indicaciones apropiadas y rendimiento de la ergometrÍa

INDICACIONES APROPIADAS Y RENDIMIENTO DE LA ERGOMETRÍA

María Castiñeira Busto

FEA Cardiología

Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro

Seminarios clínicos Servicio de CardiologíaVigo, 14 de Noviembre de 2018

INTRODUCCIÓN

´ ERGOMETRÍA

´ Procedimiento diagnóstico que evalúa la respuesta del corazón a un ejercicio físico progresivo

´ Permite valorar parámetros fisiológicos y electrocardiográficos NO presentes en reposo y que van a reproducirse durante la actividad física

´ IMPORTANCIA:

´ Es una de las exploraciones cardíacas más utilizadas (a pesar de los avances tecnológicos)

´ Proporciona importantes datos diagnósticos y pronósticos en una amplia variedad de pacientes

´ Ha ido ampliando su campo de aplicación

´ PROBLEMAS:´ Puede presentar limitaciones en algunos subgrupos de pacientes

´ Debe indicarse e interpretarse en el contexto clínico del paciente y la propia prueba à esencial conocer que podemos esperar de ella

METODOLOGÍA

´ CONDICIONES DE REALIZACIÓN

´ Ubicación´ Sala de fácil acceso

´ Bien ventilada, seca, temperatura 21ºC à Tª > 25ºC pueden cambiar la respuesta del organismo al esfuerzo

´ Equipamiento

METODOLOGÍA

´ RECOMENDACIONES AL PACIENTE

INDICACIONES

´ OBJETIVO PRINCIPAL à provocación e identificación de isquemia miocárdica

´ INDICACIONES ACTUALES:

CONTRAINDICACIONES

SEGURIDAD Y COMPLICACIONES

´ SEGURIDAD´ Procedimiento seguro à 1 fallecimiento/10.000 pruebas

´ COMPLICACIONES ´ Poco frecuentes à más probables en personas con cardiopatía isquémica

SEGURIDAD Y COMPLICACIONES

´ CRITERIOS DETENCIÓN PRUEBA DE ESFUERZO

ERGOMETRÍA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

´ OBJETIVOS BÁSICOS


´ VALORACIÓN DIAGNÓSTICA´ Ergometría à exploración más empleada y útil en el diagnóstico de EAC

´ Patrón oro à angiografía

´ Estimación clínica probabilidad de EAC se basa en ´ Historia clínica: características del dolor, edad, sexo, FRCV…

´ Exploración física

´ ECG basal: ondas Q, alteraciones segmento ST

´ Experiencia del médico

´ Dolor torácico à síntoma clave


´ VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

´ Sensibilidad, especificidad y valor predictivo

´ Dependen de:

´ Criterios de positividad empleados

´ Prevalencia de la EAC en la población estudiada

´ Valores predictivos à dependen de la sensibilidad y especificidad

´ Interpretación de pruebas no invasivas requiere de enfoque bayesiano

´ Teorema de Bayes à la probabilidad de que una determinada prueba arroje un resultado anormal está en relación con la probabilidad del resultado anormal en la población que se practica (probabilidad pretest, PPT)

´ A mayor PPT, mayor probabilidad de resultado anormal



´ Exactitud diagnóstica de la prueba de esfuerzo

´ Probabilidad pretest


´ VALORACIÓN DIAGNÓSTICA´ Exactitud diagnóstica de la prueba de esfuerzo

´ Metaanálisis 147 publicaciones (24.047 pacientes con test de esfuerzo y coronariografía)

Gianrossi R, et al. Circulation. 1989 Jul;80(1):87-98.




