSPITALARIOS Y SIMILARES PARA IPS (Versión 1)
Documento FOLLETO GUIA PARA LA IMPLEMENTACION DE UN SISTEMA INTEGRAL DE
GESTION AMBIENTAL (Versión 1)
Documento MAPA DE RIESGO (Versión 2)
Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 1)
Documento REPORTE DE VISITA DE INSPECCIÓN (Versión 2)
Documento FORMULARIO RH1 - FUENTES DE GENERACIÓN Y CLASES DE RESIDUOS
(Versión 2)
Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO SGA (Versión 2)
Documento PGIRASA HOSPITAL DEL CENTRO (Versión 3)
Documento PGIRASA MUNDO NUEVO (Versión 2)
Documento PGIRASA PUERTO CALDAS (Versión 2)
Documento PGIRASA MORELIA (Versión 2)
Documento PGIRASA CAIMALITO (Versión 2)
Documento PGIRASA MONTE LARGO (Versión 2)
Documento PGIRASA GUAYABAL (Versión 2)
Documento PGIRASA LA PALMILLA (Versión 2)
Documento PGIRASA LA BELLA (Versión 2)
Documento PGIRASA ARABIA (Versión 2)
Documento PGIRASA VILLA SANTANA (Versión 2)
Documento PGIRASA EL REMANSO (Versión 2)
Documento PGIRASA HOSPITAL DE KENNEDY (Versión 2)
Documento PGIRASA ALTA GRACIA (Versión 2)
Documento PGIRASA PERLA DEL OTÚN (Versión 2)
Documento PGIRASA VILLA CONSOTA (Versión 2)
Documento PGIRASA HOSPITAL DE CUBA (Versión 2)
Documento PGIRASA LA FLORIDA (Versión 1)
Documento PGIRASA SANTA TERESITA (Versión 2)
Documento PGIRASA PGIRASA PITAL DE COMBIA (Versión 2)
Documento PGIRASA FONDA CENTRAL (Versión 2)
Documento PGIRASA CRUCERO DE COMBIA (Versión 2)
Documento PGIRASA BOSTON (Versión 2)
Documento PGIRASA SAN NICOLAS (Versión 2)
Documento PGIRASA SAN CAMILO (Versión 2)
Documento PGIRASA CASA DEL ABUELO (Versión) OBSERVACIONES: a-En general el Sistema de Gestión Ambiental ha aplicado requisitos de la norma ISO 14001:2015, donde se refleja un avance del 67%, y según el Decreto 1499 de 2017 en su:
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 7 de 35
“Artículo 2.2.22.1.5 Articulación y complementariedad con otros sistemas de gestión. El Sistema de Gestión
se complementa y articula, entre otros, con los Sistemas Nacional de Servicio al Ciudadano, de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo, de Gestión Ambiental y de Seguridad de la Información”.
El Sistema de Gestión será compatible con los modelos de acreditación específicos establecidos para los
sectores de Educación y Salud, entre otros.
Es por lo anterior que se debe actualizar dentro del Modelo Integrado de Planeación y Gestión- MIPG, este Sistema de Gestión Ambiental, generando la política ambiental, que aunque se encuentra en cada una de los PGIRASA, se debe unificar para el sistema y socializarla ante todos los servidores públicos y contratistas. b- No se tiene disposición final de productos o servicios que puedan impactar el medio ambiente involuntario, sin embargo, se observa que la Ese Salud Pereira tiene contratado el servicio de recolección de los residuos peligrosos, como disposición final, para este tipo de producto. c-No se tiene determinado un alcance del Sistema de Gestión Ambiental, donde se tenga en cuenta la parte interna y externa, sin embargo se evidencia que ha aplicado requisitos legales tales como el Decreto 780 de 2016, Resolución 1164 de 2002, actas de inspección al cumplimiento de los PGIRASA, donde se realiza seguimiento a los puestos de salud, centros y hospitales mensualmente.
d- No se evidencia el establecimiento de los objetivos ambientales que sean coherentes con la política ambiental, medibles y comunicados.
e- No se cuenta con un programa de auditorías internas con personal idóneo y conocimientos sobre la norma ISO 14001:2015, por lo tanto no existen informes de auditoría.
Se evidencia que el Sistema de Gestión Ambiental cuenta con:
a- Una profesional- Ingeniera Ambiental idónea para el apoyo a este subproceso del proceso administrativo
b- Política ambiental en cada uno de los PGIRASA c- Plan de Acción dentro del plan de la Subgerencia Administrativa, el cual se le realiza seguimiento
trimestral por parte de la Asesoría de Planeación y Mercadeo. d- Mapa de riesgos institucional, con dos riesgos que se refieren a las capacitaciones y al riesgo
biológico. e- El Subproceso SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL está documentado, haciendo referencia al
cumplimiento de la norma para la habilitación de servicios 2003 y a los PGIRASAS f- Cronograma de capacitaciones, a cargo de la Ingeniera ambiental contratista de apoyo g- El Plan de Emergencias, se coordina desde Salud y Seguridad en el Trabajo. h- Se evalúan los indicadores ambientales, los cuales se reportan anualmente a la Secretaría de Salud
Municipal, a la CARDER y al IDEAM. i- Toda la información se encuentra en el aplicativo del Sistema de Gestión de la Calidad. j- Se evidenció reporte de hallazgos en la infraestructura detectados por la ingeniera ambiental
durante las visitas de inspección efectuadas a las unidades intermedias, centros y puestos de salud de la Ese Salud Pereira, reporte enviado por el profesional universitario de talento humano al subgerente administrativo y financiero, para la toma de medidas correctivas y preventivas.
