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Anatomía del corazón Sistema de conducción del corazón

Circulación coronaria Derivaciones para la valoración del ECG

El ECG de 12 derivaciones Componentes del electrocardiograma

ONDAS Onda P

Complejo QRS Onda T Onda U

INTERVALOS

Intervalo QT Intervalo R-R Intervalo PR SEGMENTOS

Segmento ST Segmento PR

Componentes normales del ECG Los ejes vectoriales del ECG

El método de tres derivaciones para determinar el eje QRS

Ocho pasos para la interpretación del ECG Identifi cación del síndrome coronario agudo

A AAAAAAAA AAAAnanananananananannan tototototottotoomímímímmímímmímím aa aaaaaaa dededeeedeeedeededeededel l l l lllll ccocoooooooccc rrrrraaaaaarazózózzz nn ccccccononononononononononononondududududuuuduududuuccccccccccccccc ióióióóóióóióióónnnnn dedeeeeedeell ccccocoooooocccccorarrarazzózózóóóózz nnn

Intetervr alo QT Intervaloo R-R R

Fundamentos del ECG I

http://www.elsevier.es/es/libros/huszar-arritmias-9788480869072

SECCIÓN I Fundamentos del ECG 2

Anatomía del corazón

Sistema de conducción del corazón

Arteriapulmonarderecha

a pulmónderecho

Arteria pulmonarizquierda a pulmónizquierdo

Arteriapulmonar

Venaspulmonaresizquierdas

Miocardio

VENTRÍCULOIZQUIERDO

VENTRÍCULODERECHO

Venaspulmonares

derechas

Vena cavainferior

Vena cavasuperior

Aorta

AURÍCULAIZQUIERDAAURÍCULA

DERECHA

TabiqueinterventricularAorta

Nódulo sinoauricular(SA) o marcapasos

Nóduloauriculoventricular

(AV)

Haz de His

Ramasfascicularesderechae izquierda

Fibras de Purkinje

Fibrasde conducciónauricular

C0005.indd 2C0005.indd 2 11/2/11 2:20:52 PM11/2/11 2:20:52 PM


Circulación coronaria

Arteria coronaria izquierda

Arteria coronaria principal izquierda

Arteria coronaria derecha

Arteria del nódulo sinoauricular

Arteria del cono

Rama marginal aguda

Rama ventricular derechaanterior

Arteria del nódulo AV

Arterias ventriculares izquierdasposteriores

Arteria coronaria descendenteposterior

Rama septal

Arteria coronaria circunfleja izquierda

Arteria descendente anterior izquierda

Arteria marginal anterolateral

Arteria marginal posterolateral

Arteria circunfleja distal izquierda

Ramas diagonales

Rama ventricular derecha

Rama perforante del tabique

C0005.indd 3C0005.indd 3 11/2/11 2:20:54 PM11/2/11 2:20:54 PM


Derivaciones para la valoración del ECG

Valoración de la derivación II

O

Tierra

Tierra� �

�

�

C0005.indd 4C0005.indd 4 11/2/11 2:20:54 PM11/2/11 2:20:54 PM


Valoraciónde la derivación III

Valoraciónde la derivación I

O

O

TierraTierra

TierraTierra

� ��

�

�

�

C0005.indd 5C0005.indd 5 11/2/11 2:20:54 PM11/2/11 2:20:54 PM


1

2

3

4

5

6

7

8

9

LMC1 para derivaciónde vigilancia

�

1

2

3

4

5

6

7

8

9

LMC6 para derivaciónde vigilancia

Líneamedioaxilar

Líneamedioclavicular

�

�


Cuarto espaciointercostal

derechoLMC1

�

C0005.indd 6C0005.indd 6 11/2/11 2:20:55 PM11/2/11 2:20:55 PM


El ECG de 12 derivaciones

1

1

2

2

Derivación I

Derivación II Derivación III

Las derivaciones normales(bipolares) y sus ejes

Triángulo de Einthoven

C0005.indd 7C0005.indd 7 11/2/11 2:20:55 PM11/2/11 2:20:55 PM


1

2

3

4

5

6

7

8

9


Línea axilaranterior

Líneamedioaxilar

V1V3

V2

V5V4

V6

1 1

1

Derivación aVR

CT CT

CT

CT Derivación aVL

Derivación aVF

aVF

aVLaVR

Las derivaciones aumentadas(unipolares) y sus ejes

C0005.indd 8C0005.indd 8 11/2/11 2:20:55 PM11/2/11 2:20:55 PM


Ejes de las derivaciones precordiales

Figura de referencia precordial

V2

�90°V3

�75° V4

�60°

V5V5

V4V3V2V1

�30°

V6V6 0°

V1

�120°

CTVI

VD

Derivacionesseptales

Derivacionesanteriores

Derivacioneslaterales

C0005.indd 9C0005.indd 9 11/2/11 2:20:56 PM11/2/11 2:20:56 PM


Componentes del electrocardiograma Ondas Onda P Complejo QRS Onda T Onda U

Intervalos Intervalo QT Intervalo R-R

Segmentos Segmento ST Segmento PR

Derivaciones torácicas del lado derecho

Línea medioclavicular

Línea axilar anterior

Línea medioaxilar

V6R V5R V4RV3R

V2R

1

2

3

4

5

6

7

8

9

C0005.indd 10C0005.indd 10 11/2/11 2:20:56 PM11/2/11 2:20:56 PM


ONDAS Onda P Onda P sinusal normal

Importancia : Representa la despolarización normal de las aurículas derecha e izquierda, que avanza de derecha a izquierda y en dirección inferior.

