Infección Urinaria : Nuevo consenso para el manejode Infección Urinaria :¿Hacia dónde vamos?

Andrea ExeniJefe del Servicio de Nefrología Infantil

Hospital Universitario Austral

Mesa redonda Novedades Nefrológicas 6to Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria

Nuevo Consenso sobre el estudio de IU en menores de 2 a

Trabajo interdisciplinario basado en guías NICE y AAP y en la experiencia de expertos :

Comité de NefrologíaSecretaria: Dra Marta AdragnaProsecretaria:Dra Andrea Exeni

Vocales :Dr.Carlos Cobeñas -Dra Paula Coccia,Dra Laura Alconcher, Dra Adriana Santiago, Dr Juan Ayub, Dra Rosana Salim

Comité Ampliado de Nefrología

Comité de Infectología:Dra Fabiana SardiComité de Imágenes Dra Marcela Tombesi

Urológos infantiles :Dr Falke,Dr Bagni ,Dr Corbetta) Pediatras de la SAP

Definiciones

Se define infección urinaria como la presencia de bacterias en la orina acompañada de reacción inflamatoria con sintomatología clínica

Bacteriuria significativa: es un recuento de colonias mayor de 100.000 UFC/ml en orinas recién emitidas( con 3 horas de retención), mayor de 10.000 UFC/ml en muestras por cateterismo vesical y cualquier recuento de colonias en muestras obtenidas por punción suprapúbica.

IU recurrente: presencia de más de 2 episodios en 6 meses o 4 en un año.-Por recaída, que se refiere a la recurrencia de bacteriuria con el mismo microorganismo que estuvo presente antes que el tratamiento fuera iniciado. Esto se debe a la persistencia del germen en el tracto urinario.

-Por reinfección: es una recurrencia de bacteriuria con otro microorganismo diferente de la infección original. Es una nueva infección

IU atípica: paciente con compromiso estado general, septicemia, IU de mala evolución, germen no E.coli, alteración de la función renal.

Bacteriuria asintomática

Colonización de la orina en AUSENCIA de clínica

Orina con sedimento NORMAL >de 10000 colonias Germen único

En pacientes sanos con vía urinaria normal NO GENERA DAÑO RENAL

1-3% de la población pediátrica

No es conveniente tratarlo porque su tratamiento tiene alto nivel de recurrencia y recolonización por cepas mas virulentas ya que al eliminar la flora protectora aumenta la adherencia de las bacterias como evento previo al desarrollo de la IU ( los tratamientos alteran el equilibrio ecológico bacteriano)Evitar uso indiscriminado de ATB en pacientes dado que puede predisponer a IU

Se tratan :Embarazadas/pacientes trasplantados/previo a procedimientos urológicos

Infección urinaria

La primera causa de IRC que lleva al trasplante renal en la edad pediátrica son las malformaciones estructurales renales y de la vía urinaria (50%) y la IU es generalmente su primera manifestación.

Al finalizar la edad pediátrica 8 a 10% de las niñas y el 2 a 3 % de los varones han padecido IU

La incidencia global es del 5%: 3,1/1000 niñas entre 0-14 años y 1.7/1000 varones de ese grupo etáreo.

La frecuencia es mayor en los varones hasta los 6 meses y luego en las mujeres a partir del 1er año

Las malformaciones de la vía urinaria como el reflujo vésico-ureteral aparece en el 30-40% en los niños menores de 2 años luego de su primer episodio de IU y en el 20-25% de niñas escolares con IU recurrente

Diagnóstico

Sospecha clínica

Sedimento de Orina

Urocultivo

Factores de riesgo de IU

• Anomalías del tracto urinario ( reflujo, dilataciones, obstrucciones)

• Bajo flujo de orina

• Historia que sugiera o confirme IU previa

• Anormalidades en la ecografía prenatal

• Historia familiar de reflujo o enfermedad renal

• Vejiga neurogénica o agrandada de tamaño

• Evidencia de lesión espinal

• Disfunción vesical

• Masa abdominal

• Oxiuriasis

• Instrumentación de la vía urinaria

• Vulvovaginitis / balanopostitis

• Fiebre recurrente o de origen desconocido.

