identificacion del uso de recursos en perÚ para el manejo de la ar - metodo delphi modificado-

IDENTIFICACION DEL USO DE RECURSOS EN PERÚ PARA EL

MANEJO DE LA AR-METODO DELPHI MODIFICADO-

Introducción y antecedentes

•La presente investigación se realizó para conocer el uso de recursos en el manejo de la enfermedad en Perú.

•Se espera obtener datos puntuales en cuanto al uso de recursos con el fin de conocer el manejo que hoy en día llevan los médicos en dicho país.

Antecedentes

•Para determinar la carga de la enfermedad y específicamente, el manejo de los presupuestos de medicamentos por las instituciones públicas de salud, los investigadores deben acudir a fuentes de datos publicados y, fundamentalmente al manejo de estudios clínicos controlados.

•Cuando no existe la información a través de fuentes tales como estudios controlados, la información se debe construir por métodos indirectos.

•La técnica Delphi, se usa para determinar información a través de paneles de expertos. Es una de las técnicas de investigación que más aplicabilidad tiene para evaluar programas e información de salud.*A diferencia de las investigaciones cualitativas, de grupos focales o de otro tipo de paneles de uso común, el Delphi aplicado a evaluaciones económicas, permite obtener datos precisos para alimentar las mismas.

Método Delphi en Evaluaciones de Salud-oportunidad

*BMJ 1995;311:376-380 (5 August). Education and debate- Qualitative Research: Consensus methods for medical and health services research Jeremy Jones, Lecturer in health economics, Duncan Hunter, research fellow

Antecedentes

•Siendo una técnica indirecta, las percepciones del panel, sobre datos que tienen una implicación económica, pueden no coincidir con la realidad clínica por la falta de manejo de los expertos en estos aspectos.•Por la naturaleza de las mismas, puede haber controversia en la interpretación de las preguntas y temas discutidos.•Aspectos de este tipo, pueden ser clarificados y resueltos con rondas adicionales aplicadas a los expertos, especialmente a distancia ( mail, fax, teléfono) a fin de asegurar una mejor comprensión y consenso sobre los temas en discusión.

Método Delphi en Evaluaciones de Salud-limitantes

Objetivo

• Obtener información de datos puntuales acerca del uso de recursos en el manejo

de la AR en Perú.

El Método Delphi

El Método Delphi es un programa basado en baterías de preguntas de diferentes áreas temáticas que se aplican a través de cuestionarios semi-estructurados cuidadosamente elaborados, de los cuales se obtiene la información que constituirá la retroalimentación para las subsiguientes rondas de consultas*.

*HELMER, O., RESCHER, N., (1972), Sobre la Epistemología de las Ciencias Inexactas, Futuro Presente, Nº 8.pp. 115-135

The Delphi process takes its name from the Delphic oracle's skills of The Delphi process takes its name from the Delphic oracle's skills of

Interpretation and foresightInterpretation and foresight

Participantes

• En un ejercicio Delphi, participan dos grupos diferentes.

– Grupo monitor, el cual es el encargado del diseño del ejercicio en todas sus fases.

– Los panelistas, quienes responden las preguntas

confeccionadas por el grupo monitor.

Tipos de Delphi

•Existen diversos tipos de Delphi. En la presente investigación, se utilizó el tipo: “Mini-Delphi”.

•Consiste en una mesa redonda, en donde las opiniones y respuestas al cuestionario se hacen por escrito. El grupo monitor responde cualquier duda, tabula los resultados y devuelve el cuestionario a los participantes. Las ventajas de este tipo de Delphi radican en su mayor flexibilidad y ahorro de tiempo.*

*Konow I, Pérez G. Métodos y Técnicas de Investigación Prospectiva para la toma de Decisione. Ed. FUNTURO, Chile 1990.