Características electrocardiográfi cas Dirección : Positiva (ascendente) en la derivación II. Duración : 0,10 segundos o menos. Amplitud : 0,5 a 2,5 mm en la derivación II. Características morfológicas : Lisa y redondeada. Relación onda P-complejo QRS : Cada onda normalmente va seguida por un complejo QRS; excepción: bloqueo auriculoventricular (AV). Intervalo PR : Puede ser normal (0,12 a 0,20 s egundos) o anómalo (más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos). Lugar de origen : Nódulo sinoauricular (SA).

QRS

RP T

q

Onda P sinusal normal

C0005.indd 11C0005.indd 11 11/2/11 2:20:56 PM11/2/11 2:20:56 PM


Onda P sinusal anormal

Importancia : Representa la despolarización de las aurículas alteradas, lesionadas o anormales, que avanza de derecha a izquierda y en dirección inferior. Las ondas P sinusales anormales pueden observarse en los siguientes casos:

• Aumento de la presión auricular derecha y dilatación e hipertrofi a de la a urícula derecha (sobrecarga auricular derecha) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), estado asmático, embolia pulmonar aguda y edema pulmonar agudo (ondas P altas y simétricamente puntiagudas [ P pulmonar ] en las derivaciones II, III y aVF ; ondas P bifásicas en las derivaciones V 1 -V 2 ).

• Taquicardia sinusal (ondas P anormalmente altas). • Aumento de la presión auricular izquierda y dilatación e

hipertrofi a de la a urícula izquierda (sobrecarga auricular izquierda) debido a hipertensión, valvulopatía mitral y aórtica, infarto de miocardio (IM) agudo y edema p ulmonar secundario a insufi ciencia de hemicardio izquierdo (ondas P amplias y melladas [ P mitral ] en las derivaciones I, II y V 4 -V 6 ; ondas P bifásicas en las derivaciones V 1 -V 2 ).

• Retraso o bloqueo del avance de los impulsos eléctricos a través del fascículo de conducción interauricular entre las aurículas derecha e izquierda (ondas P amplias y melladas [P mitral] ).

Lugar de origen : Nódulo SA.

P2

II

P mitral

II

P pulmonar

P1

C0005.indd 12C0005.indd 12 11/2/11 2:20:56 PM11/2/11 2:20:56 PM


Características electrocardiográfi cas Dirección : Positiva (ascendente) en la derivación II. Duración : Puede ser normal (0,10 segundos o menos) o más de 0,10 segundos. Amplitud : Puede ser normal (0,5 a 2,5 mm) o mayor de 2,5 mm en la derivación II; una onda P pulmonar tiene una amplitud de 2,5 mm o más.

Características morfológicas : Puede ser alta y simétricamente puntiaguda (P pulmonar) o amplia y mellada (P mi tral). Las ondas T pueden ser bifásicas en las derivaciones V1 y V2. Relación onda T-complejo QRS : Cada onda normalmente va seguida por un complejo QRS; excepción: bloqueo AV. Intervalo PR : Puede ser normal (0,12 a 0,20 s egundos) o anormal (más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos).

C0005.indd 13C0005.indd 13 11/2/11 2:20:56 PM11/2/11 2:20:56 PM


Onda P ectópica (P prima o P � )

Importancia : Representa la despolarización auricular anormal que ocurre en una dirección o en una s ecuencia anómalas que dependen de la ubicación del marcapasos ectópico.

• Si el marcapasos ectópico se halla en la p orción superior o media de la aurícula derecha, la despolarización de la aurícula ocurre en una dirección normal (de derecha a izquierda y en sentido inferior).

• Si el marcapasos ectópico está en la porción inferior de la aurícula derecha cerca del nódulo AV o en la a urícula izquierda o si está en la unión AV o en los v entrículos, en cuyo caso el impulso eléctrico viaja en dirección ascendente a través de la unión AV hacia la aurícula (conducción retrógrada), las

aurículas se despolarizan de izquierda a derecha y hacia arriba (despolarización auricular retrógrada).

Las ondas P ectópicas se presentan en diversas arritmias auriculares, de la unión y ventriculares, tales como:

• Marcapasos auricular errante. • Extrasístoles auriculares. • Taquicardia auricular. • Extrasístoles de la unión. • Ritmo de escape de la unión. • Taquicardia de la unión no paroxística. • Taquicardia supraventricular paroxística. • Extrasístoles ventriculares (esporádicas).

Lugar de origen : Un marcapasos ectópico en la aurícula fuera del nódulo SA o en la unió n AV o en los v entrículos.

Características electrocardiográfi cas Dirección

• Positiva (ascendente) en la derivación II, que a menudo se parece a una onda P sinusal normal, si el marcapasos ectópico está en la porción superior o media derecha de la aurícula.

• Negativa (invertida) en la derivación II si el ma rcapasos ectópico está en la porción más baja de la aurícula derecha cerca del nódulo AV o en la a urícula izquierda, la unión AV o los ventrículos.