• Constipación

• Fimosis / Fusión de labios menores

• Alteraciones en el crecimiento

• Hipertensión arterial

• Inmunosuprimidos

IU ALTA: Signos y síntomas

• < 2 meses :sepsishipo o hipertermialetargoirritabilidadvómitosdificultad para alimentarsefalta de progresión de pesoictericiadiarrea

IU ALTA :Signos y síntomas• 2 meses- 2 añosPreverbales: Verbalesfiebre polaquiuriadolor abdominal disuriavómitos cambios continenciadificultad p/alim. micción disfuncional mal progreso peso dolor abdominalletargia fiebre irritabilidad vómitos

orina turbia- hematuria-

Valor tiras reactivas/ examen microscópico

TIRA REACTIVA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Leucocito estereasa 83%(67-94) 78%(64-92)

Nitrito 78%(64-92) 92%(87-98)

Examenmicroscópico

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Leucocitos (> 5 cél/cpo 400x)

73%(32-100) 81%(45-98)

Bacterias 81%(16-99) 83%(11-100)

Tinción de Gram 93%(80-98) 95%(87-100)

Positividad de tira reactiva: probabilidad de IU: 70 a 90% Positividad del exámen microscópico: 77 a 99%El valor predictivo negativo de todos descarta IU: 96 a 100%

Recordar que las bacterias que reducen nitratos a nitritos son fundamentalmente Gramnegativas ( no Gram positivas ni levaduras)Pueden dar negativos em orinas muy diluidas, enEntercocco y Acinetobacter

Técnica de recolección de urocultivo

1 - Aspiración suprapúbica: <de 1 mes que presentan un cuadro urgente en lo posible bajo controlecográfico porcentaje de éxito es del 90 al 100%)Cualquier recuento de ufc/ml debe tomarse como positivo

2- Cateterismo vesical:sólo en casos críticos y en los pacientes con nefrostomías, ureterotomías,vejigas neurogénicas. Presenta el riesgo de trauma, contaminación(recordar no utilizar las primeras gotas).Se considera positivo cualquier recuento de ufc/ml mayor a 10 000 UFC/ml

3 - Recolección al acecho (chorro medio método de elección previa higiene de los genitales, separando labios mayores y retrayendo el prepucio, con jabón sin uso previo ya que los antisépticos pueden negativizar el cultivo y enjuague con abundante solución salina o agua hervida para evitar el arrastre de residuos que puedan interferir el desarrollo microbiano.

>100000 UFC/ml

La muestra debe ser obtenida con la higiene adecuada y si no se procesan antes de 4 hs. deben refrigerarse hasta por 24 hs y ser trasladada en frío tanto para análisis como para cultivo.

Urocultivo

Bacteriuria significativa :

Chorro medio > de 100.000 UFC/ml, germen único en orinas recién emitidas (3 hs de retención)

Cateterismo vesical >10.000 UFC/ml

Punción suprapúbica cualquier recuento

El bajo recuento de bacterias , monomicrobiano, con sedimento con > de 10 leucocitos /campo , clínica y factores de riesgo: repetir muestra y no descartar IU

•El pH alcalino sugiere la presencia de Proteus, Corynebacterium urealiticum•El pH <5.5 dificulta crecimiento bacteriano (AAS , vitamina C )•La Densidad <de 1010 provoca lisis bacteriana y por lo tanto disminuye el recuento de colonias•La leucocituria mayor de 5/ campo es sospechosa de IU y mayor de 10/ campo es compatiblecon IU

•Pueden haber hematuria microscópica o macroscópica en el 25% de las cistitis ( evaluar si persiste la hematuria en orinas sin Infección)

Agentes etiológicos

E. Coli, que se aísla en casi el 90% de los casos de ITU no complicada. De los 150 serotipos de E. Coli que se conocen, muy pocos (01,02,04,06,018,025,050 y 075), son responsables del 80% de los casos de PNA.

Otras enterobacterias Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, Enterococco

El Estafilococo coagulasa negativo y la Cándida albicans pueden originar ITU en recién nacidos, y el Estáfilo saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes.