Metodología

Grupo monitor Panel

Fin

-Introducción

-Información

-Reparte 1° cuestionario

-Contesta el cuestionario

-Regresa el 1° cuestionario

-Captura información obtenida

-Analiza la información

-Feedback

-Reparte el 2° cuestionario

-En el 2° cuestionario confirma su opinión o la modifica de acuerdo a los resultados mostrados anteriormente

-Regresa el 2° cuestionario

-Captura información obtenida

-Analiza la información, si se obtuvo consenso, se termina la sesión, si no se obtuvo consenso se procede a la siguiente vuelta, y así sucesivamente las veces que sea necesario para obtener el consenso.

Grupo monitor

Grupo monitor

Panel

Características

•Panel: Compuesto por 5 expertos en AR.

•Grupo Monitor: Compuesto por 1 estadístico, 1 moderador y 1 apoyo.

•Instrumento: Cuestionario estructurado con 48 preguntas ordenadas según manejo de la AR.

•Fecha: El estudio se llevó a cabo el 13 de septiembre de 2007.

JUSTIFICACIÓN DE ESTE PROYECTO

•Hoy en día se ha recalcado la importancia de la eficiencia en la asignación de los recursos en el área de la salud.

•Con el desarrollo de nuevos medicamentos de alto impacto, la evaluación económica para justificar el uso de los mismos, es una herramienta de gran valor en la toma de decisiones.

JUSTIFICACIÓN DE ESTE PROYECTO

• BMS desarrolló un modelo de costos, como base para un modelo económico que permite establecer las diferencias económicas en el tratamiento de la AR.

• El modelo incluye datos clínicos así como los costos de los medicamentos.

• El panel Delphi desarrollado, aporta información con el fin de ayudar a alimentar este modelo con información adicional sobre el uso de recursos en el país.

RESULTADOS DEL DELPHI

•Los datos obtenidos del panel de expertos en AR, fueron resultado de dos rondas en las cuales se logró el consenso en la mayoría de los ítems mediante la técnica Delphi.

•Los datos presentados a continuación, representan la mediana* de las opiniones dadas por los expertos.

*Mediana: es la medida tomada por ser la que reúne la mayor concentración de respuestas en un punto específico y determina el consenso obtenido sobre el mismo.

RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR

EN PERÚ

¿Cuál es la prevalencia de la AR en su país? 0.5%

¿Cuántos pacientes con AR atiende en su consultorio? 70

Hombres Mujeres Total ¿Qué porcentaje de sus pacientes con AR son hombres y

qué porcentaje son mujeres? 20% 80% 100%

Hombres 70kg

¿Cuál es el peso medio de los hombres y de las mujeres con AR?

Mujeres 55kg

Hombres 90% ¿Qué porcentaje de sus pacientes con AR están trabajando actualmente?

Mujeres 75%


EN PERÚ

La suma es superior al 100% debido al uso concomitante de Farmes y biológicos

Medicina General o Familiar

√ Medicina Interna

√ Traumatología

¿De qué especialidades son los médicos que le refieren pacientes con AR?

Otros

En promedio, ¿cuántos meses después del inicio de los síntomas de AR le son referidos los pacientes? ________6_________meses

¿Qué porcentaje de pacientes acude a su consulta por primera vez con un diagnóstico confirmado de AR? 30%

¿Qué porcentaje de sus pacientes están siendo tratados con FARMES convencionales?

90%

¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes tratados con FARMES biológicos?

10%

¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes no tratados con FARMES (ni convencionales ni biológicos)?

2%

Total 102%


EN PERÚ

¿Cuál es el FARME convencional que usted utiliza como primera opción y cuál como segunda opción?

Primera opción

Segunda opción

D-penicilamina

Hidroxicloroquina

Leflunomida

Metotrexate

Sales de oro

Sulfasalazina

Otro (favor de especificar)

¿Qué porcentaje de sus pacientes están en terapia combinada de FARMES convencionales? 60%


EN PERÚ ¿Cuál es la terapia combinada más frecuente entre los FARMES convencionales?