Onda P ectópica (P prima o P�)

QRS

R

P�

T

q

C0005.indd 14C0005.indd 14 11/2/11 2:20:56 PM11/2/11 2:20:56 PM


Duración : 0,10 segundos o menos o más de 0,10 s egundos. Amplitud : Por lo general menos de 2,5 mm en la derivación II, pero puede ser mayor. Características morfológicas : Puede ser lisa y redondeada, acuminada o levemente mellada. Relación onda P-complejo QRS : Puede preceder, estar encubierta por el complejo QRS o presentarse después de éste con el cual se asocia. Intervalo P�R/RP� : Relación entre el lugar de origen del marcapasos ectópico, tipo de intervalo y duración:

• Porción superior o media de la a urícula derecha: el intervalo P � R es normal (0,12 a 0,20 s egundos). • Porción más inferior de la aurícula, cercana al nódulo AV: intervalo P � R levemente menor de

0,12 segundos. • Porción superior de la unión AV: intervalo P � R menor de 0,12 segundos. • Porción más inferior de la unión AV o en los v entrículos: el intervalo RP � por lo general es

menor de 0,21 segundos.

Complejo QRS Complejo QRS normal Importancia : Representa la despolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo, que comienza con la despolarización del tabique interventricular de izquierda a derecha, lo que produce la onda Q, y luego continúa con la despolarización de los ventrículos desde el endocardio hasta el epicardio, produciendo las ondas R y S. Lugar de origen : El nódulo SA o un ma rcapasos ectópico o de escape en las aurículas o en la unió n AV.

Complejo QRS normal

QRS

RP T

q

QRS

QRS

QRS

OndaR

R

Onda S

QRS

QRS Melladura

S

R

R

Onda q

OndaQSPunto J

Punto J

Componentes

C0005.indd 15C0005.indd 15 11/2/11 2:20:56 PM11/2/11 2:20:56 PM


Características electrocardiográfi cas Componentes : El complejo QRS consta de una o más de las siguien tes desviaciones positivas (ascendente) (las ondas R) y desviaciones negativas (invertidas) (las ondas Q, S y QS):

• Onda Q. La primera desviación negativa en el complejo QRS no precedida de una onda R.

• Onda R. La primera desviación positiva en el complejo QRS. Las desviaciones positivas subsiguientes que se extienden por arriba de la línea isoeléctrica R prima (R � ), R doble prima (R � � ), etcétera.

• Onda S. La primera desviación negativa que se extiende por debajo de la línea isoeléctrica en el complejo QRS después de una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se denominan S prima (S � ), S doble prima (S � � ), etcétera.

• Onda QS. Un complejo QRS que consta exclusivamente de una sola desviación negativa grande.

Nota: Aunque puede haber sólo una onda Q, es posible que haya más de una onda R y S en el co mplejo QRS.

• Escotadura. Una escotadura en la onda R es una desviació n negativa que no se extiende por debajo de la línea isoeléctrica; una escotadura en la onda S es una desviació n positiva que no se extiende por encima de la líne a isoeléctrica.

Las ondas grandes que forman las principales desviaciones se identifi can mediante letras mayúsculas (QS, R, S) . Las ondas más

pequeñas que tienen menos de la mi tad de la amplitud de las desviaciones mayores se identifi can con letras minúsculas (q, r, s) . Por consiguiente, el complejo de despolarización ventricular puede describirse con más exactitud si se utilizan letras mayúsculas y minúsculas asignadas a las o ndas (p. ej., qR, Rs, qRs ). Dirección : Puede ser predominantemente positiva (ascendente), predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente positiva, igualmente negativa). Duración:

• Complejo QRS: 0,12 segundos o menos (0,06 a 0,12 s egundos) en adultos y 0,08 segundos o menos en niños.

• Onda Q: 0,04 segundos o menos. Tiempo de activación ventricular (TAV) : El tiempo transcurrido desde el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda R; normalmente dura 0,05 segundos o menos, pero puede ser mayor de 0,05 segundos en la hipertrofi a ventricular izquierda. Amplitud : La amplitud de la onda R o S en el co mplejo QRS en la derivación II puede variar de 1 a 2 mm hasta 15 mm o más. La onda Q normal es menor del 25% de la al tura de la onda R siguiente. Características morfológicas : Las ondas del complejo QRS por lo general son estrechas y muy puntiagudas. Punto de la unión (J) : El extremo del complejo QRS en el punto donde el complejo QRS se convierte en el segmento ST.

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Complejo QRS anormal

Rama fascicularizquierda

V1 V6

V1

Rama fascicularderecha

V6

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Importancia : Representa la despolarización anormal de los ventrículos, que puede deberse a uno de los siguien tes factores.

• Alteración de la conducción intraventricular. Las formas más frecuentes son el bloqueo de rama derecha y de rama izquierda; un defecto de conducción intraventricular (DCIV) difuso no específi co es una f orma menos frecuente que se observa en caso de IM, fi brosis e hipertrofi a; desequilibrio electrolítico, tal como hipopotasemia e hiperpotasemia; y administración excesiva de fármacos cardíacos como quinidina, procainamida y fl ecainida. Puede verse en los ritmos supraventriculares y en las a rritmias.