,
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 8 de 35
ASESORIA DE
CONTROL INTERNO
1 SE CUENTA CON POLÍTICA AMBIENTAL3.0
2 ROLES, RESPONSABILIDADES Y AUDTORIDADES DE
LA ENTIDAD:
3.0
3 Se tiene el Objetivo etablecido? 2.0
4 Para la determinación del Alcance del Sistema
ambiental se tuvo encuenta lo siguiente?:6.1.1 PLANIFICACIÓN- ACCIONES PARA ABORDAR
RIESGOS Y OPORTUNIDADES
3.5
6.1.2. Aspectos ambientales: Se ha tenido encuenta los
aspectos ambientales y los impactos ambientales.
2.5
6.2.1 Objetivos ambientales 2.0
6.2.2 Planif icación de acciones para lograr los objetiv os
ambientales
2.0
7.1 RECURSOS 3.0
7.2 COMPETENCIA 3.5
7.3 TOMA DE CONCIENCIA AMBIENTAL 4.0
7.4 COMUNICACIONES 3.0
7.5 INFORMACIÓN DOCUMENTADA 3.5
7.5.2 Creación y actualización 3.5
7.5.3 Control de la información documentada 4.0
8 OPERACIÓN 2.0
8.1 Planificación y control operacional 2.0
8.2 Preparación y respuesta de emergencia 4.0
9 EVALUACION DE DESEMPEÑO 3.0
9.1 Seguimiento, medición, análisis y evaluación 3.0
9.2 Auditoría interna 1.0
9.3 Revisión por la Dirección 3.0
10 MEJORA 2.5
10.1 La entidad determina todas las oportunidades de mejora
y pone en marcha las acciones necesarias para alcanzar
los resultados esperados en el Sistema de Gestión
Ambiental?
2.5
10.2 Se rev isan las acciones para controlarlas y corregirlas? 3.0
10.3 Mejora continua 2.5
0.67
MODERADAMENTE ACEPTABLE
CUESTIONARIO PARA VERIFICAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION
AMBIENTAL BAJO ISO 14001:2015
Ítem o
RequisitoPREGUNTA
EVALUACIÓN; DE 1 A 5, Siendo 1 el más bajo y 5 el más alto
Línea 2- Sistema de Gestion de Calidad: Se toma como base la Norma ISO 9001:2015: Se verifica su grado de implementación y avance para el cual se tiene :
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 9 de 35
Organigrama:
MISIÓN Prestar servicios de salud a la población de forma segura y oportuna, optimizando los recursos humanos, tecnológicos y financieros, mediante un trato humanizado, y vocación docencia servicio, garantizando la satisfacción de nuestros usuarios. VISIÓN En el año 2020 seremos una entidad orientada a la prestación de servicios integrales de baja y mediana complejidad, con énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, asegurando una atención digna, humanizada y sostenible. POLÍTICA DE CALIDAD Brindar servicios de salud humanizados en continuo mejoramiento, garantizando: accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad y satisfacción del usuario para mejorar sus condiciones de salud. MAPA DE PROCESOS
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 10 de 35
Para esta línea del Sistema de Calidad la cual fue implementada con los requisitos de la ISO 9001:2015 y la NTCGP 1000, ésta última para la vigencia 2018 quedó inmersa en el nuevo Sistema de Planeación y Gestión – MIPG, quedando, con los requisitos mínimos de cumplimiento así:
ARBOL DE DOCUMENTOS
Tipos de Proceso o ESTRATEGICOS o MISIONALES o APOYO o CONTROL Y EVALUACIÓN
ARBOL DE DOCUMENTOS
Tipos de Proceso o ESTRATEGICOS Proceso PLANEACIÓN Y DESARROLLO INSTITUCIONAL Documento PLANIFICACIÓN DEL CAMBIO (Versión 1) Documento PROCEDIMIENTO PLANIFICACIÓN DE CAMBIO (Versión 1) Documento MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL (Versión 6) Documento MANUAL DE IMAGEN CORPORATIVA (Versión 1) Documento ESTRATEGIA DE RENDICION DE CUENTAS Y AUDIENCIA
PUBLICA (Versión 1) Documento ENCUESTA RENDICION DE CUENTAS (Versión 1) Documento MAPA DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN (Versión 3) Documento POLÍTICA PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
(Versión 1) Documento PROCEDIMIENTO ENCUESTAS DE SATISFACCION
(Versión1)
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 11 de 35
Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO PLANEACIÓN Y
DESARROLLO INSTITUCIONAL (Versión 6) Documento ESTRATEGIAS COMUNICACIÓN (Versión 3) Documento REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN (Versión 4) Documento NORMOGRAMA (Versión 5) Documento DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO (Versión 5) Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 5) Documento PROCEDIMIENTO REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD (Versión 2)
Documento ENCUESTA DE SATISFACCIÓN (Versión 1)
Documento MAPA DE RIESGOS DEL PROCESO (Versión 4)
MISIONALES
Proceso GESTIÓN DE LA CALIDAD o Subproceso SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD Documento PROCEDIMIENTO DE ADOPCION DE GUIAS DE PRACTICA
CLINICA (Versión 1) Documento CONSOLIDADO EVENTOS ADVERSOS (Versión 1) Documento PROCEDIMIENTO MONITOREO INDICADORES DE CALIDAD
(Versión 1) Documento MANUAL DE INDICADORES (Versión 1) Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 2) Documento PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN SALUD (Versión 1) Documento MAPA DE RIESGO DEL PROCESO (Versión 3) Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO SOGC (Versión 3)
