I Encuentro Regional de Inmunizaciones de las Provincias de la Región Centro y Tierra del

FuegoVacunación una Responsabilidad

Compartida29 y 30 de Noviembre del 2013

Hepatitis ASituación Actual

Dra Gabriela Ensinck

Agente Etiológico: Virus Hepatitis A

Pertenece a la familia de los picornavirus Estructura viral simple de 27 nm de diámetro. Contiene ARN Lo inactiva el cloro en 30 minutos, la formalina, luz

ultravioleta, y T° 70°. Es resistente a Ph ácido y bajas temperaturas. Se transmite persona a persona por la vía fecal-oral o a

través de agua y alimentos contaminados como frutas, verduras, ostras, almejas, etc.

Alteración de las condiciones sanitarias.

Diagnóstico: Hepatitis A

Dosaje de anticuerpos IgM antihepatitis A por técnica de Elisa (duran 4 a 6 meses).

Imununogenicidad y Eficacia de la Vacuna de Hepatitis A

Vacuna a virus inactivado Inmunogenicidad y eficacia clínica: - 15 días induce una seroconverción (antiHAV >20 mU/ml) 88-93 % - al mes en el 95-99% - > 30 días de la 2° dosis ascienden al 100 %. Serología prevacunación: sería necesaria de acuerdo a edad y riesgo de

exposición. Serología postexposición: no se justifica en inmunocompetentes. Los anticuerpos perduran 20 años. No está indicada por el momento la revacunación.

Esquema y vía de administración

Vacuna Edad Dosis EsquemaCepa HM 175* 1-18 años 720 UE** 0-6 o 12 meses > 19 años 1440 UE 0-6 ó 12 meses

Cepa CR326 1-17 años 25 U 0-6 ó 18 meses > 18 años 50 U 0-6 ó 18 mesesCepa GBM > 1 año 160 U 0-6 ó 12 meses

Vía de aplicación: intramuscular*Existe una presentación combinada con hepatitis B

Inmunoprofilaxis pre-exposición

Para viajeros susceptibles que viajan a países con tasas endémicas intermedias y elevadas.

Edad Exposición probable Profilaxis < 1 año < 3 meses Ig 0.02 ml/kg 3-5 meses Ig 0.06 ml/kg Prolongada Ig 0.06 ml/kg en la partida y c/5 meses > 1 año Vacuna anti HAV + Ig 0.02 ml/kg

Inmunoprofilaxis Pos-exposición Contactos domésticos y sexuales: Ig 0.02 ml/kg +vacuna hepatitis A dentro

de los 14 días de la exposición. Neonatos hijos de madres infectadas por HAV: Ig 0.02 ml/kg al lactante si la

madre tuvo síntomas de hepatitis 2 semanas antes o posteriores al parto. Personal y niños que concurren a jardines y guarderías: identificado el

caso aplicar Ig a los < de 1 año, en los >1 año y adultos aplicar vacuna + Ig en sitios diferentes.

Escuelas: no plantea problemas excepto la aparición de 2 ó más casos donde se aplicará Ig. Se evaluará la vacunación.

Brotes transmitidos por alimentos o por el agua: la Ig es efectiva dentro de las 2 semanas de la exposición.

Vacuna hepatitis A: conjuntamente con Ig o sin ella puede inducir anticuerpos protectores antes del período de incubación de 30 días.

“”

Experiencia de Argentina vacunación universal de Hepatitis

A

Hepatitis A y sin especificar, casos y tasas notificados. Años 2000-2010. Argentina.

Hepatitis A y sin especificar, tasa de notificación según región. Años 2000-2010. Argentina.

Protocolos en curso 1. Evaluación de la circulación del

virus hepatitis A en Argentina.