´ Factores que afectan a la sensibilidad:

´ Severidad de la EAC:

• 1 vaso: 25-60%

• 2 vasos: 38-91%

• 3 vasos: 73-100%


´ Factores que afectan a la especificidad:

´ Mayor riesgo de resultados falsos positivos(BRIHH, hipertrofia VI)


´ Factores que afectan a los valores predictivos:


´ VPP población de bajo riesgo 21%

´ VPP población de alto riesgo 83%




´ Uso de otras variables à mejor discriminación en el diagnóstico de EAC

´ Tiempo de comienzo descenso del segmento ST

´ Duración

´ Extensión

´ Síntomas durante la prueba


´ VALORACIÓN DIAGNÓSTICA´ Limitaciones de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de EAC

´ Factores que pueden ser origen de falsos positivos y falsos negativos



´ Limitaciones de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de EAC

´ Alteraciones electrocardiográficas à una de las principales limitaciones de una PE diagnóstica

´ BRIHH à depresión del segmento ST durante el esfuerzo no se asocia a isquemia

´ BRDHH à dificulta la valoración de cambios en el segmento ST en precordiales derechas, no afecta a los cambios en derivaciones laterales (V5-6) o inferiores

´ Preexcitación à descenso anormal del segmento ST no asociado a isquemia

´ HVI o depresión del segmento ST en reposo à disminuyen la especificidad de la prueba de esfuerzo sin afectar a la sensibilidad

´ Un descenso del segmento ST > 2 mm con el ejercicio o > 1 mm durante la recuperación sobre el basal tiene una sensibilidad del 67% y especificidad del 80% para el diagnóstico de EAC

´ Se aconseja PE convencional como primer test y test de esfuerzo con imagen como segundo paso en caso de test positivo (el test negativo mantiene su validez)



´ Limitaciones de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de EAC

´ Efecto de ciertos fármacos

´ Digoxina à provoca descenso del segmento ST con el esfuerzo en el 25-40% de pacientes sanos

´ Betabloqueantes à afectan a la interpretación de una prueba diagnóstica por sus efectos sobre la FC, TA y retraso en el tiempo de aparición de isquemia y/o angina

´ Nitratos à atenúan la angina o el descenso del segmento ST en pacientes con isquemia

´ Antihipertensivos à atenúan la respuesta hemodinámica de la TA con el esfuerzo



´ Interpretación de las alteraciones electrocardiográficas y clínicas

´ Existencia de lesiones coronarias severas à presión de perfusión miocárdica normal en reposo pero se reduce con el esfuerzo provocando isquemia del endocardio y subendocardio

´ Descenso del segmento ST à no ocurre hasta que toda el área subendocárdica del VI se hace isquémica

´ Angina típica (fundamentalmente si creciente o progresiva) indica mayor probabilidad de EAC severa

´ Ejercicio limitado por disnea à peor pronóstico que limitado por angina o fatiga muscular



´ Interpretación de las alteraciones electrocardiográficas y clínicas à consideraciones

´ Vector de isquemia se aleja del vector del QRS y se dirige hacia V5

´ V5 à derivación más sensible para demostrar isquemia

´ Derivaciones laterales à las más específicas (detectan el 90% de los descensos del segmento ST)

´ Depresión del segmento ST sólo en derivaciones inferiores tiene poco valor como indicador de EAC (probable falso positivo)

´ Depresión del segmento ST à incapaz de localizar la zona de isquemia

´ Elevación del segmento ST

´ En derivaciones sin onda Q à infrecuente (0,1%), indica isquemia transmural, permite localizar la isquemia

´ En derivaciones con onda Q à relativamente frecuente, se acepta como alteración secundaria a anormalidad de la motilidad de la pared ventricular o marcador de viabilidad residual en el área infartada




´ Segmento PR à línea de base desde la que se miden los descensos o elevaciones del segmento ST

´ Existen variaciones latido a latido durante el esfuerzo à necesaria la demostración de la alteración durante al menos 3 latidos consecutivos

´ Criterios mayor probabilidad isquemia´ Número de derivaciones con la alteración à a mayor número, mayor probabilidad