o Subproceso SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Documento MAPA DE PROCESOS (Versión 4) Documento SOLICITUDES DE INCLUSIÓN, ACTUALIZACIÓN O ELIMINACIÓN
DE DOCUMENTOS (Versión 1) Documento MANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD (Versión 4) Documento CONTROL DE DOCUMENTOS (Versión 5) Documento ACCIONES DE MEJORA POR INICIATIVA DE LOS PROCESOS
(Versión 1) Documento PLAN DE MEJORAMIENTO AUDITORIA INTERNA N° 1 (Versión 1) Documento PLAN MANTENIMIENTO AL SGC (Versión 3) Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 1) Documento INSTRUCTIVO ANALISIS DE CAUSAS (Versión 1) Documento OFICIO (Versión 6) Documento RESOLUCIÓN (Versión 3) Documento COMUNICADO (Versión 2) Documento ASISTENCIA A CAPACITACIONES (Versión 2) Documento ACTA DE REUNIÓN (Versión 2) Documento ASISTENCIA A REUNIONES (Versión 2) Documento CIRCULAR (Versión 2) Documento CONVOCATORIA A REUNIONES (Versión 1) Documento TECNICA GRUPO NOMINAL (Versión 1) Documento DIAGRAMA CAUSA Y EFECTO (Versión 1) Documento ACTA DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 12 de 35
GESTIÓN DE CALIDAD (Versión 2)
Documento EVALUCIÓN AUDITOR INTERNO (Versión 1) Documento MAPA DE RIESGO DEL PROCESO (Versión 4) Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO SGC (Versión 5)
o Subproceso SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO o Subproceso SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
Proceso GESTIÓN DE LA ATENCIÓN o Subproceso PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA o Subproceso URGENCIAS o Subproceso INTERNACIÓN o Subproceso CONSULTA EXTERNA o Subproceso APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
o Subproceso SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO o Subproceso SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
Proceso GESTIÓN DE LA ATENCIÓN o Subproceso PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA o Subproceso URGENCIAS o Subproceso INTERNACIÓN o Subproceso CONSULTA EXTERNA o Subproceso APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
APOYO o Proceso GESTIÓN ADMINISTRATIVA Subproceso ADQUISICIÓN BIENES Y SERVICIOS Subproceso MANTENIMIENTO EQUIPOS BIOMÉDICOS E INFRAESTRUCTURA Subproceso GESTIÓN DOCUMENTAL Subproceso CENTRO DE APOYO LOGÍSTICO Subproceso SISTEMAS DE INFORMACIÓN Documento RECIBO DE CAJA MENOR (Versión 1) Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO GESTIÓN ADMINISTRATIVA
(Versión 3) o Proceso GESTIÓN FINANCIERA o Proceso GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO Documento ROTULO CARPETAS HISTORIAS LABORALES (Versión 1) Documento ACUERDO 10 DE 2015, POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE
FUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES PARA LA PLANTA DE PERSONAL PARTE 3
(Versión 1) Documento ACUERDO 10 DE 2015, POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE
FUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES PARA LA PLANTA DE PERSONAL PARTE 2
(Versión 1) Documento ACUERDO 10 DE 2015, POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE
FUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES PARA LA PLANTA DE PERSONAL PARTE 1
(Versión 1) Documento DECLARACION DE NO INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES (Versión 1) Documento ESTUDIO CAPACIDAD DE ENDEUDAMIENTO (Versión 1) Documento AUTORIZACIÓN PARA EFECTUAR DESCUENTOS POR LA
MODALIDAD DE LIBRANZA (Versión 1)
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 13 de 35
Documento PAGO TIEMPO DE VACACIONES (Versión 1) Documento AUTORIZACIÓN RETIRO CESANTIAS PARCIALES Y DEFINITIVAS
(Versión 1) Documento CARTILLA DE INDUCCIÓN (Versión 1) Documento PROCEDIMIENTO GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO (Versión 2) Documento PROCEDIMIENTO GESTIÓN DE RELACIONES CON EL PERSONAL
(Versión 2) Documento PROCEDIMIENTO SELECCIÓN, VINCULACIÓN Y
DESVINCULACIÓN DE EMPLEADOS PÚBLICOS Y OTRO TIPO DE CONTRATACIÒN (Versión 2) Documento PROCEDIMIENTO NOVEDADES DE NOMINA (Versión 2) Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 2) Documento REQUISITOS DE INGRESO (Versión 3) Documento HOJA DE CONTROL (Versión 3) Documento INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN (Versión 3) Documento PERMISO DE AUSENCIA TEMPORAL (Versión 2)
Documento REPORTES DE RECARGOS NOCTURNOS, DOMINICALES Y
FESTIVOS (Versión 1) Documento CONTROL PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS (Versión 1) Documento CONSOLIDADO DE PERMISOS DE AUSENCIA TEMPORAL
(Versión1) Documento ACTA DE COMPROMISO ÉTICO (Versión 1) Documento NUMERACIÓN DE ACTAS DE POSESIÓN (Versión 2) Documento ACTA DE POSESIÓN (Versión 2) Documento ACTA DE ENTREGA DE PUESTO DE TRABAJO (Versión 2) Documento ADMINISTRACIÓN DEL RECURSO HUMANO (Versión 2) Documento EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LA CAPACITACIÓN (Versión 1) Documento EVALUACIÓN DEL EVENTO DE LA CAPACITACIÓN (Versión 1) Documento MAPA DE RIESGO DEL PROCESO (Versión 3)
Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO
HUMANO (Versión 6)
CONTROL Y EVALUACIÓN o Proceso CONTROL ADMINISTRATIVO Documento CARTA DE REPRESENTACION (Versión 1) Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO CONTROL ADMINISTRATIVO
(Versión 4) Documento PROCEDIMIENTO ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y
MEJORA (Versión 4) Documento AUDITORIAS INTERNAS (Versión 4) Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 1) Documento PLAN DE MEJORAMIENTO (Versión 3) Documento INFORME DE AUDITORIA (Versión 3) Documento PLAN DE ACCIÓN GENERAL (Versión 1) Documento ASESORÍA Y ACOMPAÑAMIENTO (Versión 1) Documento ARCHIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO (Versión 2) Documento PLAN DE AUDITORIA (Versión 2) Documento PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS (Versión 2) Documento APLICATIVO MUESTREO (Versión 1) Documento MAPA DE RIESGOS DEL PROCESO (Versión 3)
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 14 de 35
Verificado y tomado del Sistema de Gestión de Calidad – link:
http://192.168.0.12:82/index.php?option=com_formasonline&crit=pub&formasonlineform=Docume
ntos&event=load
Igualmente se realizó auditoría interna y externa en la vigencia 2017, quedando un Plan de Mejoramiento institucional al cual la Asesoría de Planeación, realizó el seguimiento. En esta segunda línea del Sistema de Gestión de Calidad en su evaluación realizada en esta auditoría obtuvo una calificación de implementación y mantenimiento de 4.52 que equivale al 90.4%
Requisito- ISO
9001:2015Descripción
Total
Calificación 1 a
5, 1 mínimo 5
máximo
1
Alcance 4.5
2
Referencias
Normativas4.5
3
Términos y
Definiciones5
4
Contexto de la
organización4.7
5
Liderazgo 5
6 Planificación 4.5
7Apoyo- Recursos 4
8
Planificación y
control 4
9
Evaluación del
desempeño4.5
10
Mejora 4.5
4.52 Para la línea de gestión de la calidad se deben programar auditorias internas para la verificación del cumplimiento de los requisitos de cada uno de los procesos, sin olvidar que este sistema quedó inmerso en el sistema de planeación y gestión MIPG, y según el Decreto 1499 de 2017 en su:
“Artículo 2.2.22.1.5 Articulación y complementariedad con otros sistemas de gestión. El Sistema de Gestión
se complementa y articula, entre otros, con los Sistemas Nacional de Servicio al Ciudadano, de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo, de Gestión Ambiental y de Seguridad de la Información”.
El Sistema de Gestión será compatible con los modelos de acreditación específicos establecidos para los
sectores de Educación y Salud, entre otros.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 15 de 35
Línea 3- Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo:
Verificar el cumplimiento del desarrollo e implementación del Sistema de Seguridad y salud en el Trabajo, a fin de establecer oportunidades de mejora que contribuyan al cumplimiento de los objetivos y obligaciones del mismo, teniendo en cuenta los siguientes requisitos mínimos de la norma: Planificación del SGSST Política Objetivos Revisión por la Dirección Gestión de Cambios Adquisiciones Contratación Obligaciones del empleador Obligaciones de la administradora de riesgos laborales. Responsabilidades de los trabajadores Evaluación Inicial Identificación de peligros, evaluación y valoración de riesgos Gestión de Peligros y Riesgos Medidas de Prevención y Control Prevención, preparación y respuesta ante emergencias Investigación de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales Capacitación Comunicación
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 16 de 35
Acciones preventivas y correctivas (plan de mejoramiento) Indicadores del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo. Indicadores que evalúa la estructura del SGSST Indicadores que evalúan el proceso del SGSST Según la Resolución No 1111 de 2017 y su anexo técnico No. 1, para analizar el cumplimiento de los Estándares mínimos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud del trabajo
Planificación del SGSST : se evidenció:
Política de Seguridad y Salud en el trabajo: Se evidencia
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 17 de 35
Objetivos: se observa que los objetivos del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo no están incluidos en el Sistema de Gestión de Calidad- aplicativo, se sugiere incluirlos. Revisión por la Dirección: se evidencia:
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 18 de 35
Contratistas: se evidencia el manual contratistas
Obligaciones de la Administradora de Riesgos Laborales: la ARL ha realizado asesoría y acompañamiento en la implementación del sistema a los miembros del COPASST y servidores públicos, de acuerdo con sus obligaciones y funciones, como se observó en los listados de asistencia.