D-penicilamina

Hidroxi- cloroquina

Leflu- nomida

Meto- trexate

Sales de oro

Sulfa- salazina

Otro (especificar)

D-penicilamina

Hidroxicloroquina

Leflunomida

Metotrexate

Sales de oro

Sulfasalazina


¿Cuál es la terapia combinada más frecuente de todos FARMES (convencional + biológico)? Metotrexate + abatacept y

metotrexate + infliximab


EN PERÚ

¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes tratados actualmente con los siguientes FARMES biológicos?

Etarnecept 10.3% Adalimumab 22.5% Rituximab 15% Anakinra 0% Infliximab 23% Abatacept (prueba clínica) 29.2% Total 100%


EN PERÚ

¿Cómo define “respuesta inadecuada al tratamiento actual” (clasifique el nivel de prioridad donde 1 es el más bajo posible y 5 el más alto posible)?

ACR 1 Parámetros radiográficos 5 Parámetros serológicos 3 Síntomas físicos 2 Calidad de vida 4


EN PERÚPara el indicador seleccionado, por favor clasifique cual es parámetro más importante y cual el menos importante.

Más

importante

Menos

Importante

Parámetros radiográficos

Erosión

Estrechamiento del espacio articular

Parámetros serológicos

PCR y AC

Síntomas físicos

Dolor articular

Inflamación articular

Agarrotamiento articular

Calidad de vida

HAQ

Salud Física

Salud mental

Capacidad functional

Capacidad de trabajar

Calidad del sueño

Nivel de fatiga



EN PERÚPor favor indique cuáles son los tipos de factores del paciente y características de la enfermedad que considera usted para iniciar el tratamiento con FARMES biológicos

Si considera

No considera

Edad

Acceso a seguridad social

Estado ACR

No alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/mantiene ACR 20/DAS cambio <1.2

No alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/mantiene ACR 50/DAS <3.2




Síntomas Físicos

Calidad de Vida

HAQ

Salud Física

Salud Mental

Capacidad funcional


Calidad de sueño

Nivel de fatiga

Otro (especifique)


EN PERÚPor favor indique cuáles son los tipos de factores del paciente y características de la enfermedad que considera usted para modificar el tratamiento con FARMES biológicos

Si

considera

No

considera

Edad

Acceso a seguridad social

Estado ACR

No alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/mantiene ACR 20/DAS cambio <1.2





Síntomas Físicos

Calidad de Vida

HAQ

Salud Física

Salud Mental

Capacidad funcional


Calidad de sueño

Nivel de fatiga

Otro (especifique)


EN PERÚ

Actualmente, ¿qué porcentaje de sus pacientes presentan falla ó respuesta inadecuada al tratamiento con FARMES convencionales?

70%

¿Qué porcentaje de sus pacientes presentan falla ó respuesta inadecuada a al tratamiento con su primer tratamiento anti-TNF?

20%

¿Qué porcentaje de sus pacientes son los que presentan falla ó respuesta inadecuada al tratamiento actual de FARMES biológico? 10%

¿Cuál es su mejor opción de FARMES biológico cuando un paciente no está respondiendo al tratamiento con metotrexato y/o otros FARMES convencionales?

Etanercept

Adalimumab

Infliximab

Rituximab

Anakinra

Abatacept (prueba clínica)


EN PERÚ

Si un paciente comienza el tratamiento con un anti-TNF y el paciente no está respondiendo, ¿Qué hace?

Cambiar a otro anti-TNF

Cambiar a Rituximab

Agregar un solo FARMES convencional

Agregar FARMES convencionales de combinación

Suspender el biológico y volver a FARMES convencional

Otro (especifique)

¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes presentan falla ó respuesta inadecuada al tratamiento a su segundo tratamiento con FARMES biológico? 0%


EN PERÚ

¿Cuántos de sus pacientes están siendo tratados con alguno de los medicamentos que se indican a continuación como su primer biológico? (Por favor, escriba el número de pacientes)

Etanercept 10% Adalimumab 22% Infliximab 23% Rituximab 15% Anakinra 0% Abatacept (prueba clínica) 30%