• Conducción ventricular anómala (aberración). Un retraso temporal de la conducción de un impulso eléctrico a través de las ramas fasciculares suele deberse a la aparición prematura del impulso eléctrico en las ramas fasciculares mientras todavía están parcialmente en el período refractario y no pueden tener una conducción normal. El resultado es un complejo QRS anormalmente amplio que a menudo se parece a un bloqueo parcial o completo de rama. Las aberraciones de la conducción suelen observarse en caso de extrasístoles auriculares y de la unió n así como en las taquiarritmias supraventriculares.

Ondadelta

IPR<0,12 s

Preexcitación ventricular

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• Preexcitación ventricular. Despolarización prematura de los ventrículos causada por la conducción anómala de los impulsos eléctricos desde las aurículas o la unión AV hacia los ventrículos a través de una vía de co nducción accesoria (la guía AV accesoria) sin pasar por la unión AV (la forma característica de la preexcitación ventricular). El resultado es un intervalo PR más breve que el normal (0,09 a 0,12 s) y un complejo QRS amplio (0,10 s o más) con un empastamiento inicial del componente ascendente de la onda R (o del componente descendente de la onda S, como puede suceder): la onda delta. Otro síndrome de preexcitación, la preexcitación noduloventricular/fasciculoventricular, en el que interviene una vía de conducción accesoria entre la porción inferior del nódulo AV del haz de H is y los ventrículos, también se debe a un complejo QRS anormalmente amplio con una onda delta pero con un intervalo PR normal.

• Arritmias ventriculares. Arritmias que se originan en un marcapasos ventricular ectópico o de escape situado en las ramas fasciculares, las fi bras de Purkinje o el miocardio ventricular.

Características electrocardiográfi cas Componentes : Los mismos que en los complejos QRS normales. Además, si hay una preexcitación ventricular por lo general se presenta una onda delta inicial. Dirección : Puede ser predominantemente positiva (ascendente), predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente positiva, igualmente negativa). Duración : Más de 0,12 segundos. Amplitud : Varía de 1 a 2 mm a 20 mm o más. Características morfológicas : Tiene una confi guración muy amplia, desde una de aspecto muy normal —ondas estrechas y muy puntiagudas (como en el bloqueo de rama y en la co nducción ventricular anómala, y en las a rritmias ventriculares se origina en las ramas fasciculares)— hasta una que es muy amplia y anómala, empastada y mellada (como en el bloqueo de rama completo y en la conducción ventricular anómala, así como en las arritmias que se originan en las fi bras de Purkinje y en el mio cardio ventricular).

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Onda T Onda T normal Importancia : Representa la repolarización normal de los ventrículos, que avanza desde el epicardio hasta el endocardio.

Características electrocardiográfi cas Dirección : Positiva (ascendente) en la derivación II. Duración : 0,10 a 0,25 segundos o más. Amplitud : Menos de 5 mm en las derivaciones normales. Características morfológicas : Redondeada en forma brusca o roma y levemente asimétrica, el componente ascendente inicial es más prolongado que el componente descendente. Relación onda T-complejo QRS : Siempre sigue al complejo QRS.

Onda T anormal Importancia : Representa una repolarización ventricular anormal, que puede avanzar: a) desde el epicardio hasta el endocardio como normalmente lo hace, pero a una velocidad más lenta que la habitual,

Onda T normal

q

QRS

RPT

C0005.indd 20C0005.indd 20 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


produciendo una onda T anormalmente alta y ascendente en la derivación II; o b) des de el endocardio hasta el epicardio, produciendo una onda T negativa en la derivación II. La repolarización ventricular anormal puede presentarse en los siguientes estados:

• Isquemia de miocardio, IM agudo, miocarditis, pericarditis. • Crecimiento ventricular (hipertrofi a). • Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia). • Administración de algunos fármacos cardíacos

(p. ej., quinidina o procainamida). • Bloqueo de rama y arritmias ventriculares ectópicas. • En deportistas y en personas con hiperventilación.

Características electrocardiográfi cas Dirección : Puede ser positiva (ascendente) y anormalmente alta o baja, negativa (invertida) o bifásica (parcialmente positiva y parcialmente negativa) en la derivación II. La onda T anormal no siempre sigue la misma dir ección que el complejo QRS normal. La onda T después de un complejo QRS anormal suele seguir la dirección opuesta al mismo y es a normalmente amplia y alta, por lo general desviada en la dirección opuesta al complejo QRS. Duración : 0,10 a 0,25 segundos o más. Amplitud : Variable. Características morfológicas : Puede estar redondeada, roma, muy puntiaguda, amplia o mellada.

C0005.indd 21C0005.indd 21 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Onda T anormal

Q

QRS

RP T

Importancia

Repolarizaciónventricularanormal

Inicio y final

Onda T

FinalInicio

Dirección

T

T

T

Bifásica

Positiva(ascendente)

Negativa(invertida)

A B

C D

C0005.indd 22C0005.indd 22 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Amplitud

T

T

6,8 mm7,0 mm

Duración

T

T

0,38 s

0,14 s

Características morfológicas

TT

Bifásicaamplia

Muypuntiaguda

E

F

G

C0005.indd 23C0005.indd 23 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Onda U Importancia : Probablemente representa la etapa fi nal de la repolarización de un pequeño segmento de los ventrículos (como los músculos papilares o el tabique interventricular) después de que se ha repolarizado la mayor parte de los ventrículos derecho e izquierdo. Las ondas U anormalmente altas pueden presentarse en los siguientes casos:

• Hipopotasemia. • Miocardiopatía e hipertrofi a ventricular izquierda. • Administración excesiva de digital, quinidina, procainamida o

amiodarona.