´ Carga a la que aparece la alteración à a menor carga, mayor probabilidad

´ Tiempo de recuperación con la alteración à más tiempo hasta normalización, mayor probabilidad

´ Magnitud de la alteración à a más mm de descenso, mayor probabilidad

´ Pendiente del descenso del segmento ST




´ Pendiente del descenso del segmento STLa menos específica

Si a 80 ms del punto J el segmento ST:

- Vuelve a la línea de base à respuesta normal- Descenso > 0.7 mm pero < 1.5 mm à respuesta

equívoca - Descenso > 1.5 mm à respuesta positiva para

isquemia




´ Pendiente del descenso del segmento STLa más específica

Metaánálisis demostró que elpunto de corte de 1 mm dedepresión del segmento STtenía una sensibilidad del 68%y especificidad del 77%




´ Pendiente del descenso del segmento STIndica EAC severa




´ El rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo también depende del criterio que se emplee para determinar que se ha alcanzado un adecuado nivel de estrés

´ Generalmente se determina por haber alcanzado el 85% de la FCMT

´ Si el paciente alcanza el 85% de la FCMT y no existen alteraciones en la PE à test negativo

´ Si el paciente NO alcanza el 85% de la FCMT y no existen alteraciones en la PE à test no concluyente



´ Interpretación de las alteraciones electrocardiográficas y clínicas


´ VALORACIÓN PRONÓSTICA

´ Pronóstico a largo plazo de la EAC depende de varios factores (variables clínicas y demográficas, FEVI, anatomía coronaria y resultado de las pruebas de estrés)

´ La aplicación de la ergometría para la evaluación pronóstica en la cardiopatía isquémica estable está en auge

´ Perspectiva complementaria para decisiones sobre el manejo de estos pacientes

´ Riesgo de eventos en la estratificación del riesgo en pacientes con EAC à muerte cardiovascular e IAM

´ Datos disponibles sobre el valor pronóstico de las PE se han centrado en la probabilidad de supervivencia (menos frecuentemente en la probabilidad de supervivencia sin nuevo SCA)

´ Permite definir 3 grupos de pacientes:



´ Marcadores pronósticos:

´ Capacidad máxima de ejercicio

´ Respuesta cronotrópica al esfuerzo

´ Recuperación de la FC

´ Respuesta de la TA al esfuerzo

´ Arritmias durante el ejercicio y recuperación

´ Scores pronósticos à Duke Treadmill Score




´ Capacidad máxima de ejercicio

´ Marcador pronóstico más consistente

´ Condicionada por el grado de disfunción VI à relación compleja, influyen otras variables (edad, estado físico general, comorbilidad, estado anímico..)

´ Puede medirse por:

´ Duración máxima del ejercicio

´ Carga máxima de trabajo alcanzada (vatios)

´ FC máxima alcanzada

´ Doble producto (PASxFC) à normal > 25.000

´ Ejercicio máximo alcanzado en equivalentes metabólicos (METS) à de elección, aporta información independiente del tipo de test o protocolo empleado




´ Respuesta cronotrópica al esfuerzo à definición ambigua de insuficiencia cronotrópica, 2 posibilidades:

´ Incapacidad para alcanzar el 85% de la FCMT

´ FC de reserva en el pico de esfuerzo <80% à diferencia entre la FCMT y la FC basal

´ Recuperación de la FC

´ Se considera anormal una recuperación ≤ 12 lpm en el primer minuto de la recuperación




´ Respuesta de la TA al esfuerzo

´ Hipotensión con el ejercicio

´ Caída de la PAS por debajo de la basal o incremento inicial y caída posterior ≥ 10 mmHg à indicación de finalizar el esfuerzo

´ Debido a obstrucción de TSVI, disfunción VI o isquemia

´ Respuesta hipertensiva

´ TAS ≥210 mmHg en varones o ≥190 mmHg en mujeres

´ Si TAS ≥250 mmHg y/o TAD ≥115 mmHg à indicación relativa de finalizar el esfuerzo




