ific spanish book 2013_ch19_press

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Hemodiálisis y diálisis peritoneal

• Lospacientesdializadosestánenaltoriesgodeinfeccióndebidoaenfermedadessubyacentesynumerososfactoresambientalesydeprocedimiento.

• Implementarunprogramaintegraldeprevenciónycontroldeinfeccionesencentrosdediálisisreducirálosriesgosdeinfec-cióntantoparalospacientescomoparalosproveedoresdeat-enciónensalud.

• Laeducaciónalospacientesesesencialparaprevenirinfeccio-nesasociadasadiálisis.

Puntos clave

Capítulo19Hemodiálisisy

diálisisperitonealPatPiaskowski

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Antecedentes

Losriñonessanoslimpianlasangreyeliminanlosfluidoscorporalesme-diantelaproduccióndeorina.Cuandolosriñonesfallandebidoaenfer-medadodaño,ladiálisispuedeeliminarlastoxinasmetabólicasyexcesodelíquidos.Lospacientesquesedializanpresentanunmayorriesgodeinfeccióndebidoalprolongadoaccesovascularuotrosmétodosutiliza-dosparaladiálisis,lainmunosupresiónasociadaalaenfermedadrenalenetapaterminal(ERT),ocondicionescomórbidascomoladiabetes.

Existendostiposdediálisis:diálisisperitoneal(DP)yhemodiálisis(HD).LaDPimplicalainstilacióndelíquidosdediálisisalespacioperitonealatravésdeuncatéterinsertadoquirúrgicamente.LaHDutilizaunamáqui-nadediálisisyundializadorparalimpiarlasangre.

Potencialmente,algunosefectosadversosquepodríatenerlaDPsonperi-tonitis (debidoa contaminaciónalmomentodel cambioo infeccióndelsitiodesalida),pérdidadelsitiodeaccesoymuerte1-3.EnelcasodelaHD,algunos eventos adversos son bacteriemia, sepsis, y pérdida del accesovascular1-2,4.Otro factorquepodríadesencadenaruna infecciónes lanoutilizacióndetécnicaasépticaduranteeltratamiento.Lasmedidasdepre-venciónycontroldeinfecciones-esdecir,supervisión,vigilancia,limpiezaambiental,técnicaaséptica,precaucionesestándary,cuandocorresponda,precaucionesbasadasenlatransmisión-sonesencialesparaprevenirlasinfeccionesylatransmisióndemicroorganismosdepacienteapaciente.

Unainfecciónpuedetransmitirseatravésdelcontactoconsangreoflui-doscorporales,oconequipososuperficiescontaminadas.Lasangrepu-edeconstituirunafuentedecontaminaciónambiental.Lospacientes in-fectadosocolonizadosconmicroorganismostambiénpuedenservircomofuentedetransmisióndelainfección.Elpersonalpuede,sindarsecuentadeello,propagarinfeccionesdepacienteenpacienteatravésdecontactodirectooindirectoconsuperficiesoequiposcontaminados,oconpacientesinfectadosocolonizados.Lafaltadeadherenciadelpersonalaprácticasdehigienedemanos,precaucionesestándaro,deaplicarse,alasprecaucio-nesbasadasenlatransmisión–porejemplo,porcontactoogotitas-ponenalospacientesenriesgodeinfección.

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Definiciones y aspectos conceptuales

Catéter central: Los catéteres venosos centrales solo deben usarse paraproveeraccesodecortoplazoparaHDenunasituacióndeemergencia,mientrasseesperaqueunafístulasaneoenpreparaciónparauninjerto.Estedispositivoconllevaunmayorriesgodeinfección5.Afindereducirlosriesgosdeinfección,esnecesarioseguirlosprocedimientosestándardecuidadodelcatétercentral.

Fístula:Unaconexiónentrearteriayvenacreadamedianteintervenciónquirúrgica(generalmenteenelbrazo).AlmomentoderealizarHD,seac-cedeaellaatravésdeunaaguja.Presentaelmásbajoriesgodeinfección5.