Características electrocardiográfi cas Ubicación : En el componente descendente de la onda T o después del mismo. Dirección : Normalmente positiva (ascendente), la misma dirección que la de la onda T normal precedente en la derivación II. Las ondas U anormales pueden ser positivas (ascendentes) o negativas (invertidas). Duración : Por lo general no se determina. Amplitud : Normalmente es menor de 2 mm y siempre es más pequeña que la de la onda T precedente en la derivación II. Se considera anormal una onda U de más de 2 mm de altura o más alta que la onda T precedente. Características morfológicas : Redondeada y simétrica.

q

QRS

RP TU

Onda U

C0005.indd 24C0005.indd 24 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


INTERVALOS Intervalo QT Intervalo QT normal Importancia : Representa el tiempo entre el inicio de la desp olarización y el fi nal de la repolarización de los ventrículos (es decir, el período refractario de los ventrículos) e indica que la repolarización ventricular es normal.

Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Comienza con el inicio del co mplejo QRS y termina con el fi nal de la o nda T. Duración : Depende de la frecuencia cardíaca: es más breve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más larga cuando la frecuencia cardíaca es lenta. En circunstancias normales, el intervalo QT es un poco menor que la mitad del intervalo R-R precedente; uno que es mayor de la mitad es anormal y uno que es de aproximadamente la mitad es «indeterminado». Los intervalos QT pueden tener una duración igual o desigual, lo que depende del ritmo subyacente. La duración promedio del intervalo QT que normalmente cabe esperar para una determinada frecuencia cardíaca se denomina el intervalo QT corregido (o QTc). En la tabla de la derecha se muestran los valores de QTc + 10%. Sea cual sea la frecuencia cardíaca, un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se considera anormal.

Intervalos QTc

Frecuencia cardíaca (latidos/min) Intervalo R-R (s)

Intervalo QTc y normal (s)

40 1,5 0,46 (0,41-0,51)50 1,2 0,42 (0,38-0,46)60 1,0 0,39 (0,35-0,43)70 0,86 0,37 (0,33-0,41)80 0,75 0,35 (0,32-0,39)90 0,67 0,33 (0,30-0,36)100 0,60 0,31 (0,28-0,34)120 0,50 0,29 (0,26-0,32)150 0,40 0,25 (0,23-0,28)180 0,33 0,23 (0,21-0,25)200 0,30 0,22 (0,20-0,24)

C0005.indd 25C0005.indd 25 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Nota: La determinación del intervalo QT debe efectuarse en la derivación en la que la onda T es más p rominente y no está deformada por una onda U y no deb e incluir esta última. Asimismo, la medición del intervalo QT presupone que la duración del complejo QRS es normal con un valor promedio de 0,08 segundos. Si el QRS tiene ensanchamiento de más de 0,08 segundos por cualquier motivo, el ensanchamiento excesivo superior a 0,08 segundos debe deducirse de la medición real para obtener el intervalo QT corregido.

QRS

RP PT

q

QRS

R

q

Intervalo QT

C0005.indd 26C0005.indd 26 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Intervalo QT anormal Importancia : Representa una frecuencia anormal de repolarización ventricular, sea más lenta o más rápida que la normal. Un intervalo QT prolongado, que sobrepasa en un 10% al in tervalo QT promedio para determinada frecuencia cardíaca, indica ralentización de la repolarización ventricular. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:

• Desequilibrio electrolítico (hipopotasemia e hipocalcemia). • Administración excesiva de determinados fármacos

(p. ej., quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona, fenotiazinas o antidepresivos tricíclicos). La prolongación del intervalo QT tras la administración de dosis excesivas de antiarrítmicos tales como quinidina, procainamida y disopiramida puede desencadenar la aparición de taquicardia de tipo torsade de pointes.

• Dietas de proteína líquida. • Pericarditis, miocarditis aguda, IM agudo e hipertrofi a

ventricular izquierda. • Hipotermia.

• Trastornos del sistema nervioso central (p. ej., accidente vascular cerebral [AVC], hemorragia subaracnoidea o traumatismo intracraneal).

• Sin ninguna causa conocida (idiopático). • Bradiarritmias (p. ej., bradicardia sinusal intensa o bloqueo AV

de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento). Un intervalo QT anormalmente corto, que es menor en un 10% q ue el intervalo QT promedio (QTc) para una determinada frecuencia cardíaca, representa un incremento de la f recuencia de repolarización de los ventrículos. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:

• Tratamiento con digital. • Hipercalcemia.

Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Los mismos que los del intervalo PR normal. Duración : Más o menos que el QTc para una determinada frecuencia cardíaca en un 10%. Un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se considera anormal sea cual sea la frecuencia cardíaca.

C0005.indd 27C0005.indd 27 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Intervalo R-R Importancia : Representa el tiempo transcurrido entre dos despolarizaciones ventriculares sucesivas durante las cuales las aurículas y los ventrículos se contraen y se relajan una vez (es decir, un ciclo cardíaco).

Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Comienza con el pico de la onda R y termina con el pico de la onda R siguiente. Duración : Depende de la f recuencia cardíaca; es más breve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo R-R de 0,50 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo R-R de 1,0 segundos). Los intervalos R-R pueden tener una duración igual o desigual, lo que depende del ritmo subyacente.