2. Evaluación de la seroprevalencia de

anticuerpos anti VHA luego de la implementación de la

vacunación universal contra VHA

ObjetivosObjetivo general:• Evaluar circulación viral en ArgentinaObjetivo específico:• Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en

niños de 12 meses, no vacunados con vacuna hepatitis A. N = 500Fecha finalización: 30 de noviembre del 2011

Evaluación de la circulación del virus hepatitis A

en Argentina

Cobertura vacuna contra HAV

Fuente: Area Coberturas, ProNaCEI

Fuente:SNVS- C2, MSAL

Hepatits A y sin especificar. Casos y tasas – Argentina 2000-2012

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Centro 4,29 2,65 2,35 5,86 8,83 5,64 2,07 0,56 0,28 0,19 0,14Cuyo 14,79 22,98 18,85 35,60 25,02 6,81 5,67 1,79 0,95 0,99 0,69NEA 8,43 5,08 7,26 8,30 11,11 5,31 2,97 0,56 0,22 0,17 0,10NOA 14,55 13,38 12,94 25,95 16,77 15,35 4,44 2,04 1,15 0,55 0,43Sur 25,02 19,10 6,43 6,42 10,59 6,27 2,29 0,88 0,31 0,42 0,16

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Rate

s*10

000

Hepatitis A and unspecified: rates by region. 2000-2010

• 1 caso fallecido de 36 años.• 2-4 años: 3 casos leves (2 de nacionalidad boliviana, sin vacuna, que ingresan sintomáticos al país. 1 caso de niña de 4 años no vacunada de PBA-Lanus). Todos casos leves• 5-9 años: 2 casos en niños de nacionalidad boliviana (6 y 9 años). 5 casos de nacionalidad argentina (7, 8 y 9 años). Todos casos leves. •A la fecha NO se registraron casos en VACUNADOS

Casos confirmados HAV- SIVILA. Argentina 2012Distribución por grupo etario

Fuente:SNVS- SIVILA

Falla hepática debido a hepatitis A – Argentina, 1993 -2012

Hospital Nacional “Prof. Dr. J.P. Garrahan” Fundación Favaloro, Hospital Italiano de Buenos Aires, Hua

Fuente: ProNaCEI, actualizado de Cervio G, et al, Miami 2007

Monitoreo del Impacto de la Interveción

2. Seroprevalencia de anticuerpos anti-Hepatitis A previo a la vacunación

– 11 a 11 meses y 29 días niños sanos no vacunados provenientes de áreas de prevalencia baja, intermedia y alta de Hepatitis A de nuestro país.

– Se excluyeron pacientes con historia pasada de Hepatitis A– Títulos protectors de anticuerpos anti-Hepatitis A: antiHAVIgG >10 mU/ml– Aquellos con anti HAVIgG>10 mU/ml fueron testeados con IgM para

descartar reciente infección por el virus de la Hepatitis A.

Centros participantes

Hospital de Niños Dr Ricardo GutiérrezHospital de Niños de San justo Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas

Hospital de niños Dr Orlando Alassia

Policlínica Dr. Villalonga y Policlínica San Rafael

Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Ministerio de Salud de la Nación

Servicio Hepatitis y Gastroenteritis. Departamento Virología. Laboratorio Nacional de Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán”.

Nª muestras de Protocolos según centro al 15/9/11Establecimiento Ciudad Muetras

“Circulación”Muestras

“Prevalencia”Total

Clínica Villalonga y S. Rafael / Htal Lules

S M de Tucumán

53 241 294

Htal Alassia Santa Fe de la V

79 250 329

Htal Posadas El Palomar 43 96* 139

Htal del Niño San Justo 51 35 86

Htal Gutiérrez CABA 100 250 350

TOTAL 326 872 1 198

Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos anti VHA

luego de la implementación de la vacunación universal contra VHA

ObjetivosObjetivo general:Evaluar el impacto luego de 4 años, de la introducción de una dosis de vacuna hepatitis A en el calendario nacional de inmunizaciones en Argentina.