Injertovascular:Untuboartificialentreunaarteriayunavena,quesein-stalavíaintervenciónquirúrgica(generalmenteenelbrazo).AlmomentoderealizarHD,seaccedeaélatravésdeunaaguja.Conllevaunriesgointermediodeinfección5.

Hemodiálisis:Paralimpiarlasangre,laHDutilizaunamáquinadediálisisyunfiltroespecial(dializador).Lasangredelpacienteingresaalamáquinadesdeelpuntodeaccesoenelpaciente(fístula,injertovascularounalíneacentraltemporal),sefiltrayluegovuelvealpaciente.Lasangreyloslíquidosdediálisisnosemezclan,lasangrefluyeatravésdeunamembranasemi-per-meablequesolopermiteelpasodealgunasmoléculas.Esteprocedimientotardaentre3y6horasy,por logeneral,serealizatresvecesporsemana.NormalmentesellevaacaboenunáreadeHDparahospitalizadosoam-bulatorios,bajolasupervisióndepersonalcapacitado.(VerIlustración19.1)

Líquidodediálisis:Unasoluciónequilibradadeelectrólitosqueseintro-duceaun ladode lamembrana semi-permeabledeldializador (el ladoopuestoalqueocupará lasangredelpaciente)paraque,durante lahe-modiálisis,intercambiesolutosconlasangre6.

Aguadediálisis:Aguapurificadaqueseutilizaparamezclarconellíqui-dodediálisisoparadesinfectar,enjuagar,oreprocesareldializador7.

Dializador:UncomponentedelamáquinadeHD,queconsisteendossec-cionesseparadasporunamembrana.Lasangredelpacientefluyeatravésdeunladoyellíquidodediálisis,delotro(verIlustración19.2).

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Ilustración 19.2.Dializador[Ilustración cortesía del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrológicas,InstitutoNacionaldeSalud)]

Ilustración 19.1.Hemodiálisis[Ilustración cortesía del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrológicas,InstitutoNacionaldeSalud)]

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Osmosisinversa(OI):Procesoutilizadoparapurificarelaguadediálisismediantelaeliminacióndesolutosinorgánicosdisueltos,bacteriasysusendotoxinas.

Diálisis peritoneal: LaDP es unprocesomediante el cual el líquidodediálisisesinstiladoalespacioperitonealporvíaabdominal,medianteuncatéterparaDPintroducidoquirúrgicamente.Lamayoríadeloscatéteressondesilicona.Ellíquidoesposteriormenteextraído,llevándoseconsigolastoxinas.LasclasificacionesmáscomunessonlaDPcrónicaambulato-ria,DPcíclicacontinuayDPcrónicaintermitente6(verIlustración19.3).

HBsAg:AntígenodesuperficiedelahepatitisB.TodoslospacientesconunresultadodeHBsAgpositivosoncontagiosos,ypuedentransmitirlahepatitisB5.

Concentracióndeendotoxinas:Semideenunidadesdeendotoxinaspormililitro(UE/ml),mientrasquelacargamicrobianaviabletotalseexpresaentérminosdeunidadesformadorasdecoloniasporml(UFC/ml).

Ilustración 19.3.Diálisisperitoneal[Ilustración cortesía del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrológicas,InstitutoNacionaldeSalud)]

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Diagnóstico

EldiagnósticodeinfeccionesasociadasaHDoDPrequiereladeteccióndelossiguientessignosysíntomas:• Infecciónsistémica:Fiebre,recuentoelevadodeglóbulosblancos,es-

calofríosorigidezy/ocultivossanguíneospositivos.• Peritonitis: dolor abdominal, fiebre, recuento elevado de glóbulos

blancos,calofríosorigidez.Esnecesarioprocurarmuestrasparacul-tivodeldrenajedesitiodesalidaylíquidoperitoneal.

• Infeccióndesitiodeacceso:enrojecimientooexudaciónenelsitiodeacceso(injertovascularocatéterparaDP),náuseas,vómitos,fatigayefluentesturbios1.Sedebecultivarelexudado.