EN PERÚ

¿Cuántos de sus pacientes están siendo tratados con alguno de los medicamentos que se indican a continuación como su segundo biológico. (Por favor, escriba el número de pacientes)

Etanercept 0 Adalimumab 0 Infliximab 0 Rituximab 100% Anakinra 0


EN PERÚ

¿Cuántos de sus pacientes están siendo tratados con alguno de los medicamentos que se indican a continuación como su tercer biológico? (Por favor, escriba el número de pacientes)

Etarnecept 0 Adalimumab 0

Infliximab 0

Rituximab 1 paciente

Anakinra 0

Abatacept (prueba clínica) 0

¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes que fallan/ responden inadecuadamente a su tercer tratamiento con FARMES biológico?

0%


EN PERÚ

Para infliximab especifique por favor

Pacientes que inician tratamiento Dosis inicial 3mg/Kg Frecuencia Cada 8 semanas Dosificación subsecuente en el primer año 3mg/Kg Frecuencia Cada 8 semanas

Usuario establecido 3mg/Kg Frecuencia Cada 12 semanas


EN PERÚ

Para etanercept especifique por favor

Pacientes que inician tratamiento Dosis inicial 50mg/Kg Frecuencia Cada semana Dosificación subsecuente en el primer año 50mg/Kg Frecuencia Cada semana

Usuario establecido 50mg/Kg Frecuencia Cada semana

RESULTADOS MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN

PERÚ

Para adalimumab especifique por favor

Pacientes que inician tratamiento

Dosis inicial 40mg/Kg Frecuencia Cada 2 semanas Dosificación subsecuente en el primer año 40mg/Kg Frecuencia Cada 2 semanas

Usuario establecido 40mg/Kg Frecuencia Cada 2 semanas


EN PERÚ

De los pacientes que utilizan anti-TNF qué porcentaje son: Pacientes nuevos: 20% Pacientes establecidos:

Respuesta adecuada 80% Respuesta inadecuada 20%

Total 100%

Número de dosis por periodos de cuatro semanas Nuevos pacientes: Etanercept Infliximab Adalimumab Primeras 4 semanas 4 2 2 Segundas 4 semanas 4 1 2 Cada periodo subsecuente de 4 semanas 4 0.5 2 Pacientes establecidos 4 0.5 2


EN PERÚ

¿Qué porcentaje de sus pacientes tratados con anti-TNF podrían utilizar abatacept en lugar de la terapia que usan actualmente?

Año previo Año 1 Año 2 Pacientes nuevos 20% 100% 100% Pacientes establecidos:

Respuesta adecuada 20% 0% 0% Respuesta inadecuada 50% 100% 75%

Pacientes tratados anteriormente con anti-TNF 5% 100% 70%


EN PERÚ

¿Cuál es la dosis de abatacept promedio que usted administra?

Número de aplicaciones en periodos de 4 semanas:

Primeras 4 semanas 3 Cada periodo subsiguiente de 4 semanas 1

Dosis promedio por administración:

Primeras 4 semanas 750mg Cada periodo subsiguiente de 4 semanas 750mg

Entre los pacientes que responden inadecuadamente a los anti-TNF, ¿cuál sería el cambio esperado del estatus de la enfermedad cuando se administra abatacept?

Cambio esperado en el score HAQ 1.2

Número de semanas promedio al año en que los pacientes están en tratamiento

Nuevos pacientes (considerar solo el primer año de tratamiento) 52 Pacientes ya establecidos 52

RESULTADOS DEL USO DE RECURSOS EN EL

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AR

Por favor estime el número de cuidados y atenciones que se le proporciona a un paciente típico que ha sido diagnosticado con Artritis Reumatoide (AR). Número de visitas de los pacientes que no están hospitalizados por año

Con Biológicos Sin Biológicos

Número de visitas por año Número de visitas por año

Reumatólogo 6 12 Medicina Interna 1 1 Cirujano Ortopédico 0 1 Fisioterapeuta 1 3 Reemplazo articular 0 1 Otro 0 0