´ Arritmias durante el ejercicio y recuperación

´ Valor controvertido

´ Ectopia con morfología de BRDHH à estudios la relacionan con pero pronóstico por asociarse a disfunción VI





´ Permiten valoración conjunta de las diferentes variables que ofrece la PE para aumentar su valor pronóstico

´ Duke Treadmill Score

´ Bien validado

´ Calcula el riesgo de eventos según el tiempo de duración del ejercicio, magnitud en la depresión del segmento ST y el índice de angina (0= sin angina, 1=angina típica no limitante, 2=angina típica limitante

´ Fórmula





´ Permiten valoración conjunta de las diferentes variables que ofrece la PE para aumentar su valor pronóstico

´ Duke Treadmill Score

´ Bien validado

´ Calcula el riesgo de eventos según el tiempo de duración del ejercicio, magnitud en la depresión del segmento ST y el índice de angina (0= sin angina, 1=angina típica no limitante, 2=angina típica limitante

Score > 5 à supervivencia a 5 años del 97%Score ≤-11 à supervivencia a 5 años 72%


´ USOS ADICIONALES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

´ Prescripción de ejercicio

´ Evaluación de la respuesta al ejercicio y determinación de la capacidad funcional à para desarrollar un plan de ejercicio

´ Evaluación de la seguridad del programa de ejercicio à permite identificar signos o síntomas anormales

´ Determinar las limitaciones y contraindicaciones de intensidad y tipo de ejercicio en pacientes con EAC

´ Evaluación de la respuesta terapéutica´ Determinar cambios en la capacidad funcional, respuesta cardiovascular y sintomatología tras una intervención terapéutica

´ Clasificación funcional de la discapacidad

´ Determinar el grado de discapacidad en pacientes con enfermedad cardiovascular

´ Valor < 5 METS en PE à criterio de discapacidad

´ Evaluación perioperatoria del riesgo en cirugía no cardíaca´ Determinar el riesgo preoperatorio en pacientes con enfermedad cardiovascular à valoración de capacidad funcional y datos de

isquemia miocárdica

ERGOMETRÍA EN OTROS PROCESOS Y POBLACIONES

´ INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS

´ Indicaciones´ NO indicada en la valoración rutinaria de individuos asintomáticos con bajo riesgo para EAC

´ Poca utilidad por la baja prevalencia de EAC en esta población à bajo valor predictivo (VPP 25%)

´ Falsos positivos puede generar un estado de ansiedad e implicaciones desfavorables en el ámbito laboral/seguros

´ Individuos asintomáticos > 40 años y con ≥ 1 FRCV podría ser útil como guía para una intervención agresiva sobre los factores de riesgo

´ En esta población aumenta el valor predictivo de la PE

´ Seattle Heart Watch Study

´ Hombres ≥ 1 FRCV (historia familiar, tabaquismo, HTA, HLP) y 2 alteraciones en el test de esfuerzo

(angina, <6 min de tiempo de ejercicio, depresión del segmento ST > 1 mm o alcanzar < 90% de la FCMT)

tenían un riesgo 30 veces mayor de eventos coronarios a 5 años.

´ Grupo sin FRCV à la PE no mostró valor predictivo de eventos cardiovasculares

Bruce RA, et al. Am J Cardiol. 1980 Sep;46(3):371-8


´ PREVIA A REALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO VIGOROSO

´ Ejercicio vigoroso à requerimiento ≥ 6 METS o 21 ml/kg/min´ Se asocia a riesgo de SCA y muerte súbita cardíaca à PE utilidad limitada a la hora de predecir estos eventos

en individuos asintomáticos o de bajo riesgo por presentar una baja especificidad y un bajo VPP, dando lugar a frecuentes falsos positivos

´ Indicaciones PE´ NO indicada en individuos jóvenes asintomáticos sin factores de riesgo