Responsabilidades de los trabajadores: Se evidencia la matriz de responsabilidades del
Sistema de Gestión y seguridad en el trabajo
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 19 de 35
Indicadores del sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 20 de 35
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 21 de 35
Indicadores que evalúa la estructura y el proceso del SGSST e Indicadores que evalúan el
resultado del SGSST: La ARL – Colmena ha evaluado el SGSST inicialmente en el 2017/05/17 el cual obtuvo un avance de 57%
En 2018/02/09, realizó la segunda evaluación al SGSST la ARL Colmena obteniendo un avance de 71%, aumentando de un 57% al 71% en 14%. Documentación y conservación de los documentos La Política y los Objetivos del SGSST La Responsabilidades Matriz de Identificación de peligros y evaluación y valoración de los riesgos. Programa de capacitación anual PIC. Plan de trabajo de implementación Registro de entrega de elementos de protección personal Registro de fichas técnicas Los reportes y las investigaciones de los incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales. Los soportes de la convocatoria, elección y conformación del COPASST La identificación de amenazas Los programas de vigilancia epidemiológica. Formatos de registros de las inspecciones a las instalaciones, maquinas o equipos Matriz legal Se cuenta con los siguientes documentos aprobados en aplicativo sevenet- calidad y se verifica selectivamente:
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 22 de 35
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 23 de 35
Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial: se tiene pero No se visualiza en el Sistema de Gestión de Calidad
Acta de conformación del Copasst Plan de formación y capacitación Plan Anual de trabajo y Plan de intervención
Se evidencia procedimiento de reporte e investigación de accidentes e incidentes de trabajo
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 24 de 35
Se evidencia procedimiento para reporte de condiciones inseguras.
Observaciones:
Pese a que se han realizado adecuaciones a las instalaciones y puestos de trabajo aún falta fortalecer las instalaciones de la Unidad del Centro en la parte administrativa, la protección de ventanas, ruido, sillas, computadores entre otros.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 25 de 35
Es altamente notorio el compromiso e Idoneidad del funcionario encargado del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo ya que tiene el conocimiento para la implementación del Sistema de Gestión de Seguridad y salud en el Trabajo, con el acompañamiento de la ARL vinculada a la entidad.
Falta articulación con el Sistema de Gestión Ambiental, hay debilidad en el reporte de algunas
falencias del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo al Sistema de Gestión Ambiental para la elaboración de un plan conjunto de mitigación de riesgos.
Se debe tener en cuenta realizar una rendición de cuenta de la implementación del Sistema, la cual puede hacerse a través de medios electrónicos, escritos u otros medios, este debe quedar debidamente documentado, el no hacerlo podría generar el incumplimiento al Decreto 1072 capitulo 6 Artículo 2.2.4.6.8 Numeral 3.
Se tiene debilidad en el mejoramiento de las acciones preventivas y correctivas con base en los
resultados del SGSST así:
ESTANDAR - GESTIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS (30%)
4.2.1 Se implementan medidas de prevención y control / peligros
4.2.2 Se verifica aplicación de las medidas prevención y control
ESTANDAR – MEJORAMIENTO (10%)
Acciones Preventivas y Correctivas con base en los
resultados del SG SST
7.1.1 Definir acciones de Promoción y Prevención con base en resultados del SG SST
7.1.2 Toma de Medidas Correctivas, Preventivas y De Mejora
7.1.3 Ejecución de Acciones Correctivas, Preventivas y De Mejora de la Investigación de Incidentes, Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral
7.1.4 Implementar medidas y acciones correctivas de autoridades y ARL
Priorizar las necesidades requeridas de acuerdo con los instrumentos, procedimientos, indicadores y demás mecanismos establecidos, y programar las de mayor impacto en el Plan Anual de Adquisiciones y en el Plan de Capacitación, con el objeto de mejorar las condiciones y de medio ambiente de trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleve a la promoción y mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los funcionarios en todas las ocupaciones.
Teniendo en cuenta la calificación y clasificación de la información y documentación, determinar què
documentos tienen grado de seguridad, reserva y/o público, esto dará claridad sobre qué información se puede divulgar y cual no, garantizando la disponibilidad, integridad y confidencialidad de los documentos exigidos por el SGSST
Sostener el personal idóneo para continuar con el proceso de implementación mantenimiento y
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 26 de 35
mejoramiento del Sistema de Gestión de Seguridad y salud en el Trabajo
Publicar la información del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo en la página WEB de la entidad, especialmente de interés general, esto permitirá a las partes interesadas y ciudadanía en general conocer y aplicar las disposiciones y mecanismos que el SGSST.
tiene establecido el indicador, se debe actualizar la meta frente al año anterior.