Adolescente sintomático con sedimento patológico y urocultivo negativo pensar en Chlamydia trachomatis y ureaplasma (se realizara hisopado uretral del surco balanoprepucial en el varón e hisopado vaginal en la mujer)

Recordar que gérmenes como Haemophylus, Neumococco crecen en medios enriquecidos(agar chocolate)

Reinfecciones considerar gérmenes productores de Beta lactamasa de espectro extendido y gérmenes no Ecoli

Laboratorio El hemograma revelará leucocitosis con neutrofilia, pero tiene un escaso poder discriminativo

Los reactantes de fase aguda suelen ser de mayor utilidad. La eritrosedimentación aumentada (> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad pero la proteína C reactiva > de 20 mg/l es un marcador más sensible y sugiere ITU alta.

La procalcitonina > 0,5 ng/ml tendría mayor especificidad frente a la Proteina C reactiva. (85% vs 55%), pero con menor sensibilidad (74% vs 94%) La procalcitonina es costosa y hay poca disponibilidad en nuestro país. No recomendable costo-beneficio.

La uremia y creatinina son imprescindibles para valorar si la infección afecta la función renal y como control cuando se emplean aminoglucósidos.

Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la ITU. Pseudohipoaldosteronismo tipo 1

La interleuquina 6 se detectó elevada en niños con PNA, pero no se encuentra disponible en el país.

Hemocultivos y punción lumbar:•En niños < de 2 meses (riesgo de bacteriemia)•En lactantes y niños mayores: si presentan severo compromiso sistémico (fiebre > 39°, compromiso hemodinámico)

Criterios de internación

•Todos los lactantes menores de 3 meses

•Afección del estado general

•Tolerancia digestiva no garantizada

•Inseguridad en el cumplimiento de la antibióticoterapia

Conceptos generales de tratamiento

1. SIEMPRE CONSIDERAR VIA URINARIA NORMAL O PATOLOGICA/SI RECIBIA QMP/ULTIMO GERMEN

2. No utilizar el antibiótico de profilaxis a dosis tratamiento en aquellos pacientes que la reciben

3. NO utilizar nitrofurantoína para IU ALTA aunque sea sensible porque no adquiere concentración adecuada en sangre ni en tejidos.

4. Recordar que el TMS tiene a nivel general alta resistencia es decir NO utilizarlo empíricamente.Efectos en piel y hematológicos .NO utilizarlo en IRCT, neonatos, deficiencia de glucosa 6 PD, deficiencia de acido fólico y en insuficiencia hepatica severa

5. El uso de ATB en el periodo previo (hasta 3 meses) favorece gérmenes resistentes

Tratamiento

Recién Nacido: Ampicilina 200 mg/kg/día IV cada 6 hs más Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV lento ( corroborar que tenga funcion renal normal ) , cada 12-24 hs.

Como esquema alternativo se sugiere la combinación de una cefalosporina de 3°generación (Cefotaxima 150 mg/kg/día IV cada 8 hs o Ceftriaxona 75-100 mg/kg/día cada 12-24 hs IV) más Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6hs IV.

Niños mayores de 1 mes que reúnan criterios de hospitalización y luego de las tomas de los cultivos correspondientes, se deberá iniciar tratamiento antibiótico empírico con cefalosporinas de 3° generación (ceftriaxone 75-100 mg/kg/día cada 12 horas por vía endovenosa o cefotaxima 100-150 mg/kg/día cada 8 horas).

