Enfermedades Vasculares pulmonaresyAlteraciones de la Arteria Pulmonar

Fisiopatologa: como resultado final de una multitud de injurias diversas (no slo la insuficiencia cardaca vs SDRA!) Enfoque fisiolgico para la evaluacin radiolgica de edema Edema Hidrosttico Permeabilidad edema + / - dao alveolar difuso Mezcla de la permeabilidad y el edema hidrosttico

Edema PulmonarEl edema se produce cuando la reabsorcin fisiolgica de lquido a travs de vasos linfticos se abruma Las causas suelen dividirse en "hidrosttica" y "aumento de la permeabilidad capilar", pero los dos mecanismos se pueden producir en el mismo paciente! La radiografa de trax, cuando se combina con los datos clnicos, ayuda a distinguir la causa patolgica en la gran mayora de los casos

Causas de Edema Pulmonar

Causas de Edema Pulmonar

MANIFESTACIN FRECUENTE DE IC

MECANISMOS Acumulacin de agua a nivel intersticial alveolar

ECUACION DE STARLINGQ = K [(Phc Phi) S(c - i)]

FISIOPATOLOGIA IVI - EDEMA PULMONAR

ECUACION DE STARLINGQ = K [(Phc Phi) S(c - i)]

Alteracin de balances de P hidrostticaEP DE IVI

Alteracin de balances de P onctica

Alteracin de la permeabilidad de la mb alv-capilar

Alteracin del aclaramiento linftico pulmonarFISIOPATOLOGIA IVI - EDEMA PULMONAR

ECUACION DE STARLINGQ = K [(Phc Phi) S(c - i)]

Alteracin de balances de P hidrostticaEP DE IVI: AUMENTO DE PhcPCP > 18 MMhG

Sistema linftico: aclaramientoVel mx: 10-20 ml/h en reposoAumenta en ICCDisminuye en EM, fibrosisFISIOPATOLOGIA IVI - EDEMA PULMONAR

ECUACION DE STARLINGQ = K [(Phc Phi) S(c - i)]

DISMINUCION DE P coloidosmtica CAPILARNo es causa (aislada) de EP Facilita formacin de EP

Retardara la remocin del EPDisminuye eficacia teraputicaFISIOPATOLOGIA IVI - EDEMA PULMONAR

REABSORCION DEL EPMECANISMOS CELULARES DE TRANSPORTE DE SODIO EN Mb ALV-CAPILAR ActivoCanales apicales de Na y ATPasa Na-K en mb basolateral de neumocito

FISIOPATOLOGIA IVI - EDEMA PULMONAR

POR AGUA e.Vasc.

Compl CRF (colapso alv) RVA trabajo respiratorioAlteraciones intercambio gaseoso

V/Q bajoV/Q ceroPor agua extravasc:distancia capilar-luz alvHipoxemai I.resp parenquimatosa tipo IFISIOPATOLOGIA IVI - MECANICA PULMONAR

EVALUACION DIAGNOSTICAetapas diagnsticas1) ICI EP Cardiognico2) Diagnstico diferencial3) tipo alteracin funcin ventricular4) causa descompensacin5) Cardiopata subyacente 6) Complicaciones

Edema Hidrosttico

Manifestaciones radiolgicas signo ms temprano: indistincin vasculares engrosamiento de la pared bronquial / manguitos peribronquiales Septal lneas: Kerley A, B, C Cisuras gruesa Edema grave: En funcin del vidrio deslustrado que refleja la participacin alveolar A menudo asociados con derrames pleurales bilaterales (trasudado)

Edema hidrosttico"Cefalizacin" o "inversin" no es especfico para el edema. Refleja los cambios venoso pulmonar crnica en pacientes con insuficiencia cardaca izquierda. Pedculo vascular ancho. pacientes con sobrecarga de volumen a menudo se han ampliado pedculos vasculares en comparacin con estudios previos.

1) REDISTRIBUCION DEL FLUJO

Precoz en HTVCPVer relacin entre calibre vasos lobares superiores e inferioresCausas: P hidrosttica vascularCompresin de vasos inferiores por edema decliveRx TraxMANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA PCP

2) edema intersticialAgua aumenta hasta 20% antes de pasar al alvoloPatrn reticular difusoEngrosamiento perivascular- peribronquialEdema perihiliarLneas de Kerley B - A

Rx TraxMANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA PCP

Rx Trax

3) edema alveolar

Topografa basal predominantePERIHILIAR en alas de mariposaRx TraxMANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE AUMENTO DE LA PCP