´ Recomendada en individuos asintomáticos con:

´ Diabetes Mellitus

´ Hombres > 45 años y mujeres > 55 años

´ Múltiples FRCV

´ Enfermedad carotídea sintomática

´ Enfermedad vascular periférica

´ Riesgo a los 10 años ≥ 20%

´ Recomendada en individuos sintomáticos o con cardiopatía conocida à establecer seguridad y límites del ejercicio


´ MUJERES

´ Similar valor diagnóstico y pronóstico que en hombres y excelente valor predictivo negativo

´ Depresión del segmento ST en mujeres à sensibilidad 61% y especificidad 70%

´ Menor amplitud electrocardiográfica

´ Menor prevalencia de EAC significativa

´ Menor capacidad para alcanzar la máxima capacidad aeróbica

´ Recomendaciones para mejorar la capacidad predictiva de la PE en mujeres

´ Excluir del análisis las derivaciones inferiores à aumenta el VPP, pero compromete el VPN

´ Añadir la capacidad de esfuerzo a la valoración del descenso del segmento ST

´ Aumenta la sensibilidad y especificidad del test

´ Valor > 10 METS sin alteraciones en el segmento ST no se asocian con EAC significativa

´ Por cada incremento de la capacidad funcional en 1 MET se ha visto una reducción del 25% de la mortalidad por todas las causas

´ Empleo del Duke Treadmill Score

´ Bien validado su empleo para diagnóstico y pronóstico en mujeres

´ Si se sospecha de alta posibilidad de falsos positivos, emplear test de detección de isquemia con imagen como primer paso


´ ANCIANOS

´ Efectos del envejecimiento sobre las variables de la PE´ Dificultad para alcanzar la FCMT à por degeneración senil del tejido de conducción y reducción en el número

y sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos

´ Aumento de la PAS con plateau o descenso de la PAD a partir de la 6º década y aumento de la respuesta de la PAS al esfuerzo à más pronunciado en mujeres que en hombres

´ Patologías no cardíacas pueden dificultar la capacidad para realizar ejercicio aeróbico à más frecuentes los test no concluyentes

´ Cambios en la utilidad diagnóstica de la PE en ancianos´ La prevalencia de EAC significativa y su severidad aumentan con la edad à cambios en la sensibilidad y

especificidad de la PE´ Aumento de la sensibilidad desde 56% en pacientes <40 años a un 84% en > 60 años

´ Descenso de la especificidad desde 84% en <40 años a un 70% en >60 años

´ La PE continúa siendo segura en ancianos´ Deben ajustarse los protocolos à mayor tiempo de adaptación, empezar a bajas cargas,

protocolos que aumenten la pendiente antes que la velocidad (Naughton) y con una duración de 8-12 min


´ POBLACIÓN PEDIÁTRICA

´ Objetivos diferentes que en la población adulta´ Detección de isquemia (raro) à si se sospecha EAC debería realizarse técnica de imagen de las arterias

coronarias (PE grandes limitaciones en este contexto en niños)

´ Síntomas o arritmias inducidas por el ejercicio

´ Respuesta tensional

´ Evaluación de la capacidad funcional

´ Valoración del asma inducida por el ejercicio

´ Cardiopatías congénitas à valorar capacidad de ejercicio y respuesta cardiopulmonar

´ Consideraciones especiales´ Material adecuado al tamaño del niño

´ Protocolos con incrementos progresivos de velocidad y pendiente y con duración máxima de 8-12 min

´ Sensibilidad y especificidad menor que en adultos à frecuentes anomalías basales del ECG y cambios no isquémicos del segmento ST con el esfuerzo


´ HIPERTENSIÓN

´ NO indicación per se de una prueba de esfuerzo à muy frecuente en individuos referidos a la misma

´ NO suspender la medicación antihipertensiva previo a la PE´ En caso de PAS > 200 mmHg y/o PAD > 115 mmHg en reposo, el test debe ser postpuesto