En niños sin apariencia tóxica y con buena tolerancia, incluyen las cefalosporinas de 1°generación (Cefalexina 50-100 mg/kg/día cada 8 horas; Cefadroxilo 30 mg/kg/día cada 12 horas)

TIEMPO DE TRATAMIENTO 10 días

Quimioprofilaxis nocturna

Agentes utilizados DIARIAMENTE

• 0-2 meses: cefalexina 30 mg/kg/dosis

• Mayor de 2 meses :TMS 2- 2,5 mg/kg/día ( puede usarse a partir del mes) o nitrofurantoina1-2 mg/kg/día

• Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.Hoberman A, Chesney RW, RIVUR Trial Investigators.N Engl J Med. 2014 Sep 11; 371(11):1072-3

• Pacientes con reflujo : 607 .Grupo placebo vs grupo TMS • Se evaluó incidencia de recurrencia con TMS, las cicatrices renales , falla de tratamiento y la

resistencia bacteriana• No predispondría a mayor incidencia de fiebre, otitis media,diarrea, rash,faringitis, rash o

infección viral , tampoco aumentó el número de hospitalizaciones ni consultas a emergencias• Dismuyó un 60% el riesgo de recurrencia de IU febril o sIntomática y si el paciente además

tenía disfuncion vesical y constipación en un 80%• Si bien en el grupo que recibió profilaxis ATB con TMS la colonización de la materia con Ecoli

resistente fue mas frecurente esta no fue significativa• No hubo diferencias en cicatrices renales a largo plazo

Quimioprofilaxis nocturna

• IU < 1 año hasta completar estudios

• Dilataciones severas hasta completar estudios

• Previo realización de CUGM

• IU recurrente (?) (en especial si tiene factores de riesgo)

• Pacientes < 1 año con cualquier grado de reflujo

• Pacientes con reflujo grado III/IV/V (cualquier edad)

• Pacientes con disfunción vesical e intestinal y RVU debido al incrementado riesgo de IU mientras la disfunción está presente y está siendo tratada

Objetivo de estudiar IU

• Detección precoz de uropatías

• Instaurar un tratamiento precoz

• Evitar el daño renal progresivo

LAS UROPATIAS SON LA PRIMER CAUSA DE IRC EN NUESTRO PAIS

• Meta-análisis que revisó 2028 artículos de la base de datos MEDLINE publicados entre 1994-2008

• 17.972 pacientes fueron incluidos en este análisis extraídos de 131 artículos

• Este meta-análisis sistemático identificó al incremento en la frecuencia de IU, grado severo de RVU y presencia de disfunción vesical e intestinal como únicos factores de riesgo para escaras renales corticales

Esquema de estudio IU SAP 2008

Nuevo consenso de estudio de IU

2013

Estudios por Imágenes : Primer episodio de IU

A todo paciente con primer episodio de infección urinaria (IU) se le realizará ecografía renal y vesical (pre y post miccional, en el caso que controle esfínteres), independientemente del sexo, edad y tipo de IU (alta o baja)

Ecografía renal y vesical

1er episodio de IU febril típica con Ecografía renal y vesical NORMAL (confiable)

< 1 año > 1 año

CUGMDMSA si tiene RVU

No más estudios

CONFIABLE: operador experimentado, que informe tamaño renal, ecogenicidad, relación cortico-medular, espesor cortical, presencia o no de uréteres visibles y en que porción. Repleción vesical, características de sus paredes y contenido, presencia de ureterocele, residuo post miccional.

IU febril atípica o recurrente febril Ecografía renal y vesical NORMAL

(confiable)

< 1 año > 1 año

CUGMDMSA

DMSA

Normal Anormal

Evaluar CUGM

Atípica: paciente con compromiso estado general o septicemia o IU de mala evolución o germen no Escherichiacoli, o ascenso de creatinina

Recurrente: más de 1 episodio

Interconsulta

IU típica o atípica o recurrente febril con ecografía renal y vesical patológica

<1 año

CUGMDMSA

> 1 año

DMSA /DPTA

CUGM

Interconsulta

Urocultivos

-Solo en pacientes con sospecha de IU, previo a estudios o cirugías

-No pedimos urocultivos en pacientes asintomáticos( urocultivo de control)

-No pedimos urocultivo intratamiento o post tratamiento en IUno complicadas con buena evolución en pacientes sin factoresde riesgo.