Objetivos específicos:Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en niños de 4 a 5 años de edad que recibieron 1 dosis de vacuna HAV al año de edad.N = 1250Fecha finalización: 30 de noviembre del 2011

Conclusiones A la fecha los datos preliminares muestran:

• Baja circulación del Virus Hepatitis A en nuestro país.

• Sólo el 5% de los vacunados presentan títulos menores a 10 mUI/ml.

Analizando los datos de vigilancia epidemiológica, de laboratorio y los

resultados preliminares de los estudios locales, Argentina continuará

con el esquema de DOSIS UNICA de vacuna contra Hepatitis A en el

Calendario Nacional de Inmunizaciones.

En función de estos resultados y de información proveniente de un estudio, el Grupo Estratégico Asesor de Expertos en vacunas (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud manifestó en mayo de 2012 que un esquema de vacunación con mono-dosis de vacuna inactivada contra hepatitis A podría ser una estrategia efectiva y costo-efectiva que los programas nacionales de vacunación podrían considerar de incluir en sus calendarios. Además reconoció a la Argentina por su enfoque innovador que generó evidencia sólida y valiosa para la toma de decisión

La OMS recomienda la estrategia de salud pública de Argentina a otros países

COLOMBIA y PARAGUAY incorporan única dosis de

vacuna HAV a 12 meses en sus CNV

Caso sospechoso: fiebre, malestar general, anorexia y

molestias abdominales con o sin ictericia

Caso probable: sospechoso con transaminasas elevadas

Caso confirmado: sospechoso o probable confirmado por

laboratorio (anticuerpos de clase IgM)

Definición de caso

CASO SOSPECHOSO: Paciente con ictericia y/o alteración hepatograma con o sin fiebre >38°C

DISPARADOR DEL SISTEMA DE VIGILANCIADISPARADOR DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

El caso sospechoso notificado

SIN NOTIFICACIÓN …… SIN NOTIFICACIÓN …… NO HAY ACCIÓN !!NO HAY ACCIÓN !!

OPORTUNA: Dentro de las 48 hs. de conocido el caso con datos necesarios para realizar las acciones de control

Toma de muestra

+Ficha de

notificación

¿Quién notifica?

Toda persona que sospeche el caso

SUERO SUERO (serología (serología

HAV)HAV)

MATERIA FECALMATERIA FECAL (dentro de primeros (dentro de primeros

7 días)7 días)

Toma de muestra

PROVINCIA2011 2012

Hepatitis A S/E Total Hepatitis A S/E Total

Buenos Aires 56 41 97 52 39 91Catamarca 1 2 3 0 1 1Chaco 2 1 3 0 6 6Chubut 3 13 16 10 0 10CABA 13 32 45 25 16 41Córdoba 13 24 37 25 72 97Corrientes 1 3 4 1 6 7Entre Ríos 5 3 8 1 1 2Formosa 2 6 8 1 3 4Jujuy 13 12 25 1 12 13La Pampa 3 1 4 1 1 2La Rioja 4 11 15 4 12 16Mendoza 23 32 55 33 76 109Misiones 2 8 10 1 7 8Neuquén 5 5 2 4 6Río Negro 7 12 19 8 2 10Salta 34 34 7 0 7San Juan 4 52 2 20 22San Luis 2 48 2 1 2 3Santa Cruz 3 3 2 3 5Santa Fe 10 40 50 28 48 76

Santiago del Estero 12 6 183 21 24

Tierra del Fuego 1 1 2 0 3 3Tucumán 6 21 27 10 24 34

Total PAIS 225 317 542218 379 597 Fuente: SNVS-C2

Notificación casos Hepatitis Argentina 2011-2012

Fuente: SNVS-C2, a SE 35, 2013

Notificación C2 Hepatitis A, Argentina 2013

Caso sospechoso Notificación inmediata

Ficha de notificación Acciones de ControlAcciones de ControlToma de muestras

InformacióInformación para n para

toma de toma de decisionesdecisiones

Barrio A

Barrio B Barrio C

Barrio D

Barrio E

Barrio F

Barrio G Barrio HBarrio I

Unidad de salud

Visita domiciliaria dentro de 48 hs.