Intervalo R-R

QRS QRS

RP T

q

RP

q

C0005.indd 28C0005.indd 28 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Intervalo PR Intervalo PR normal Importancia : Representa el tiempo desde el inicio de la despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización ventricular, mediante el cual el impulso eléctrico avanza normalmente y sin demora desde el nódulo SA o un ma rcador ectópico en la aurícula a través del sistema de conducción eléctrica hacia el miocardio ventricular. El intervalo PR incluye la onda P y el segmento PR.

Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Comienza con el inicio de la o nda P y termina con el inicio del complejo QRS. Duración : Varía de 0,12 a 0,20 s egundos, lo que depende de la frecuencia cardíaca. En condiciones normales, es más breve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo PR de 0,12 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo PR de 0,16 segundos).

Intervalo PR normal

QRS

RP T

q

C0005.indd 29C0005.indd 29 11/2/11 2:20:57 PM11/2/11 2:20:57 PM


Intervalo PR anormal Importancia: Representa el avance anormal del impulso eléctrico desde el nódulo SA o un ma rcapasos supraventricular ectópico o de escape a través del sistema de conducción eléctrica hasta el miocardio ventricular. Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12 segundos.

• Cuando es mayor de 0,20 segundos, representa el avance retrasado del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares: bloqueo AV.

• Cuando dura menos de 0,12 s egundos, representa cualquiera de lo siguiente: (a) El origen del impulso eléctrico en un marcapasos ectópico

en las aurículas cercanas al nódulo AV o en un ma rcapasos

ectópico o de escape en la unión AV; en los dos cas os las ondas P suelen ser negativas (invertidas) en la derivación II.

(b) El avance anormal del impulso eléctrico desde las aurículas hasta los ventrículos a través de una vía de co nducción accesoria que se desvía de la unió n AV a través de la vía AV accesoria ( preexcitación ventricular ) o el nódulo AV solo a través de las fi bras atrio-His (preexcitación atrio-His). Las ondas P en estos síndromes de preexcitación suelen ser positivas (ascendentes) en la derivación II. Los complejos QRS en la preexcitación ventricular normalmente son amplios, con una onda delta; los de la p reexcitación atrio-His son normales.

C0005.indd 30C0005.indd 30 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Los mismos que los de un intervalo PR normal. Duración : Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12 segundos.

QRS

Intervalo PR anormalmenteprolongado

TP Onda

delta

IPR�0,12 s

Intervalo PR anormalmente corto

C0005.indd 31C0005.indd 31 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


SEGMENTOS Segmento ST Segmento ST normal Importancia : Representa la primera parte de la repolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo.

Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Comienza con el fi nal del complejo QRS, el punto de «unión» o «J» y t ermina con el inicio de la o nda T. Duración : 0,20 segundos o menos, lo q ue depende de la f recuencia cardíaca, siendo más breve cuando la frecuencia cardíaca es más rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta. Amplitud : Normalmente plano (isoeléctrico), pero puede tener un leve supradesnivel o infradesnivel de menos de 1,0 mm durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J del complejo QRS y ser todavía normal. Confi guración : Si tiene un supradesnivel leve puede estar plano, cóncavo o arqueado. Si tiene un infradesnivel leve, puede ser plano, ascendente o descendente.

Segmento ST anormal Importancia : Representa la primera parte de la repolarización anormal de los ventrículos derecho e izquierdo, una consecuencia frecuente de isquemia de miocardio y de IM agudo, pericarditis o hipotermia. También se presenta en fi brosis ventricular y aneurisma, hipertrofi a ventricular izquierda y administración de digital. La elevación del segmento ST también puede ocurrir en condiciones normales como «repolarización temprana».

QRS

0,04 sSegmento ST

R

SSegmento ST normalDuración

T

C0005.indd 32C0005.indd 32 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Los mismos que los de un s egmento ST normal. Duración : 0,20 segundos o menos, lo q ue depende de la f recuencia cardíaca y es más b reve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta. Amplitud : Puede tener un supradesnivel o un infradesnivel de 1,0 mm o más durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J del complejo QRS. Confi guración : Si tiene supradesnivel, puede ser plano, cóncavo o arqueado. Si tiene infradesnivel, puede ser ascendente o descendente.

Amplitud Segmento ST anormal

Segmento ST

1,4 mm

Segmento ST

1,6 mm

Infradesnivel

TSupradesnivel

T

QRS

QRS

Q

R

s

RJ

C0005.indd 33C0005.indd 33 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


Segmento PR Importancia : Representa el tiempo transcurrido desde el fi nal de una despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización ventricular durante el cual el impulso eléctrico avanza desde el nódulo AV a través del haz de H is, las ramas fasciculares y las fi bras de Purkinje hacia el miocardio ventricular.

Características electrocardiográfi cas Inicio y fi nal : Comienza con el fi nal de la o nda P y termina con el inicio del complejo QRS. Duración : Normalmente varía desde aproximadamente 0,02 hasta 0,10 segundos, pero puede ser mayor de 0,10 segundos si hay un retraso del avance del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares. Amplitud : Normalmente es plano (isoeléctrico).