NOMBRE DEL DICADOR DEFINICION FORMULA DEL INDICADOR
META TIPO DE INDICADOR
UNIDAD DE MEDIDA
FUENTE DE INFORMACIÓN
Indice de Frecuencia de Accidentes de Trabajo
Es la relación entre el número total de A.T con y sin incapacidad, registrados en un periodo y el total de las HHT durante un periodo multiplicado por K (constante igual a 240.000). El resultado se interpreta como numero de AT ocurridos durante el último año por cada 100 trabajadores de tiempo completo.
IFAT =(N° TOTAL DE A.T EN EL AÑO / N° HHT AÑO)*K
REDUCCIÓN DEL 5% DEL INDICE DE FRECUENCIA DE ACCIDENTALIDAD FRENTE AL AÑO 2016- actualizar a la vigencia 2018
Resultado Porcentaje
Informe de Investigación Accidentes o Incidentes
ASESORIA DE CONTROL INTERNO AUDITORÍA DE SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA
ESTÁNDARES MÍNIMOS SG SST - RESOLUCIÓN 1111 DE 2017 - TABLA DE VALORES Y CALIFICACIÓN
EMPRESA: ESE SALUD PEREIRA FECHA EVALUACIÓN: 2018/08/20 CICLO PHVA
Estandar Item de Estándar
Ver Criterio y Modo de
Verificación
Valor en el
estándar
Peso Porcentua
l
PUNTAJE POSIBLE
Porcentaje de Cumplimiento Cumple
Totalmente
No Cumple
I. P
LAN
EAR
REC
UR
SOS
(10
%)
Recursos Financieros,
Técnicos, Humanos y
de otra índole para
coordinar y desarrollar el
SG SST 1.1.1 Responsable del SG SST 0.5
4 x 4
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 27 de 35
4 %
1.1.2 Responsabilidades en el SG SST 0.5
x
1.1.3. Asignación de Recursos para el SG SST 0.5
x
1.1.4 Afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales 0.5
x
1.1.5 Pago de Pensión Trabajadores de Alto Riesgo 0.5
X
1.1.6 Conformación del Copasst 0.5 x
1.1.7 Capacitación del Copasst 0.5 X
1.1.8 Conformación Comité Convivencia 0.5
x
Capacitación en SG SST
6 %
1.2.1 Programa Capacitación Promoción y Prevención - P y P
2
6
X
4
1.2.2 Capacitación, Inducción y Reinducción en SG SST, Actividades de Promoción y Prevención - P y P
2 X
1.2.3 Responsable del SG SST - Curso 50 Horas
2 x
GES
TIÓ
N IN
TEG
RA
L D
EL S
G S
ST (
15
%)
Politica del SG SST - 1 %
2.1.1 Politica del SG SST - Firmada Fechada y Divulgada al Copasst
1
15
x
14
Objetivos del SG SST - 1%
2.2.1 Objetivos definidos, claros, medibles, cuantificables, con metas, documentos, revisados del SG SST
1 x
Evaluación inicial del SG SST - 1%
2.3.1 Evaluación e identificación de Prioridades
1 x
Plan de Trabajo - 2 %
2.4.1 Plan que identifica objetivos, metas, responsabilidad, recursos con cronograma y firmado
2 x
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 28 de 35
Conservación de la documentación - 2 %
2.5.1 Archivo o Retención documental del SG SST
2 x
Rendición de cuentas - 1%
2.6.1 Rendición sobre el desempeño
1 x
Normatividad Vigente y Aplicable del SG SST - 2%
2.7.1 Matriz Legal 2 x
Comunicación - 1 %
2.8.1 Mecanismo de comunicación, auto reporte del SG SST
1 x
Adquisiciones - 1 %
2.9.1 Identificación, Evaluación para adquisición de productos y servicios en el SG SST
1 x
Contratación . 2 %
2.10.1 Evaluación y selección de proveedores y contratista
2 x
Gestión del Cambio - 1%
2.11.1 Evaluación del impacto de cambios internos y externos en el SG SST
1 x
II. H
AC
ER
GES
TIÓ
N D
E LA
SA
LUD
(2
0 %
)
Condiciones de Salud en el
Trabajo
9%
3.1.1 Evaluación Medica Ocupacional
1
9
x
9
3.1.2 Actividades de Promoción y Prevención en Salud
1 x
3.1.3 Informar al médico los perfiles de cargo
1 x
3.1.4 Realización de los exámenes médicos ocupacionales - Peligros - Periodicidad
1 x
3.1.5 Custodia de Historias Clínica 1 x
3.1.6 Restricciones y Recomendaciones Laborales
1 x
3.1.7 Estilo de vida y entornos saludables (Controles tabaquismo, alcoholismo, farmaco dependiencia y otros)
1 x
3.1.8 Agua Potable, Servicios Sanitarios, Disposición de Basura
1 x
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 29 de 35
3.1.9 Eliminación adecuada de residuos sólidos, líquidos o gaseosos
1 x
Registro, Reporte e
Investigación de los
incidentes, accidentes y
enfermedades laborales
5%
3.2.1 Reporte de los Accidentes de Trabajo y enfermedad Laboral
2
5
x
5
3.2.2 Investigación de Accidentes de Trabajo y enfermedad Laboral
2 x
3.2.3 Registro y análisis estádistico de Incidentes, Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral
1 x
Mecanismo de Vigilancia
de las Condiciones de Salud de
los Trabajadores
6%
3.3.1 Medición de la severidad de los AT y EL
1
6
X
6
3.3.2 Medición de la frecuencia de los incidentes, Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral
1 X
3.3.3 Medición de la Mortalidad de los AT y EL
1 X
3.3.4 Medición de la prevalencia de los incidentes, Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral
1 X
3.3.5 Medición de la incidencia de los incidentes, Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral
1 X
3.3.6 Medición del ausentismo de los incidentes, Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral
1 X
GES
TIÓ
N D
E P
ELIG
RO
S Y
RIE
SGO
S (3
0%
)
Identificación de peligros, evaluación y valoración de
riesgos.
