Influenza AH1N1 . Aspectos Virológicos y epidemiológicos

MR2 Mariano Alarcón Parra

Infectología HNERM

Septiembre 2013

Generalidades• Perteneciente a la familia

Orthomixoviridae• TIPOS: A (PANDEMIAS), B Y

C• Se subclasifican de acuerdo

a la hemaglutinina (HA) y la Neuraminidasa (NA).

• OJO: El virus A constituye una recombinación de secuencias genómicas provenientes del virus porcino, aviar y humano.

NEJM, July 16 2009, The persistent legacy of the 1918 Influenza Virus

Historia de la influenza

• A inicios del siglo XX, la llamada gripe española con sucesivos brotes en los años 50 y los 60.

• Caso índice: 2 niños identificados S OIV en California.• Los grupos de edad con mayor número de casos

entre 5 a 14 años y 15 a 35 años.

PB1PB2PA

HA neutralización viralNP

NA Liberación del viriónM1,M2 Reactividad cruzada

NS1,NS2 Menor reconocimiento antigénico NEJM, July 16 2009, The persistent legacy of

the 1918 Influenza Virus

Nomenclatura del virus influenza

Tipo Origen Cepa secuencia

N°

Año de aislamiento

Hemaglutinina Neuraminidasa

B/

A/California/04/2009 (H1N1)

Beijing/184/93

Inmunogenética

• Cambios constantes por contacto de diferentes cepas.

• Flujo antigénico – cambio antigénico

• HA – ácido siálico y su mimetismo con los humanos promueve su transmisión adhesión al receptor de la célula del epitelio columnar respiratorio.

Inmunopatología de la Influenza AH1N1, Revista Médica Cubana 2010

Patogenia

• El virus es eliminado activamente en secreciones principalmente nasales y orofaríngeas.

• Incubación: de 1 a 4 días (hasta 7 días)

• Pico de excreción viral: 24 horas a 72hrs.

• Vías de transmisión: contacto cercano o secreciones, contacto con superficies

Infectividad: 100 a 1000 partículas virales

1.8 a 2 m del contacto

GRUPOS DE RIESGO

- Niños menores de 2 años- Adultos mayores de 60 años

- Mujeres embarazadas y puérperas- Enfermedades pulmonares crónicas o secuelares

Cardiovasculares, renales, hepáticas, hematológicas, neuromusculares y metabólicas.

- Inmunosupresión celular/humoral- Obesidad mórbida

- Personas en casas de reposo- Personas menores de 19 años que reciban terapia

prolongada con ASA

Cuadro clínico

• El cuadro clínico inicial en la gran mayoría de pacientes : asintomático y con síntomas pseudogripales hasta un 70%.

• Mortalidad esperada: Hasta el 1%• Hospitalización: Neumonitis viral, ARDS, falla

renal y shock multicausal.

NEJM, May 6 2010, Clinical Aspects of Pandemic Influenza A H1N1 virus infection

Definición de casos

OPS:•Influenza a todo aquél que presente mayor de 38°C acompañado de al menos uno de los siguientes signos o síntomas Tos, dolor de garganta o rinorrea.•No hay necesidad de contacto previo con persona conocida enferma.

Definición de casos

Síndrome gripal (SG) o enfermedad tipo influenza (ETI)(ILI): Es toda persona que presenta: Fiebre (mayor o igual a 38°C) de inicio brusco acompañado de tos o dolor de garganta. Puede acompañarse de síntomas sistémicos como mialgias, postración, cefalea o malestar general.