´ Individuos hipertensos a menudo presentan una respuesta tensional exagerada incluso si en reposo presentaban valores de TA normales

´ Capacidad funcional à potente predictor de eventos cardiovasculares tanto en normotensoscomo hipertensos

´ Individuos hipertensos a menudo presentan una reducida capacidad funcional por disfunción diastólica


´ ARRITMIAS´ El ejercicio puede inducir gran variedad de trastornos del ritmo

´ Indicada en pacientes con síntomas claramente relacionados con el ejercicio


´ INSUFICIENCIA CARDÍACA

´ Disminución de la tolerancia al ejercicio à uno de los síntomas fundamentales de la IC

´ Mayor utilidad en la PE con análisis de intercambio de gases que PE convencional en esta población

´ Consumo de O2 al pico de esfuerzo (VO2)

´ Estimación indirecta del GC máximo

´ Mejor índice de la capacidad de ejercicio

´ Mejor índice de la limitación funcional del sistema cardiovascular

´ Estudio necesario en la valoración preTx cardíaco


´ MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

´ MCH con obstrucción dinámica severa en reposo à contraindicación relativa para la PE

´ Indicada para estratificación de riesgo´ Individuos de alto riesgo à desarrollo de obstrucción dinámica en TSVI o TVNS con el esfuerzo

´ Incremento de la PAS < 20-25 mmHg con el esfuerzo indica aumento del riesgo de muerte súbita à VPN 95%,

pero VPP del 15%

´ La aparición de TVNS con el esfuerzo se ha asociado a un aumento del riesgo de muerte súbita en el seguimiento

con un HR 3.1

´ La PE es segura en esta población

´ En un estudio con >3000 pruebas de esfuerzo en 10 años el único evento adverso fue una TVMS que

requirió CVE


´ VALVULOPATÍAS

´ Indicaciones´ Cuantificación de la discapacidad

´ Reproducción de síntomas inducidos por el ejercicio

´ Evaluación de la respuesta al tratamiento médico o intervención quirúrgica

´ Diagnóstico de EAC concomitante à elevada tasa de falsos positivos debido a elevada frecuencia de alteraciones en ECG basal

´ Estenosis aórtica severa´ Contraindicada si sintomática

´ Indicada en pacientes con estenosis aórtica severa “asintomática” para estudio de posibles síntomas con estrés y/o caída de la PAS con el esfuerzo

´ Insuficiencia aórtica severa´ Indicada en pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomática para evaluar la capacidad funcional y estudio de

posibles síntomas à indicación Qx si se desencadenan síntomas con bajas cargas de esfuerzo


´ VALVULOPATÍAS

´ Indicaciones´ Cuantificación de la discapacidad

´ Reproducción de síntomas inducidos por el ejercicio

´ Evaluación de la respuesta al tratamiento médico o intervención quirúrgica

´ Diagnóstico de EAC concomitante à elevada tasa de falsos positivos debido a elevada frecuencia de alteraciones en ECG basal

´ Estenosis mitral severa´ Indicada para evaluar respuesta sintomática, de la TA y FC con el esfuerzo

´ Mayor utilidad ecografía de estrés

´ Insuficiencia mitral severa´ Indicada para valorar respuesta sintomática, de la TA y aparición de arritmias con el esfuerzo´ Mayor utilidad ecografía de estrés


´ CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

´ Indicaciones:

´ Evaluación de la capacidad de ejercicio

´ Identificación de los factores limitantes a la realización de ejercicio

´ Información acerca del riesgo de mortalidad (cardiovascular y de todas las causas)

´ Determinación objetiva de cambios en el estatus clínico y capacidad de ejercicio à basada en estudios seriados

´ Evaluación del impacto terapéutico de las intervenciones sobre la capacidad de ejercicio

CONCLUSIONES

Muchas gracias

indicaciones apropiadas y rendimiento de la ergometrÍa

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