Prueba de Laboratorio como paciente no hospitalizado Con Biológicos Sin Biológicos

Número de pruebas por año Número de pruebas por año

Hematología

Hemograma 6 4 ESR 6 4 Bioquímica ALT 3 4 AST 3 4 AP 3 4 Albúmina 1 4 Urea 1 1 Creatinina 1 3 Inmunológico Proteína RC 2 4 ANA 1 1 Factor Reumatoide 1 1 Otros 0 0



Marque qué procedimientos usualmente pide a un paciente AR con y sin tratamiento biológico Con Biológicos Sin Biológicos

Número de procedimientos por año

Número de procedimientos por año

Radiografía articular 3 3 RMN 0 0 TAC 0 0 Endoscopia 0 1 Radiografía del pecho 1 1 PPD 1 1 Otro (especifique)



Hospitalización y número de días de incapacidad Con Biológicos Sin Biológicos

Número de días por año Número de días por año

Hospitalización

Días 0 10 Incapacidad Días 10 30

¿Cuántas horas dura la aplicación de abatacept e infliximab? Duración de la infusión en horas Abatacept Infliximab

Dosis inicial 30min 3hrs Dosis subsecuentes 30min 2hrs

CONSIDERACIONES FINALES

• Dados los objetivos de este proyecto, se requería obtener datos muy precisos y numéricos que aportaran a la subsidiaria de BMS en el país, información para alimentar un modelo económico desarrollado por la corporación.


Del análisis de los datos obtenidos, se desprenden los siguientes aspectos o conclusiones relevantes:

– En relación al 0.5% de prevalencia que reportan los médicos de este país y el que en otros países se considera más elevada (1%) podría ser debido a:

• 1) Existe un x% de pacientes no diagnosticados/tratados (sub-registro)

• 2) La población por alguna causa (distribución etaria, estilo de vida, etc.) tiende menos a padecer AR

• 3) Los médicos consultados no tenían información adecuada al respecto (la información para el país no se tiene)


•Los especialistas en artritis en Perú o al menos el panel, llevan un manejo bastante controlado de los pacientes, sin embargo en ocasiones parece ser que no existe un uso muy racional de los recursos, ya que podemos encontrar que a los pacientes tratados con biológicos les dan el mismo número de consultas que a los tratados con FARMES convencionales, lo cual es un poco raro, ya que el uso de los biológicos debiera disminuir el

gasto en uso de recursos.


• El número de pacientes que maneja cada especialista al año no es bajo, y esto se puede traducir en que existe un mercado potencial en el que abatacept puede ser el fármaco que cubra las necesidades de esos pacientes ante la falla de los tratamientos convencionales, si se pensara en un posicionamiento como segunda línea.

Usuario

no le veo relevancia a esta conclusión


•Herramientas como la determinación de la erosión articular, las pruebas de PCR, el uso de herramientas como HAQ y el seguimiento a los síntomas dolorosos, son los aspectos mas importantes que, en principio conviene enfocar en los planes de promoción del producto que se escapan de este trabajo, pero que obviamente con investigación de mercados dirigida a corroborar estos aspectos puede ser un apoyo importante para su presentación a los médicos potencialmente prescriptores.

Usuario

Puedes convertirlo en dos a tres frases separadas?


•De acuerdo a las opiniones de los panelistas, el biológico más utilizado por los médicos sea cual sea el tipo de atención donde brindan sus servicios, es inlfiximab, el cual es el fármaco de elección como primer biológico, casi en la misma medida en que es elegido adalimumab.


• Sin embargo es importante señalar que tienen una posición flexible al cambio. Lo anterior se observó ante su opinión de que el 100% de los pacientes establecidos sin respuesta podrían ser tratados con abatacept.


• La información contenida en este documento, la cual se puede considerar robusta, es la base para extraer datos que serán de utilidad para alimentar el modelo de costeo desarrollado por la casa matriz.

identificacion del uso de recursos en perÚ para el manejo de la ar - metodo delphi modificado-

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