Exploración de abdomenDra. María Fernanda Beeche A.

I Cuatrimestre 2017

Contenidos

Importancia

Tipos de dolor en abdomen

Anatomía

Exploración abdominal

Actividad

Importancia

Causa de consulta frecuente

Emergencias quirúrgicas que deben resolverse

rápidamente

Básico en examen físico de rutina

Tipos de dolor en abdomen

Dolor visceral

cuando órganos huecos se contraen con fuerza o se distienden o estiran

Difícil de localizar

Varía: quemante, calambre

Cuando es severo puede asociar náuseas, sudoración, inquietud, vómito,

pálidez

Tipos de dolor en abdomen

Dolor parietal

Por la inflamación del peritoneo parietal

Constante, usualmente más severo

Se localiza mejor, sobre la estructura involucrada

Apendicitis

Tipos de dolor en abdomen

Dolor referido

Ocurre cuando hay inervación de sitios más distantes, en los mismos niveles

espinales que la estructura que presenta dolor

Dolor en tórax, columna o pelvis puede referirse al abdomen y viceversa

Dolor duodenal en dorso

Dolor en epigastrio por infarto agudo al miocardio

Tipos de dolor en abdomen

VISCERAL PARIETAL

REFERIDO

• SNA

• Dolor en la línea media• Profundo, difuso y mal

localizado• Tipo cólico• Acompañado de síntomas

vegetativos

• Nervios somáticos de la pared abdominal

• Agudo, fuerte, bien localizado.

• Se puede asociar a hiperestesia de la piel abdominal

• Dolor vago, punzante

• Dermatomas cutáneos

que comparten el mismo

nivel de la médula espinal

Anatomía

Los límites internos

Arriba la cúpula diafragmática

Abajo el estrecho superior de la pelvis

Detrás, la columna lumbar

adelante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha (músculos,

aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel)

Los límites externos:

Arriba el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta T7 la línea

toracoabdominal

Abajo línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas

iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana

Abdomen y zonas

9 zonas: Trazamos dos líneas, una debajo de las costillas y una a nivel de

las crestas iliacas. Tocamos línea media clavicular y la ingle son los puntos

para definir las 9 regiones.

Flanco→

Contenido de cada zona

1. Epigastrio: Lóbulo izquierdo del hígado, parte del cuerpo del estómago, el antro y el píloro,

epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y

colédoco, segunda y tercera porciones del duodeno, páncreas, arteria mesentérica

superior y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico

2. Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado, fondo de la vesícula biliar, parte del

colon transverso y ángulo hepático, extremidad superior del riñón derecho y cápsula

suprarrenal

3. Hipocondrio izquierdo: lóbulo izquierdo del hígado, tuberosidad mayor gástrica, cardias,

epiplón gastrosplénico, bazo, extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal,

pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico, asas del yeyuno y cola del

páncreas

4. Mesogastrio (zona umbilical): epiplón mayor, porción baja gástrica, colon

transverso, asas del intestino delgado, mesenterio, cava y aorta

5. Flanco izquierdo: parte del intestino delgado y colon izquierdo

6. Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho

7. Hipogastrio: epiplón mayor, parte del intestino delgado, vejiga y uréter,

útero en la mujer

8. Fosa iliaca izquierda: sigmoides, porción baja del colon descendente, asas

delgadas, trompa ovárica con su ovario, vasos iliacos y psoas.

9. Fosa iliaca derecha: ciego y apéndice, asas delgadas, psoas, trompa ovárica con su ovario, uréter, vasos iliacos

Exploración abdominal

Orden usual: inspección, palpación, percusión y auscultación

Orden en abdomen:

Decúbito supino con almohada, para evitar contracción muscular

Preguntar si duele algún área específica del abdomen, esta área será la última en ser explorada

Cuidado con frío, ya que aumenta contracción muscular

Debe seguir un orden sistemático (que todas las áreas sean revisadas), pero es libre. Por ejemplo: desde flanco izquierdo en contra de manecillas del reloj

inspección, auscultación, percusión, palpación

superficial y palpación profunda

¿Qué buscamos?