Segmento PR

QRS

RP T

q

C0005.indd 34C0005.indd 34 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


Componentes normales del ECG Ondas P: En condiciones normales, cada una va s eguida de un complejo QRS. Dirección : Positiva (ascendente) en las derivaciones I, II, aVF y V 4 -V 6 . Negativa (invertida) en la derivación aVR. Positivas, negativas o difásicas en las derivaciones III, aVL y V I -V 3 . Duración : 0,10 segundos o menos. Amplitud : 0,5 a 2,5 mm en la derivación II. Características morfológicas : Lisas y redondeadas.

Complejos QRS: 0,12 segundos o menos con ondas por lo general estrechas y muy puntiagudas. Ondas Q : 0,04 segundos o menos de d uración y menos del 25% de la altura de la onda R siguiente. Tiempo de activación ventricular (TAV) : 0,05 segundos o menos.

Ondas T: Amplitud menor de 5 mm en las derivaciones normales de la extremidad y unipolares; menos de 10 mm en las derivaciones precordiales.

Intervalos PR: 0,12 a 0,20 segundos.

Intervalos QT: Menos de la mitad del intervalo R-R precedente.

Segmentos ST: Planos, pero pueden estar elevados o deprimidos en no más de 1,0 mm, 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III

V1

Tira de ritmo: V125 mm/s, 1 cm/mV

Electrocardiograma normal

aVF V3 V6

C0005.indd 35C0005.indd 35 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


Los ejes vectoriales del ECG

Figura de referencia triaxialpara las derivaciones I, II y III

Triángulo equilátero de Einthovenbasado en las derivaciones I, II y III

II

IIIIII

I +

++

–

– –

0°

–60°–120°

+180°

+120° +60°

–

III

C0005.indd 36C0005.indd 36 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


Figura de referencia triaxial para lasderivaciones aumentadas aVR, aVL y aVF

++

+

aVR–150°

aVL–30°

aVF

–90°

+150° +30°

+90°

CT

aVF

aVLaVR

C0005.indd 37C0005.indd 37 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


Figura de referencia triaxialpara las derivaciones I, II y III

Figura de referencia triaxial paralas derivaciones aVR, aVL y aVF

Figura de referencia hexaxial

aVR–150°

aVL–30°

aVF

–90°–120° –60°

+150°

+180° 0°

+30°

+90°

aVR–150°

aVL–30°

aVF

–90°

+150° +30°

+90° II+60°

III+120°

–120° –60°

+180° 0°

II

I

+60°III

+120°

– –

C0005.indd 38C0005.indd 38 11/2/11 2:20:58 PM11/2/11 2:20:58 PM


El método de tres derivaciones para determinar el eje QRS En el método de tres derivaciones se utilizan las derivaciones I, II y aVF y a veces aVR en algunas cir cunstancias, para determinar la posición general del eje QRS e identifi car con rapidez la desviación del eje hacia la izquierda y hacia la der echa.

Se determina la positividad o negatividad netas de los complejos QRS en las derivaciones I, aVF y II, en es e orden, así como en aVR si la derivación I es negativa.

Si la derivación I es positiva y: A. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente positivas, el

complejo QRS se encuentra entre 0 y + 90°. B. La derivación aVF es predominantemente negativa y la

derivación II es predominantemente positiva, el eje QRS se encuentra entre 0 y −30°.

C. La derivación aVF es predominantemente negativa y la derivación II es equifásica, el eje QRS está exactamente a − 30°.

D. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente negativas, el eje QRS está entre − 30 y − 90°.

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

DEI

DED

NORM

AL

DIN–30°

0° I

IIaVF

A B C D

I

II

IV

III

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

DEI

DED

NORM

AL

DIN–30°

0° I

IIaVF

I

II

IV

III

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

DEI

DED

NORM

AL

DIN–30°

0° I

IIaVF

I

II

IV

III

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

DEI

DED

NORM

AL

DIN–30°

0° I

IIaVF

I

II

IV

III

C0005.indd 39C0005.indd 39 11/2/11 2:20:59 PM11/2/11 2:20:59 PM


Si la derivación I es equifásica y: E. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente negativas,

el eje QRS está exactamente a − 90°. F. Las derivaciones aVF y II s on predominantemente positivas,

el eje QRS está exactamente a + 90°. +180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

DEI

DED

NORM

AL

DIN–30°

0° I

IIaVF

E F

I

II

IV

III

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

DEI

DED

NORM

ALDIN

–30°

0° I

IIaVF

I

II

IV

III

C0005.indd 40C0005.indd 40 11/2/11 2:20:59 PM11/2/11 2:20:59 PM


Si la derivación I es negativa y: G(1). Las derivaciones aVF y II son predominantemente

positivas, el eje QRS se encuentra entre + 90 y + 150°. G(2). Si, además, la derivación aVR también es

predominantemente positiva, el eje QRS se halla entre + 120 y + 150°.

H. La derivación aVF es predominantemente positiva y la derivación II es equifásica, el eje QRS está exactamente a + 150°.

I. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas, el eje QRS se encuentra entre − 90 y − 180°.