Impacto del nuevo esquema

• Disminuye la cantidad de urocultivos solicitados

• Disminuye la quimioprofilaxis ( NO reciben más profilaxispacientes mayores de IU con Reflujo grado 1 y 2 )

• Disminuye la invasividad y la irradiación porque disminuyelas indicaciones de CUGM y el DMSA

Algorritmo de estudio 2008 vs 2013

• 1er episodio de IU TIPICA con ECOGRAFIA RENOVESICAL NORMAL “CONFIABLE

< 1 a > 1 a

CUGM

Normal RVU

DMSA

No más estudios

No mas estudios

Si recurre

Si recurre

Repaso de las diferencias

CUGM solamente a todos los < de 1 año o > de 1 año DMSA patológico

DMSA en el paciente < de 1 año con reflujo o con IU recurrentes o el > de 1 año con IU recurrentes o atípicas o ecografia renal patológica

Urocultivos intratamiento sólo en pacientes con IU complicadas o previo a procedimientos

No hacemos Urocultivos de control

QMP<1 año : hasta realizar estudios , con IU recurrentes sin reflujo o CUALQUIER gradode reflujo> 1 año con IU recurrentes con disfunción vesical o constipación ( discutido) o reflujo grado III-IV-V

Seguimiento

• DMSA normal

1. Seguimiento pediátrico habitual

DMSA patológico ( cicatrices renales)

1. TA

2. Dieta normoproteica y sin exceso de sodio

3. Proteinuria /Microalbuminuria ( sin fiebre sin ejercicio chorro medio lavado como urocultivo)

Caso clínico

Paciente de sexo femenino que consulta al 1 año y 10 meses derivado por su pediatra por IU febril E.coli.

Paciente que usa pañales ,no es constipada, no ha tenido parásitos

Dejo en QMP y solicito ecografía renal y vesical y posterior + CUGM (ESQUEMA 2008) .

Ecografía renal y vesical con doble sistema bilateral NO dilatado y vejiga normal.

No regresa mas a la consulta

Caso clínico

Abril 2014

Paciente que vi por ultima vez en 2012 por IU

Estaba en profilaxis , suspendió por su cuenta y comenzó nuevamente a tener IU, no realizó CUGM

Infecciones urinarias Octubre 2013 sed patológico Ecoli con fiebre8/03/14 sed patológico Ecoli con fiebre

Paciente de 4 años con IU altas recurrentes que se iniciaron 1 a y 10 meses

Ecografía renal y de vías urinarias pre y post miccional

1

Centellograma renal con DMSA 2

Cistouretrografía miccional 3

11/11/14CUGM reflujo completo a HSS derecho y HSI grado IV homolateral con clearenceenlentecido Reflujo vesicoureteral grado IV izquierdo pasivo y durante la miccional a HSI con dilatacionpiélica visible y lento aclaramiento uretra normal sin residuo post miccional

IU BAJA FORMA DE PRESENTACIÓN

• DISURIA

• URGENCIA MICCIONAL

• ENURESIS

• RETENCION URINARIA O INCONTINENCIA URINARIA

IU BAJA VALORACION INICIAL

FUNDAMENTAL VALORAR EXAMEN DE GENITALES

METODO DE RECOLECCION

INTERPRETACION UROCULTIVO : pH + SEDIMENTO + CULTIVO

IU BAJA FACTORES DE RIESGO

OXIURIUS

HIPERCALCIURIA

FIMOSIS/FUSION LABIOS MENORES/BALANITIS/VULVOVAGINITIS

SINDROME DE MALA ELIMINACION

VEJIGA NEUROGENICA

BAJA INGESTA DE LIQUIDOS

INTERROGATORIO DIRIGIDO

• Vaciado incompleto de vejiga

• Frecuencia miccional

• Intermitencia en el chorro miccional o chorro debil

• Urgencia miccional

• Esfuerzo para iniciar la micción

• Nocturia

• Escapes diurnos de orina ( moja unas gotas, la ropa interior, pantalón)

• Ingesta de Líquidos (cantidad y tipo)

• Constipación/enocopresis/diarrea

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS IU BAJA

Urocultivo con sedimento tomado al acecho

Ecografía renal y vesical PRE Y POST miccional

Valorar factores predisponentes(parasitológico ,calciuria)