Inspección

contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas

Auscultación

sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares

Percusión

tono, límites de los órganos abdominales

Palpación

tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido

Inspección

Abdomen descubierto, se deben tapar el pecho y las regiones inguinales

Observar volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las

pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio

Toser: para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no

vistas previamente

En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal

en la línea media

Inspección

Lesiones de la piel, cicatrices quirúrgicas, estrías (embarazo, obesidad, la

enfermedad de Cushing), equimosis

Nunca se ve la peristalsis; cuando es visible es patológico.

Ejemplos de alteraciones en abdomen:

Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa.

Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.

Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.

Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con

músculo

Auscultación

Peristalsis: está o no? Está aumentada, disminuida o normal?

Ruidos intestinales o hidroaéreos con el diafragma del estetoscopio (tono

alto)

No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son

normales

Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre

uno y dos minutos

Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de

frecuencia regular entre 5-35/min

Use la campana para oír los sonidos vasculares (tono bajo) y los roces del

abdomen. Los sonidos vasculares y los roces NO son hallazgos normales

Percusión

Percusión sistemática en todos sus cuadrantes

El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las

masas y los órganos sólidos abdominales

El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente

Mate: lo único mate en abdomen es hígado. El bazo nunca se encuentra

para percusión. Patológico: ascitis o masas

Percusión

Matidez del hígado está entre noveno y doceavo espacio intercostal.

Cuando hay pérdida de matidez hepática: se perdió limite entre hígado y

diafragma, se llena de gas porque alguna víscera hueca se perforó (úlcera

perforada o divertículo perforado) o si se desplazó viscera hueca ahí (Sd

Chilaiditi).

La falange media debe estar en contacto con la superficie del dedo de la

otra mano

Palpación

Da mucha información

“palpar pensando y pensar palpando”

Pulpejos de los dedos

Al palpar se excitan los corpúsculos de Meissner, en la sensibilidad

superficial

Los corpúsculos de Paccini, los de Golgi y los husos musculares, en

palpación profunda

Cuando se detecta alguna masa hay que anotarlo, tamaño, adónde está

ubicada por cuadrantes, si es dolorosa o no, consistencia: si es suave,

duroelástico o petrio, si es móvil o no (adherido o no).

Palpación superficial

Sistemático, por todos los cuadrantes

Se busca dolor, espasmo muscular o tumoraciones

Mono o bimanual

Si se palpa masa, se continúa palpando mientras el paciente flexiona

cuello e intenta incorporarse. Esto ayuda a definir si la masa está en pared

abdominal o profunda. La contracción muscular evita que se sigan

palpando masas intraabdominales.

Buscar en área de ingle y ombligo

Toser o pujar en busca de hernias

Palpación profunda

Mismo orden

Se buscan masas palpables y la existencia o no de dolor

Estructuras normales que se confunden con masas: la aorta, el músculo

rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro y la sínfisis

del pubis

Colon duelen con frecuencia al palpar

Hígado

Hígado se palpa con una mano o bimanual.

Hay que ver cuánto desciende (a cuantos cm). En inspiración normalmente no desciende mucho (1 cm es mucho). Si se siente 4cm bajo el borde costal digo que tiene hepatomegalia.

Hay que anotar si es doloroso o no, consistencia: si es duro o suave, superficie regular o irregular.

Causa más frecuente de hepatomegalia es hígado graso, es consistencia aumentada pero no endurecida.

Hepatomegalia dolorosa más frecuente es por: Insuficiencia cardiaca, Hepatitis, Tumor hígado, Metástasis a hígado.

Imperativo siempre palpación de hígado, es de rutina y siempre anotar lo que se tocan o no.

Bazo

Normalmente el bazo NO se palpa.

La esplenomegalia tiene 4 grados.

En niños, menores de 15 años, en ocasiones es palpable

sin patología.

Maniobra:

Localizar costilla en dirección a ombligo y se le dice que

inspire, se mete la mano hay que ir a buscar el bazo

bajando y hay que presionar con suavidad para

establecer el borde.

Ejemplo

Exploración abdominal normal:

Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien

desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones

con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin

lesiones.

Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos

los cuadrantes. No ruidos vasculares.

Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas

palpables.

Referencias

Bickley, L. Bates’ pocket guide to physical examination and history taking.

Wolters Kluwer Health, 2013.

Cardellach F, Grau Junyent J, Rozman C. Compendio de anamnesis y exploracio n fi sica. Barcelona: Elsevier; 2014.

Llanio R. Propedeutica cli nica y semiologi a medica. Ciudad de La Habana,

Cuba: Editorial Ciencias Medicas; 2005.