Riesgos de infección asociados

Hepatitis BElvirusde lahepatitisB (VHB) se transmitevíaexposiciónpercutáneaopermucosaconsangredepacientesinfectados(HBsAgpositivootestpositivoaantígenodehepatitisB).Lasangreofluidoscorporalesdeestospacientespositivospuedencontaminarelmedioambiente;inclusosinosevevisiblementesucio,elentornopuedeserfuentedetransmisióndelVHB5.

A temperaturaambiente, elVHBsemantieneviablepor almenos sietedías5,supresenciahasidodetectadaenpinzas,tijeras,ysobrelassuperfi-ciesypiezasexternasde lasmáquinasdediálisis.ElVHBpuede trans-mitirseapacientesoalpersonalatravésdelosguantesomanossinlavarde los trabajadoresde lasaludqueentranencontactoconsuperficiesoequiposcontaminados5.

LavacunaciónalospacientescontralahepatitisBdebeseruncomponenteesencialdelaspolíticasdePCI5.Aunquehoyendíamuchaspoblacionesdepacientes enHDexhibenunabaja incidenciade infecciónporVHB,siemprepuedeocurrirunbroteyporlogeneralsedebealafaltadeapli-cacióndelasmedidasrecomendadasdePCI.

Hepatitis CEl virus de la hepatitis C (VHC) se transmite principalmente por ex-posiciónpercutáneaasangreinfectada.AlgunosfactoresqueaumentanlaprobabilidaddeinfecciónporVHCenpacientesdializadosson:historial

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detransfusionesdesangre,volumendesangretransfundidaycantidaddeañosendiálisis.AligualqueocurreconelVHB,latransmisióndelVHCsuelerelacionarseconprácticasinadecuadasdePCI.

LosbrotesdeVHCencentrosdediálisishansidoasociadosapacientesquerecibensutratamientoinmediatamentedespuésdeunpacienteinfectado.Latransmisiónseproduceatravésdeequiposcompartidos,suministrosquenofuerondesinfectadosentrepacientes,usodecarrosdemedicacióncomunes,frascosdemedicinasdedosismúltiplesdeusocomún,máqui-nasdeHDyotrosequipos(recipientesdeimprimación)contaminados,yderramesdesangrenolimpiadosoportunamente4-5.

Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaEl virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se transmite a través delasangreodefluidoscorporalesquecontienensangre.HahabidomuypocosinformesdetransmisióndeHIVencentrosdediálisisy loscasospesquisados fueron el resultadodeunadesinfección inadecuadade losequiposysuministros;entreellos,lasagujasdeacceso4-5.

Infección bacterianaLospacientesendiálisisestánenmayorriesgodeinfecciónocolonizacióncon organismosmultirresistentes tales comoStaphylococcus aureus resis-tenteameticilina(SARM)yEnterococcusresistentesavancomicina(ERV).Esto como resultado del contacto frecuente con centros de atención ensalud,administraciónhabitualdeantibióticosyusodedispositivosinvasi-vos.LainfecciónocolonizaciónporERVhaaumentadoenalgunoscentrosdediálisis.Elusodevancomicinaenlaspoblacionesdedializadossueleseralto,loquecontribuyealaumentodelaresistenciayreducelasopcio-nesdeantibióticosparatratarinfeccionesenterocócicas8.

HanocurridobrotesdeSARMenalgunoscentrosdediálisisdondepa-cientes colonizados o infectados actuaron como fuente de transmisión.Tambiénha habidonotificaciónde aislamientodeS. aureus resistente avancomicina (SARV) entre pacientes en tratamiento de diálisis5 e infec-cionesporagentesGram-negativosmultirresistente,conpatógenostalescomoPseudomonas aeruginosa,Stenotrophomonas maltophiliay Acinetobacter spp.Algunasdeestas infeccionessonresistentesa todos losantibióticosactualmenteconocidos6.

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HongosLos pacientes dializados son susceptibles a infecciones fúngicas causa-daspormicroorganismostalescomoAspergillus spp.Es importantequeseobserveuncumplimientoestrictodelasprecaucionesdePCIparalasactividades de construcción y renovación. La pronta limpieza de der-ramesdeaguayotrosevitalacontaminaciónambientalconmoho,ylasconsiguientes infeccionesporhongosenpoblacionessusceptiblescomoladepacientesdializados1.Porotraparte,sedebeconsiderarquelapielinfectadadeunpacientepuedeserfuentepotencialdebacteriemiayperi-tonitisporCandida.