Evaluación de contactos institucionales (escuelas, club, trabajo)

Monitoreo de cobertura de la zona

Vacunación de Bloqueo !!!

Ante caso confirmado, seguimiento de

contactos por 50 días

Hepatitis A2 casos importados

En 1 de ellos 3 casos secundarios

1 fallecido

2013 Hepatitis A 15 /05 CASO CONFIRMADO por serología y aislam

viral (suero y materia fecal) remitidos al Inst. Malbrán

Obrero de la construcción de 26 años, paraguayo.

Lugar de contagio, se definió Paraguay.Contactos domiciliarios estudiados con IgM/IgG 8

(100%) Dos resultaron susceptibles vacunados dentro de las 24 hs. de la notificación. Pasaron los 50 días

post- exposición sin aparición de casos 2rios.

 23/05, CASO CONFIRMADO por serología en Inst Malbrán.

Empleado de 26 años, domiciliado en Rosario había estado internado, con diagnóstico confirmado por

serología un mes y medio atrás. Se considera lugar de contagio :Venezuela. Se

estudian los contactos domiciliarios 4 (100%) todos resultaron no reactivos, se aplica vacuna- No se

notificaron casos 2rios.

ContactosEpidemiología Santa Fe Bv. Galvez 1563 2º Piso

Tel.: (0342)4573714/15/58 Lunes a viernes de 7 a 13 hs.

Correo electrónico: vigilanciasantafe@yahoo.com.ar

Epidemiología Zona Sur. 9 de Julio 325 Rosario TEL.: (0341) 472-1515

Lunes a viernes 7 a 18 hs. Correo electrónico: epidemiologiazonasur@yahoo.com.ar

Acciones de Bloqueo Específicas

• Paciente y contactos:– Reforzar higiene personal y lavado de manos– Evaluar condiciones sanitarias en terreno

(existencia red cloacal, eliminación sanitaria de materia fecal, etc)

– Pauta de asistencia precoz ante síntoma– Carnets de vacunación de ser posible, se

vacunará a todo < 15 años que no acredite vacuna previa y se realizará serología a > 15 años (IgM e IgG)

Acciones de Bloqueo específicas II

• Instituciones donde asiste el caso:– Carnets de vacunación. Acciones pertinentes– Permanecer en contacto por los próximos 50

días para pesquiza de nuevos casos• Jardines maternales:

– sala <1 año, IgG a todos los niños del jardín que compartan el área de cambio de pañales o de preparación de biberones.

– > 1 año: vacuna

Acciones de Bloqueo específicas III

– ESCUELAS:– Si 2 casos separados x 50 dias o más, se

extremarán medidas de higiene, sin aplicación de IgG o vacuna.

– Si 2 casos pertenecientes a un mismo grupo familiar, se vacunará al grupo familiar.

– Si 2 casos en mismo curso, se vacunará a todo el grado o turno, según corresponda

– Si 2 o mas casos en diferentes turnos, se vacunará a toda la institución.

Profilaxis post-exposición: Gammaglobulina

• < 1 año: Gammaglobulina a 0,02ml/kg, IM, dentro de 72hs de exposición (máx 15 días)

• Si por otra patología de base (ej enf Kawasaki) recibe IgG ev a altas dosis, tiene protección por lo menos por 6 meses.

• Embarazadas: IgG o vacuna.

Profilaxis post-exposición: Vacuna HAV

• Recordar que a 15 días de aplicada la 1era dosis de vacuna, el 93% de los vacunados desarrolla Ac detectables y alcanza 95-99% al mes.

• Niños > o igual a 1 año y adultos suceptibles: vacuna.

Muchas gracias