15 %
4.1.1 Metodología para la identificación, evaluación y valoración de peligros
4
15
x
15
4.1.2 Identificación de peligros con participación de todos los niveles de la organización
4 x
4.1.3 Identificación y priorización de la naturaleza de los peligros (Metodología adicional, cancerígenos y otros)
3 x
4.1.4 Realización mediciones ambientales, químicos, físicos y biológicos
4 x
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 30 de 35
Medidas de prevención y control para intervenir los
riesgos / peligros
4.2.1 Se implementan medidas de prevención y control / peligros
2.5
15
x
7.5
4.2.2 Se verifica aplicación de las medidas prevención y control
2.5 x
4.2.3 Hay procedimientos, instructivos, fichas, protocolos
2.5 x
4.2.4 Inspección con el COPASST o Vigia
2.5 X
4.2.5 Mantenimiento periódico de instalaciones, equipos, máquinas, herramientas.
2.5 x
4.2.6 Entrega de Elementos de Protección Personal - EPP, se verifica con contratista y subcontratistas
2.5 x
GES
TIÓ
N D
E A
MEN
AZA
S
(10
%)
Plan de Prevención, Preparación
ante Emergencias
10%
5.1.1 Se cuenta con el Plan de Prevención y Prevención ante Emergencias
5
10
x
10
5.1.2 Brigada de prevención, conformada y dotada
5 x
III.
VER
IFIC
AR
VER
IFIC
AC
IÓN
DEL
SG
SST
(5
%)
Gestión y Resultados
del SG SST - 5 %
6.1.1 Indicadores de Estructura, Proceso y Resultado
1.25
5
x
5
6,1.2 La Empresa realiza auditoría por lo menos una vez al año
1.25 x
6.1.3 Revisión anual por la Alta Dirección, resultados y alcance de la auditoría
1.25 x
6.1.4 Planificación Auditorías con el COPASST
1.25 x
IV.
AC
TUA
R
MEJ
OR
AM
IEN
TO
(10
%) Acciones Preventivas y Correctivas
7.1.1 Definir acciones de Promoción y Prevención con base en resultados del SG SST
2.50 10 x 0
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 31 de 35
con base en
los resultados del SG SST
7.1.2 Toma de Medidas Correctivas, Preventivas y De Mejora
2.50 x
7.1.3 Ejecución de Acciones Correctivas, Preventivas y De Mejora de la Investigación de Incidentes, Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral
2.50 x
7.1.4 Implementar medidas y acciones correctivas de autoridades y ARL
2.50 x
TOTALES ok
100
Puntaje Obtenido 79.5
Moderadamente Aceptable
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 32 de 35
PRINCIPALES SITUACIONES DETECTADAS: La Ese Salud Pereira, tiene implementado el Sistema de Gestión de la Calidad, bajo la Norma ISO 9001:2015 y la NTCGP 1000, la cual tiene documentado todos los requisitos que son de aplicación para la Entidad, igualmente cuenta con la documentación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, generando un cumplimiento de los estándares mínimos con 79.5% de Avance. Dentro del Sistema de Gestión de Calidad, se tiene documentado solo una parte del Sistema de Gestión Ambiental, quedando por implementar el resto del Sistema bajo la ISO14001:2015, para dar cumplimiento a la norma en mención.
OBSERVACIONES O HALLAZGOS Resumen de las Líneas: 1- Sistema de Gestión Ambiental
a- En general el Sistema de Gestión Ambiental ha aplicado requisitos de la norma ISO 14001:2015, donde se
refleja un avance del 67%, pero en cumplimiento del Decreto 1499 de 2017 en su artículo 2.2.22.1.5, se debe
actualizar dentro del Modelo Integrado de Planeación y Gestión- MIPG, este Sistema de Gestión Ambiental,
generando la política ambiental, que aunque se encuentra en cada una de los PGIRASA, se debe unificar
para el sistema y socializarla ante todos los servidores públicos y contratistas, por cuanto y siguiendo con la
norma el Sistema de Gestión será compatible con los modelos de acreditación específicos establecidos para
los sectores de Educación y Salud, entre otros.
b- No se tiene disposición final de productos o servicios que puedan impactar el medio ambiente involuntario, pero se observa que se da aplicabilidad a la Resolución 2003 observando el cumplimiento obligatorio para el
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 33 de 35
sistema SOGC, para la parte asistencial. c-No se tiene determinado un alcance del Sistema de Gestión Ambiental, donde se tenga en cuenta la parte interna y externa, sin embargo se evidencia que ha aplicado requisitos legales tales como el Decreto 780 de 2016, Resolución 1164 de 2002, actas de inspección al cumplimiento de los PGIRASA, donde se realiza seguimiento a los puestos de salud, centros y hospitales mensualmente.