MycobacteriaSehandadocasosdeinfeccionesporMycobacteriaenpacientesdializados,cuyafuenteeslacontaminacióndelaguautilizadaenelprocesodediáli-sis1.Lospacientesconinsuficienciarenalterminalestánenaltoriesgodedesarrollarunatuberculosisactiva(TBC)comoprogresióndeunatuber-culosislatente.Lasfrecuenteshospitalizacionesalasquemuchasvecessevensometidoslospacientesendiálisis,aumentanelriesgodetransmisióndelaTBCaotrospacientesoalpersonaldeatenciónensalud.

Principios básicos

VigilanciaUnprogramadevigilanciaepidemiológicaparacentrosdediálisistienevariaspartes:1) Chequeardemanerarutinariaatodoslospacientescrónicosdediáli-

sis,parapesquisarVHByVHC;documentarloscasos.NoesnecesariorealizarpruebasrutinariasdehepatitisDoHIV.

2) Registrodelestatusdeinmunizacióndelpacientedializado,conénfa-sisenlasenfermedadesquesepuedenprevenirconunavacuna.

3) Vigilanciapermanenteydocumentadadebacteriemia(microorganis-mos,tratamiento,fechadeinicio,precaucionesutilizadasyfechaderesolución),infeccionesdesitiodeaccesoyperitonitis.

4) Losregistrosdecadapacientedebenincluirlaubicacióndelaestacióndetratamientoutilizadaynúmerodemáquina,asícomolosnombresdelosmiembrosdelpersonalqueconectaronydesconectaronalpa-ciente.Estainformaciónserádeutilidadenlaeventualinvestigacióndeunbrote.

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Medidas de prevención y control de infecciones1) Prevención de infecciones de sitio de acceso y torrente sanguíneo• Todoelpersonaldeatenciónensaluddebeobservarunaadecuadahi-

gienedemanos,deacuerdoconlapautade“5Momentos”delaOMS9.• Elpersonaldebeusarmascarillayguantes,yelpacientemascarilla,

mientrasserealizaelaccesoalsitio.• Localizar,revisarypalparelsitiodeacceso,previoalapreparaciónde

lapiel.Sinosehacompletadoelprocesodecanulaciónyelpacienteomiembrosdelpersonaltocanlapielunavezqueéstahasidopre-parada,repetirlapreparación.

• Lavarelsitiodeaccesoconunjabónolimpiadorantisépticoyagua.Limpiarlapielmediantelaaplicacióndegluconatodeclorhexidinaal2%/alcoholisopropílicoal70%;alcoholal70%opovidonayodadaal10%,segúnlasinstruccionesdelfabricante2.

• LaslíneasdeaccesoqueseusanparaHDnodebenusarseparaningúnotropropósito8.

2) Precauciones estándar y basadas en vías de transmisión• Todoelpersonalacargodepacientesdializadosdebeimplementarlas

precaucionesestándar,incluidalahigienedemanos.• Elpersonaldebeseguirlasprecaucionesdecontactoestablecidaspara

microorganismosresistentesaantibióticos,comoSARMoERV,ymi-crobiosGram-negativos resistentes a antibióticos, relevantes en esteámbito.

• ElpersonaldebeasegurarlaseparacióndelospacientesHBs-Agposi-tivos,asícomodelosequiposysuministrosusadosparasucuidado,delosqueseusanparapacientesHBs-Agnegativos.Estasegregaciónpuederesultarenunaimportantereducciónenlatransmisióndein-fecciónporVHBentrepacientesdializados5.

• NoserecomiendaelaislamientodepacientesconVHC.

3) Limpieza y desinfección ambiental• Todaslasáreasatravésdelascualescirculanpacientesrequierende

unaadecuadalimpiezaambientalconundesinfectantedegradohos-pitalario;sedebeprestarespecialatenciónalassuperficiesyobjetosdealtocontacto, losquepresentanunamayorprobabilidaddecon-taminaciónconsangreofluidoscorporales.