Edema alveolar

RxTraxcorrelacin con PCP RxTraxNormal

Vasos apicales = basales

Redistribucin flujo a vrticesVasos apicales > basales

Edema intersticial- patrn reticularLineas de Kerley

Edema alveolar

PCP (mmHg)< 12

13 - 17

18 - 22

22 - 25

> 25

LIMITACIONES* RxT: ms tarda* P onctica o permeabilidad capilar anormales

GASOMETRIA ARTERIAL

En mala evolucin inicialEsquemticamente:Etapa 1: paCO2: pH: alcalosis respiratoriaEtapa 2: paO2: IR paCO2pH: o normal (Seudonormocapnia)Etapa 3: paO2Seudonormocapnia o hipercapnia (CRdeprimido/fatiga muscular) pH: acidosis mixta: respiratoria metablicaAA - lactato

Circulacin pulmonar normal

Presiones cardacas normales AortaCP 1-10AI 1-10VI 100 140 3-12VD 15 - 30 0 - 8AD 0 - 8AP15 - 30 4 - 12100 140 60 -90AD 0 - 8VD 15 - 30 0 - 8AP 15 - 30 4 - 12AI

1 - 10VI 100-140 3 - 12100-140 60-90AortaPulmonesCP 1 - 10

Hipertensin Pulmonar: Definicin FisiopatologaClasificacinDiagnstico

Hipertensin Arterial Pulmonar: PatogeniaEstudio diagnsticoTratamiento

Hipertensin Pulmonar Secundaria: EPOCFibrosis PulmonarTEP

Guin

Hipertensin Pulmonar: Definicin FisiopatologaClasificacinDiagnstico

Hipertensin Arterial Pulmonar: PatogeniaEstudio diagnsticoTratamiento

Hipertensin Pulmonar Secundaria: EPOCFibrosis PulmonarTEP

Guin

PAPmedia 25 mmHg enReposo 30 mmHg durante el ejercicio

Hipertensin Pulmonar Definicin

Hipertensin PulmonarFisiopatologa Pasiva dificultad en el drenaje pulmonar

Hipercinticaaumento del flujo sanguneo pulmonar

Obstructiva / obliterativadificultad para el paso de flujo a travs de la red vascular

Vaso-constrictivareduccin del calibre de los vasos sanguneos

Hipertensin arterial pulmonar IdiopticaFamiliarAsociada: Conectivopatas, HT Portal, VIH, cardiopatas congnitas, txicosEnfermedad veno-oclusiva pulmonar, HemangiomatosisHTAP persistente del recin nacido

HTP secundaria Cardiopata izquierdaEnfermedades respiratorias/hipoxemia Enfermedad trombo-emblica venosa crnica

Otras

Hipertensin Pulmonar ClasificacinModificada del World Symposium on PPH 2003. Venecia. Italia.

Sntomas disnea, fatiga, palpitaciones, dolor torcico, sncope, intolerancia al ejercicioExpl. fsica aumento del 2 tono cardaco, insuficiencia cardiaca derechaECG sobrecarga de cavidades derechas, BRDRx trax arterias pulmonares prominentes, cardiomegaliaGasometra arterial gradiente Aa de oxgeno elevado, insuficiencia respiratoria

Hipertensin pulmonar Sospecha diagnstica

ECOCARDIOHipertensin pulmonar Diagnstico / diagnstico diferencial

Hipertensin Pulmonar: Definicin FisiopatologaClasificacinDiagnstico

Hipertensin Arterial Pulmonar: PatogeniaEstudio diagnsticoTratamiento

Hipertensin Pulmonar Secundaria: EPOCFibrosis PulmonarTEP

Guin

Hipertensin arterial pulmonarPatogeniaEuropean Heart Journal 2004; 25: 2243-2278

Sospecha clnicaALGORITMO

ConfirmacinCateterismo derecho: PAPm, PCP

ClasificacinFuncin heptica (ECO ABD), VIH, ANA

DescripcinVariables clnicas: Clase funcional WHO (NYHA)Tolerancia al esfuerzo: 6-WTVariables hemodinmicas: PAPm, IC, PAD, PCP, SvO2 Hipertensin arterial pulmonarEstudio diagnstico

Hipertensin pulmonar (HTP) Se pierde capacidad de acomodar incrementos en el flujo pulmonar Reduccin en el calibre de los vasos pulmonares y/o del aumento del flujo sanguneo pulmonar.

Pr sistlica arteria pulmonar > 30 mm Hg Pr media arteria pulmonar > de 25 mm de Hg en reposo, o > de 30 mm de Hg con ejercicio.

Hipertensin pulmonar (HTP) Se produce en 3 condiciones: - insuficiencia cardaca izquierda - enf pulmonar parenquimatosa - enf pulmonar vascular

****Circul pulm: sangre venosa, Hb oxigenada a su maxima capac, la sangre es depurada de partculas y bacterias, al excretar CO2 tiene 1 rol importante en el equilibrio c-base *El lech vascular pulmonar constituye un circuito de alto flujo capaz de acomodar grandes incrementos en el flujo sin aumentar sus presiones