d- No se evidencia el establecimiento de los objetivos ambientales que sean coherentes con la política ambiental, medibles y comunicados.
e- - No se cuenta con un programa de auditorías internas con personal idóneo y conocimientos sobre la norma ISO 14001:2015, por lo tanto no existen informes de auditoría. 2- Sistema de Gestión de la Calidad: Se deben programar las auditorías internas para la verificación del cumplimiento de los requisitos de cada uno de los procesos, sin olvidar que este sistema quedó inmerso en el Sistema de Planeación y Gestión MIPG, según el Decreto 1499 de 2017, igualmente integrar los demás sistemas de la entidad en el proceso de implementación de MIPG. 3- Sistema de Gestión de Seguridad y Salud: Priorizar las necesidades requeridas de acuerdo con los procedimientos, indicadores y demás mecanismos establecidos, y programar las de mayor impacto en el Plan de Capacitación, con el objeto de mejorar las condiciones de medio ambiente de trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleve a la promoción y mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los funcionarios en todas las ocupaciones. Pese a que se han realizado adecuaciones a las instalaciones y puestos de trabajo aún falta fortalecer las instalaciones de la Unidad del Centro en la parte administrativa, la protección de ventanas, ruido, sillas, computadores entre otros Teniendo en cuenta la calificación y clasificación de la información y documentación, determinar qué documentos tienen grado de seguridad, reserva y/o público, esto dará claridad sobre qué información se puede divulgar y cual no, garantizando la disponibilidad, integridad y confidencialidad de los documentos exigidos por el SGSST Sostener el personal idóneo para continuar con el proceso de implementación mantenimiento y mejoramiento del Sistema de Gestión de Seguridad y salud en el Trabajo. Publicar la información del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo en la página WEB de la entidad, especialmente la de interés general, esto permitirá a las partes interesadas y ciudadanía en general conocer y aplicar las disposiciones y mecanismos que el SGSST. Se debe actualizar la meta frente al año anterior del indicador: Índice de Frecuencia de Accidentes de Trabajo Reportar los accidentes de riesgos biológicos al Sistema de Gestión Ambiental para la toma de medidas conjuntas y elaboración de mapa de riesgos el cual pueda mitigarlos.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 34 de 35
RESULTADOS DE LA AUDITORÍA: Como resultado de la auditoría adelantada por la oficina de Control Interno tenemos:
1- Resultado de la Línea 1-Sistema de Gestión Ambiental: Se ha aplicado requisitos de la norma ISO
14001:2015, donde se refleja un avance del 67%; se debe tener en cuenta el Decreto 1499 de 2017 Artículo 2.2.22.1.5 Articulación y complementariedad con otros sistemas de gestión, para incluirlo dentro de dicho Sistema, terminando su implementación. 2- Resultado de la Línea 1-Sistema de Gestión de la Calidad: Se ha aplicado la normatividad, la cual se evidencia a través de la evaluación realizada en esta auditoría la cual obtuvo una calificación de implementación y mantenimiento de 4.52 que equivale al 90.4% 3- Resultado de la Línea 3- Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo: Se realizó la verificación del cumplimiento de los estándares mínimos de cumplimiento obteniendo como resultado de avance 79.5% de cumplimiento, para el cual se debe continuar con el apoyo indispensable de la ARL. Para la calificación de los avances en los sistemas se tuvo en cuenta el siguiente Criterio:
CRITERIOS
ACEPTABLE: Calificación Mayor al 85 %
MODERADAMENTE ACEPTABLE: Calificación entre 61% y el 85 %
CRITICO: Calificación menor al 60%
RECOMENDACIONES: Se recomienda revisar las Observaciones y/o hallazgos de cada sistema para tomar las medidas que compete a cada sistema e integrarlo a MIPG, según el Decreto 1499 de 2017.
CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: Se puede concluir que los sistemas a los cuales se les realizó esta auditorías tienen un buen desempeño calificado como Moderadamente aceptable, y dentro del Sistema de Gestión de la Calidad su avance es Aceptable Para avanzar más en estos sistemas se requiere fortalecer algunos aspectos preventivos y correctivos según las observaciones generadas, con el fin de complementar y generar las mejoras correspondientes en estos Sistemas.
BENEFICIOS DEL PROCESO AUDITOR: N/A
PLAN DE MEJORAMIENTO: No se deja plan de mejoramiento, debido a que está implementando el nuevo Sistema de Gestión y
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
CODIGO: CAD-FR-006
VERSIÓN: 3
FECHA: 23/05/2017
PAGINA: 35 de 35
Planeación- MIPG, pero se deben acatar las recomendaciones y observaciones generadas en este informe, como mejora para el próximo seguimiento.
Preparado por: Revisado por: Aprobado por: NOMBRE FLOR ENITH GOMEZ
CASTRO LUZ MARINA HENAO LOAIZA
LUZ MARINA HENAO LOAIZA
CARGO AP. CI Asesor de Control Interno Asesor de Control Interno
FECHA 2018/09/28