G(1) H IG(2)

I +180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

–30°

0° I

IIaVF

I

II

IV

III

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

–30°

0° I

IIaVF

aVR

I

II

IV

III

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

–30°

0° I

IIaVF

I

II

IV

III

+180°

+150°

+120°+90°

+60°

+30°

–

–150°

–120°–90°

–60°

–30°

0° I

IIaVF

I

II

IV

III

C0005.indd 41C0005.indd 41 11/2/11 2:20:59 PM11/2/11 2:20:59 PM


Resumen del método de tres pasos

Derivaciones

Figura I aVF II aVR Ubicación del eje QRS

A + + + 0 a + 90°B + − + 0 a − 30°C + − ± − 30°D + − − − 30 a − 90°E ± − − − 90°F ± + + + 90°G(1) − + + + 90 a + 150°G(2) − + + + + 120 a + 150°H − + ± + 150°I − − − − 90 a − 180°

+ , predominantemente positiva; − , predominantemente negativa; ±, equifásica.

C0005.indd 42C0005.indd 42 11/2/11 2:20:59 PM11/2/11 2:20:59 PM


Mitad positiva del eje de la derivación

Mitad negativa del eje de la derivación

Perpendicular al eje de la derivación

LeyendasLado positivo de la perpendicular

Lado negativo de la perpendicular

Derivación coincidente con la perpendicularde una derivación

Los ejes de las derivaciones y sus perpendiculares

DIN DEI

NO

RM

AL

DED

0°

�90°�60°

�30°

�120°

�150°

�180°

�150°

�120°�90°

�60°

�30°

aVF

aVF

aVL

aVL

aVR

aVR

�

�

�

�

�

Eje de derivación I

0°

�90°�60°

�30°

�120°

�150°

�180°

�150°

�120°�90°

�60°

�30°

� �

�

�

� 0°

�90°�60°

�30°

�120°

�150°

�180°

�150°

�120°�90°

�60°

�30°

� �

�

�

�

Eje de derivación II Eje de derivación III

0°

�90°�60°

�30°

�120°

�150°

�180°

�150°

�120°�90°

�60°

�30°

aVR

�

�

�

�

��

��

�

�

�

�

�

Eje de derivación aVR

0°

�90°�60°

�30°

�120°

�150°

�180°

�150°

�120°�90°

�60°

�30°

� 0°

�90°�60°

�30°

�120°

�150°

�180°

�150°

�120°�90°

�60°

�30°

�

Eje de derivación aVL Eje de derivación aVF

0°

�90°�60°

�30°

�120°

�150°

�180°

�150°

�120°

�90°

�60°

�30°

aVF

aVR aVL

�

Eje QRS normal (NORMAL) �30° a �90°

Desviación del eje a la izquierda (DEI) �30° a �90°

Desviación del eje a la derecha (DED) �90° a �180°

Eje indeterminado (DIN) �90° a �180°

Ejes QRS normales y anormales

IV I

IIIII

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Ocho pasos para la interpr etación del ECG A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar un ECG a fi n de determinar si hay una arritmia y su identidad. La interpretación del ECG puede efectuarse en el orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios u hospitalarios locales.

Identifi cación de las arritmias Paso uno: Determinar la frecuencia cardíaca.

Paso dos: Determinar la regularidad del ritmo. 1. Clasifi carlo como regular, regularmente irregular o totalmente

irregular.

Paso tres: Identifi car y analizar las ondas P, P � , F o f. 1. Identifi car las ondas P, P � , F o f. 2. Determinar la frecuencia auricular y el ritmo. 3. Observar la relación de las ondas P, P � , F o f co n los complejos

QRS.

Paso cuatro: Determinar los intervalos PR o RP � y el cociente de conducción AV.

1. Determinar los intervalos PR (o RP � ). 2. Valorar la igualdad de los in tervalos PR (o RP � ). 3. Determinar el cociente de conducción AV.

Paso cinco: Identifi car y analizar los complejos QRS. 1. Identifi car los complejos QRS. 2. Observar la duración y la confi guración de los complejos QRS. 3. Valorar la igualdad de los complejos QRS.

Paso seis: Determinar el lugar de origen de la arritmia.

Paso siete: Identifi car la arritmia.

Paso ocho: Valorar la importancia clínica de la arritmia. A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar un ECG de 12 derivaciones a fi n de determinar si hay un síndrome coronario agudo. La interpretación del ECG se puede realizar en el orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios u hospitalarios locales.

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Identifi cación del síndrome coronario agudo

Paso uno: Identifi car cualquier segmento ST con supradesnivel o infradesnivel anómalos y las derivaciones donde aparecen.

Paso dos: Identifi car cualquier onda T anormalmente alta o invertida y las derivaciones donde aparecen.

Paso tres: Identifi car cualquier onda Q y las der ivaciones donde aparecen.

Paso cuatro: Identifi car cualquier onda R anormalmente alta, disminuida o abolida y las derivaciones donde aparecen.

Paso cinco: Basándose en el análisis anterior, determinar lo siguiente en la fi gura:

1. La presentación y ubicación de la isquemia, la lesión o el infarto.

Anteriores V1-V4

Vista de la superficiedel corazón

Derivaciones enfrentadas

Laterales I, aVL, V5-V6

Inferiores II, III, aVF

Ventrículo derecho V4R

C0005.indd 45C0005.indd 45 11/2/11 2:20:59 PM11/2/11 2:20:59 PM

http://www.elsevier.es/es/libros/huszar-arritmias-9788480869072

i fundamentos del ecg - … · secciÓn i fundamentos del ecg 2 anatomía del corazón sistema de...

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