• Esnecesarioestablecerprocedimientosparaasegurar laprontacon-tenciónylimpiezadederramesdesangreuotrosfluidoscorporales.

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• Asimismo,debehaberprocedimientosparaprevenirlacontaminaciónpormohoresultantede fugasdeaguaohumedecimientodemurosimpermeables,mobiliarioyotrosobjetos.

• Lossuministrosusadosydializadoresdebendesecharseprontamenteparaprevenirlacontaminacióndepacientesysuperficiesambientales.

4) Limpieza y desinfección de equipos• Lamantención,limpiezaydesinfeccióndelosequiposymáquinasde

diálisis,asícomodelossuministrosmédicosreutilizables,resultavitalparadisminuirelriesgodeinfección.

• Sedebenformularpolíticasyprocedimientosquecubranlaselección,cuidadoymantenciónde losdiversos componentesde los sistemasdediálisis.Entreellos,elsistemadetratamientodeagua,sistemadedistribuciónymáquinasdediálisis.

• Esnecesarioseguirlasrecomendacionesdelosfabricantesacercadelacorrectamantencióndesusequipos8.

• Esprecisolimpiar,tratarcondesinfectantedealtonivel,enjuagaryse-carmeticulosamentelosdializadoresreutilizablesantesdesusiguien-teuso.Elalmacenamientocuidadosotambiénesimportanteparapre-venirlacontaminación7.

• Lasmáquinasyotrosequiposdediálisis,asícomolossuministrosre-utilizables,debenlimpiarseydesinfectarseadecuadamenteentreusos.

5) Prácticas seguras de medicación e inyección• Evitarlacontaminacióndelosfrascosmulti-dosis.Antesdecerrarel

frasco, sedebedesinfectar el tapón con alcohol.Usaruna jeringa yagujaestérilesparacadaacceso.Siemprequeseaposible,espreferibleusarampollasdeusoúnico.

• Nosedebevolveracubrirlasagujasyaabiertas.• Todoslosobjetospunzantesdebendesecharseenrecipientesespecial-

mentedesignados.• Estosrecipienteshandeestardisponiblesenellugardeatención,para

evitareltransportedeagujasusadas.• Deserposible,sedebeoptarpordispositivosmédicosconmecanis-

mosdeseguridad(porejemplo,agujasretráctilesoconcubiertaau-tomática).

6) Inmunización de pacientes, pruebas post-vacunación y revisiones• EsesencialcontarconprogramasparaladeteccióndeVHByVHC5.

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• TodoslospacientesdializadosdebenrealizarseunapruebadeVHBantesdecomenzarsutratamiento4-5.

• VacunaciónantihepatitisB.LostestsdeVHBdebenrealizarseentreunoydosmesesdespuésdelasprimerasinmunizaciones.Lanecesi-daddeunasegundaddosisdebeevaluarseatravésdechequeosanu-alesdeanticuerpoHbsAg (anti-HBs).Laadministraciónde ladosisderefuerzocorrespondecuandolosnivelesdeanti-HBsbajena<10mIU/ml.

• LospacientesdebenrealizarseunapruebadeVHCantesdecomenzarsutratamientodehemodiálisis4-5y,posteriormente,enintervalosde6meses.

• Lospacientesdializadosmenoresde65añosdebenrecibirunadosisdevacunaneumocócica,conrevacunacióncada5años.Paralosmay-oresde65soloserequiereunadosisdelavacuna.

• SometeralospacientesachequeosparadetectarSARMoERVsoloesnecesarioensituacióndebroteocuandosesospechalatransmisiónenuncentroounidaddediálisis.

7) Educación a pacientes y personal de atención en salud• Elpersonaldeberecibircapacitacióninicialysesionesperiódicasque

abarquenlosproblemasbásicosyprácticasdediálisis,riesgosdein-fecciónypotencialeseventosadversos,asícomoprácticasdePCI.

• Elpacientedebesereducadoacercadelcuidadoquehadeprestaralsitiodeaccesoyapósitos,signosysíntomasdeinfección,ydelaim-portanciadeinformaracercadepotencialesinfecciones.