Infección respiratoria aguda grave (IRAG): Síndrome que se presenta en un paciente de cualquier edad, con aparición súbita de fiebre superior a 38°C o historia de fiebre y que presenta: Tos, dificultad para respirar y que, por el compromiso de su estado general, debería ser hospitalizado

Generalmente compromete grupos de riesgo

Diagnóstico

• Tomar en cuenta: SOSPECHA CLÍNICA• Tiempo de toma de muestra• Tipo de muestra• Inhibición de hemaglutinación, IFI• Gold estándar : RT PCR de hisopado NF(mayor

sensibilidad en BAL en casos de neumopatía)• Se recomienda muestras seriadas si sospecha

clínica es alta.NEJM, May 6 2010, Clinical Aspects of

Pandemic Influenza A H1N1 virus infection

NEJM, May 6 2010, Clinical Aspects of Pandemic Influenza A H1N1 virus infection

Influenza Prueba rápida

Flujograma de pedido de

laboratorio

RT- PCR

KIT para Virus respiratorios (incluye A Y B)

INS

NAMRU 6

Patrones radiológicos

No existe uniformidad

Chest Radiologic findings of AH1N1 influenza pneumonia,A. Nicolini 2012, Rev. Portuguesa

Enfermedades Respiratorias

Establecimientos centinelas de vigilancia de influenza y otros virus respiratorios (OVR) y Laboratorios

de virus respiratorios del Ministerio de Salud, Perú – 2012

Fuente: DGE– INS – Minsa – Namru-6.

CAS centinelas de vigilancia de Síndrome Gripal

Fuente: DGE– INS – Minsa – Namru-6.

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2 011 2 012 2013

N°d

e m

uest

ras

N°d

e ca

sos

SEInfluenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B

Adenovirus RSV Parainfluenza Temporada de frío Muestras

Casi todo el año circulan los virus de

influenza

Mayor circulación

de influenzaA(H3N2)

Mayor circulación de A(H1N1)pdm09

y A(H3N2)

Brote de influenza B

Mayor circulación de

influenzaA(H3N2)

Comportamiento de los virus respiratorios según N° de muestras procesadas por SE, Perú 2011 – 2013 (*)

2011 2012 2013

Vacunación* LA FORMULACIÓN DE LA VACUNA

para el hemisferiosur correspondiente al año 2013 esta constituida: A/California/7/2009(H1N1)-Like virusA/Victoria/361/2011 (H3N2)- Like vírusB/Wisconsin/1/2010- Like vírus

Hemisferio norte: Septiembre a noviembreHemisferio sur: Abril a junio

Inmunogenicidad de 3 a 5 semanas postvacunal

Epidemiología: UPDATE

• CDC MMWR June 14, 2013• Se testearon 311, 333 hisopados 23% + , de

ellos 71% influenza A, siendo prevalente la cepa H3N2.

• El subtipo de virus AH1N1 más frecuentemente hallado: A/California/7/2009

• Virus noveles: A(H3N2)(H3N2v) identificados en 2 niños en Iowa y Minnesota.

Antivirales

• Inhibidores de la neuraminidasaOseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza)Inhibición de la liberación virión.Idealmente en las 48 primeras horas de iniciada

la sintomatología.Depuración renalRAMS: Gastroinestinales, eccema, raramente

cuadros convulsivos

Antivirales

• Terapia precoz con Oseltamivir reduce hospitalización y el riesgo de progresión a enfermedad severa pero NO MORTALIDAD.

Tratamiento con Oseltamivir

Dosis adultos: 75 mg (1 cáp c/12 horas) x 5 días y hasta 7 días post exposición

CORREGIR SEGÚN CLEARANCE RENAL

Dosis pediátrica: 2mg/kg cada 12 horas por 5 días

Quimiprofilaxis

Aquellos en áreas críticas de cuidados de la salud o

exposición

Vigilancia virológica: resistencia al antiviral oseltamivir. Namru-6 * MUTACIÓN H274/5Y

• Se reportó por primera vez la detección de una cepa en Puno (IPE01397) influenza A(H1N1)pdm09 en la cual existe la mutación H274Y en el gen de la neuraminidasa, que confiere resistencia al oseltamivir.

• La paciente es una estudiante de 18 años con antecedente de bronquitis crónica, atendido en el mes de julio del 2012, en el Hospital Regional MNB de Puno, con Dx de faringitis aguda.

• La resistencia puede ser por mutaciones en la secuencia de la neuraminidasa, que se puede presentar espontáneamente o puede ser inducida por drogas, cuando la replicación del virus ocurre bajo presión selectiva en la presencia de un inhibidor de neuraminidasa.

No resistencia cruzada con zanamivir

Flujograma de atención

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