TRATAMIENTO IU BAJA

• Inicial con cefalexina 50-100 mg/kg/día cada 8 hs

• Considerar infecciones previas ,patologías ,Quimioprofilaxis nocturna

• Resistencia a la cefalexina con buena evolución clínica

• Factores predisponentes

• TRATAMIENTO DE 5-7 DIAS

IU BAJA / BACTERIURIA ASINTOMATICA/ IU ALTA

IUBAJA

BACTERIURIA ASINTOMATICACONTAMINACION

IU ALTA

EDAD Niños mayores Culaquier edad Cualquier edad

FIEBRE NO o febricula NO FRECUENTE

SINTOMAS Bajos Asintomática Generales

ASOCIACIONES HipercalciuriaOxiuriusSind. Mala eliminaciónBalanitis/vulvovaginitis

Inmunosuprimidos en bactasintomaticaFimosis , fusion labios

Uropatías

RIESGO IRC NO NO SI

UROCULTIVO Sedimento patológicocultivo positivo germen único > 100000 colonias

Sed NORMAL cultivo positivo germen único> 100000 colonias

Sedimentopatológico/cultivopositivo germen único> 100000 colonias

TRATAMIENTO ATB

7 días NO(Valorar inmunosuprimidos en bacteriuria asintomática)

7 -10 días

QUÉ ES EL SINDROME DE MALA ELIMINACION?

SME : patrón anormal de la evacuación caracterizado por incontinenciay/o retenciónurinaria tanto a nivel vesical como intestinal de etiología desconocida

Formas de presentación con predominio de síntomas urinarios en general en fasede vaciamiento: disfunción detrusor esfinteriana, vejiga perezosa, vejiga neurogénicano neurogénica .Asociación con IU y RVU

Forma de presentación con predominio gastrointestinal :constipación /encopresis

CÓMO LOGRAR UNA MICCION ADECUADA

Evitar micciones muy espaciadas

Evaluar si el niño puede utilizar el baño adecuadamente

Asegurar que el niño pueda apoyar ambos pies en el piso

Asegurar un vaciamiento vesical completo

Adecuada limpieza (papel adecuado/secarse bien)

Expresión radiologicade la disfunción vesical

CONSTIPACION

MecanismoRetención materia fecal

Disminuye capacidad funcional vejiga

Deseo miccional temprano

Espasmo piso pelviano

Impide completa relajación durantemicción

Aumento residuo post miccional

Escala de evacuación

CONSTIPACION

TRATAMIENTO SINDROME DE MALA ELIMINACION

Pautas miccionales/hábitos miccionales /hábitos defecatorios

Tratamiento de la constipación

Medicación anticolinergica o bloqueantes alfa adrenérgicos

Biofeedback

Diagnósticos diferenciales

Disfunción vesical:“Lazy Bladder”

Vejiga de alta capacidadBaja presiónSevera dificultad miccionalIncapacidad para el vaciadoUreterohidronefrosis

Disfuncion vesical: “Vejiga de Hinnman”

Vejiga de baja capacidadAlta presiónUreterohidronefrosis

CONCLUSION

IU BAJA

PREDISPOSICION

CONSTIPACION

SME

FACTORES LOCALES

DISFUNCION VESICAL

Muchas gracias por su atención

BibliografíaNARDIELLO N, ANA; BAQUEDANO D, PAULINA y CAVAGNARO SM, FELIPE. Síndrome de mala eliminación. Rev. chil. pediatr. [online]. 2007, vol.78, n.2 [citado 2013-04-14], pp. 128-134 .

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Guías de practica clínica NICE : Infección urinaria en niños : diagnostico ,tratamiento y manejo a largo plazo .Centro Nacional de colaboración para la Salud de la mujer y del niño ,Agosto 2007

Nefrología Pediátrica .Sociedad Argentina de Pediatría Comité de Nefrología Pediatricasegunda edición 2008Capitulo 25 pagina 407-431

Nefrología Pediátrica Gustavo Gordillo Ramón Exeni Jorge de la Cru tercera edición 2009 capitulo 39 Infección del riñón y de las vías urinarias 445-465

Bibliografía

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Bibliografía

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