8) Consideraciones de seguridad ocupacional• Elpersonalacargodepacientesdializadosdebeseguirlasprecaucio-

nesestándary,segúnseanecesario,tambiénprecaucionesbasadasenlasvíasdetransmisión,loqueincluyeelusodeequiposdeprotecciónpersonalehigienedemanospararesguardarsedelcontactoconpo-tencialesagentesinfecciososenlasangreofluidoscorporalesdelospacientes.

• Almomentode conectar odesconectarpacientesde lamáquinadediálisis,eloperadordebeusarguantes,mascarillaybata.

• No se recomienda el chequeo rutinario del personal para detectarVHC,VHBuorganismosmultirresistentes.

• ElpersonaldebeservacunadocontralahepatitisB.

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9) Tratamiento y chequeo del agua• Según laspautasde laAssociation for theAdvancementofMedical

Instrumentation (Asociación para el fomento de la instrumentaciónmédica;AAMIporsusiglaeninglés),esnecesariochequearelaguadediálisisyellíquidodediálisisalmenosunavezpormes.

• Elaguautilizadaparaprepararellíquidodediálisisoparaprocesardializadores,debemostrarun recuentomicrobiano totaldenomásde200UFC/ml,yunaconcentracióndeendotoxinasinferiora2UE/ml. Sielrecuentomicrobianoviabletotalalcanzalas500UFC/mlolaconcentracióndeendotoxinasllegaa1UE/ml,esnecesariotomarmedidascorrectivasconprontitud7.

• Tambiénesnecesariocontarconprocedimientosypolíticasqueregu-lenlasmediciones,asícomoconunprogramadeseguimientocuandolosresultadosnoseencuentrandentrodeunrangonormal.

Problemáticas asociadas a centros de bajos recursos

Enaquellasáreasenqueelaccesoarecursoseslimitado,lasprincipalesprioridadesdePCIson:1) Reprocesamientoyreutilizaciónsegurosdelosdializadores.2) Uso,mantenimiento y revisión de un suministro de agua seguro y

confiable,paraconsumodelcentrodediálisis10.3) SeparaciónespacialosegregacióndepacientesinfectadosconVHB,o

infectadosocolonizadosconmicroorganismosmultirresistentescomoSARMoERV.Los suministrosparausode estospacientes tambiéndebenmantenerseaparte.

4) Accesoamétodosconfiablesparalalimpiezaydesinfecciónregulardesuperficiesyequipamientoseneláreadediálisis.

5) AccesoapruebasdelaboratorioparadetectarVHB/VHCenlospacien-tes,asícomoparaladeteccióndeotrasinfeccionesasociadasaladiálisis.

6) AccesoavacunascontraVHBparapacientesypersonal.

Pautas relevantes

• KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(Iniciativadecalidadenresultadosdeenfermedadesrenales–KDOQI,porsusiglaeninglés).http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines.cfm [Últimoacceso,26dejulio,2011]

• Pautas/recomendacionesdelaInternationalSocietyforPeritonealDi-

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alysis(Sociedadinternacionaldediálisisperitoneal,ISPD,porsusiglaen inglés) http://www.ispd.org/lang-en/treatmentguidelines/guide-lines[Últimoacceso,26dejulio,2011]

Resumen

Ladiálisis(HDoDP)esunsalvavidasparalospacientesconinsuficienciarenalterminaly/oenesperadeuntrasplantederiñón.Lospacientesquereciben tratamientosdediálisis tienenunmayor riesgode infección.Esfactiblereducirelriesgodeinfecciónuotroseventosadversosmediantelaaplicacióndemedidasdeprevenciónycontrol.LaimplementacióndelosprocedimientosdePCIyunambienteseguro,loqueincluyeunbuensuministrodeaguapotable,sonfactorescríticosparaeliminaromitigarelriesgodeinfecciónentrelapoblacióndializada.Elpacientetambiénjuegaunrolfundamentalenlaprevencióndeinfeccionesydeberecibirunaedu-caciónadecuadaparaejercerlo.

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